Врач-гастроэнтеролог. Программа ординатуры (2015 год) - часть 71

 

  Главная      Учебники - Разные     Врач-гастроэнтеролог. Программа ординатуры (2015 год)

 

поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  69  70  71  72   ..

 

 

Врач-гастроэнтеролог. Программа ординатуры (2015 год) - часть 71

 

 

13.
4
61.
3
109.
4
157.
1
14.
4
62.
6
110.
1
158.
4
15.
5
63.
1,3,5
111.
1,2,4
159.
4
16.
4
64.
1
112.
6
160.
5
17.
3
65.
3
113.
5
161.
4
18.
2
66.
2,3,5
114.
3
162.
2
19.
4
67.
1,3
115.
1,3,5
163.
2
20.
2
68.
1,4
116.
4
164.
6
21.
3
69.
1
117.
6
165.
5
22.
3
70.
2
118.
2
166.
4, 5
23.
3
71.
3,4,5
119.
4
167.
1
24.
2
72.
6
120.
3
168.
5
25.
1
73.
4
121.
5
169.
3
26.
2
74.
2
122.
1,3,5
170.
2
27.
2
75.
1,3,5
123.
2
171.
1
28.
1
76.
4
124.
4
172.
4
29.
3
77.
2
125.
3,5
173.
2
30.
4
78.
3
126.
1
174.
3
31.
3,4
79.
1,3,4,5
127.
4
175.
2
32.
1,2,4
80.
3,4
128.
1,2
176.
1
33.
4
81.
1,3,4
129.
1,3
177.
2,5
34.
4
82.
4,5
130.
5
178.
1,4
35.
3,4
83.
2
131.
2,5
179.
1
36.
4,5
84.
4
132.
2,3
180.
4
37.
3
85.
1,5
133.
1,3,4
181.
4
38.
5
86.
5
134.
3
182.
2
39.
3
87.
1,4,5
135.
1,3
183.
4
40.
4
88.
4
136.
2
184.
3
41.
3
89.
2,5
137.
1,3,4
185.
2,3
42.
4
90.
6
138.
4
186.
3
43.
3
91.
2
139.
3
187.
3
44.
1,4
92.
5
140.
5
188.
1,2,5
45.
3
93.
3
141.
2
189.
5
46.
3
94.
3
142.
5
190.
5
47.
3
95.
2
143.
4
191.
2,5
48.
3
96.
2
144.
1,4
192.
1,3,5
Номер ʋ правиль-
вопроса
ного ответа
193.
4
194.
4
195.
3
196.
1, 3
197.
3
198.
1, 2
199.
5
200.
2, 4
Практико-ориентированная часть экзамена
770
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ К ИТОГОВОЙ АТТЕСТАЦИИ ПО ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
Задача Г-1
Больной П., 38 л. жалуется на жгучие боли в нижней части грудины, через 30мин после еды,
ежедневные, отрыжку кислым, затруднение глотания жидкой пищи.
Более 5 лет отмечает изжогу, жгучие загрудинные боли, усиливающиеся в горизонтальном
положении, после обильной еды. В течение 6 месяцев - затруднение при глотании, частые
запоры.
Из анамнеза жизни: курит, часто употребляет острую пищу.
Объективно: состояние удовлетворительное. Больной повышенного питания. Язык влажный,
обложен у корня. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии при наклоне вперед. По
остальным органам - без особенностей.
Вопросы:
1.Предварительный диагноз
2.Перечислите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз
3.Лечебная тактика
Задача Г-2
Больной Р., 65 л. жалуется на тупые боли в эпигастральной области через 20 мин. после еды,
отрыжку воздухом, пищей, снижение аппетита, вздутия в животе, неустойчивый стул.
С молодых лет отмечал периодические ноющие боли в эпигастрии, через 2 ч после еды,
ночные, натощаковые, изжогу, отрыжку кислым. Самостоятельно принимал соду, альмагель.
В течение последних 3 л. появилась тяжесть в эпигастральной области сразу после еды,
вздутия в животе, неустойчивый стул, усиливающиеся после погрешностей в диете. При
ФГДС: бледность и истончение слизистой тела и антрального отдела желудка, повышенная
ранимость, гипотония. НР++
Из анамнеза жизни: курит, питается нерегулярно, часто всухомятку.
Объективно: состояние удовлетворительное, пониженного питания. Язык густо обложен.
Живот умеренно болезненный в эпигастральной области, урчит при пальпации толстой
кишки. В остальном - без особенностей.
Вопросы:
1.Предварительный диагноз
2.Какие еще обследования необходимо провести?
3.План лечения
Задача Г-3
Больной С., 49л., жалуется на ноющие боли в эпигастральной области (больше слева), через
20 мин. после еды, отрыжку кислым, изжогу, проходящие после приема альмагеля.
Год назад отмечались подобные жалобы после погрешностей в диете, самостоятельно
принимал маалокс, фамотидин.
Из анамнеза жизни: курит, часто употребляет алкоголь, питание нерегулярное, всухомятку.
Объективно: Состояние удовлетворительное, нормостеник. Язык обложен у корня. Живот
мягкий, болезненный в эпигастральной области слева. Там же - положительный симптом
Менделя. По остальным органам - без особенностей.
Вопросы:
1.Предварительный диагноз
2.План обследования
3.План лечения
Задача Г-4
Больной Е., 30 л., жалуется на ноющие, режущие боли в эпигастральной области через 1,5 ч
после еды, часто по ночам, натощак, изжогу, отрыжку кислым, запоры, слабость,
утомляемость
771
В течение 3 лет, в осенний период, отмечает появление ноющих болей в эпигастрии, изжогу.
Самостоятельно принимает альмагель, циметидин.
Из анамнеза жизни: питается нерегулярно, работа связана с частыми командировками, курит.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Астеник. Гипергидроз дистальных отделов
конечностей. Пульс - 56 в мин. АД 100/60 мм рт.ст. Язык влажный, обложен у корня. Живот
мягкий, выраженная болезненность в эпигастрии справа. Там же - положительный симптом
Менделя.
Вопросы:
1.Предварительный диагноз
2.План обследования
3.План лечения
Задача Г-5
Больная Ж., 50 л., жалуется на резкую боль в правом подреберье, эпигастрии,
иррадиирующую в правую половину спины, правое плечо, правую половину шеи, горечь во
рту, тошноту, однократную рвоту желчью, не принесшую облегчения, возникшие после
употребления жирной жареной пищи.
В анамнезе более 5 л. отмечает тупые ноющие боли в правом подреберье, возникающие после
погрешностей в диете, тряской езды, иррадиирующие в правое плечо; горечь во рту,
неустойчивый стул, повышенную утомляемость. Самостоятельно принимала но-шпу. Сегодня
впервые возник интенсивный приступ болей в парвом подреберье, не проходящий после
приема но-шпы более 2 часов.
Объективно: состояние средней тяжести. Больная повышенного питания. Язык сухой,
обложен. Живот вздут, выраженно болезненный в правом подреберье. Положительные
симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси.
Вопросы:
1.Предварительный диагноз
2.План обследования
3.Лечебная тактика
Задача Г-6
Больной П., 35 л. жалуется на опоясывающие боли в верхней половине живота после приема
жирной, жареной, острой, обильной пищи; алкоголя; с иррадиацией в левую половину
грудной клетки, усиливающиеся к вечеру, уменьшающиеся при наклоне вперед, отрыжку
воздухом, тошноту, вздутие живота, похудание на 5 кг за последний год, учащенный
кашицеобразный стул.
В течение 5 лет отмечает периодические приступы интенсивных опоясывающих болей после
погрешностей в диете, тошноту, отрыжку, неустойчивый стул. Подобные обострения бывают
до 3 раз в год.
Из анамнеза жизни: питание нерегулярное, злоупотребляет алкоголем.
Объективно: Состояние средней тяжести. Питание пониженное. Кожные покровы сухие,
ломкость ногтей, заеды в углах рта. Язык обложен у корня. Живот вздут, болезненный в
эпигастральной области, в зоне Шоффара и точке Дежардена. Положительный симптом
Мейо-Робсона.
Вопросы:
1.Предварительный диагноз
2.План обследования
3.План лечения
Задача Г-7
Больной Т., 58л, жалуется на учащенный (3 раза в сутки), кашицеобразный, обильный стул,
вздутие в животе, урчание, усиливающиеся во вторую половину дня и ночи; периодические
распирающие боли в области пупка, слабость, утомляемость, судороги в икроножных
мышцах, похудание более 5 кг за последние полгода.
772
Болеет более полугода, когда после перенесенной острой кишечной инфекции стал отмечать
неустойчивый обильный стул, вздутия в животе, постепенное похудание, слабость. В течение
месяца беспокоят судороги ног.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, ломкость ногтей,
заеды в углах рта. Язык с отпечатками зубов, малиново-красный, атрофия сосочков, обложен
серовато-белым налетом у корня. Живот вздут, болезненный в околопупочной области
отмечается урчание при пальпации слепой кишки (шум плеска).
Вопросы:
1.Предварительный диагноз
2.План обследования
3.План лечения
Задача Г-8
Больной К., 40л. жалуется на ноющие, иногда схваткообразные боли в нижних и боковых
отделах живота, уменьшающиеся после отхождения газов, периодические поносы,
преимущественно в утренние часы или сразу после еды (стул скудный, до 7 раз в день,
водянистый со слизью), чувство неполного опорожнения кишечника, вздутие живота,
урчание, переливание после приема углеводов, молока, слабость, утомляемость.
Болеет более года, когда после длительного приема антибиотиков (по поводу затяжной
пневмонии) появились расстройства стула, боли в нижне-боковых отделах живота.
Объективно: состояние отн. удовлетворительное. Нормостеник. Язык влажный, обложен у
корня. Живот мягкий, отмечается болезненность и уплотнения по ходу толстой кишки. В
остальном - без особенностей.
Вопросы:
1.План обследования
2.С какими заболеваниям надо проводить дифференциальный диагноз?
3.Лечебная тактика
Задача Г-9
Больная Т., 25л. жалуется на частый (до 6 раз в сутки) жидкий стул с примесью крови, слизи,
гноя, схваткообразные боли в левой половине живота, уменьшающиеся после стула,
повышение температуры до 37,6, ноющие боли в коленных суставах
Болеет в течение 3 месяцев, когда появился жидкий стул с примесью крови, слизи,
субфебрилитет, артралгии. При колоноскопии: отек, воспалительная инфильтрация,
контактные кровотечения, множественные несливающиеся поверхностные язвы, покрытые
слизью, фибрином, гноем в ректо-сигмоидном отделе.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие. Узловатая эритема
в области голеней. Живот мягкий, выраженно болезненный в области сигмовидной и
поперечно-ободочной кишки
Вопросы:
1.Предварительный диагноз
2.Какие необходимо провести исследования?
3.Лечебная тактика
Задача Г-10
Больная с., 35л. жалуется на тупые, распирающие боли внизу живота, уменьшающиеся после
дефекации или отхождения газов, периодически полуоформленный стул со слизью после
еды, запоры, вздутие в животе.
В течение 5 лет на фоне психо-эмоциональных стрессов отмечает дискомфорт в животе,
уменьшающийся после отхождения газов или стула, периодически учащение стула до 3р/сут,
запоры, чувство неполного опорожнения, вздутия в животе
Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Язык
влажный, обложен у корня. Живот мягкий, болезненный по ходу сигмовидной кишки. В
остальном - без особенностей.
Вопросы:
773
1.Предварительный диагноз
2.План обследования
3.Лечебная тактика
Задача Г-11
Больной Д., 40 л., жалуется на рвоту темно-коричневого цвета, нарастающую слабость.
В анамнезе более 3 лет в весенне-осенний период отмечались ноющие боли в эпигастральной
области через 1,5 ч после еды, иногда по ночам. Лечился самостоятельно фамотидином.
Данное ухудшение в течение суток: появилась дважды рвота, головогружение, слабость.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Язык сухой, обложен у
корня. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии больше справа. ЧСС 96 в мин. АД 110/70 мм
рт.ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное.
Вопросы:
1.Предварительный диагноз
2. Программа обследования
3.Лечебная тактика
Задача Г-12
Больная Т., 20 л.. жалуется на слабость, повышение температуры до 37,6, похудание за 3 мес.
На 4 кг., тупые боли в правой подвздошной области, жидкий стул до 4 раз в сутки с примесью
слизи, крови, вздутие живота.
Больна в течение полугода, когда появились вышеперечисленные жалобы
При объективном осмотре выявляется болезненность в правой подвздошной области.
При колоноскопии - неравномерное утолщение слизистой, продольные язвы-трещины по
типу «булыжной мостовой»
Вопросы:
1.Предварительный диагноз
2.План обследования
3.Дифференциальный диагноз (перечислить заболевания)
Задача Г-13
Больной Б., 23 л., жалуется на снижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье
после еды, горечь во рту, неустойчивый стул, слабость.
Болен в течение 3 мес., когда появились ноющие боли в правом подреберье, эпизод
потемнения мочи, слабость, повышенная утомляемость.
При объективном осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета,
субиктеричность склер. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень
выступает на 2 см ниже края правой реберной дуги по средне-ключичной линии. В остальном-
без особенностей.
При лабораторном обследовании выявлен HbsAg +.
Вопросы:
1.Предварительный диагноз
2.Программа обследования
3.Группы препаратов, используемые при лечении
Задача Г-14
Больной Н., 43 л., жалуется на увеличение в объеме живота, отеки ног, вздутия в животе,
тяжесть в правом подреберье после еды, тошноту, неустойчивый стул, наклонность к носовым
кровотечениям, слабость.
В анамнезе более 7 лет отмечает тяжесть в правом подреберье, вздутия в животе,
неустойчивый стул, горечь во рту. В течение последних 3 мес. Стал увеличиваться живот,
появились отеки в области голеней, стоп.
Из анамнеза жизни: в возрасте 30 л. был выявлен HВsAg+.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, телеангиэктазии в
области верхней половины туловища, пальмарная эритема.
774
Язык влажный, отечный, малинового цвета. Живот увеличен за счет асцита, умеренная
болезненность в правом подреберье. Селезенка не пальпируется. Отмечается положительный
симптом Рагозы. Отеки голеней и стоп.
Вопросы:
1.Предварительный диагноз
2.План обследования
3.Лечебная тактика
Задача Г-15
Больная М., 58 л., жалуется на периодические приступы ноющих болей в правом подреберье,
эпигастральной области, иррадирующие в правую лопатку, возникающие после еды, тошноту,
горечь во рту, вздутия в животе, неустойчивый стул.
В анамнезе в 2005г. - холецистэктомия по поводу ЖКБ.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Язык
влажный, обложен у корня. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. В
остальном - без особенностей.
Вопросы:
1.Предварительный диагноз
2.План обследования
3.Лечебная тактика.
Задача Г-16
Пациент Д., 45 лет, начальник строительного управления, обратился к терапевту с
жалобами на периодические головокружения и головные боли в затылочной области,
сопровождающиеся тошнотой, что связывает с повышением АД, повышенную утомляемость,
общую слабость.
Aнамнез болезни: Болен 5 лет, когда стал отмечать появление головных болей в затылочной
области на фоне повышения АД, максимально до АД-170/100 мм.рт.ст., рабочее АД-145/85
мм.рт.ст. Принимал амлодипин 5 мг и индапамид 2,5 мг с эффектом. При профосмотре
осенью 2015 года впервые было выявлено повышение активности АЛТ до 210 ЕД.
Инфекционистом наличие вирусного гепатита было исключено.
Aнамнез жизни:
- Перенесенные заболевания - отрицает.
- Вредные привычки: алкоголь употребляет с 15 лет, не чаще 2 раз в неделю, до 200,0 виски,
курит пачку сигарет в день.
- Наследственность: у матери ГБ с 44 лет, ИБС, СД 2 типа.
Данные объективного осмотра: общее состояние удовлетворительное. Рост-172 см, вес-92 кг
(ИМТ-31,2), окружность талии 105 см. Телосложение гиперстеничное. Кожные покровы без
особенностей.
Сердечно-сосудистая система: левая граница расширена на 2,0 см кнаружи от линии m-cl,
тоны ритмичные, Рs-82 в мин., удовлетворительных характеристик. Акцент 2 тона над аортой.
АД-160/85 мм.рт.ст.
Пищеварительная система: язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот
правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий,
безболезненный. Печень + 2,5 см из под реберной дуги, край ровный, эластичный.
Данные лабораторно-инструментальных исследований:
- Общий анализ крови и мочи - без патологии.
- Биохимический анализ крови: АЛТ-170, АСТ-118, общий белок-70, ЩФ-220, ГГТП-78 (60),
амилаза - 90 (100), билирубин общий-11,7, глюкоза венозной плазмы- 6,0 повторно 5,8;
775
суточные колебания 5,9 и 8,7; гликозилированный гемоглобин - 6,1 креатинин - 104,
мочевина - 7,3, мочевая кислота - 280 мкмоль/л.
- Липидограмма: ОХС-7,3, ТГ-2,8, ЛПНП-4,3, ЛПВП-0,97.
- Микроальбуминурия- отсутствует.
- ЭКГ: ритм синусовый, 75 в мин., признаки гипертрофии левого желудочка.
- Эхо-КГ: размеры полостей сердца не увеличены. Сократительная способность сохранена.
ИММЛЖ 130 г/м2 (в N до 125).
- УЗИ органов брюшной полости: печень + 2,5 см, гиперэхогенная, контуры ровные, выражен
симптом дистального затухания ЭХО-сигнала, холедох не расширен. Желчный пузырь
размеры 6,3 х 1,9см, стенки 2 мм, конкрементов не выявлено. S1=10,1 см2 через 30 мин после
пробного завтрака желчный пузырь размеры 5,7 х 1,5см, S2=6,0 см2. Поджелудочная железа
33х22х38мм, контуры ровные, четкие, железа диффузно гиперэхогенна с мелкими
гипоэхогенными участками. Почки, надпочечники - без особенностей.
- ФГДС: эритематозная гастропатия, недостаточность кардии. Нр-0.
- ФиброМакс - тест:
ВОПРОСЫ:
1. Какие синдромы присутствуют у данного пациента?
2. Какие дополнительные лабораторно-инструментальные исследования целесообразно
выполнить?
3. Какие сведения можно получить по результатам ФиброМакс теста?
4. Какой предварительный диагноз?
5. Какова схема терапии?
Задача Г-17
Пациент М., 28 лет, предприниматель
Жалобы на увеличение живота в объеме, желтуху кожи, слизистых, темную мочу, вздутие
живота, неустойчивый стул, выраженную общую слабость, утомляемость периодически -
дезориентацию во времени и пространстве, снижение памяти, нарушение почерка, нарушение
сна (сонливость в днем, бессонница ночью).
Анамнез заболевания. Считает себя больным в течении 2 последних недель, когда появились
жалобы на слабость, нарушение памяти и почерка. Неделю назад начал увеличиваться живот,
4 дня назад появилась желтуха. 14 дней назад приехал из отпуска, из Египта, где в течении 2
недель ежедневно принимал до 500 мл крепкого алкоголя и пива.
Из анамнеза жизни:
- Перенесенные заболевания: гепатит А в детстве
- Вредные привычки: в течение 7 лет принимает алкоголь в среднем по 0,5-0,75 мл водки в
выходные дни, 2-3 л пива через день, на неделе. Курит пачку сигарет с фильтром в день.
- Наследственность: отец умер в
49 лет от злоупотребления алкоголем, мать страдает
гипертонической болезнью
- Эпидемиологический анамнез: привит по гепатиту В
776
Объективные данные: желтуха кожи и слизистых, сосудистые звездочки на теле,
умеренный асцит, субфебрильная лихорадка 37,5С°, гепатоспленомегалия, астериксис.
Лабораторно-инструментальные данные:
-Гемоглобин - 109 г/л, эритроциты- 3.6 х 1012, лейкоциты - 10.3 х 109, тромбоциты - 210 х 109
, АЛТ - 67 ед/л, АСТ - 86 ед/л, общий билирубин - 88 г/л, ГГТП - 126 г/л, ЩФ - 394 г/л.
-антиHCV-отриц., HBsAg-отриц.
-УЗИ: диффузное увеличение печени, спленомегалия, асцит, диаметр воротной вены 14 мм
ВОПРОСЫ:
1. Какие синдромы присутствуют у больного?
2. Какие дополнительно методы лабораторной и инструментальной диагностики
необходимо выполнить?
3. Сформулируйте диагноз у больного
4. Какая терапевтическая тактика?
Задача Г-18
Больная И., 47 лет
Жалобы: на слабость, ухудшение памяти, бессонницу по ночам и сонливость днем,
пожелтение склер, тупые ноющие боли и распирание в животе, отсутствие аппетита,
постоянную тошноту и горечь во рту по утрам, увеличение и вздутие живота, больше к
вечеру, периодические послабления стула, появление синяков на теле.
Anamnesis morbi. Умеренная тошнота, отсутствие аппетита, горечь во рту и вздутие живота
присутствуют давно, но внимания на них не обращала. Считает себя больной в течении
последних 2 месяцев, когда стали беспокоить слабость и бессонница. В течение последних 2
недель начал постепенно увеличиваться живот, потемнели склеры, появились тупые боли в
животе. Ранее по поводу состояния органов пищеварения не обследовалась, не лечилась.
Из анамнеза жизни:
-Перенесенные заболевания - вирусный гепатит А в детстве.
-Вредные привычки: алкоголь с 16 лет, по праздникам, предпочитает крепленое вино до 0,5
литра. Со слов бывшего мужа, алкоголь на работе употребляет ежедневно примерно по
бутылке (750,0) портвейна. Курит около 12 лет, по 10 сигарет с фильтром в день.
-Наследственность: отец - умер в 64 лет от ОНМК, мать - жива, 68 лет, страдает ИБС и ГБ
Объективные данные: Общее состояние удовлетворительное. Рост-165 см, вес-
81 кг.
Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы иктеричны, склеры желтушны. Пульс 94 в
мин., ритмичный, АД 100/70 мм рт.ст.
Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот правильной формы, умеренно
увеличен в объеме, несколько вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При перкуссии
отмечается притупление звука в боковых отделах, печень +3,0 см из под реберной дуги, край
острый, плотный.
Данные лабораторно-инструментального обследования:
- Общий анализ крови - гемоглобин 115 г/л, эритроциты 3,92х109/л, цветной показатель 0,8,
лейкоциты
8,6х1012/л, палочкоядерные
5%, сегментоядерные
46%, эозинофилы
2%,
лимфоциты 35%, моноциты 12%, тромбоциты - 80 х109/л, СОЭ 24 мм/час.
- Биохимический анализ крови
- амилаза 106, холестерин 6,21, ЛПВП 0,7, ТГ 8,4, сахар 5,2,
билирубин 62, непрямой 14, прямой 48, АЛТ 78, АСТ 142, ЩФ 382, ГГТП - 217 мкмоль/л.
- ФГДС: Пищевод свободно проходим, в нижней трети имеются ВРВ до 0,5 см в диаметре, не
сужающие просвет, покрытые не измененной слизистой. Кардия смыкается полностью. В
просвете желудка слизь, желчь, складки обычной величины, легко расправляются воздухом.
Слизистая желудка очагово отечная, гиперемированная. Привратник не изменен. Луковица 12
п.к. не деформирована, слизистая ее очагово отечная, гиперемированная. Слизистая в
777
постбульбарном отделе сухая, серая, тусклая, имеется развернутость верхней горизонтальной
ветки 12 п.к. Заключение: ВРВ пищевода II степени, поверхностный гастродуоденит.
- Гепатобилисцинтиграфия: признаки диффузного хронического заболевания печени, процент
накопления радиофармпрепарата селезенкой 48%.
-УЗИ
брюшной
полости:
В брюшной полости небольшое количество свободной жидкости. Печень +3 см, контуры
ровные, гиперэхогенная, выраженный симптом дистального затухания ЭХО-сигнала, холедох
не расширен. Желчный пузырь размеры 64х33 мм, стенки 3 мм, в просвете свободно
передвигающиеся множественные мелкие гиперэхогенные образования
2-3 мм.
Поджелудочная железа
32х21х38мм, контуры неровные, нечеткие, железа диффузно
гиперэхогенна с мелкими гипоэхогенными участками. Селезенка размер - 13 х 7 см.
ВОПРОСЫ:
1. Выделите основные синдромы
2. Какие методы обследования необходимо выполнить дополнительно
3. Каков окончательный диагноз
4. Какие направления терапии
Задача Г-19
У больного М., 43лет, в течение последних 5 лет наблюдались артралгии на фоне повышения
температуры до 37,5С. Далее появились вздутия и приступы болей в верхней половине
живота, тошнота, рвота, послабления стула до 5 раз в сутки (стул обильный, водянистый),
сухой кашель, пациент похудел на 15 кг за последние полгода.
При объективном осмотре: больной пониженного питания (масса тела 63 кг при росте 185 см),
кожные покровы бледные, сухие, трещины в углах рта, пальпируются увеличенные,
подвижные, безболезненные подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы, живот вздут,
в околопупочной области пальпируется образование тестовидной плотности, нечетко
отграниченное, умеренно болезненное.
При эндоскопическом исследовании обнаружено сужение бульбодуоденальной зоны
отечными складками.
При рентгенологическом исследовании
- складки слизистой оболочки расширены,
эластичность снижена, отмечается резкое сужение на протяжении
3 см в области
нисходящего отдела ДПК.
При КТ брюшной полости - увеличение лимфатических узлов в корне брыжейки.
При гистологическом исследовании выявлены инфильтрация собственной пластинки
слизистой оболочки тонкой кишки крупнымиPAS-позитивные макрофаги, расширение
лимфатических сосудов. При электронной микроскопии обнаружены бациллоподобные
тельца.
ВОПРОСЫ:
1).Предварительный диагноз
2).Дифференциально-диагностический ряд
3).План обследования
4).План лечения и прогноз.
Задача Г-20
Женщина 44 лет предъявляет жалобы на неприятные ощущения за грудиной, которые
расценивает, как изжогу. Последние
5 лет эпизодически принимала антациды для
уменьшения этих неприятных ощущений с удовлетворительным эффектом. Однако к
настоящему времени, они перестали помогать, и она стала самостоятельно периодически
принимать ингибиторы протонного насоса в небольших дозах с умеренно положительным
эффектом.
Пациентку не беспокоят нарушения глотания, снижение массы тела, рвота и кровотечения.
778
Выкуривает до пачки сигарет с фильтром в день, алкоголь не употребляет.
По поводу указанных жалоб по направлению терапевта была госпитализирована в
терапевтическое отделение, где при обследовании патологии со стороны сердечно-
сосудистой системы выявлено не было.
При осмотре обращает на себя внимание избыточный вес больной, ИМТ=35.
При эндоскопическом исследовании выявлена незначительная фиксированная грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы. Биопсия не проводилась.
Лечащим врачом были даны рекомендации по снижению массы тела и прекращению
курения.
ВОПРОС: Какую дополнительную тактику следует избрать:
1.Убедить пациентку, что у нее не выявлено признаков гастроэнтерологического заболевания.
2.Сделать вывод о наличии у пациентки ГЭРБ и назначить проведение
24-часового
мониторирования внутрипищеводного рН.
3.Сделать вывод о наличии у пациентки ГЭРБ, рекомендовать продолжить прием небольших
доз ингибиторов протонного насоса и добавить прием прокинетиков.
4.Сделать вывод о наличии у пациентки ГЭРБ и назначить прием ингибиторов протонного
насоса в полной терапевтической дозировке.
5.Назначить проведение дыхательного теста для выявления инфекции H.pylori.
Задача Г-21
Больной П., 38 л. жалуется на ежедневные, жгучие боли в нижней части грудины, через 30
мин после еды, отрыжку кислым, затруднение при глотании жидкой пищи.
Более 5 лет отмечает изжогу, жгучие загрудинные боли, усиливающиеся в горизонтальном
положении, после обильной еды. В течение последних 6 месяцев
- затруднение при
глотании, частые запоры.
Из анамнеза жизни: курит 1 пачку сигарет с фильтром в день, 3-4 раза в неделю употребляет
острую и жаренную пищу.
Объективно: состояние удовлетворительное. Больной повышенного питания. Язык влажный,
обложен у корня. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный под мечевидным
отростком болезненность усиливается при наклоне вперед. Печень, селезенка не увеличены.
По остальным органам и системам - без особенностей.
ВОПРОСЫ:
1. Установить предварительный диагноз.
2. Наметить план дополнительного обследования.
3. Провести дифференциальную диагностику.
4.Установить окончательный диагноз
5. Определить тактику лечения.
Задача Г-22
Выберите правильный ответ.
Кому из пациентов в первую очередь показана эрадикационная антихеликобактерная терапия?
1.Пациенту 21 года с поверхностным гастритом В (НР ++), активность I;
2.Пациенту 67 лет с атрофическим гипоацидным гастритом, НР (++);
3.Пациенту 34 лет с хроническим гастродуоденитом НР (+/-).
Задача Г-22
Больной А., 36 лет жалуется на ноющие боли в эпигастральной области через 30 мин после
еды, уменьшающиеся после приема фосфалюгеля. Жалобы беспокоят периодически, в
течение года. Однако, в последнее время пациент отмечает учащение болевого синдрома.
Общее состояние не страдает, больной продолжает работать. Работа связана с частыми
поездками по стране, нерегулярным питанием. Из анамнеза известно, что у отца был рак
желудка.
779
При объективном осмотре: состояние удовлетворительное, нормальная масса тела. Кожные
покровы обычной окраски и влажности. Периферические лимфатические узлы не
пальпируются. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем патологии не
выявлено. Язык влажный, обложен тотально белым налетом. Живот мягкий, при пальпации
отмечается незначительная болезненность в эпигастрии. Симптом Менделя отрицательный.
Печень - по краю реберной дуги.
Пациенту предложено проведение ФГДС с НР-тестом, от которой в настоящее время
отказывается, настаивая на проведении лишь дыхательного Хелик-теста.
ВОПРОС:
Какую дополнительную тактику следует избрать:
1.Провести неинвазивную диагностику с Нр и назначить эрадикационную терапию.
2.Сделать вывод о наличии у пациента обострения хронического гастрита, а с учетом
данных о наличии рака желудка у родственника первой линии родства настаивать на
обязательном проведении эндоскопического исследования с НР-тестом, а при необходимости
и гистологическом исследовании, а также провести гастротест с оценкой секреторной
активности.
3.Сделать вывод о наличии у пациента обострения хронического гастрита и назначить
проведение гастротеста с последующим лечением.
Задача Г-23
Больной Р., 64 л. жалуется на тупые боли в эпигастральной области через 20 мин. после
еды, отрыжку воздухом, снижение аппетита, вздутие живота, неустойчивый стул.
С юности отмечал периодические ноющие боли в эпигастрии, через 2 ч после еды,
ночные, натощаковые, изжогу, отрыжку кислым. Самостоятельно принимал соду, альмагель.
В течение последних 3 лет появилась тяжесть в эпигастральной области сразу после еды,
вздутия в животе, неустойчивый стул, усиливающиеся после погрешностей в диете. Из
анамнеза жизни: курит, питается нерегулярно, часто всухомятку.
Объективно: состояние удовлетворительное, пониженного питания. Язык густо
обложен. Живот умеренно болезненный в эпигастральной области, урчит при пальпации
толстой кишки. В остальном - без особенностей.
ВОПРОСЫ:
1. Установить предварительный диагноз
2. Наметить план дополнительного обследования.
3. Провести дифференциальную диагностику.
4. Установить окончательный диагноз.
5. Определить тактику лечения.
Задача Г-24
Кому из пациентов необходимо проведение не только ФГДС, но и рентгенологического
исследования желудка?
1.Пациенту 31 года с жалобами на ноющие «знакомые» голодные боли в эпигастрии
(больше справа), обострения возникают сезонно (весной и осенью), купируются приемом
ингибиторов протонной помпы;
2.Пациенту 27 лет, у которого, после месячного болевого синдрома: неинтенсивные
ночные и голодные боли в эпигастрии, возникшие после стрессовой ситуации на работе, стали
появляться чувство переполнения в желудке после еды, отрыжка накануне съеденной пищей,
уменьшение симптоматики после самостоятельно вызываемой рвоты;
3.Пациенту 59 лет с жалобами на тяжесть в эпигастрии сразу после приема пищи в
течение последнего месяца, снижение аппетита.
Задача Г-25
Больной С., 49л., жалуется на ноющие боли в эпигастральной области (больше слева),
через 20 мин. после еды, отрыжку кислым, изжогу, уменьшающиеся после приема альмагеля.
780

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  69  70  71  72   ..