Пробиотики и пребиотики (обзор) - 2017 год

 

  Главная      Учебники - Разные 

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 

 

 

Пробиотики и пребиотики (обзор) - 2017 год

 

 

2
Содержание
1
Пробиотики и пребиотики—концепция
4
1.1 История и определения
4
1.2 Пребиотики и синбиотики
5
1.3 Роды, виды и штаммы, используемые как пробиотики
6
1.4 Колонизация микробиотой
7
1.5 Механизмы действия пробиотиков
9
2
Продукты, медицинские требования и коммерция
10
2.1 Понимание рынка
10
2.2 Продукты: дозы и качество
11
2.3 Безопасность продукта
12
3
Клиническое применение
12
3.1 Профилактика колоректального рака
12
3.2 Лечение и профилактика диареи
13
3.2.1 Лечение острой диареи
13
3.2.2 Профилактика острой диареи
13
3.2.3 Профилактика антибиотико-ассоциированной диареи
13
3.2.4 Профилактика диареи, вызванной Clostridium difficile
13
3.2.5 Профилактика радиационной диареи
13
3.3 Эрадикация Helicobacter pylori
13
3.4 Профилактика и лечение печеночной энцефалопатии
14
3.5 Иммунный ответ
14
3.6 Воспалительная болезнь кишечника (ВБК)
14
3.6.1 Поучит
14
3.6.2 Язвенный колит
14
3.6.3 Болезнь Крона
14
3.7 Синдром раздраженного кишечника (СРК)
14
3.8 Колика
15
3.9 Нарушение всасываемости лактозы
15
3.10 Некротический энтероколит
15
3.11 Неалкогольная жировая болезнь печени
15
3.12 Профилактика системных инфекций
15
4
Обзор доказательств действия пробиотиков при различных взрослых и
педиатрических состояниях͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙.. 16
5
Ссылки ͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙..29
5.1 Общие ссылки
29
5.2 Ссылки в тексте
30
Список таблиц
Таблица 1 Определения
5
Таблица 2 Номенклатура, используемая для пробиотических микроорганизмов
6
3
Таблица 3 Человеческая кишечная микробиота
8
Таблица 4 Механизмы взаимодействия пробиотиков и пребиотиков с хозяином
9
Таблица 5 Спектр продуктов, содержащих пробиотики
10
Таблица 6 Основанные на доказательствах перечни пробиотических продуктов и связанные с
ними положительные эффекты
11
Таблица 7 Уровни доказательности Оксфордского Центра Медицины, Основанной на
Доказательствах
16
Таблица 8 Основанные на доказательствах показания для применения пробиотиков,
пребиотиков и синбиотиков у взрослых
17
Таблица 9 Основанные на доказательствах показания для применения пробиотиков,
пребиотиков и синбиотиков у детей
25
Список рисунков
Рис. 1
Электронная микрография Lactobacillus salivarius UCC118, адгезированной к клеткам
Caco-2
5
Рис. 2
Механизмы взаимодействия между микробиотой и пробиотиками с хозяином
9
4
1
Пробиотики и пребиотики - концепция
1.1
История и определения
Более века тому назад Илья Мечников (русский ученый, Нобелевский лауреат и
профессор Пастеровского института в Париже) постулировал, что молочнокислая
бактерия (МКБ) благотворно влияет на состояние здоровья и способствует долголетию.
Он предположил, что «кишечная аутоинтоксикация», и вызываемое ею старение, может
быть уменьшена модификацией кишечной микробиоты и замещением протеолитических
микробов
— которые продуцируют токсические вещества, включающие фенолы,
индолы и аммиак при переваривании белков — полезными микробами. Мечников
разработал диету с включением молока, ферментированного бактерией, которую он
назвал «Болгарской бациллойª.
Появились и другие ранние разработки этой концепции. В попытке изменить или
заместить кишечную микробиоту при лечении нарушений в пищеварительном тракте
использовались живые непатогенные бактерии. В 1917 г., до того, как сэр Александр
Флеминг открыл пенициллин, немецкий ученый Альфред Ниссле изолировал
непатогенный штамм Escherichia coli, который не вызывал развития энтероколита во
время серьезной вспышки шигеллеза, из фекалий солдата, воевавшего на Первой
Мировой войне. Полученный штамм Escherichia coli Nissle 1917 - один из немногих
примеров пробиотика, не связанного с МКБ.
Анри Тиссье
(Пастеровский институт) впервые изолировал Bifidobacterium от
новорожденного на грудном вскармливании для последующего ее введения детям,
страдающим диареей. Он выдвинул гипотезу о возможности замещений этой бактерией
протеолитических бактерий, вызывающих диарею. В Японии, д-р Минору Широта
изолировал штамм Shirota Lactobacillus casei для борьбы со вспышками диареи.
Пробиотический продукт с этим штаммом выпускается с 1935 г.
Таким были ранние предшественники работ на развившемся впоследствии целом
научном поле. Сегодня, поиск в PubMed клинических исследований на человеке
показывает более 1500 опубликованных результатов работ по пробиотикам и почти 350
по пребиотикам. Хотя эти исследования гетерогенны в отношении штамма (штаммов)
тестируемых пребиотиков и включенных популяций, собранные доказательства
подтверждают точку зрения на то, что положительные эффекты поддаются измерению
при множестве различных конечных результатов.
Пробиотики - это живые микроорганизмы, приносящие пользу хозяину при введении
в адекватных количествах [1] (Таблица 1). Как пробиотики чаще всего используются
виды Lactobacillus (Рис. 1) и Bifidobacterium, но также эту роль играют и дрожжи
Saccharomyces boulardii и некоторые виды E. coli и Bacillus. Недавно, как новый
пищевой продукт, в Европейском Союзе была зарегистрирована Clostridium butyricum.
Молочнокислые бактерии, включая вид Lactobacillus, ферментация которых в течение
тысяч лет использовалась для сохранения пищи, могут действовать и как средство для
ферментации и, в дополнение к этому, потенциально способны оказывать благотворный
эффект на состояние здоровья. Тем не менее, строго говоря, термин «пробиотик» должен
резервироваться для живых микробов, которые показали положительные эффекты на
состояние здоровья в контролируемых клинических исследованиях на человеке.
Понятие
«ферментация» во всем мире употребляется в отношении сохранения
множества сырых сельскохозяйственных продуктов (круп, кореньев, клубней, овощей и
фруктов, молока, мяса, рыбы и т.д.).
5
Таблица 1 Определения
Понятие
Определение
Пробиотики
Живые микроорганизмы, которые при введении в адекватных
количествах, оказывают положительное влияние на состояние здоровья
хозяина
Пребиотик
Селективно ферментированный ингредиент, который образуется при
специфичных изменениях в составе и/или активности желудочно-
кишечной микробиоты, и, таким образом, оказывает положительный
эффект(ы) на состояние здоровья хозяина
Синбиотики
Продукты, содержащие как пробиотики, так и пребиотики,
оказывающие положительное влияние на состояние здоровья
Молочнокислая
Функциональная классификация непатогенной, нетоксигенной,
бактерия (МКБ)
грамположительной, ферментативной бактерии, которая связана с
продукцией молочной кислоты из углеводов, что делает их пригодными
для ферментации пищи. В эту группу включаются виды Lactobacillus,
Lactococcus и Streptococcus thermophilus. Многие пробиотики также
входят в группу МКБ, но некоторые (такие как определенные штаммы E.
coli, спорообразующие и дрожжи, используемые в качестве
пробиотиков) в нее не входят
Ферментация
Процесс, при котором микроорганизм трансформирует пищу в другие
продукты, обычно посредством образования молочной кислоты, этанола
и других конечных веществ метаболизма
Рис. 1 Электронная микрография Lactobacillus salivarius UCC118, адгезированной к
клеткам Caco-2. Воспроизведено с разрешения Blackwell Publishing Ltd.
1.2
Пребиотики и синбиотики
Концепция пребиотиков возникла значительно позже, чем пробиотиков, и впервые была
предложена Gibson и Roberfroid в
1995 г.
[2]. Ключевые аспекты пребиотиков
заключаются в том, что они не перевариваются в ЖКТ хозяина, и в том, что они
оказывают благоприятное воздействие на состояние здоровья индивидуума посредством
влияния на собственные полезные для хозяина микробы. Целью введения или
использования пребиотиков или пробиотиков является оказание влияния на кишечную
среду, заселенную миллиардами симбиотических микробов, для положительного
влияния на здоровье человека. Как пробиотики, так и пребиотики показали свои
положительные эффекты, выходящие за пределы желудочно-кишечного тракта, но
данные рекомендации будут сфокусированы их на воздействии на кишечник.
6
Пребиотики - это диетарные вещества (в основном состоящие из некрахмальных
полисахаридов и олигосахаридов). Большинство пребиотиков используются как
пищевые ингредиенты - например, в печенье, кашах, шоколаде, спредах и молочных
продуктах. Самые известные пребиотики - это:
Олигофруктоза
Инулин
Галакто-олигосахариды
Лактулоза
Олигосахариды грудного молока
Лактулоза - это синтетический дисахарид, применяемый как препарат для лечения
запоров и печеночной энцефалопатии. Естественная пребиотическая олигофруктоза
обнаруживается во многих пищевых продуктах, таких как пшеница, лук, бананы, мед,
чеснок и лук-порей. Также олигофруктоза может быть выделена из корня цикория или
энзиматически синтезирована из сукрозы.
Ферментация олигофруктозы в толстой кишке приводит к большому количеству
физиологических эффектов, включающих:
Увеличение количества бифидобактерий в толстой кишке
Усиление всасывания кальция
Увеличение веса фекалий
Уменьшение времени транзита по желудочно-кишечному тракту
Возможное снижение уровня липидов в крови
Предполагается, что увеличение количества кишечных бифидобактерий оказывает
положительный эффект на здоровье человека за счет выработки компонентов,
ингибирующих потенциальные патогены, снижения уровня аммиака в крови и
продукции витаминов и пищеварительных ферментов.
Синбиотики представляют собой соответствующую комбинацию пребиотиков и
пробиотиков. Синбиотический продукт обладает как пробиотическими, так и
пребиотическими качествами.
1.3
Типы, виды и штаммы, используемые как пробиотики
Пробиотический штамм идентифицируется типом, видом, подвидом (если применимо)
и буквенно-цифровым обозначением специфического штамма. В научном сообществе
существует общепринятая номенклатура для микроорганизмов - например, Lactobacillus
casei DN-114 001 или Lactobacillus rhamnosus GG. Маркетинговые и торговые названия
научным сообществом не контролируются. В соответствии с практическими
рекомендациями ВГО/FAO
производители
пробиотика должны регистрировать их штаммы в международном депозитарии.
Депозитарии дают дополнительные обозначения штаммов. В Таблице 2 даны несколько
примеров коммерческих штаммов и связанных с ними названий.
Таблица 2 Номенклатура, используемая для пробиотических микроорганизмов
Обозначение
Краткое
международного
название Название
Обозначение депозитория
Тип
Вид
Подвид штамма
штаммов
штамма продукта
Lactobacillus
rhamnosus Нет
GG
ATTC 53103
LGG
Culturelle
Bifidobacterium animalis
lactis
DN-173 010
CNCM I-2494
Bifidus
Activia
regularis
йогурт
7
Bifidobacterium longum
longum
35624
NCIMB 41003
Bifantis
Align
ATCC, Американский Сборник Разновидностей Культур; CNCM, Национальный Сборник Культур
Микроорганизмов; NCIMB, Национальный Сборник Индустриальных и Морских Бактерий.
Использование обозначений штаммов для пробиотиков очень важно, так как самым
надежным подходом к доказательству эффективности пробиотика служит связь
положительных влияний
(например, в отношении желудочно-кишечного тракта,
обсуждаемых в данных практических рекомендациях) со специфическими штаммами
или комбинацией штаммов пробиотиков в эффективной дозировке.
Рекомендации для применения пробиотиков, особенно в клинических условиях,
должны связывать специфические штаммы с заявленными эффектами, основанными на
исследованиях на человеке. У некоторых штаммов имеются уникальные качества,
которые могут отвечать за определенные неврологические, иммунологические и
антимикробные эффекты. Тем не менее, новой концепцией в сфере пробиотиков служит
понимание того, что некоторые механизмы пробиотической активности, вероятно,
являются общими для различных штаммов, видов и даже типов. Многие пробиотики
могут действовать сходным образом в отношении способности к стимуляции
резистентности к колонизации, регулирования желудочно-кишечного транзита, или
нормализации нарушений в микробиоте. Например, способность к увеличению
продукции короткоцепочечных жирных кислот или к снижению pH просвета толстой
кишки могут быть главным эффектом, производимым многими различными штаммами
пробиотиков. Следовательно, некоторые пробиотические эффекты могут быть оказаны
многими штаммами определенных хорошо изученных видов Lactobacillus и
Bifidobacterium. Если целью приема пробиотиков является поддержка здорового
пищеварения, то, возможно, будет достаточным употребление многих разнообразных
пробиотических смесей, содержащих адекватное количество хорошо изученных видов.
Сейчас в сфере изучения пробиотиков общепринятым считается включать в
системные обзоры и мета-анализы множественные штаммы. Такой подход возможен,
если общие механизмы действия различных включенных штаммов позволяют считать
их ответственными за полученный эффект.
1.4
Колонизация микробиоты
Функции и пробиотиков и пребиотиков пересекаются с микробами, колонизирующими
человеческий организм. Пребиотики служат источником питания для полезных членов
симбиотического микробного содружества и, следовательно, положительно влияют на
состояние здоровья. Перекрестные действия между пробиотиками и клетками хозяина,
или между пробиотиками и присутствующими микробами, представляют собой главные
средства влияния на здоровье хозяина.
Кишечник содержит огромной количество микробов, которые в основном населяют
толстую кишку и представляют сотни видов (Таблица 3). По оценкам в толстой кишке
взрослого человека существуют более 40 миллиардов бактериальных клеток (включая
малую долю архей (архибактерий), менее 1%). Также присутствуют, с ничтожным
вкладом в отношении количества клеток, грибки и протисты, в то время как количество
вирусов/фагов может превышать количество бактерий. В целом, кишечные микробы
добавляют в среднем 600,000 геном каждому человеческому организму.
На уровне видов и штаммов, микробное расхождение между отдельными
индивидуумами довольно значительно: каждый человек имеет свою четкую картину
бактериальной композиции, частично обусловленную его генотипом, первичной
колонизацией при рождении путем вертикальной передачи и диетическими привычками.
У здоровых взрослых людей фекальная композиция стабильна на протяжении
времени. В экосистеме человеческого кишечника доминируют две бактериальные
8
группы —Bacteroidetes и Firmicutes—и представляют собой
90% всех микробов.
Остающиеся 10% - это Actinobacteria, Proteobacteria, Verrucomicrobia и Fusobacteria.
Нормальным взаимодействием между кишечными бактериями и их хозяином
являются симбиотические отношения. Наличие важного влияние кишечных бактерий на
иммунную функцию можно предположить по присутствию большого количества
организованных лимфоидных структур в слизистой оболочке тонкого кишечника
(Пейеровы бляшки) и толстого кишечника (изолированные лимфоидные фолликулы).
Эпителий над этими структурами специализирован на захвате и сэмплировании
антигенов, и содержит лимфоидные герминальные центры для индукции адаптивных
иммунных ответов. В толстой кишке микроорганизмы пролиферируют, ферментируя
доступные вещества из пищи или эндогенной секреции, таким образом внося свой вклад
в питание хозяина.
Многие исследования показали, что у здоровых индивидуумов и людей с наличием
заболевания или патологического состояния популяции колонизирующих микробов
различаются. Тем не менее, исследователи все еще не способны четко очертить
композицию здоровой микробиоты человека. Некоторые симбиотические бактерии
(такие как Roseburia, Akkermansia, Bifidobacterium и Faecalibacterium prausnitzii)
представляются более тесно связанными со здоровьем, но определение того, может ли
добавление этих бактерий улучшить состояние здоровья и способствовать разрешению
заболевания является в настоящее время активной областью исследований.
Таблица 3 Человеческая микробиота желудочно-кишечного тракта. Кишечная
микробиота формирует разнообразную и динамичную экосистему, включающую в себя
бактерии, археи, эукариоты и вирусы, которые адаптированы для жизни на
поверхности слизистой оболочки или в просвете кишечника
Желудок и 12-перстная
Содержат очень небольшое
кишка
количество микроорганизмов:
< 103 клеток на грамм
содержимого
В основном лактобактерии и
стрептококки
Кислота, желчь и панкреатическая
жидкость подавляют большинство
попадающих в организм микробов
Фазовая пропульсивная
перистальтика мешает стабильной
колонизации просвета (это также
верно для тонкого кишечника)
Тощая и подвздошная
Количество прогрессивно
кишки
возрастает от 104 в тощей кишке до
107 клеток на грамм содержимого
в дистальных отделах
подвздошной кишки
Толстый кишечник
Сильно заселен анаэробами: до
1012 клеток на грамм содержимого
просвета
Обозначения: 1, полость рта 2, глотка; 3, язык; 4, пищевод; 5, поджелудочная железа; 6, желудок; 7,
печень; 8, поперечная ободочная кишка; 9, желчный пузырь; 10, нисходящая ободочная кишка; 11,
двенадцатиперстная кишка; 12, тощая кишка; 13, восходящая ободочная кишка; 14, сигмовидная кишка;
15, подвздошная кишка; 16, прямая кишка; 17, анус.
9
1.5
Механизмы действия пробиотиков
Пребиотики влияют на бактерии ЖКТ путем увеличения количества полезных
анаэробных бактерий и снижения популяции потенциально патогенных
микроорганизмов. Пробиотики действуют на экосистему ЖКТ, влияя на иммунные
механизмы в слизистой оболочке, взаимодействуя с симбиотическими или потенциально
патогенными микробами, генерируя продукты метаболического обмена, такие как
короткоцепочечные жирные кислоты и коммуницируя с клетками хозяина посредством
химических сигналов
(Рис. 2; Таблица 4). Эти механизмы могут приводить к
антагонизму с потенциальными патогенами, улучшению среды ЖКТ, укреплению
желудочно-кишечного барьера, отрицательной обратной связи с воспалением и
обратной связи с иммунным ответом на антигенные вызовы. Предположительно эти
феномены оказывают наиболее положительные эффекты, включающие снижение
частоты и тяжести диареи, которая является одной из самых частых причин применения
пробиотиков.
патогены
продукция
антимикробных
конкуренция за питательные вещества и
субстанций, молочной
рецепторы
кислоты,
бактериоцинов, Н2О
пробиотики
нормальная микрофлора
ЛПС
пептидогликан
функция кишечника:
пищеварение
повышение
защиты хозяина
Рис. 2 Механизмы взаимодействия между микробиотой и пробиотиками с хозяином.
Нормальная микробиота и пробиотики взаимодействуют с хозяином в метаболических
процессах и иммунной функции и предотвращают колонизацию оппортунистическими
и патогенными микроорганизмами. Воспроизведено с разрешения Blackwell Publishing
Ltd.
Таблица 4 Механизмы взаимодействия пробиотиков и пребиотиков с хозяином.
Симбиоз между микробиотой и хозяином может быть оптимизирован с помощью
фармакологических или нутрициональных вмешательств в микробную экосистему
кишечника путем использования пробиотиков или пребиотиков
Пробиотики
Иммунологические
Активируют локальные макрофаги, повышая
эффекты
презентацию антигена В лимфоцитам и повышая
продукцию секреторного иммуноглобулина А (IgA) как
местно, так и системно
Модулируют цитокиновый профиль
Вызывают толерантность к пищевым антигенам
Неиммунологические
Способствуют пищеварению и конкурируют за
эффекты
питательные вещества с патогенами
10
Изменяют местное pH для создания неблагоприятной
местной окружающей среды для патогенов
вырабатывают бактериоцины для ингибирования
патогенов
Уничтожают супероксидные радикалы
Стимулируют эпителиальную продукцию муцина
Усиливают кишечную барьерную функцию
Конкурируют с патогенами за адгезию
Модифицируют исходящие из патогенов токсины
Пребиотики
Метаболические эффекты: продукция короткоцепочечных жирных кислот,
абсорбция ионов (Ca, Fe, Mg)
Повышение иммунитета хозяина (продукция IgA, модуляция цитокинов и т.д.)
2
Продукты, медицинские требования и коммерция
2.1
Понимание рынка
Продукты, содержащие пробиотики, успешно существуют во многих регионах мира.
Коммерчески доступен широкий спектр различных продуктов - от традиционной пищи
до рецептурных препаратов (Таблица 5).
Таблица 5 Спектр продуктов, содержащих пробиотики
Без-
рецептур
Рецептур
Натураль-
-ные
-ные
Пищевые
ные
Тип
Пищевое
добавки
здоровые
препара-
препара-
продукта Пища
замещение
продукты †
ты
ты
Целевая
В
Люди с
Общая
В основном
Люди,
Люди,
популяция
основ-
уникальным
популяция
здоровая или
которым
которым
ном
и диети-
нетяжелые
необходи
необходи
здоро-
ческими
медицинские
мо
мо
вая
потребностя-
состояния
предотвра
предотвра
ми
тить или
тить или
лечить
лечить
болезнь
болезнь
Возможны
Улучша
Здоровая
Улучшает
Улучшает или
Вылечи-
Лечит или
определен
ет или
диета для
или
поддерживает
вает
предотвра
ные
поддер
целевого
поддержи
здоровье или
легкие
щает
медицинск
живает
потребителя
вает здо-
вылечивает
состояния
заболева-
ие
здо-
ровье
легкие
ния
требования
ровье
состояния
* Обычно таблетки, капсулы или пакетики, содержащие сублимированные бактерии.
11
† Эта категория специфична для Канады.
Требования, которые могут быть предъявлены к этим типам продуктов, различаются в
зависимости от регуляторных правил каждого региона. Чаще всего, пробиотики и
пребиотики продаются в виде пищевых продуктов или пищевых добавок. Упоминание
болезни или состояния обычно не разрешается, что является практически общим
требованием, а продукты предназначаются для в целом здоровой популяции.
“Натуральные здоровые продукты” - это категория, специфичная для Канады, где
регулирующие власти одобряют выполнение этого требования, и позволяется
использование продукта при ведении заболевания.
С научной точки зрения, приемлемое описание пробиотического продукта на этикетке
должно включать:
Типовую и видовую идентификацию, с номенклатурой, соответствующей научным
названиям, признанным в настоящее время
Назначение штамма
Жизнеспособность каждого штамма к концу срока годности продукта
Рекомендованные условия хранения
Безопасность при условиях рекомендованного использования
Рекомендуемую дозу, которая должна основываться на появлении заявленного
физиологического эффекта
Точное описание физиологического эффекта, насколько это позволено законом
Контактную информацию для последующего динамического наблюдения
Согласно сообщению Grand View Research 2015 общемировой рынок пробиотиков в
2013 г. оценивался в US $32.06 триллиона. Поиск среди множества пищевых продуктов,
добавок и фармацевтических средств на рынке представляется пугающим испытанием.
Некоторые рекомендации предоставлены в документах, отображенных в Таблице 6.
Таблица 6 Основанные на доказательствах перечни пробиотических продуктов и
связанных с ними положительных эффектов. Оба перечня спонсировались из
независимых от коммерческих структур грантов
Организация
Название
Ссылка
Европейское
Консенсусные Рекомендации по http://espcg.eu/wp-
Общество
Пробиотикам
content/uploads/2013/09/ENGLISH-
Поликлинической
LEAFLET-ESPCG-2013-Consensus-
Гастоэнтерологии
Guidelines-on-Probiotics.pdf
Глобальный
Клинические Рекомендации по
Альянс по
Пробиотическим Пищевым
Пробиотикам
Добавкам, Доступным в Канаде
Клинические Рекомендации по
Пробиотическим Пищевым
Добавкам, Доступным в США
2.2
Продукты: дозы и качество
Качество пробиотических продуктов зависит от заинтересованного производителя. Так
как большинство продуктов производится не по фармацевтическим стандартам,
регулирующие органы власти могут пропустить соответствие этим стандартам качества.
Это особенно важно для качества пробиотиков, которое включает в себя поддержание
жизнеспособности (которая подтверждается колониеобразующимися единицами, КОЕ)
до истечения срока годности продукта, и использование современной номенклатуры для
идентификации типа, вида и штамма всех организмов, имеющихся в продукте.
12
Доза, необходимая для пробиотика, сильно варьирует в зависимости от штамма и
продукта. Хотя многие безрецептурные средства содержат 1-10 миллиардов КОЕ/доза,
некоторые продукты доказали свою эффективность при более низкой дозировке, в то
время как другие требуют значительно более высокую. Определить общую дозировку,
необходимую для пробиотиков, невозможно; она должна основываться на результатах
исследования на человеке, показавших еаличие положительных эффектов на состояние
здоровья.
Поскольку пробиотики - живые организмы, они склонны к умиранию во время
периода хранения продукта. Ответственные изготовители добиваются того, чтобы
жизнеспособность сохранялась до конца срока годности, указанного на этикетке.
Спороформирующие пробиотические штаммы, хотя и изучены хуже по сравнению с
другими, имеют преимущество в лучшей резистентности к стрессу окружающей среды
в течение своего срока годности. В некоторых случаях пробиотические продукты,
поступающие на рынок, не соответствуют заявленным на этикетке количеству, типам и
жизнеспособности микробов, присутствующих в них.
Внимание: Возможно, необходимо требовать специфицированный диапазон
допустимых колониеобразующих единиц для минимизации риска токсичности, а также
потери эффективности в период между производством и окончанием срока годности
продукта [3,4].
2.3
Безопасность продукта
Большинство пробиотиков, используемых сегодня, происходят либо из
ферментированных пищевых продуктов, либо из микробов, колонизирующих в
здоровом человеке, и применяются в производстве в течение десятилетий. За счет того,
что лактобактерии превалируют в ферментированной пище, являются естественными
колонистами в человеческом теле, и с ними связан незначительный уровень инфекции,
эксперты в данной области считают их патогенный потенциал достаточно низким. Таким
же уровнем безопасности обладают штаммы Bifidobacterium. Большинство продуктов
рассчитано на здоровую популяцию, поэтому их оптимальное применение лицами со
скомпрометированной иммунной функцией или имеющимся серьезным заболеванием
должно быть ограничено штаммами и показаниями с доказанной эффективностью, как
описывается в разделе 4. Микробиологические стандарты качества должны учитывать
потребности пациентов в группах риска, что показано в обзоре by Sanders et al. [4].
Тестирование или применение недавно изолированных пробиотиков допустимо только
после одобрения независимым этическим комитетом. Традиционные молочнокислые
бактерии, издавна связанные с ферментацией пищи, в целом считаются безопасными для
орального применения, как составная часть пищевого продукта или добавка для в целом
здоровой популяции в общепринятых дозировках .
3
Клиническое применение
Нынешние взгляды на клиническое применение различных пробиотиков или
пребиотиков в гастроэнтерологии обобщены ниже. Специфические рекомендации для
различных показаний основаны на уровнях доказательности (Таблица 7) и сведены в
Таблицах 8 и 9.
3.1
Профилактика колоректального рака
Хотя считается, что диета играет свою роль в развитии колоректального рака (КРР),
а пробиотики и пребиотики показали улучшение биомаркеров, связанных с КРР,
13
существуют только ограниченные данные по исследованиям на человеке с какой-
либо эффективностью пробиотиков или пребиотиков в профилактике КРР.
3.2
Лечение и профилактика диареи
3.2.1 Лечение острой диареи
Некоторые пробиотические штаммы эффективны для уменьшения тяжести и
длительности острой инфекционной диареи у детей. Оральное применение
уменьшает длительность течения острой диарейной болезни у детей приблизительно
на
1 день. Было опубликовано несколько мета-анализов контролируемых
клинических исследований, тестирующих другие пробиотические штаммы,
показавшие постоянные результаты, которые позволяют предположить, что
пробиотики вероятнее всего безопасны и эффективны при острой диарее. Тем не
менее, механизмы действия могут быть штамм-специфичны.
3.2.2 Профилактика острой диареи
Существуют доказательства, что определенные пробиотики могут быть
эффективны в некоторых специфических обстоятельствах для профилактики
взрослой и детской диареи.
3.2.3 Профилактика антибиотико-ассоциированной диареи
Существуют серьезные доказательства того, что пробиотики эффективны для
профилактики диареи у взрослых и детей, получающих терапию антибиотиками.
3.2.4 Профилактика диареи, вызванной Clostridium difficile
В мета-анализе 2016 г. [5] было сделано заключение, что пробиотики могут
уменьшить риск развития C. difficile-ассоциированной диареи у пациентов,
получающих антибиотики. Тем не менее, авторы предупреждают, что необходимы
дополнительные исследования для определения наилучшей дозы и штамма.
3.2.5 Профилактика радиационной диареи
Кишечная микробиота может играть важную роль при радиационной диареи,
усиливая барьерную функцию желудочно-кишечного тракта, улучшая врожденный
иммунитет и стимулируя механизмы восстановления. В мета-анализе 2013 г. [6]
сделано заключение, что пробиотики могут быть эффективны в профилактике и,
возможно, лечении радиационной диареи.
3.3
Эрадикация Helicobacter pylori
В Консенсусном Сообщении 2016 г. Маастрихт V/Флоренция по ведению инфекции
H. pylori
сделано заключение, что пробиотики и пребиотики показали
многообещающие результаты в уменьшении побочных эффектов лечения инфекции
H. pylori. Тем не менее, качество доказательств и степень рекомендаций были
низкими. В мета-анализе рандомизированных исследований 2014 г.
[7] было
высказано предположение, что добавка определенных пробиотиков к
антибиотическим режимам лечения инфекции H. pylori также может быть
эффективной в отношении повышения скорости эрадикации, и может
рассматриваться для назначения пациентам при неудаче эрадикационной терапии.
14
Не существует доказательств, подтверждающих концепцию эффективности
мононазначения пробиотика без сопутствующей антибиотикотерапии.
3.4
Профилактика и лечение печеночной энцефалопатии
Такие пробиотики как лактулоза повсеместно используются для профилактики и
лечения печеночной энцефалопатии. Доказательства для средства с одним
пробиотиком позволяют предположить, что оно может вызывать обратное развитие
минимальной печеночной энцефалопатии.
3.5
Иммунный ответ
Существуют предполагаемые доказательства того, что некоторые пробиотические
штаммы и пребиотик олигофруктоза эффективны для улучшения иммунного ответа.
Доказательства усиления иммунного ответа были получены в исследованиях,
направленных на профилактику острой инфекционной болезни (внутрибольничная
диарея у детей, эпизоды гриппа зимой) и в исследованиях, изучавших ответ антител
на введение вакцин.
3.6
Воспалительная болезнь кишечника (ВБК)
3.6.1 Поучит
Существуют убедительные доказательства эффективности некоторых пробиотиков
в профилактике первичной атаки поучита и профилактике его рецидивирования
после возникновения ремиссии на фоне антибиотикотерапии. Пробиотики могут
быть рекомендованы пациентам с умеренной тяжестью поучита, или в виде
поддерживающей терапии в период ремиссии.
3.6.2 Язвенный колит
Было показано, что определенные пробиотики безопасны и эффективны в качестве
стандартной терапии для достижения более высоком степени ответа и уровня
ремиссии при легкой степени и умеренной активности язвенного колита, как во
взрослой, так и в педиатрической популяциях.
3.6.3 Болезнь Крона
Исследования действия пробиотиков при болезни Крона показали, что нет
доказательств, позволяющих предположить их эффективность в поддержании
ремиссии при данном заболевании.
3.7
Синдром раздраженного кишечника (СРК)
Уменьшение абдоминального метеоризма и вздутия в результате применения
пробиотиков
- это неизменный результат, указанный в опубликованных
исследованиях; некоторые штаммы могут уменьшать боль и обеспечивать общее
улучшение самочувствия. Данные литературы позволяют предположить, что
определенные пробиотики могут уменьшать симптоматику и улучшать качество
жизни пациентов с функциональной абдоминальной болью.
15
3.8
Колика
Некоторые пробиотические штаммы доказали свою эффективность в уменьшении
времени плача у новорожденных на грудном вскармливании при развитии колики.
3.9
Нарушение всасываемости лактозы
Streptococcus thermophilus и Lactobacillus delbrueckii подвид bulgaricus улучшают
всасываемость лактозы и уменьшают симптомы, связанные с ее непереносимостью.
Это было подтверждено во многих контролируемых исследованиях лиц,
употреблявших йогурт с живой культурой.
3.10 Некротический энтероколит
Пробиотические добавки снижают риск развития некротического энтероколита у
недоношенных
новорожденных.
Мета-анализы
рандомизированных
контролированных исследований также показали снижение риска смерти в группах,
пролеченных пробиотиками, хотя не все исследуемые пробиотические средства
оказались эффективными. Количество пациентов, которых необходимо пролечить
пробиотиками для предотвращения одной смерти от всех причин составляет 20.
3.11 Неалкогольная жировая болезнь печени
Эффективность определенных пробиотиков как варианта лечения для уменьшения
признаков стеатогепатита была доказана во многих рандомизированных
исследований у взрослых и детей. Пробиотики вызывали улучшение исхода
заболевания по шкале гомеостатической модели оценки (HOMA), снижали уровни
в крови холестерина, тумор-некротизирующего фактора-α (TNF-α) и печеночных
ферментов — аланин аминотрансферазы (AЛТ) и аспартат аминотрансферазы
(АСТ). Для подтверждения долговременной эффективности необходимо
проведение дальнейших исследований.
3.12 Профилактика системных инфекций
В настоящее время недостаточно доказательств, поддерживающих применение
пробиотиков и синбиотиков у взрослых пациентов в критических состояниях в
отделениях интенсивной терапии.
Хотя это и выходит за рамки данных практических рекомендаций, читателю может
быть интересно обратить внимание на то, что пробиотики и пребиотики показали свое
влияние на некоторые клинические исходы заболеваний, не водящих в спектр
гастроэнтерологических интересов. Появляющиеся доказательства позволяют
предположить, что кишечная микробиота может влиять на несколько
негастроэнтерологических состояний, таким образом устанавливая связь между этими
состояниями и желудочно-кишечным трактом. Многочисленные исследования
показали, что пробиотики могут уменьшать явления бактериального вагиноза,
предотвращать развитие атопического дерматита у новорожденных, редуцировать
количество оральных патогенов и уменьшать кариес зубов, снижать частоту и
длительность распространенных инфекций верхних дыхательных путей. Выраженный
эффект пробиотиков в профилактике аллергической болезни в перинатальном периоде
привел к разработке рекомендаций Всемирной Аллергологической Организации по
применению пробиотиков во время беременности, грудного вскармливания и отъема от
груди в семьях с высоким риском развития аллергической болезни. Пробиотики и
16
пребиотики также исследовались как средство профилактики некоторых проявлений
метаболического синдрома, включая избыточный вес, диабет 2 типа и дислипидемию.
4
Обзор доказательств эффективности пробиотиков и
пребиотиков при взрослых и педиатрических состояниях —
глобальная картина
Таблицы 8 и 9 обобщают желудочно-кишечные состояния, при которых имеются
полученные минимум в одном клиническом исследовании с хорошим дизайном
доказательства эффективности орального применения специфичного пробиотического
штамма или пребиотика. Целью этих таблиц является информирование читателя о
существовании исследований, подтверждающих эффективность и безопасность
перечисленных продуктов, в то время как некоторые другие продукты, присутствующие
на рынке, тестированы не были.
Список может быть неполным, поскольку публикация новых исследований
продолжается. Уровень доказательности между различными показаниями к применению
может варьировать. Указанные дозы использовались в рандомизированных
контролируемых исследованиях. Порядок расположения продуктов в списках случаен.
Не существует доказательств, полученных в сравнительных исследованиях,
позволяющих расположить продукты по уровню их эффективности. Таблицы не
предоставляют степени рекомендаций, а только уровни доказательности в соответствии
с критериями Оксфордского Центра Медицины, Основанной на Доказательствах
(Таблица 7). Также представлены рекомендации медицинских ассоциаций.
Таблица 7 Уровни доказательности Оксфордского Цента Медицины, Основанной на
Доказательствах для эффективности лечения относительно вопроса «Помогло ли это
лечение?»
Уровень
Тип исследования
доказательности
1*
Системный обзор рандомизированных исследований или
исследований «n-of-1»
2*
Рандомизированное исследование или обсервационное
исследование с выраженным эффектом
3*
Нерандомизированное контролируемое когортное
исследование/динамическое наблюдение
4*
Серии случаев, исследования «случай-контрольͩ, или
исторически контролируемые исследования
5
Обоснование механизма действия
Источник: “2011 Levels of Evidence,” Oxford Centre for Evidence-Based Medicine
* Уровень может быть снижен на основании качества исследования, неточности, непрямолинейности —
критерии PICO (исследуемая популяция, метод лечения, сравнение и исход) не соответствуют PICO
вопроса; из-за несоответствия между исследованиями; или из-за того, что абсолютный показатель эффекта
слишком мал. Уровень может быть повышен, если имеется больший или очень большой показатель
эффекта.
† Как всегда, системный обзор в основном лучше, чем индивидуальное исследование.
Таблица 8 Основанные на доказательствах показания для применения пробиотиков, пребиотиков и синбиотиков в гастроэнтерологии у взрослых. *
Уровни доказательности Оксфордского Центра Медицины, Основанной на Доказательствах (см. Таблицу 7)
ВЗРОСЛЫЕ
Рекомендованная
Нарушение,
Штамм пробиотика, пребиотик,
Уровень
действие
синбиотик
доза
доказательности*
Ссылки
Комментарии
Диарея
Лечение острой диареи
Lactobacillus paracasei B 21060 или L.
109 КОЕ, дважды в день
3
[8]
-
у взрослых
rhamnosus GG
Saccharomyces boulardii CNCM I-745,
5 x 109 КОЕ/капсула
2
[9,10]
-
штамм S. cerevisiae
250 мг дважды в день
Антибиотико-
Йогут с Lactobacillus casei DN114, L.
≥ 1010 КОЕ ежедневно
1
[11]
Профилактика ААД в различных
ассоциированная
bulgaricus, и Streptococcus thermophilus
клинических условиях
(амбулаторные и стационарные
диарея
Lactobacillus acidophilus CL1285 и L. casei
≥ 1010 КОЕ ежедневно
1
[11]
пациенты)
(Bio-K+ CL1285)
Lactobacillus rhamnosus GG
1010 КОЕ/капсула
1
[11]
дважды в день
Saccharomyces boulardii CNCM I-745
5 x 109 КОЕ/капсула
1
[11,12]
250 мг дважды в день
Lactobacillus reuteri DSM 17938
1 × 108 КОЕ дважды в
3
[13]
Профилактика ААД у
день
госпитализированных пациентов
Lactobacillus acidophilus NCFM, L. paracasei
1.7010 КОЕ
2
[14]
Lpc-37, Bifidobacterium lactis Bi-07, B. lactis
Bl-04
Bifidobacterium bifidum W23, B. lactis W18,
109 КОЕ/г (5 г дважды в
2
[15]
-
B. longum W51, Enterococcus faecium W54,
день)
Lactobacillus acidophilus W37 и W55, L.
paracasei W72, L. plantarum W62, L.
rhamnosus W71 и L. salivarius W24)
18
ВЗРОСЛЫЕ
Рекомендованная
Нарушение,
Штамм пробиотика, пребиотик,
Уровень
действие
синбиотик
доза
доказательности*
Ссылки
Комментарии
Профилактика
Lactobacillus acidophilus CL1285 и L. casei
5 × 1010 КОЕ ежедневно
2
[16]
-
Clostridium difficile-
LBC80R
4-10 × 1010 КОЕ
ассоциированной
ежедневно
диареи (или
Йогурт с Lactobacillus casei DN114 и L.
107-108 КОЕ дважды в
2
[17]
-
профилактика
bulgaricus и Streptococcus thermophilus
день
рецидива)
Saccharomyces boulardii CNCM I-745
5 x 109 КОЕ/капсула
3
[17]
-
250 мг дважды в день
Lactobacillus rhamnosus HN001 + L.
109 КОЕ один раз в день
3
[18]
Уменьшение количества
acidophilus NCFM
Clostridium difficile в фекалиях у
здоровых пожилых пациентов без
диареи
Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium
2 × 1010 КОЕ, один раз в
3
[19]
-
bifidum (штаммы Cultech)
день
Олигофруктоза
4 г, три раза в день
3
[20]
-
Helicobacter pylori (HP)
Сопутствующая терапия
Lactobacillus rhamnosus GG
6 × 109 дважды в день
2
[7]
Уменьшение пробочных эффектов
при эрадикации HP
при терапии первой линии
Bifidobacterium animalis подвид lactis
108-1010 живые
2
[21]
Уменьшение побочных эффектов
(DSM15954), Lactobacillus rhamnosus GG
бактерии дважды в день
терапии
Lactobacillus reuteri DSM 17938
1 × 108, КОЕ три раза в
2
[22]
Уменьшение побочных эффектов
день
при терапии второй линии
левофлоксацином
19
ВЗРОСЛЫЕ
Рекомендованная
Нарушение,
Штамм пробиотика, пребиотик,
Уровень
действие
синбиотик
доза
доказательности*
Ссылки
Комментарии
Смесь Lactobacillus acidophilus и L.
5 × 108 + 1 × 109, живые
2
[23]
Улучшает согласие пациентов при
bulgaricus и Bifidobacterium bifidum и
клетки дважды в день
последовательной терапии
Streptococcus thermophilus и галакто-
олигосахаридов
Lactobacillus acidophilus, Streptococcus
5 × 106, 2.5 × 106, 5 × 103
3
[24]
Улучшает уровень эрадикации при
faecalis, Bacillus subtilis
терапии первой линии
Saccharomyces boulardii CNCM I-745
5 x 109 КОЕ/капсула
1
[7]
Уменьшение побочных эффектов
250 мг, дважды в день
терапии
Кефир
250 mL дважды в день
3
[25]
Bacillus clausii (штаммы Enterogermina)
2 × 109 споры, три раза в
2
[26]
день
Lactobacillus reuteri DSM 17938 и L. reuteri
1 × 108 КОЕ штамма,
2
[27,28]
-
ATCC 6475,
дважды в день
Болезни печени
Печеночная
Невсасываемые дисахариды (лактулоза)
45-90 г/ежедневно
1
[29]
-
энцефалопатия
Смесь, содержащая штаммы Lactobacillus
1 × 108 КОЕ три раза в
2
[30]
Первичная профилактика ПЭ
plantarum, Lactobacillus casei, Lactobacillus
день
acidophilus, Lactobacillus delbrueckii subsp.
Bulgaricus, Bifidobacterium infantis,
Bifidobacterium longum, Bifidobacterium
breve и Streptococcus salivarius subsp.
thermophilius.
20
ВЗРОСЛЫЕ
Рекомендованная
Нарушение,
Штамм пробиотика, пребиотик,
Уровень
действие
синбиотик
доза
доказательности*
Ссылки
Комментарии
Смесь, содержащая штаммы Lactobacillus
1 × 108 КОЕ три раза в
2
[31,32]
Вторичная профилактика ПЭ
plantarum, Lactobacillus casei, Lactobacillus
день
acidophilus, Lactobacillus delbrueckii subsp.
Bulgaricus, Bifidobacterium infantis,
Bifidobacterium longum, Bifidobacterium
breve и Streptococcus salivarius subsp.
thermophilius.
Йогурт с Streptococcus thermophilus,
12 унций (360 мл)
2
[33]
Улучшение при минимальной ПЭ
Lactobacillus bulgaricus, L. acidophilus,
ежедневно
bifidobacteria и L. casei
НАЖБП
Йогурт (с Lactobacillus bulgaricus и
300 г ежедневно
3
[34]
Улучшение уровня трансаминаз
Streptococcus thermophilus) обогащенный
L. acidophilus La5 и Bifidobacterium lactis
Bb12
Смесь Lactobacillus casei, L. rhamnosus,
Минимум 107 КОЕ
3
[35,36]
Улучшение уровня трансаминаз,
Streptococcus thermophilus,
дважды в день
также улучшение индекса
Bifidobacterium breve, L. acidophilus, B.
инсулинорезистентности (HOMA-
longum и L. bulgaricus + фрукто-
IR) и показателей транзиентной
олигосахариды
эластрографии
НАСГ
Lactobacillus bulgaricus и Streptococcus
Таблетка
3
[37]
Улучшение уровня трансаминаз
thermophilus
500 миллионов, один
раз в день
Bifidobacterium longum W11 + FOS
5,000 миллионов живых
2
[38]
Улучшение уровня трансаминаз и
бактерий один раз в
показателей по шкале
день
гистологической активности НАСГ
СРК
Bifidobacterium bifidum MIMBb75
1 × 109 КОЕ один раз в
3
[39]
Улучшение общих симптомов СРК
день
и качества жизни
21
ВЗРОСЛЫЕ
Рекомендованная
Нарушение,
Штамм пробиотика, пребиотик,
Уровень
действие
синбиотик
доза
доказательности*
Ссылки
Комментарии
Lactobacillus plantarum 299v (DSM 9843)
10 миллиардов КОЕ
2
[40,41]
Уменьшение тяжести
один раз в день
абдоминальной боли
Escherichia coli DSM17252
107 КОЕ три раза в день
2
[41]
-
Lactobacillus rhamnosus NCIMB 30174, L.
10 миллиардов
2
[42]
Улучшение шкалы СРК, в основном
plantarum NCIMB 30173, L. acidophilus
бактерий
за счет боли и деятельности
NCIMB 30175 и Enterococcus faecium
кишечника
NCIMB 30176.
Bacillus coagulans и фрукто-
15 × 107, три раза в день
2
[43]
Уменьшение боли, запоров
олигосахариды
Lactobacillus animalis подвид lactis BB-
4 миллиарда КОЕ,
3
[44]
Уменьшение абдоминальной боли
12®, L. acidophilus LA-5®, L. delbrueckii
дважды в день
и метеоризма
подвид bulgaricus LBY-27, Streptococcus
thermophilus STY-31
Saccharomyces boulardii CNCM I-745
5 x 109 КОЕ/capsule of
2
[45]
Улучшение по Шкале Качества
250 mg дважды в день
жизни
Bifidobacterium infantis 35624
108 КОЕ, один раз в день
2
[46,47]
Субъективное уменьшение общих
симптомов СРК
Bifidobacterium animalis DN-173 010 в
1010 КОЕ, дважды в день
2
[48,49]
Улучшение по Шкале Качества
ферментированном молоке (с
Жизни, Связанного со Здоровьем
Streptococcus thermophilus и Lactobacillus
при СРК с преобладанием запоров
bulgaricus)
Lactobacillus acidophilus SDC 2012, 2013
1010 КОЕ, один раз в
3
[41,50]
-
день
22
ВЗРОСЛЫЕ
Рекомендованная
Нарушение,
Штамм пробиотика, пребиотик,
Уровень
действие
синбиотик
доза
доказательности*
Ссылки
Комментарии
Lactobacillus rhamnosus GG, L. rhamnosus
1010 КОЕ, один раз в
2
[41,51]
-
LC705, Propionibacterium freudenreichii
день
подвид shermanii JS DSM 7067,
Bifidobacterium animalis подвид lactis
Bb12 DSM 15954
Короткоцепочечные фрукто-
5 г/ежедневно
3
[52]
-
олигосахариды
Галакто-олигосахариды
3.5 г/ежедневно
2
[53]
-
Bacillus coagulans GBI-30, 6086
2 × 109 КОЕ, один раз в
3
[54]
-
день
Pediococcus acidilactici CECT 7483,
3-6 × 109 КОЕ/капсула,
3
[55]
-
Lactobacillus plantarum CECT 7484, L.
один раз в день
plantarum CECT 7485
Функциональный запор
Bifidobacterium bifidum (KCTC 12199BP), B.
2.5 × 108 живых клеток
3
[56]
Улучшение у пожилых людей, в
lactis (KCTC 11904BP), B. longum (KCTC
один раз в день
популяции в домах престарелых
12200BP), Lactobacillus acidophilus (KCTC
11906BP), L. rhamnosus (KCTC 12202BP) и
Streptococcus thermophilus (KCTC 11870BP)
Lactobacillus reuteri DSM 17938
1 × 108 КОЕ дважды в
3
[57]
Увеличение числа дефекаций в
день
неделю
Лактулоза
20-40 г/сут
2
[58]
-
Олигофруктоза
20 г/сут
3
[59]
-
23
ВЗРОСЛЫЕ
Рекомендованная
Нарушение,
Штамм пробиотика, пребиотик,
Уровень
действие
синбиотик
доза
доказательности*
Ссылки
Комментарии
Фрукто-олигосахарид (ФОС) и
6 г (ФОС) + 108-109 КОЕ
3
[60]
-
Lactobacillus paracasei (Lpc-37), L.
один раз в день
rhamnosus (HN001), L. acidophilus (NCFM)
и Bifidobacterium lactis (HN019)
Неосложненная симптоматическая дивертикулярная болезнь
Lactobacillus casei подвид DG
24 миллиарда живых
2
[61]
Улучшение симптоматики при
лиофилизированных
неосложненной дивертикулярной
бактерий ежедневно
болезни
Lactobacillus paracasei B21060
5 × 109 КОЕ ежедневно
3
[62]
Улучшение симптоматики при
неосложненной дивертикулярной
болезни
Послеоперационный сепсис у отдельных пациентов после желудочно-кишечной хирургии
Lactobacillus acidophilus, L. plantarum и
2.6 × 1014 КОЕ
1
[63]
-
Bifidobacterium longum 88
ежедневно
Повреждения тонкого кишечника, вызванные НПВП
Lactobacillus casei штамм Shirota
45 × 108 to 63 × 109 КОЕ,
3
[64]
Снижение частоты и тяжести
один раз день
повреждений тонкого кишечника
при приеме малых доз аспирина
ВБК—поучит
Лечение активного
Смесь, содержащая штаммы Lactobacillus
900 миллиардов
2
[65]
-
поучита
plantarum, Lactobacillus casei, Lactobacillus
бактерий ежедневно
acidophilus, Lactobacillus delbrueckii subsp.
Bulgaricus, Bifidobacterium infantis,
Bifidobacterium longum, Bifidobacterium
breve и Streptococcus salivarius subsp.
thermophilius.
24
ВЗРОСЛЫЕ
Рекомендованная
Нарушение,
Штамм пробиотика, пребиотик,
Уровень
действие
синбиотик
доза
доказательности*
Ссылки
Комментарии
Поддержание
Смесь, содержащая штаммы Lactobacillus
1800 миллиардов
1
[66]
-
клинической ремиссии
plantarum, Lactobacillus casei, Lactobacillus
бактерий ежедневно
acidophilus, Lactobacillus delbrueckii subsp.
Bulgaricus, Bifidobacterium infantis,
Bifidobacterium longum, Bifidobacterium
breve и Streptococcus salivarius subsp.
thermophilius.
ВБК—язвенный колит
Индукция ремиссии
Смесь, содержащая штаммы Lactobacillus
1800 миллиардов
3
[67]
-
plantarum, Lactobacillus casei, Lactobacillus
бактерий два раза в
acidophilus, Lactobacillus delbrueckii subsp.
день
Bulgaricus, Bifidobacterium infantis,
Bifidobacterium longum, Bifidobacterium
breve и Streptococcus salivarius subsp.
thermophilius.
Поддержание
Escherichia coli Nissle 1917
5 × 1010 живых бактерий
2
[68,69]
-
клинической ремиссии
два раза в день
Симптомы, ассоциированные со снижением всасываемости лактозы
Йогурт с живыми культарами Lactobacillus
Минимум 108 КОЕ
1
[70]
-
delbrueckii подвид bulgaricus и
каждого штамма на
Streptococcus thermophilus
грамм продукта
Здоровая популяция—уменьшение частоты твердого или комковатого стула
Lactobacillus casei штамм Shirota
6.5 × 109 в
3
[71]
-
ферментированном
молоке, один раз в день
ААД, антибиотико-ассоциированная диарея; КОЕ, колониеобразующая единицы (ы); ПЭ, печеночная энцефалопатия; ВБК, воспалительная болезнь кишечника; СРК, синдром раздраженного
кишечника; НАЖБП, неалкогольная жировая болезнь печени; НАСГ, неалкогольный стеатогепатит; НПВП, нестероидные противовоспалительные препараты.
25
Таблица 9 Основанные на доказательствах показания для применения пробиотиков, пребиотиков и синбиотиков в гастроэнтерологии у детей. * Уровни
доказательности Оксфордского Центра Медицины, Основанной на Доказательствах (см. Таблицу 7)
Дети
Уровень
Нарушение,
Пробиотический штамм,
доказате
действие
пребиотик, синбиотик
Рекомендованная доза
льности*
Ссылки
Комментарии
Лечение острого
≥ 1010 КОЕ/день (обычно 5-
LGG
1
[72,73]
гастроэнтерита
7 дней)
Рекомендации ESPGHAN/ESPID 2014 г.;
Saccharomyces boulardii CNCM I-
250-750 мг/день (обычно 5-
1
[72,74]
Рабочая Группа по Пробиотикам
745
7 дней)
ESPGHAN. Мета-анализ РКИ
108 до 4 × 108 КОЕ (обычно
[72,73,75,
Lactobacillus reuteri DSM 17938
2
5-7 дней)
76]
ESPGHAN/ESPID: не достаточно
Escherichia coli Nissle 1917
3
[72]
доказательств для рекомендаций
(методологические вопросы)
Lactobacillus acidophilus
10 × 109 КОЕ
3
[72,77]
Lactobacillus acidophilus и
ESPGHAN/ESPID: не достаточно
3 × 109 КОЕ, 5 дней
3
[72,78]
Bifidobacterium bifidum
доказательств для рекомендаций (нет
спецификации штамма)
Lactobacillus acidophilus и
3 × 109 КОЕ каждого
3
[72,79]
Bifidobacterium infantis
организма 4 дня
1.2 × 1010 КОЕ дважды в
Lactobacillus acidophilus
день, 5 дней) — эффект
2
[72,80]
rhamnosus 573L/1, 573L/2, 573L/3
только при ротавирусной
диарее
ESPGHAN/ESPID: не достаточно
Lactobacillus helveticus R0052 и L.
2
[72,81]
доказательств для рекомендаций
rhamnosus R0011
(доступно только одно РКИ)
Lactobacillus delbrueckii вар.
bulgaricus, L. acidophilus,
109 КОЕ, 109 КОЕ, 109 КОЕ и
2
[72,82]
Streptococcus thermophilus,
5 × 108 КОЕ
Bifidobacterium bifidum (штаммы
26
Дети
Уровень
Нарушение,
Пробиотический штамм,
доказате
действие
пребиотик, синбиотик
Рекомендованная доза
льности* Ссылки
Комментарии
LMG-P17550, LMG-P 17549, LMG-
P 17503 и LMG-P 17500)
1.1 × 107 КОЕ) и Clostridium
butyricum (2.0 × 107 КОЕ) и
Bacillus mesentericus и Clostridium
Enterococcus faecalis
3
[72,83]
butyricum и Enterococcus faecalis
(3.17 × 108 КОЕ)
Смесь, содержащая штаммы
Lactobacillus plantarum, Lactobacillus
ESPGHAN/ESPID: не достаточно
casei, Lactobacillus acidophilus,
доказательств для рекомендаций
Lactobacillus delbrueckii subsp.
3
[72,84]
(доступно только одно РКИ и нет
Bulgaricus, Bifidobacterium infantis,
спецификации штамма)
Bifidobacterium longum,
Bifidobacterium breve и Streptococcus
salivarius subsp. thermophilius.
Lactobacillus acidophilus и
L. rhamnosus и Bifidobacterium
3
[72,85]
longum и Saccharomyces boulardii
CNCM I-745
Профилактика
LGG
1-2 × 1010 КОЕ
1
[86,87]
антибиотико-
Рабочая Группа по Пробиотикам
ассоциированной
ESPGHAN
Saccharomyces boulardii
250-500 mg
1
[12]
диареи
Профилактика
LGG
1010-1011 КОЕ, twice daily
1
[12]
Мета-анализ РКИ
внутрибольничной
Bifidobacterium bifidum и
диареи
2
[88]
-
Streptococcus thermophilus
Инфекции у детей,
LGG
1
[89-91]
Профилактика ААД у
посещающих детские
госпитализированных пациентов
сады
Lactobacillus reuteri DSM 17938
1 × 108 КОЕ/день 3 месяца
2
[92,93]
27
Дети
Уровень
Нарушение,
Пробиотический штамм,
доказате
действие
пребиотик, синбиотик
Рекомендованная доза
льности*
Ссылки
Комментарии
Lactobacillus casei DN-114 001 в
1010 КОЕ, один раз в день
2
[94-96]
-
ферментированном молоке
Lactobacillus casei Shirota в
1010 КОЕ, один раз в день
2
[97]
-
ферментированном молоке
Экзема
(Пробиотики)
WAO предлагает использование
(профилактика)
В настоящий момент еще нет
пробиотиков в популяциях высокого
четких указаний, касающихся
[98,99]
риска для снижения риска развития
применения конкретного
экземы
пробиотика(ов).
Некротический
(Пробиотики)
энтероколит
Нет четких указаний от научных
(профилактика)
обществ, касающихся
рекомендаций применения
Снижение риска развития НЭК и
конкретного пробиотика(ов).
[100,101]
смертности у новорожденных с весом
при рождении < 1500 г
НЕ эффективны следующие
штаммы: Saccharomyces boulardii
CNCM I-745, Bifidobacterium breve
BBG-001, Bb12
Lactobacillus reuteri DSM 17938
2
[102]
-
Инфекция H. pylori
Saccharomyces boulardii CNCM I-
500 mg (в двух дозах, 2-
Уменьшение риска побочных эффектов и
2
[103]
745
4 недели)
повышение скорости эрадикации
Lactobacillus casei DN-114 001 в
1010 КОЕ ежедневно,
2
[104]
-
ферментированном молоке
14 дней
Колика
Уменьшение времени плача
новорожденных —
108
КОЕ, один раз в день,
(документировано в основном у
Lactobacillus reuteri DSM 17938
1
[105-110]
ведение
21 день
новорожденных на грудном
вскармливании). Мета-анализ РКИ
28
Дети
Уровень
Нарушение,
Пробиотический штамм,
доказате
действие
пребиотик, синбиотик
Рекомендованная доза
льности*
Ссылки
Комментарии
Колика
108 КОЕ, один раз в день, до
новорожденных —
Lactobacillus reuteri DSM 17938
1
[111]
-
возраста 3 месяцев
профилактика
Функциональные
1010-1011 КОЕ, дважды в
LGG
1
[112]
Мета-анализ РКИ
гастроэнтерологи-
день
ческие расстройства,
Смесь, содержащая штаммы
связанные с
Lactobacillus plantarum, Lactobacillus
абдоминальной
casei, Lactobacillus acidophilus,
1 пакетик (один раз в день
болью
Lactobacillus delbrueckii subsp.
для детей 4-11 лет; два раза
3
[113]
-
Bulgaricus, Bifidobacterium infantis,
в день для 12-18 лет)
Bifidobacterium longum,
Bifidobacterium breve и Streptococcus
salivarius subsp. thermophilius.
Lactobacillus reuteri DSM 17938
108 КОЕ/день 4 недели
1
[114,115]
-
Индуцирование
ESPGHAN/ECCO: Ограниченные
ремиссии при
доказательства, позволяющие
язвенном колите
Escherichia coli Nissle 1917
2
[116,117]
предположить, что пробиотики,
добавленные к стандартной терапии,
могут вызывать умеренный эффект
Смесь, содержащая штаммы
Lactobacillus plantarum, Lactobacillus
casei, Lactobacillus acidophilus,
Lactobacillus delbrueckii subsp.
4 to 9 × 1011 КОЕ, дважды в
2
[118,119]
-
Bulgaricus, Bifidobacterium infantis,
день
Bifidobacterium longum,
Bifidobacterium breve и Streptococcus
salivarius subsp. thermophilius.
ААД, антибиотико-ассоциированная диарея; КОЕ, колониеобразующая единица(цы) ECCO, Европейская Организация Болезни Крона и Колита; ESPGHAN, Европейское Общество
Педиатрической Гастроэнтерологии, Гепатологии и Питания; ESPID, Европейское Общество Педиатрических Инфекционных Болезней; LGG, Lactobacillus rhamnosus GG ; НЭК, некротический
энтероколит; РКИ, рандомизированные клинические тсследования.
5
Ссылки
5.1
Общие ссылки
AlFaleh K, Anabrees J. Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants. Cochrane
Database Syst Rev
2014;(4):CD005496. doi:
10.1002/14651858.CD005496.pub4. PubMed
PMID: 24723255.
Bäckhed F, Fraser C, Ringel Y, Sanders ME, Sartor RB, Sherman PM, et al. Defining a healthy human
gut microbiome: current concepts, future directions, and clinical applications. Cell Host Microbe
2012;12:611-22.
Bernaola Aponte G, Bada Mancilla CA, Carreazo NY, Rojas Galarza RA. Probiotics for treating
persistent diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev
2013;(8):CD007401. doi:
10.1002/14651858.CD007401.pub3. PubMed PMID: 23963712.
Bindels LB, Delzenne NM, Cani PD, Walter J. Towards a more comprehensive concept for prebiotics.
Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015;12:303-10. doi: 10.1038/nrgastro.2015.47. Epub 2015 Mar
31. PubMed PMID: 25824997.
Floch MH, Walker WA, Sanders ME, Nieuwdorp M, Kim AS, Brenner DA, et al. Recommendations for
probiotic use — 2015 update: proceedings and consensus opinion. J Clin Gastroenterol 2015;49
Suppl 1:S69-73. doi: 10.1097/MCG.0000000000000420. PubMed PMID: 26447969.
Gibson GR, Roberfroid MB. Dietary modulation of the colonic microbiota: introducing the concept of
prebiotics. J Nutr 1995;125:1401-12.
Goldenberg JZ, Lytvyn L, Steurich J, Parkin P, Mahant S, Johnston BC. Probiotics for the prevention of
pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev
2015;(12):CD004827.
doi:10.1002/14651858.CD004827.pub4. PubMed PMID: 26695080.
Goldenberg JZ, Ma SS, Saxton JD, Martzen MR, Vandvik PO, Thorlund K, et al. Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children. Cochrane Database
Syst Rev 2013;CD006095. doi: 10.1002/14651858.CD006095.pub3. PubMed PMID: 23728658.
Hill C, Guarner F, Reid G, Gibson GR, Merenstein DJ, Pot B, et al. Expert consensus document. The
International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics consensus statement on the scope
and appropriate use of the term probiotic. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014;11:506-14. doi:
10.1038/nrgastro.2014.66. Epub 2014 Jun 10. PubMed PMID: 24912386.
Hungin AP, Mulligan C, Pot B, Whorwell P, Agréus L, Fracasso P, et al. Systematic review: probiotics
in the management of lower gastrointestinal symptoms in clinical practice — an evidence-based
international guide. Aliment Pharmacol Ther 2013;38:864-86. doi: 10.1111/apt.12460. Epub 2013
Aug 27. PubMed PMID: 23981066; PubMed Central PMCID: PMC3925990.
Iqbal S, Quigley EM. Progress in our understanding of the gut microbiome: implications for the clinician.
Curr Gastroenterol Rep 2016;18:49. doi: 10.1007/s11894-016-0524-y. PubMed PMID: 27448618.
Li J, Jia H, Cai X, Zhong H, Feng Q, Sunagawa S, et al. An integrated catalog of reference genes in the
human gut microbiome. Nat Biotechnol 2014;32:834-41. doi: 10.1038/nbt.2942. Epub 2014 Jul 6.
PubMed PMID: 24997786.
Olsen R, Greisen G, Schrøder M, Brok J. Prophylactic probiotics for preterm infants: a systematic review
and meta-analysis of observational studies. Neonatology
2016;109:105-12. doi:
10.1159/000441274. Epub 2015 Dec 2. PubMed PMID: 26624488.
Qamar AA. Probiotics in nonalcoholic fatty liver disease, nonalcoholic steatohepatitis, and cirrhosis. J
Clin Gastroenterol 2015;49 Suppl 1:S28-32. doi: 10.1097/MCG.0000000000000347. PubMed
PMID: 26447961.
Quigley EM. Therapies aimed at the gut microbiota and inflammation: antibiotics, prebiotics, probiotics,
synbiotics, anti-inflammatory therapies. Gastroenterol Clin North Am 2011;40:207-22. doi:
10.1016/j.gtc.2010.12.009. PubMed PMID: 21333908.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

///////////////////////////////////////