КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В

 

  Главная      Учебники - Тесты    

 

поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В

 


 

Предисловие


 

Разработан:

ФГБУ НИИДИ ФМБА России

Внесен:

ФГБУ НИИДИ ФМБА России

Принят и введен в действие:

Утвержден на заседании Профильной комиссии 9 октября 2013г.

Введен впервые:

2013г.

Отредактирован:

 


 

Код протокола


 

91500.

11.

В 16.9

01

-

2013

 


 


 

91500.

Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ

11

Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно «Основным положениям стандартизации здравоохранения»

В16.9

Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает значение от А00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБ-10), а для клинических ситуаций — в порядке их классифицирования

01

Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99

2013

Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ


 

Кодирование вновь создающихся протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов ведения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.

Содержание


 

ВВЕДЕНИЕ

  1. Область применения

  2. Нормативные ссылки

  3. Термины, определения и сокращения

  4. Общие положения

    1. Определения и понятия

        1. Этиология и патогенез

        2. Клиническая картина и классификация

        3. Общие подходы к диагностике

        4. Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания

        5. Эпидемиологическая диагностика

        6. Лабораторная диагностика

        7. Инструментальная диагностика

        8. Специальная диагностика

        9. Обоснование и формулировка диагноза

        10. Лечение

        11. Реабилитация

        12. Диспансерное наблюдение

        13. Общие подходы к профилактике

        14. Организация оказания медицинской помощи больным

  5. Характеристика требований

    5.1 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная медико-санитарная помощь детям при остром вирусном гепатите В легкой степени тяжести)

    5.1.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента

        1. Требования к диагностике в амбулаторных условиях

        2. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

        3. Требования к лечению в амбулаторных условиях

        4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения о немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях

        5. Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условия

        6. Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях

    5.1.8 Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации

    5.1.9 Требования к диетическим назначениям и ограничениям

        1. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

        2. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола

        3. Возможные исходы и их характеристика

    5.2 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная врачебная, первичная специализированная медико-санитарная помощь детям при остром вирусном гепатите В легкой степени тяжести)

    5.2.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента

        1. Требования к диагностике в амбулаторных условиях

        2. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

        3. Требования к лечению в амбулаторных условиях

        4. Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации

        5. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

        6. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

        7. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола

        8. Возможные исходы и их характеристика

    5.3 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная специализированная медико-санитарная помощь детям при остром вирусном гепатите В легкой степени тяжести)

    5.3.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента

        1. Требования к диагностике в стационарных условиях

        2. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

        3. Требования к лечению в стационарных условиях

        4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в стационарных условиях

        5. Требования к лекарственной помощи в стационарных условия

        6. Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в стационарных условиях

        7. Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации

        8. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

        9. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

        10. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола

        11. Возможные исходы и их характеристика

      1. Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь детям при остром вирусном гепатите В средней степени тяжести)

        1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

        2. Требования к диагностике в условиях стационара

    5.4.2 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

        1. Требования к лечению в условиях стационара

        2. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в условиях стационара

        3. Требования к лекарственной помощи в условиях стационара

        4. Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в условиях стационара

        5. Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации 5.4.9Требования к диетическим назначениям и ограничениям

        1. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

        2. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола

        3. Возможные исходы и их характеристика

      1. Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь детям при остром вирусном гепатите В тяжелой

        степени тяжести)

        1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

        2. Требования к диагностике в условиях стационара

        3. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

        1. Требования к лечению в условиях стационара

        2. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в условиях стационара

        3. Требования к лекарственной помощи в условиях стационара

        4. Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в условиях стационара

        5. Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации

        6. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

        7. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

        8. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола

        9. Возможные исходы и их характеристика

  6. Графическое, схематическое представления протокола ведения больных

  7. Мониторинг протокола ведения больных

  8. Экспертиза проекта протокола ведения больных

  9. Библиография

ВВЕДЕНИЕ


 

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным острым вирусным гепатитом В разработан сотрудниками отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени ФГБУ НИИДИ ФМБА России

Фамилии, имена, отчества разработчиков

Место работы с указанием занимаемой должности, ученой степени и звания

Адрес места работы с указанием почтового индекса

Рабочий телефон с указанием кода города

Горячева Лариса Георгиевна


 

Рогозина Наталия Васильевна


 

Шилова Ирина Васильевна

ФГБУ НИИДИ ФМБА

России, руководитель отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени, д.м.н., ведущий научный сотрудник.


 

ФГБУ НИИДИ ФМБА

России, старший научный сотрудник отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени, к.м.н.


 

ФГБУ НИИДИ ФМБА

России, научный сотрудник отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени, к.м.н.

197022, СПб,

ул. проф. Попова, д.9


 

197022, СПб,

ул. проф. Попова, д.9


 

197022, СПб,

ул. проф. Попова, д.9

8 (812) 234-34-16


 

8 (812) 234-34-16


 

8 (812) 234-34-16


 


 

  1. Область применения


     

    Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным острым вирусным гепатитом В предназначен для применения в медицинских организациях Российской Федерации.


     

  2. Нормативные ссылки

    В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

    Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный №18247;

    Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

    Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011,

    № 48, ст. 6724);

    Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012г. №521н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями”, зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012г., регистрационный №24867;

    Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010;

    Приказ Минздрава России от 10.12.2013. № 916н «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи»;

    Приказ Минздрава России № 408 от 12.07.1989г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране»;

    Санитарно-эпидемиологические правила МЗ РФ 2000г. «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами»;

    Санитарно-эпидемиологические правила - СП 3.1.1.2341-08 - "Профилактика вирусного гепатита В»;

    Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2011 г. N 51н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям"

    Приказ Минздрава РФ от 09.11.2012 г. № 801н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при вирусном гепатите В легкой степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 15.02.2013 № 27135);

    Приказ Минздрава РФ от 24.12.2012 N 1367н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите В средней степени тяжести" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 01.02.2013 N 26778


     

  3. Термины, определения и сокращения


     

    image

    image

    image

    В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения:


     

    Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям

    Нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

       

    Модель пациента

    Сконструированное описание объекта (заболевание, синдром, клиническая ситуация), регламентирующее совокупность клинических или ситуационных характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинно-следственных связей, определяющее возможность и необходимость описания технологии оказания медицинской помощи.

       

    Нозологическая форма

    Совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

    Заболевание

    Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности,

    image

    image

    image

    image

    image


     

     

    способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма;

    Основное заболевание

    Заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

    Сопутствующее заболевание

    Заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

    Тяжесть заболевания или состояния

    критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.

    Исходы заболеваний

    Медицинские и биологические последствия заболевания.

       

    Последствия (результаты)

    Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

       

    Осложнение заболевания

    Присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

    Состояние

    Изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

    Клиническая ситуация

    Случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.

       

    Синдром

    Состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

       

    Симптом

    Любой признак болезни, доступный для определению независимо от метода, который для этого применялся

    Пациент

    Физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи

    image

    image

    image

    image


     

     

    независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

    Медицинское вмешательство

    Выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;

    Медицинская услуга

    Медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;

    Качество медицинской помощи

    Совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

    Физиологический процесс

    Взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма.

       

    Функция органа, ткани, клетки или группы клеток

    Составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

       

    Формулярные статьи на лекарственные препараты

    Фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.

     

    В тексте документа используются следующие сокращения:

       

    АлТ

    Аланинаминотрансфераза

       

    АсТ

    Аспартатаминотрансфераза

       

    ВОЗ

    Всемирная организация здравоохранения

       

    ГВ

    Гепатит В

       

    ГГТП

    Гаммаглютаминтранспептидаза

       

    ДНК

    Дезоксирибонуклеиновая кислота

       

    ДЖВП

    Дискинезия желчевыводящих путей

       

    МЗ РФ

    Министерство здравоохранения Российской Федерации


     

    МКБ-10

    Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

       

    ОГВ

    Острый гепатит В

       

    ОКОНХ

    Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

       

    ОК ПМУ

    Отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги"

    ОМС

    Обязательное медицинское страхование граждан

       

    ПМУ

    Простая медицинская услуга

       

    РНК

    Рибонуклеиновая кислота

       

    ССД

    Средняя суточная доза

       

    СКД

    Средняя курсовая доза

       

    ФЗ

    Федеральный закон

    ХГВ

    Хронический гепатит В

    ЩФ

    Щелочная фосфатаза

    НВV

    Вирус гепатита В

    HBсAg

    Ядерный антиген вируса гепатита В

    Анти-НВс

    Антитела к ядерному антигену вируса гепатита В

    HBsAg

    Поверхностный антиген вируса гепатита В

    Анти-HBs

    Антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В

    HВeAg

    Конформационно измененный ядерный антиген вируса гепатита В

    Анти- HВe

    Антитела к Hbe-антигену

    Ig M, G

    Иммуноглобулины класса М, G

    НDV

    Вирус гепатита D

    Анти-НDV

    Антитела к вирусу гепатита D


     

    image

    image

    image

  4. Общие положения

    Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным вирусным гепатитом В разработан для решения следующих задач:

     проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;

     установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных вирусным гепатитом В;

     унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи детям больным вирусным гепатитом В;

     обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;

     разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее оказание;

     обоснования программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям;

     проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;

     выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;

     защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.


     

    Область распространения настоящего стандарта — медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.


     

    Методология

    Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.


     

    Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

    доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.


     

    Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

    Консенсус экспертов;

    Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).


     

    Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):

    Уровни доказательств

    Описание

    1++

    Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных

    контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических

    1+

    Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском

    систематических ошибок

    1-

    Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок

    2++

    Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или

    когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

    2+

    Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со

    средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

    2-

    исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов

    смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи


     

    3

    Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

    4

    Мнение экспертов


     

    image

    Методы, использованные для анализа доказательств:

     Обзоры опубликованных мета-анализов;

     Систематические обзоры с таблицами доказательств.


     

    Описание методов, использованных для анализа доказательств:

    При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

    Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

    На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.


     

    Таблицы доказательств:

    таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.


     

    Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

    консенсус экспертов.


     

    Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2)

    Сила

    Описание

    A

    По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

    B

    группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++,

    напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

    C

    группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

    D

    Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства , из исследований, оцененных, как 2+


     

    Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs):

    Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.


     

    Экономический анализ:

    При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.


     

    Метод валидизации рекомендаций:

     внешняя экспертная оценка;

     внутренняя экспертная оценка.


     

    Описание метода валидизации рекомендаций:

    Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

    Получены комментарии со стороны врачей первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

    Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

    Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.


     

    Консультация и экспертная оценка:

    Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Всероссийском Ежегодном Конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», Санкт-Петербург, 8-9 октября 2013г.

    Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте www.niidi.ru, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

    Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.


     

    Рабочая группа:

    Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.


     

    Основные рекомендации:

    Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.


     

    Ведение протокола:

    Ведение клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным острым вирусным гепатитом В осуществляется

    Федеральным государственным бюджетным учреждением «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства».

    Система ведения предусматривает взаимодействие Федеральным государственным бюджетным учреждением «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства» со всеми заинтересованными организациями.


     

    1. Определения и понятия

      Острый вирусный гепатит В - код МКБ-10: В16 (В16.0; В16.1, В16.2; В16.9).

      Острый вирусный гепатит В (ВГВ) – инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В (HBV), с преимущественно парентеральным механизмом передачи, характеризующееся в клинически выраженных случаях симптомами острого поражения печени и интоксикацией (с желтухой и без нее) и протекающее с выраженным полиморфизмом клинических проявлений болезни и исходов от выздоровления до возможности развития хронического гепатита В, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

      ВГВ относится к заболеваниям, представляющим потенциальную угрозу для жизни, и является одной из основных проблем здравоохранения во всем мире.


       

    2. Этиология и патогенез

Этиология. Возбудителем ВГВ является вирус гепатита В (HBV), относящийся к семейству Hepadnaviridae. Диаметр вириона 42-45 нм. Ядро его состоит из нуклеокапсида, включающего ДНК, фермент ДНК-полимеразу и несколько белков: ядерный антиген (HBcAg), его секретируемая, растворимая часть (HВeAg) и антиген, роль которого до конца еще не ясна (HBxAg). Наружная оболочка представлена поверхностным антигеном (HBsAg). В геноме ДНК НВV выделяют несколько ключевых доменов (регуляторных участков ДНК), ответственных за синтез структурных белков и репликацию вируса (ген S, ген С, ген Х и др.). Мутации, происходящие в отдельных участках генов, особенно ответственных за pre-S — pre-S1 и pre C зоны, приводят к образованию новых мутантных штаммов вируса.

Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде и сохраняется при комнатной температуре в течение 3 месяцев, при замораживании – 15-20 лет, при прогревании до 60°С – 4 часа, не чувствителен к лиофилизации, УФО, эфиру, низким концентрациям хлорсодержащих веществ и формалину.


 

Патогенез. HBV гематогенно проникает в печень. Он обладает выраженным тропизмом к гепатоцитам благодаря наличию на их мембране зон белка, соответствующих pre-S1 рецепторам наружной оболочки. В гепатоцитах происходит высвобождение ДНК- генетической матрицы вируса, репликация отдельных его компонентов (в ядре – HBsAg и HВeAg, в цитоплазме – HBsAg) и полная сборка вириона. Избыток синтезированных HBsAg и HВeAg поступает в кровь, а сборка вируса заканчивается презентацией HBcAg и HВeAg на мембране гепатоцита, где происходит "узнавание" их иммуноцитами. В результате взаимодействия вируса и иммунной системы макроорганизма происходит активация различных звеньев этой системы (Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, цитокинов, где ведущая роль принадлежит Т-клеточному ответу).

Течение и исход болезни зависит от многих факторов, в том числе и от характера и степени выраженности иммунного ответа, генетической детерминированности, особенностей самого вируса.

HBV не цитопатогенен. Цитолиз инфицированных гепатоцитов иммуноопосредован и осуществляется цитотоксическими Т-лимфоцитами с момента распознавания вирусных

антигенов. Основной мишенью является HBcAg, иммуногенность которого в 100 раз выше остальных антигенов. Присутствие в гепатоцитах только HBsAg не ведет к лизису клеток, а секретируемый в кровь HВeAg, подавляет антителообразование и продукцию интерферона, индуцируя иммунотолерантность.

Гуморальный ответ заключается в накоплении специфических антител (анти-HBc, анти-HВe, анти-HBs), и связывании ими соответствующих антигенов, в результате свободная циркуляция антигенов в крови прекращается. Образующиеся при этом иммунные комплексы, состоящие из антител, антигенов, фрагмента С3 комплемента, фагоцитируются макрофагами и выводятся из организма. Избыток их может способствовать развитию аутоиммунного компонента патологического процесса. Самопрогрессирующий аутоиммунный процесс усугубляет аутоиммунный цитолиз гепатоцитов, способствуя дальнейшему распространению некроза печени, развитию фульминантного гепатита и хронизации. Аутоиммунные процессы развиваются, как правило, при гипериммунном ответе. При слабом иммунном ответе регистрируется затяжное и хроническое течение заболевания со скудной клинической симптоматикой и длительной персистенцией вируса.

Иммунный ответ генетически детерминирован и связан с антигенами гистосовместимости (HLА). У больных с гипериммунным ответом в крови чаще всего выявляются антигены В8, А1-В8, а при замедленном или ослабленном – В7, В18, В35.

Доказана возможность внепеченочной репликации вируса в клетках крови, костного мозга, селезенки, лимфатических узлов. Это позволяет HBV "ускользать" от иммунного надзора, т.к. лимфоциты и моноциты не контролируются иммуноцитами. Другими путями "ускользания" являются способность вируса интегрировать свой генетический аппарат в геном гепатоцита и способность к мутациям. Недосягаемость вируса – одна из причин хронического течения инфекции. Мутантные «вакцинускользающие» штаммы вируса - одна из основных причин заболеваемости ВГВ в группе привитых детей.


 

    1. Клиническая картина и классификация


       

      1. Наиболее частые симптомы и синдромы «Острого вирусного гепатита В».


         

        Для острого ВГВ характерна цикличность заболевания: инкубационный период, преджелтушный период (период продромальных проявлений), период паренхиматозного гепатита (желтушный период) и период реконвалесценции.


         

        Инкубационный период от 8 недель до 6 мес., в среднем 2-3 мес. Длительность его зависит от пути проникновения вируса, дозы инфекта и возраста заболевшего. При массивных гемотрансфузиях он короче.


         

        Преджелтушный (продромальный) период – 7-14 дней. Основными симптомами и синдромами периода являются:

        • интоксикационный (гриппоподобный);

        • астеновегетативный,

        • катаральный,

        • диспептический,

        • смешанный (диспептический+катаральный)

        • артралгический.

          У детей чаще всего регистрируются интоксикационный, диспептический и смешанный синдромы, катаральный отмечается в 15-20% случаев, артралгический – несколько реже, преимущественно у подростков. При диспептическом синдроме могут быть боли в животе различного характера (тупые, разлитые по всему животу, с локализацией в эпигастрии

          и/или в правом подреберье; острые или приступообразные), имитирующие абдоминальный (ложно-хирургический) синдром.

          Сыпь на коже довольно частый синдром у детей при ВГВ, она носит полиморфный характер. У маленьких детей заболевание может начинаться с синдрома Джанотти–Крости (симметричной мелко-папулезной сыпи на конечностях, щеках, бедрах и полиаденита).

          В 5-7% случаев симптомы интоксикации могут отсутствовать, а первыми клиническими признаками будут инктеричность кожи и склер, холурия, ахолия и цитолитический синдром (повышение уровня АлТ, АсТ).


           

          Период паренхиматозного гепатита (желтушный) начинается с появлением желтухи и длится от 7-10 дней до 2 мес. С появлением желтухи интоксикация нарастает, усиливается слабость, головные боли, анорексия, чувство "горечи" во рту и "тяжести" в правом подреберье. Ведущие симптомы и синдромы этого периода -

          • клинические:

            • интоксикация

            • желтушность кожи и слизистых

            • зуд кожи

            • гепатомегалия,

            • спленомегалия,

            • холурия,

            • ахолия.

          • лабораторные:

            • цитолиз печеночных клеток (повышение АлТ. АсТ, ЛДГ, сывороточного железа),

            • желтуха (гипербилирубинемия за счет прямой фракции, выявление желчных пигментов, уробилина в моче, исчезновение стеркобилина и стеркобилиногена в кале)

            • холестаз (гипербилирубинемия за счет прямой фракции повышение уровня ГГТП, ЩФ, холестерина в сыворотке крови),

            • мезинхимально-воспалительный (повышение концентрации общего белка, β- и γ-глобулинов, IgA, IgG, IgM, изменение показателей осадочных коллоидных проб (снижение сулемовой пробы),

            • гепато-целюлярная недостаточность (снижение общего белка, альбуминов, протромбинового комплекса, холинэстеразы, холестерина, фибриногена, мочевины, глюкозы).


           

          Степень тяжести острого ВГВ зависит от выраженности и длительности сохранения синдромов и симптомов заболевания. Нередко в процесс вовлекаются сердечно- сосудистая, нервная, мочевыделительная и другие системы, но эти изменения никогда не являются ведущими. Желтуха, достигая максимума, длительно сохраняется, а затем очень медленно исчезает. Завершение данного периода ассоциируется с нормализацией показателей билирубина, а в случае безжелтушной формы заболевания – со снижением уровня АлТ до субнормальных цифр.


           

          Период реконвалесценции – длительность периода от 3 до 12 мес. В этот период происходит полное исчезновение клинических симптомов заболевания, восстановление функциональной активности и морфологической структуры печени, подтверждаемое данными клинико-лабораторного и инструментального обследования пациента.


           

      2. Классификация «Острого вирусного гепатита В»

        1. Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ-X):

          • B16.0 Острый гепатит В с D-агентом (коинфекция) и печеночной комой

          • B16.1 Острый гепатит В с D-агентом (коинфекция) без печеночной комы

          • B16.2 Острый гепатит В без D-агента с печеночной комой

          • B16.9 Острый гепатит В без D-агента и без печеночной комы


           

        2. Клиническая классификация «Острого вирусного гепатита В»:

          1. По клинической форме:

            1. Манифестная:

              • желтушная

                А) желтушная цитолитическая (типичная);

                Б) желтушная цитолитическая с холестатическим синдромом В) желтушная холестатическая (атипичная)

              • безжелтушная

            2. Бессимптомная

              • субклиническая

              • инаппарантная


             


             

            1. Легкая

            2. Средняя

            3. Тяжелая

          2. По степени тяжести:

            4 . Крайне тяжелая (фульминантная)


             

          3. По длительности течения:

        1. Острое циклическое - до 3 мес.

        2. Острое затяжное (прогредиентное) - 3-6 мес.

        3. Хроническое - более 6 мес.


         

        При желтушной цитолитической форме с холестатическим синдромом на фоне выраженного цитолиза (высокой активности аминотрансфераз, диспротеинемии, низком протромбиновом индексе) в разгар желтухи прогрессируют признаки холестаза (зуд кожи, гипербилирубинемия за счет прямой фракции, повышение ЩФ, ГГТП, холестерина). У детей она регистрируется реже, чем у взрослых и, главным образом, в подростковом периоде.

        Желтушная холестатическая (атипичная) форма характеризуется наличием симптомов холестаза и нормальными или минимально измененными показателями аминотрансфераз.

        Безжелтушная форма характеризуется симптомами интоксикации, диспептическими расстройствами. Возможно появление на коже сыпи различного характера и других симптомов, свойственных типичной форме, кроме желтухи. Увеличение печени может быть минимальным, но и гепатомегалия, и гиперферментемия – обязательные симптомы данной формы. Заболевание, как правило, протекает в легкой форме, но носит затяжной, прогредиентный характер.

        Бессимптомные формы

        диагностируются при проведении иммунобиохимических исследований в очагах, плановых обследованиях отдельных категорий (доноров, медицинского персонала, работников общественного питания, военнослужателей и других). У больных с субклинической формой выявляется умеренная гиперферментемия. Наблюдается гепатомегалия. При инаппарантной форме клинико-биохимические симптомы

        отсутствуютПодтверждением диагноза служат серологические маркеры репликативной активности вируса.

        Фульминантный гепатит. Это остро развившееся заболевание проявляется симптомами нарастающей печеночной недостаточности, субмассивного и массивного некроза печени в сочетании с гепатоцеребральной недостаточностью, приводящей к развитию печеночной комы. Возникновение этой формы часто связывают с высокой инфицирующей дозой вируса, а также с одновременным действием нескольких вирусов, особенно сочетанием HBV и HDV. Продромальный период короткий, 1-2 дня, у грудных детей он может быть незамечен. Начало острое, на фоне гипертермии появляются срыгивания, рвота, нарушается сон, изменяется поведение (вялость сменяется беспокойством и возбуждением), отмечается тремор рук, подбородка, снижается аппетит и нарастает желтуха. Важной характеристикой является развитие коагулопатии, проявляющаяся гемморагическим синдромом (сыпью на коже и слизистых, кровоточивостью десен и из мест инъекций, рвотой "кофейной гущей"). Объективно определяется тахикардия, приглушенность тонов сердца, сначала увеличение, а затем уменьшение размеров печени и ее болезненность при пальпации, спленомегалия, тенденция к олигоурии. Этот период называется периодом нарастания интоксикации и соответствует прекоме 1 у взрослых. Сознание ребенка еще сохранено, но концентрация внимания, фиксация взгляда периодически отсутствуют, может появляться икота. Старшие дети жалуются на появление спонтанных болей в правом подреберье.

        Степень желтухи может быть различна от полного отсутствия до интенсивного окрашивания кожи. Субъективно у маленьких детей она воспринимается менее выраженной, чем истинные нарушения пигментного обмена, подтверждаемые биохимическими показателями.

        Высокая активность трансфераз, снижение показателей белка, альбуминов, протромбина и других прокоагулянтов, замедленное СОЭ свидетельствуют о нарастании печеночной недостаточности. Дальнейшее прогрессирование болезни ведет к развитию осложнений - прекомы, комы 1 и комы 2, проявляющихся нарушением белковосинтетической функции, острой печеночной недостаточностью, печеночной энцефалопатией, портальной гипертензией, отечно-асцитическим синдромом и ДВС синдром.

        Осложнениями острого ВГВ также могут быть отек и набухание мозга, кровотечения ЖКТ различного уровня, асептический перитонит, острая почечная недостаточность, острые воспалительные заболевания желчевыводящих путей и поджелудочной железы, вторичная генерализованная инфекция.


         

      3. Структура заболеваемости клинических форм


 

По данным ВОЗ, около 2 млрд. человек в мире инфицировано HBV, у более 400 млн. человек имеет место хроническое течение инфекции и более 600 тыс. человек ежегодно умирает от осложнений ВГВ.

В структуре всех острых гепатитов доля детей, больных острым ВГВ, в России составляет 1%. Среди них преобладают больные с безжелтушными формами ВГВ, соотношение желтушных и безжелтушных форм в детском возрасте составляет 1:10-15. Это в полной мере относится и к новорожденным, инфицированным ВГВ перинатально. В 90-95% случаев заболевание в раннем детском возрасте протекает в безжелтушной, субклинической и инаппарантной формах. Затяжной процесс может возникать на любом этапе и в желтушном, и в восстановительном периоде.

Риск хронизации HBV-инфекции определяется во многом возрастом в момент инфицирования: у новорожденных он достигает более 90%, у детей и подростков — 20– 30% и у взрослых — 5–10%.

Тяжелые, фульминантные формы болезни регистрируются в 0,5-1,0% случаев, летальность при них 0,2-0,4% и обусловлена развитием тяжелых осложнений – отеком, набуханием мозга (25,2%), желудочно-кишечными кровотечениями (19,7%), острой почечной недостаточностью (16,8%) и вторичной генерализованной инфекцией (8,4%).

В восстановительный период могут возникать рецидивы и обострения. Чаще наблюдаются 1-2 повторные волны гиперферментемии, которые связаны с нарушением режима, диеты, обострением сопутствующих заболеваний.


 

    1. Общие подходы к диагностике


       

      Диагностика острого ВГВ проводится на основе данных эпидемиологического анамнеза, клинического осмотра, результатов биохимических и специальных лабораторных методов обследования и направлена на определение этиологии гепатита, клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые могут влиять на течение болезни, выбор тактики лечения и требующие коррекции лечения. Такими факторами могут быть:

      • наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;

      • неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента;

      • угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение врача-специалиста по профилю;

      • отказ от лечения.


         

        Значимыми при постановке диагноза ГВ являются следующие опорные признаки:

        1. Эпидемиологические (сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах, повторных инъекциях, инструментальном обследовании, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания, а также о контактах с больными ГВ и носителями HВsAg).

        1. Биохимические (повышение активности трансфераз, билирубина, нормальные показатели тимоловой пробы и снижение сулемового титра в ранние сроки болезни).

        2. Серологические (этиологическое подтверждение диагноза возможно после выявления в сыворотке специфических маркеров, характерных для острой фазы — HBsAg, анти-HBc IgM, HBeAg, ДНК-HBV. Следует учитывать, что в некоторых случаях HВsAg может отсутствовать, а при инфицировании мутантным штаммом не определяется HВеAg, поэтому целесообразно определять сразу несколько маркеров).


         

    2. Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания


       

      1. Клинические критерии диагностики острого вирусного гепатита В

        Признак

        Характеристика

        Си ла*

        Преджелтушный период

        Гриппоподобный синдром

        Субфебрильная лихорадка, умеренная гиперемия в зеве, признаки о.ринофарингита, боли в мышцах.

        D

        Астено-вегетативный синдром

        Головная боль, слабость, сонливость.

        D

        Диспептический синдром

        Снижение аппетита, тошнота, рвоты, «горечь» во рту, боли в животе, умеренно выраженная дисфункция ЖКТ- разжиженный стул или запор

        D

        Сыпь

        Различная полиморфная сыпь на теле.

        Появление папулезного акродерматита - синдрома Джанотти-Крости (сыпи на лице, ягодицах)

        D

        Артралгии

        Ломота в крупных суставах, боли в голенях в течение 2-3 дней

        D


         

        Зуд кожи

        Усиливающийся зуд кожи, особенно в ночное время

        D

        Гепатомегалия

        Увеличение размеров печени и ее плотности

        D

        Спленомегалия

        Чем меньше ребенок, тем чаще регистрируется спленомегалия

        D

        Холурия

        У детей выявляется за 2-3 дня до появления желтухи.

        D

        Ахолия

        Появление сначала «пятнистого», а затем ахоличного стула.

        D

        Желтушный период

        Желтушность кожи и склер

        Интенсивное нарастание желтухи

        D

        Интоксикация

        Нарастание симптомов интоксикации на фоне появления желтухи

        D

        Гепатомегалия

        Выраженное увеличение размеров печени и ее плотности, при пальпации определяется острый край печени.

        D

        Спленомегалия

        Нарастание спленомегалии

        D

        Холурия

        Увеличение интенсивности окраски мочи

        D

        Ахолия

        Стойко ахоличный стул

        D

        Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.


         

        На основании клинических данных при типичной желтушной форме с цитолитическим синдромом, либо желтушной с холестатическим синдромом, с высокой степенью достоверности, можно диагностировать острый гепатит, но без этиологической расшифровки. В пользу ВГВ будет свидетельствовать лишь постепенное начало заболевания, нарастание слабости, тошноты, диспептического синдрома, длительный преджелтушный период и сыпи в сочетании с гепатомегалией, а также усиление интоксикации после появления желтухи.


         

      2. Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам


         

        Признак

        Характеристика признака

        Легкая степень тяжести

        Средняя степень тяжести

        Тяжелая степень тяжести

        Выраженность и длительность интоксикации

        Отсутствует или легко выраженная слабость, тошнота, снижение аппетита, 5-7 дней

        Умеренно выраженная, 8-15 дней

        Ярко выраженная, апатия, сонливость или возбуждение, головокружение, уси- ление анорексии, тошноты, рвоты, нарастание мышеч- ной слабости, более 15 дней

        Интенсивность и длительность желтушности кожи

        Слабо или умеренно выраженная, не более 14 дней

        Интенсивно выражен- ная, 14-21 день, при холестатическом син- дроме до 40-45 дней.

        Интенсивно выражен- ная, может прогресс- сировать на фоне на- растания интоксика- ции, 20-35 дн.и более.

        Лихорадка

        Отсутствует или суб- фебрильная в тече-

        Субфебрильная или фебрильная в течение

        Появление фебриль- ной температуры на


         

         

        ние 2-3 дней пред- желтушного периода.

        2-5 дней преджел- тушного периода.

        фоне развития и прогрессирования желтухи

        Тахикардия

        Отсутствует

        Отсутствует, склонность к брадикардии

        Появление на фоне развития и прогресс- сирования желтухи

        Геморрагический синдром

        Отсутствует

        Отсутствует или слабо выражен – единичные петехии на коже и носовые кровотечения

        Петехиальная сыпь на коже, носовые крово- течения, рвота «ко- фейной гущей», кро- воизлияния в местах инъекций, «дегтеоб- разный» стул

        Размеры печени

        В норме , либо увеличены до 3см

        Увеличены на 3-4см

        Увеличены на 4-6 см. Резкое уменьшение размеров на фоне прогрессирования болезни, болезнен- ность ее края

        Отечно-асцитический синдром

        нет

        нет

        Отечность стоп, голеней, асцит


         

    3. Эпидемиологическая диагностика


       

      1. Эпидемиологические критерии диагностики острого вирусного гепатита В

        Инфекциозность HBV в 500-1000 раз выше, чем у ВИЧ, для инфицирования достаточно 10-8-10-9 мл крови, содержащей вирус. HBV передается от человека к человеку при непосредственном контакте с кровью, а также с биологическими секретами, содержащими компоненты крови и плазмы (слюна, сперма, вагинальная жидкость, моча инфицированного человека). Проникновение HBV происходит через поврежденные

        кожные покровы и слизистые оболочки. Эпидемическую опасность представляют больные острым ВГВ с конца инкубации и до полного периода выздоровления, а при хроническом течении этот срок не ограничен.

        image

        image

        Критериями диагностики острого ВГВ являются сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах, повторных инъекциях, инструментальном обследовании, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания, а также данные о контактах с больными острыми и хроническими формами ВГВ.


         


         

        Пути передачи ВГВ

        Характеристика

        Сила*

        1. Естественные

        Перинатальный

        Инфицирование ребенка от матерей больных острым и хроническим ВГВ пренатально, интранатально, постнаталь- но составляет 1%, а в гиперэндемичных районах до 40%.

        Заражение в 95% происходит в период родов, вертикальная (трансплацентарная) передача HBV крайне редка (< 5%).

        Имеется прямая корреляция между степенью риска переда-

        С


         

         

        чи инфекции ребенку и наличием HВeAg в крови матери. У HВeAg-положительных матерей вероятность заражения ре- бенка - 70-90%, а у матерей HВeAg-отрицательных – <10%.

         

        Половой

        Контакт с больным ХВГВ– заражение связано с нарушением целостности слизистой оболочки и кожи.

        В

        Гемоконтактный (гемоперкутанный)

        Контакт (бытовой) с больным ХГВ - заражение контамини- рованной кровью в быту через раны, порезы, предметы личной гигиены, игрушки.

        С

        2. Искусственные (парентеральные)

        Трансфузии

        Инфицирование при проведении гемотрансфузий и, в меньшей степени, ее компонентов (плазма, эритроцитная масса, криопреципитат плазмы, тромбоконцентрат и др.) при наличии в них HBV.

        В

        Медицинские парентеральные манипуляции

        Инфицирование через медицинский, лабораторный инстру- ментарий и изделия медицинского назначения (стоматоло- гические, инструментальные, эндоскропические и другие), контаминированные HBV.

        С

        Немедицинские парентеральные манипуляции

        Немедицинские инвазивные процедуры: инфицирование при парентеральном введении психоактивных препаратов, нанесении татуировок, выполнении ритуальных обрядов и других процедур (бритье, маникюр, педикюр, проколы мочки уха, косметические процедуры и др.).

        В


         

        Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.


         

    4. Лабораторная диагностика

      1. Методы диагностики


         

        Биохимические и гематологические методы исследования позволяют диагностировать острую фазу заболевания и степень тяжести, этиологическая верификация гепатита подтверждается серологическими и молекулярно-генетическими методами


         

        Метод

        Показания

        Сила*

        Биохимический

        Пациенты с клиническими симптомами острого ВГВ для подтверждения диагноза острого гепатита, определения его клинической формы и степени тяжести

        С

        Серологический (ИФА, ХЛИА) определение антигенов и антител НВV

        Пациенты с клиническими симптомами острого ВГВ для определения нозологии и клинической формы

        А

        Молекулярно- генетический метод (ПЦР)

        Пациенты с клиническими симптомами острого ВГВ для определения нозологии

        В

        Гематологический

        Пациенты с клиническими симптомами острого ВГВ для определения степени тяжести

        D


         

        Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.


         

      2. Критерии лабораторного подтверждения диагноза


         

        Показатели

        Критерии

        Сила*

        АлТ, АсТ

        Выявление повышенного уровня аминотрансфераз в сыворотке указывает на цитолиз гепатоцитов, а коэффициент де Ритиса <0,7 (соотношение АсТ:АлТ) - на острую фазу болезни

        С

        Билирубин общий и его фракции

        Выявление повышенного уровня общего билирубина в сыворотке с преобладанием прямой фракции указывает на нарушение билирубинового обмена (конъюгации и в большей степени экскреции) в печени

        С

        ЩФ, ГГТП,

        холестерин

        Выявление повышенного уровня данных показателей свидетельствует о холестазе

        С

        Общий белок, альбумин, фибриноген, протромбиновый комплекс

        Снижение данных показателей указывает на нарушение белково-синтетической функции печени

        С

        Уробилин, желчные пигменты мочи

        Появление в моче указывает на нарушение пигментного обмена и внутрипеченочный билистаз, что является характерным для начала желтушного периода

        D

        Стеркобилиноген

        Исчезновение из кала указывает на нарушение пигментного обмена и внутрипеченочный билистаз, что является характерным для начала желтушного периода

        D

        НВsAg

        Появляется в инкубационном периоде за 1-2 недели до

        клинических проявлений, сохраняется от нескольких недель до нескольких месяцев. Наличие его свидетельствует об НВV- инфекции, но не дает возможности дифференцировать острую форму от хронической. Прекращение HBs-антигенемиии не всегда свидетельствует о санации, так как в крови может присутствовать ДНК, подтверждающая репликацию вируса, но прекращение циркуляции HBsAg с последующей сероконверсией всегда говорит о санации организма.

        B

        Анти-НВs

        Появляются в период реконвалесценции после прекращения HBs-антигенемиии и свидетельствует о санации организма от вируса, выявляются после вакцинации против ГВ (титр более 10МЕ/мл указывает на наличие протективного иммунитета), а также могут выявляться при фульминантном гепатите в стадии комы

        В

        Анти-HBc IgM

        Появляются в начале клинической стадии болезни, являются показателями острой фазы болезни и свидетельствуют о репликации вируса.

        B

        Анти-HBc IgG

        Определяются при острой и при хронической НВV-инфекции, а также у реконвалесцентов, сохраняются в течение всей жизни и указывают на наличие инфекции в настоящем или прошлом. Исчезновение их у отдельных лиц говорит о слабом иммунном ответе

        C

        HВeAg

        Появляется после HBsAg, это маркер активной репликации вируса и показатель высокой инфекциозности крови, исчезает перед появлением анти-HBs. При тяжелых фуль-минантных формах может исчезать раньше, чем HBsAg.

        B

        Анти-HВe

        Появляются после исчезновения HВeAg и сохраняются в

        B


         

         

        течение 2-5 лет, свидетельствуют о резком снижении активности процесса

         

        ДНК-HBV

        Наиболее чувствительный показатель репликации, может

        быть обнаружен как при острой, так и при хронической форме в сыворотке крови и в биоптатах печени

        B

        Анти-HDV IgM

        Появляются при коинфекции ВГВ +D одновременно или чуть позже с НВsAg и указывают на развитие острого микст гепатита, а также могут обнаруживаться у больных ХГВ при суперинфекции и свидетельствовать о развитии острого вирусного гепатита D у пациента с ХГВ

        В

        Анти-HDV IgG

        Определяются при острой и при хронической микст НВV/ HDV -инфекции, а также у реконвалесцентов, сохраняются в крови длительное время

        В

        РНК-HDV

        Наиболее чувствительный показатель репликации, может

        быть обнаружен как при острой, так и при хронической форме в сыворотке крови и в биоптатах печени

        В

        Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой. Повышение активности трансфераз, билирубина, нормальные показатели тимоловой пробы и снижение сулемового титра в ранние сроки болезни позволяет с высокой степенью вероятности предположить диагноз острого вирусного гепатита В у больного.


         

        4.7.3. Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики.


         

        Критериями оценки тяжести являются показатели уровня билирубина и протромбинового индекса и в меньшей степени аминотрансфераз


         

        Признак

        Легкая степень тяжести

        Средняя степень тяжести

        Тяжелая степень тяжести

        Уровень общего билирубина

        До 85-100 мкмоль/л

        100-170 мкмоль/л

        170-200 мкмоль/л и более

        Протромбиновый индекс

        До 80%

        80-60%

        60-40%, при крайне тяже- лой форме - менее 40%

        Уровень повышения аминотрансфераз (АлТ)

        До 500 ед/л

        (до 10 норм)

        До 1000 ед/л

        (10-20 норм)

        Более 1000 ед/л

        (более 20 норм)


         

        Для тяжелых форм болезни также характерны изменения гемограммы — лейкоцитоз со сдвигом влево, замедленная СОЭ.


         

    5. Инструментальная диагностика


       

      1. Методы инструментальной диагностики


         

        Метод

        Показания

        Сила*

        УЗИ органов брюшной полости (комплексное)

        Пациенты с клиническими симптомами острого ВГВ для уточнения размеров печени, селезенки, поджелудочной железы, лимфатических узлов и оценки их структуры в острый период и в динамике процесса

        В

        Компьютерная

        Пациенты с неясными очаговыми изменениями в печени

        D


         

        томография брюшной полости

        и селезенке или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ брюшной полости

         

        Магнито-ядерная томография брюшной полости

        Пациенты с неясными очаговыми изменениями в печени и селезенке или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ брюшной полости

        D

        Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой


         

      2. Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам инструментальной диагностики


         

        Критерии оценки степени тяжести по результатам инструментальной диагностики при остром вирусном гепатите В не определены.


         

    6. Специальная диагностика


       

      1. Методы специальной диагностики

        Метод

        Показания

        Сила*

        Эзофагодуоденоскопия

        Желудочно-кишечное кровотечение, при выраженном абдоминальном болевом синдроме

        В

        Эластография печени

        При выраженных изменениях структуры печени на УЗИ

        В

        Электрокардиография

        При выявлении шумов в сердце, выраженном интоксикационном синдроме

        В

        Рентгенография брюшной полости

        При выраженном абдоминальном болевом синдроме и выявленных уплотнениях в брюшной полости

        В

        Определение антител Ig M, G мето- дом ИФА , РНГА в сыворотке крови и антигенов в кале методом ПЦР к иерсиниям и псевдотуберкулезу

        При длительной лихорадке, выраженной дисфункции кишечника, сыпи и негладком течении

        В

        Определение антител класса IgM, G методом ИФА и ДНК герпес-вирусов (EBV, CMV, HSV 1, 2, 6 типа) в ПЦР

        При негладком течении

        В

        Определение спектра аутоантител ядерных, к гладким мышцам, мито- хондриям, растворимому печеноч- ному липопротеиду, митохондриям печени и почек, (ANA, AMA, ASMA, SLP, LKM, ANCA)

        При тяжелом негладком течении

        В

        Цитологическое исследование мазка костного мозга

        При дифференциальной диагностике с гематологическими заболеваниями (апластическая анемия)

        D

        Определение уровня церулоплазми- на и меди в сыворотке и меди в моче

        При негладком течении

        B

        Дуоденальное зондирование

        При выраженном абдоминальном болевом синдроме

        D


         

        Определение уровня а1- антитрипсина

        При негладком течении

        B

        Иммуннограмма (с исследованием ЦИК)

        При тяжелом и негладком течении заболевания

        B

        Исследование уровня изоферментов креатинкиназы в сыворотке крови

        При негладком течении заболевания и нарушениях мышечной системы

        B

        Спинномозговая пункция

        При наличии менингеальных симптомов

        D

        Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (цитоз)

        У пациентов с менингеальным синдромом

        D

        Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

        .

      2. Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам специальной диагностики

        Учитываются только при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний ВГВ


         

    7. Обоснование и формулировка диагноза

      При формулировке диагноза «Острый вирусный гепатит В» учитывают особенности клинического течения заболевания (нозологическая форма, клиническая форма, степень тяжести, период болезни) и приводят его обоснование.

      При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

        • Осложнение:

        • Сопутствующее заболевание:

          При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз «Острый вирусный гепатит В» Примеры диагноза:

            • Основной диагноз - Острый вирусный гепатит В, манифестная желтушная цитолитическая форма (типичная), средней степени тяжести, циклическое течение.

              Осложнения – Острый холангит

              Сопутствующий диагноз - Хронический тонзиллит вне обострения


               

            • Основной диагноз - Острый вирусный гепатит В+ D (коинфекция) манифестная желтушная цитолитическая форма с холестатическим синдромом, тяжелой степени тяжести, циклическое течение. Осложнение – Острая печеночная недостаточность, прекома-кома 1. Сопутствующий диагноз - Дисфункция сфинктора Одди, дискинезия желчного пузыря по гипомоторному типу.


               

            • Основной диагноз - Острый вирусный гепатит В, манифестная безжелтушная форма, легкой степени тяжести, прогредиентное течение.

              Сопутствующий диагноз - ВПС - открытое овальное окно (состояние после операции), НК0.


               

    8. Лечение

      1. Общие подходы к лечению острого вирусного гепатита В

        Лечение острого вирусного гепатита В необходимо обязательно проводить в условиях стационара, из-за возможности развития тяжелых форм и осложнений, а также сложности проведения исследований в амбулаторных условиях.

        Для оказания медицинской помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке.

        Принципы лечения больных с острым вирусным гепатитом В предусматривают одновременное решение нескольких задач:

            • предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием;

            • предупреждение развития и купирование патологических процессов осложнений;

            • предупреждение формирования остаточных явлений, рецидивирующего и хронического течения


               

              На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

              • период болезни;

              • тяжесть заболевания;

              • возраст больного;

              • наличие и характер осложнений;

              • доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.


               

      2. Методы лечения

        Основные принципы терапии включают:

        • Режим – охранительный (постельный, полупостельный)

        • Диета – щадящая, стол 5а, 5щ, 5л/ж, 5п по Певзнеру

        • Методы медикаментозного лечения

          1. Патогенетическая терапия:

            • инфузионная, дезинтоксикационная

            • сорбенты

            • нормализация функций ЖКТ (пробиотики, ферменты)

            • нормализия функций ЖВП

            • улучшение тканевого обмена (атигипоксанты, гепатопротекторы)

          1. Симптоматическая терапия

          2. Этиотропная противовирусная терапия

          3. Иммуномодулирующая и иммунокорригирующая терапия

          • Методы немедикаментозного лечения

            • физиотерапевтические методы лечения;

            • физические методы снижения температуры;

            • аэрация помещения;

            • гигиенические мероприятия


         

        Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации:


         

        Лекарственная группа

        Лекарственные средства

        Показания

        Уровень* доказательности


         

        Растворы, влияющие на водно- электролитный баланс (B05AA)

        Калия хлорид+ Кальция хлорид+ Магния хлорид+ Натрия ацетат+ Натрия хлорид

        С целью дезинтоксикации

        2+

        Меглюмина натрия сукцинат

        С целью дезинтоксикации

        2+

        Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид

        С целью дезинтоксикации

        2+

        Натрия хлорида раствор сложный (Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид)

        С целью дезинтоксикации

        2+

        Другие иррига- ционные растворы (B05CX)

        Декстроза

        С целью дезинтоксикации

        2+

        Растворы электролитов (B05XA)

        Натрия хлорид

        Восполнение электролитных нарушений

        2+

        Калия хлорид

        Восполнение электролитных нарушений

        2+

        Инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения (A10AB)

        Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный]

           

        Глюкокортикоиды (H02AB)

        Преднизолон

        При тяжелой форме острого ВГВ с выраженным цитолитическим синдромом с противоотечной, противовоспалительной и десенсибилизирующей целью

        2+

        Дексаметазон

        При тяжелой форме острого ВГВ с выраженными проявлениями цитолиза, гипербилирубинемии, отеке паренхимы печени и желче- выводящих путей, при лекарст- венной аллергии и неврологичес- ких осложнениях

        2+

        Кровезаменители и препараты плазмы крови (B05AA)

        Альбумин человека

        При среднетяжелой и тяжелой форме острого ВГВ при признаках нарушения гемостаза и белково- синтетической функции, отеке.

        2+

        Свежезамороженная плазма

        При среднетяжелой и тяжелой форме острого ВГВ при признаках нарушения гемостаза и белково- синтетической функции, отеке

        2+


         

        Папаверин и его производные (A03AD)

        Дротаверин Папаверин

        С целью снятия спазма и уменьшения отечности паренхимы печени и желчевыводящих путей

        2+

        Препараты угля (A07BA)

        Активированный уголь

        При и нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений

         

        Адсорбирующие кишечные препараты другие (A07BC)

        Смектит диоктаэдрический

        При нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений

        2+

        Лигнин гидролизный

        2+

        Осмотические слабительные средства (A06AD)

        Лактулоза

        При нарушении моторики кишечника, запорах, а также при появлении признаков энцефалопатии

        2+

        Противодиарей- ные микроорга- низмы (A07FA)

        Бифидобактерии бифидум

        При нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений

        2+

        Ферментные препараты (A09AA)

        Панкреатин

        В острую фазу болезни при нарушениях функции ЖКТ (симптомы гастрита, панкреатита) для коррекции панкреатической недостаточности

        2+

        Панкреатин + Диметикон

        Солизима таблетки (растворимые в кишечнике)

        Юниэнзайм

        Юниэнзим с МПС

        Панзинорм форте

        Стимуляторы моторики желудочно- кишечного тракта (A03FA)


         

        Метоклопрамид Домперидон

        С целью купирования тошноты и рвоты

        2+

        Препараты желчных кислот (A05AA)

        Урсодезоксихолевая кислота

        Длительно сохраняющийся холестатический и цитолитический синдром

        2+

        Аминокислоты и их производные (A16AA)

        Адеметионин

        При тяжелой форме ОВГВ и длительно сохраняющимся холестатическим и цитолитическим синдром (комиссионно, т.к. с 18 лет)

        2++

        Препараты для лечения заболеваний печени (A05BA)

        Глицирризиновая кислота+ Фосфолипиды

        Длительно сохраняющийся цитолитический синдром

        2+

        Прочие препараты

        Тиоктовая кислота

        Длительно сохраняющийся

        2+


         

        для лечения заболеваний ЖКТ и нарушений обмена веществ (A16AX)

         

        цитолитический синдром у пациентов с нарушением жирового обмена (избыточная масса тела, гиперлипидемия).

         

        Производные нитроимидазола (P01AB)


         

        Метронидазол

        При среднетяжелой и тяжелой форме острого ВГВ с длительным холестазом, с лечебной и профи- лактической целью осложнений (холангита, холецистита и др.)

        2+

        Цефалоспорины 1-го поколения (J01DB)

        Цефазолин

        При среднетяжелой и тяжелой форме острого ВГВ с длительным холестазом для профилактики генерализации бактериальной или грибковой флоры.

        2+

        Цефалоспорины 3-го поколения (J01DD)

        Цефтриаксон

        При среднетяжелой и тяжелой форме острого ВГВ с длительным холестазом для профилактики генерализации бактериальной или грибковой флоры.

        2+

        Антибиотики (A07AA)

        Рифаксимин, Канамицин

        При тяжелой форме острого ВГВ, осложненной острой печеночной недостаточностью и комой для подавления бактериальной флоры ЖКТ, продукции аммиака в кишечнике и профилактики печеночной энцефалопатии.

        2+

        Производные полиена (A07AA)

        Нистатин

        При тяжелой форме острого ВГВ с длительным холестазом для профилактики генерализации грибковой флоры.

        2+

        Производные триазола (J02AC)

        Флуконазол

        При тяжелой форме острого ВГВ с длительным холестазом для профилактики генерализации грибковой флоры.

        2+

        Аминокислоты (B02AA)

        Аминокапроновая кислота

        При тяжелой форме острого ВГВ, осложненной острой печеночной недостаточностью и нарушением белково-синтетической функции для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДВС

        2+

        Ингибиторы протеиназ плазмы (B02AB)

        Апротинин

        При тяжелой форме острого ВГВ, осложненной нарушением белково- синтетической функции для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДВС

        2+

        Витамин К и другие

        Витамин К

        При тяжелой форме острого ВГВ, осложненной острой печеночной

        2+


         

        гемостатики (B02B)

         

        недостаточностью и нарушением белково-синтетической функции для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДВС

         

        Другие системные гемостатики (B02BX)

        Этамзилат

        При тяжелой форме острого ВГВ, осложненной острой печеночной недостаточностью и нарушением белково-синтетической функции для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДВС

        2++

        Ингибиторы протонового насоса (A02BC)

        Омепразол

        При тяжелой форме острого ВГВ для профилактики стрессовых язв.

        2+

        Другие препараты для лечения язвен- ной болезни желуд- ка и двенадцати- перстной кишки и ГЭРБ (A02BX)

        Висмута трикалия дицитрат

        При тяжелой форме острого ВГВ для профилактики стрессовых язв.

        2+

        Другие иммуно- стимуляторы (L03AX)

        Меглюмина акридонацетат

        Клинические проявления затяж- ного (прогредиентного) течения острого ВГВ. Противопоказан детям до 4 лет, беременным, кормящим грудью, при повышен- ной чувствительности к препарату

        2+

         

        Тилорон

        Клинические проявления затяж- ного (прогредиентного) течения острого ВГВ Противопоказан детям до 4 лет, беременным, кормящим грудью, при повышен- ной чувствительности к препарату

        2+

        Производные пропионовой кислоты (M01AE)

        Ибупрофен

        При повышении температуры более 38,0С

        2++

        Анилиды (N02BE)

        Парацетамол

        При повышении температуры более 38,0С

        2++

        Производные уксусной кислоты и родственные соединения (M01AB)

        Диклофенак

        При повышении температуры более 38,0С, болевом синдроме

        1+

        Производные пиперазина (R06AE)

        Цетиризин

        При развитии аллергический реакций и проявлении

        1+

        Другие антигис- таминные сред- ства системного

        Лоратадин

        При развитии аллергический реакций и проявлении

        1+


         

        действия (R06AX)

             

        Сульфонамиды (C03CA)

        Фуросемид

        С целью нормализации диуреза

        2+

        Барбитураты и их производные (N03AA)

        Фенобарбитал

        При тяжелой форме острого ВГВ для профилактики и лечения печеночной энцефалопатии и судорожного синдрома

        2+

        Производные бензодиазепина (N05BA)

        Диазепам

        При тяжелой форме острого ВГВ для профилактики и лечения судорожного синдрома

        2+

        Другие препараты для общей анестезии (N01AX)

        Оксибутират натрия

        При тяжелой форме острого ВГВ для профилактики и лечения судорожного синдрома

        2+

        Аскорбиновая кислота (витамин С) (A11GA)

        Аскорбиновая кислота

        Для усиления антитоксической, антиоксидантной функции печени, активации окислительно-восстано- вительных процессов в организме

        2+

        Другие витаминные препараты (A11HA)

        Витамин Е

        Для усиления антитоксической, антиоксидантной функции печени, активации окислительно-восстано- вительных процессов в организме

        1+

        Аминокислоты, включая комбинации с полипептидами (V06DD)

        Аминокислоты для парентерального питания

        При тяжелой форме острого ВГВ, осложненной острой печеночной недостаточностью и комой для снижения гипераммониемии, купирования нарушений белково- синтетической функции и печеночной энцефалопатии.

        2++

        Иммуноглобулины нормальные человеческие (J06BA)

        Иммуноглобулин человека нормальный (специфический)

        При тяжелой форме острого ВГВ для предупреждения развития и купирования острой печеночной недостаточности

        2+

        Интерфероны (L03AB)

        Интерферон альфа-2a Интерферон альфа-2b Интерферон альфа

        Клинические и лабораторные проявления затяжного (прогредиентного) течения ВГВ.

        2+

        Нуклеозиды и нуклеотиды – ингибиторы обратной транскриптазы (J05AF)

        Ламивудин

        Клинические проявления затяж- ного (прогредиентного) течения острого ВГВ и тяжелая форма острого ВГВ с угрозой развития печеночной комы с целью подавления вирусной активности.

        2+

        Примечане: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой


         

        Назначение антигистаминных препаратов, ферментов, антибиотиков, блокаторов Н2- гистаминовых рецепторов, других противоязвенных препаратов, а также гепатопротекторов должно осуществляться строго по показаниям, избегая полипрогмазии. Поскольку острый желтушный гепатит В в большинстве случаев заканчивается

        выздоровлением, этиотропная, противовирусная терапия не показана. Этиотропная терапия может быть назначена при прогредиентном течении при угрозе хронизации процесса на 2-3 месяце от начала заболевания, либо при развитии тяжелой степени болезни с печеночной комой (синтетические нуклеозиды). При остром вирусном гепатите В+D (коинфекции) противопоказано назначение глюкокортикоидов.


         

    9. Реабилитация


       

      Основные принципы реабилитации:

      1. реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции;

      2. необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации;

      3. комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;

      4. адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия;

      5. постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).


         

        4.12.1. Критерии выздоровления:

        • отсутствие интоксикации;

        • нормализация уровня аминотрансаминаз (АлТ) и билирубина.

        • нормализация или значительное уменьшение размеров печени и селезенки;

        • отсутствие в крови ДНК НВV, HBsAg, HВeAg, и появление анти-НВе, а затем и анти-НВs, а в случае коинфекции ВГВ+D - исчезновение РНК НDV и появление анти-НDV IgG.


       

      Выписка из стационара проводится, как правило, через 25-30 дней от начала болезни. При этом допускается умеренная гиперферментемия, гепатомегалия, сохранение в крови НВsAg. Посещение детских дошкольных учреждений, школ разрешено при полной нормализации биохимических показателей.


       

    10. Диспансерное наблюдение


       

      N

      п/п

      Частота обязательных контрольных обследований врачом- педиатром участковым

      Длительность наблюдения

      Показания и периодичность консультаций врачей- специалистов

      1

      2

      3

      4

      1

      4

      6-12 мес.

      Врач-педиатр участковый, Врач- инфекционист по показаниям


       

      N

      п/п

      Перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных методов исследования

      Лечебно- профилактические мероприятия

      Клинические критерии эффективности диспансериза-

      ции

      Порядок допуска переболевших на работу, в образо- вательные уч- реждения, шко-

      лы–интернаты, оздоровительные и другие закры- тые учреждения

      1

      2

      3

      4

      5

      1


       

      2.

      Биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, билирубин) через 10 дней после выписки из стационара, далее


       

      НВsAg, анти-НВs – через 1, 3, 6 мес.

      При сохранении НВsAg проводят определение НВеAg, анти-НВе и ДНК НВV

      Медицинский отвод от вакцинации при:

      - легкой и средней ст.- 1-3 мес.

      – тяжелой ст.- 6мес.


       

      Медицинский отвод от занятий спортом - 3-6 мес.


       

      Ограничение инсоляции до 12 мес.

      Отсутствие рецидива заболевания. Отсутствие прогредиент- ного и

      хронического течения заболевания.

      Клиническое выздоровление и полная нормализация биохимических показателей.

      • при гладком течении - через 1, 3, 6 мес.

      • при сохранении клинико-лаборатор- ных признаков – наблюдение до 12 мес.


       

    11. Общие подходы к профилактике


       

      Больного изолируют в условиях стационара в отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию до полного клинического выздоровления (в среднем на 3-4 недели). После клинического выздоровления ребенок допускается в образовательную организацию без противоэпидемических ограничений.

      Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц в очаге не организовываются, однако проводится заключительная дезинфекция после госпитализации больного, осмотр контактных с определением АлТ, НВsAg, анти-НВs с дальнейшим медицинским наблюдением в течение 6 мес. Осмотр врача и контроль АлТ, НВsAg, анти-НВs - 1 раз в 2 мес. Лица, у которых анти-НВs выявлены в защитном титре при первом обследовании дальнейшему наблюдению не подлежат (паст-инфекцмя ВГВ либо вакцинированные против ГВ).

      Специфическая профилактика - вакцинация против ГВ лиц ранее не привитых или с неизвестным прививочным анамнезом.

    12. Организация оказания медицинской помощи больным острым вирусным гепатитом В


 

Медицинская помощь детям больным острым вирусным гепатитом В оказывается в виде:

    • первичной медико-санитарной помощи:

      • первичной доврачебной медико-санитарной помощи;

      • скорой, первичной врачебной, в том числе специализированной медицинской помощи

    • специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.


       

      Медицинская помощь детям больным острым вирусным гепатитом В может оказываться в следующих условиях:

    • амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) при легкой степени тяжести заболевания на этапе первичной диагностики и оказании неотложной помощи с последующей госпитализацией в стационар;

    • в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) на этапе реабилитации.


 

Медицинская помощь детям с подозрением или установленным диагнозом «Острый вирусный гепатит В» независимо от степени тяжести болезни должна оказываться только:

  • стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) при легкой, средней и тяжелой степени тяжести болезни.


 

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь детям в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах, родильных домах, перинатальных центрах, образовательных организациях (медицинские кабинеты дошкольных и общеобразовательных (начального общего, основного общего, среднего общего образования) учреждений, учреждений начального и среднего профессионального образования) средним медицинским персоналом. При наличии в этих учреждениях врача, медицинская помощь оказывается в виде первичной врачебной медико-санитарной помощи.

Скорая, первичная врачебная медико-санитарная помощь детям осуществляется врачом скорой, неотложной помощи, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях лишь на этапе диагностики заболевания.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь детям в амбулаторных условиях осуществляется врачом-инфекционистом также на этапе диагностики заболевания.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь детям оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами- специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Лечение детей осуществляется в условиях стационара по направлению врача скорой, неотложной помощи, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших инфекционное заболевание.

5. Характеристика требований


 

    1. Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная медико- санитарная помощь детям при остром вирусном гепатите В легкой степени тяжести.

      Фаза

      Острая

      Стадия

      Легкая степень тяжести

      Осложнение

      Без осложнений

      Вид медицинской помощи

      Первичная доврачебная медико-санитарная помощь.

      Условия оказания

      Амбулаторные условия

      Форма оказания медицинской помощи

      Неотложная

      Продолжительность лечения

      5 дней

      Код по МКБ-10

      В16.1; В16.9


       

      1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

        1. Категория возрастная – дети;

        2. Пол – любой;

        3. Наличие симптомов интоксикации или ее отсутствие;

        4. Наличие одного из синдромов: желтухи, гепатомегалии, цитолиза

        5. Отсутствие осложнений;

        6. Легкая степень тяжести заболевания.


           

      2. Требования к диагностике в амбулаторных условиях

        Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния*

        Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - обязательные

        Код медицинской услуги


         

        Наименование медицинской услуги

        Усредненный показатель частоты предоставления

        Усредненный показатель кратности применения

         

        Осмотр фельдшером

        0,5

        2

        B01.044.002

        Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи

        0,5

        1

         

        Осмотр медицинской сестры

        0,5

        1


         

        Прием (осмотр, консультация) врача - специалиста (дополнительно)

        Код медицинс- кой услуги


         

        Наименование медицинской услуги

        Усредненный показатель частоты предоставления

        Усредненный показатель кратности применения

        А01.31.001

        Сбор анамнеза и жалоб при инфекционном заболевании

        1

        2

        А01.31.002

        Визуальное исследование при инфекционном заболевании

        1

        2

        А01.31.003

        Пальпация при инфекционном заболевании

        1

        2

        А01.31.011

        Пальпация общетерапевтическая

        1

        2


         

        А01.31.012

        Аускультация общетерапевтическая

        1

        2

        А01.31.016

        Перкуссия общетерапевтическая

        1

        2

        А02.09.001

        Измерение частоты дыхания

        1

        2

        А02.12.001

        Исследование пульса

        1

        2

        А02.12.002

        Измерение артериального давления на периферических артериях

        1

        2

        А02.31.001

        Термометрия общая

        1

        2


         

        Примечание: при формировании перечней медицинских услуг указываются:

        • в графах "Код" и "Наименование" - медицинские услуги и их коды согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении;

        • в графе "Частота предоставления" - частота предоставления медицинской услуги в группе пациентов, подлежащих ведению по данной модели пациента: отражает вероятность выполнения медицинской услуги и принимает значение от 0 до 1. Частота предоставления, равная 1, означает, что всем пациентам необходимо оказать данную медицинскую услугу, менее 1 - означает, что медицинская услуга оказывается не всем пациентам, а лишь при наличии показаний;

        • в графе "Кратность выполнения" указывается среднее число медицинских услуг в случае их назначения.

          Каждой модели пациента соответствуют определенные перечни медицинских услуг двух уровней:

        • основной перечень - минимальный набор медицинских услуг, оказываемых пациенту независимо от особенностей течения заболевания (указывается частота предоставления равная 1);

        • дополнительный (рекомендуемый) перечень - перечень медицинских услуг, выполнение которых обусловлено особенностями течения заболевания (указывается частота предоставления менее 1).


         

      3. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).


 

        1. Клинические методы исследования

          Сбор анамнеза. При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость, боли в мышцах, суставах и т.д.).

          Целенаправленно выявляют жалобы на тошноту и рвоту, «горечь» во рту, носовые и другие кровотечения, боли в животе, уточняют сроки появления желтушности кожи, склер, изменения окраски мочи и кала (если таковые имеются).

          Детально анализируют сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах инъекциях, инструментальных обследованиях, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания, а также данные о контактах с больными ГВ и носителями HВsAg.


           

          Визуальное исследование. Внешний осмотр и объективное обследование (перкуссия, аускультация), в ходе которого определяют общее состояние больного, оценивают его самочувствие и диагностируют наличие или отсутствие симптомов интоксикации, нарушения пигментного обмена и признаков печеночной недостаточности.

          При внешнем осмотре оценивают состояние и цвет кожных покровов, слизистых полости рта и склер, наличие сыпи, геморрагических и других патологических элементов, состояние языка (цвет, влажность и налет), степень выраженности катаральных симптомов.

          Исследуют состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ЧСС, ЧД, АД, пульс на периферических артериях)

          Детально обследуют органы брюшной полости: оценивают размеры живота, его форму, участие в акте дыхания, пальпируют и определяют границы печени и селезенки, болезненность в точках пальпации желчного пузыря и поджелудочной железы (т. Кера и Мейо-Робсона), пальпируют мезентериальные лимфатические узлы и толстую, особенно сигмовидную, кишку. С помощью перкуссии определяют наличие или отсутствие выпота в брюшной полости, проверяют перитонеальные симптомы, оценивают перистальтику. Обязательным является оценка окраски мочи и кала.


           

        2. Лабораторные методы исследования

          Не проводят.

        3. Инструментальные методы исследования

          Не проводят.

        4. Специальные методы исследования

Не проводят

      1. Требования к лечению в амбулаторных условиях

        До подтверждения диагноза острого гепатита в амбулаторных условиях проводят:

        • изоляцию больного,

        • аэрацию помещения,

        • проведение текущей дезинфекции,

        • применение симптоматических средств по назначению среднего медицинского персонала

        • лабораторный контроль за состоянием больного и лечением

        • наблюдение за контактными.


 

      1. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях

        Немедикаментозная помощь направлена на:

        восстановление функции желчеотделения и желудочно-кишечного тракта;

        предупреждение развития осложнений;

        и включает проведение санитарно-гигиенических мероприятий, прием минеральных вод.

      2. Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условиях

        .

        Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации

        Код

        Анатомо-те- рапевтическо- химическая классификация

        Наименование лекарственного препарата <**>

        Усредненный показатель частоты предоставле-

        ния

        Единицы измере-

        ния

        ССД

        <***>

        СКД

        <****>

        А06АD

        Осмотические слабительные

        0,3

             
           

        Лактулоза

         

        мл

        10,0

        50

        А07ВС

        Адсорбирующие киш

        препараты

        ечные

        0,4

             


         

           

        Смектит диоктаэдрический

         

        мг

        5000

        20000

           

        Лигнин гидролизный

         

        мг

        1200

        3600

        А07ВА

        Препараты угля

               
           

        Активированный уголь

         

        мг

        5000

        30000

        А03АD

        Папаверин и его производные

        1

             
           

        Дротаверин

         

        мг

        20

        140

           

        Папаверин

         

        мг

        60

        420

        M01AE

        Производные пропионовой кислоты

        0,3

             
           

        Ибупрофен

         

        мг

        600

        1800

        А07АA

        Ферментные препараты

        0,3

             
           

        Панкреатин

         

        МЕ

        10000

        50000

        A03FA

        Стимуляторы моторики желудочно- кишечного тракта

        0,6

             
         

        Домперидон

         

        мг

        30

        120

         

        Метоклопрамид

         

        мг

        5

        20


         

        Расчет средних доз лекарственных средств в случае их рассчитывания на кг/вес произведен из расчета на 40 кг веса ребенка. В случаях, когда препарат преимущественно назначается детям в возрасте, когда вес их меньше 40 кг, - расчет производить на 20 кг.

        Примечание:

        Каждой модели пациента соответствуют перечни групп лекарственных средств двух уровней:

        1. основной перечень - минимальный набор групп лекарственных средств, применяемых у пациента независимо от особенностей течения заболевания (указывается частота предоставления равная 1);

        2. дополнительный (рекомендуемый) перечень - перечень групп лекарственных средств, назначение которых обусловлено особенностями течения заболевания (указывается частота предоставления менее 1).

        * - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра

        ** - международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата

        *** - средняя суточная доза

        **** - средняя курсовая доза

        Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

        Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11. 2011 № 323-

        ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, № 48, ст. 6724; 25.06.2012, № 26, ст. 3442)).


         

      3. Характеристика алгоритмов и особенностей применения

        лекарственных средств в амбулаторных условиях

        На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи пациенту оказывается немедикаментозная помощь в совокупности с применением симптоматических и патогенетических средств (диетотерапия, энтеросорбенты, спазмолитики, жаропонижающие средства, ферменты).


         

      4. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

        • сроки ограничения в среднем 5 дней;

        • рекомендации для пациента – щадящая диета в течение 5 дней;

        • дополнительная информация для членов семьи – соблюдение личной гигиены и повторный контроль маркеров НВV через 6 мес.


           

          Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

          Код медицинской услуги

          Наименование медицинской услуги

          Усредненный показатель частоты предоставления

          Усредненный показатель кратности применения

          А25.09.002

          Назначение диетической терапии

          1

          5 дней

          А25.09.003

          Назначение лечебно- оздоровительного режима

          1

          5 дней

          А20.30.027

          Прием минеральной воды

          0,2

          5 дней


           

      5. Требования к диетическим назначениям и ограничениям


         

        Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

        Наименование вида лечебного питания

        Усредненный показатель частоты предоставления

        Количество (длительность - дни)

        Диетическая терапия при заболеваниях печени и желче- выводящих путей:


         

        0,5

        0,5


         

        5

        5

        • стол 5а

        • стол 5щ, 5л/ж, 5п


         

      6. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

        • Изоляция пациента

        • Постельный режим в течение периода интоксикации.

        • Текущая дезинфекция.

        • Индивидуальные и одноразовые средства по уходу.

        • Гигиеническая обработка глаз, слизистых полости рта, половых пациента не менее 2-х раз в день.


         

      7. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола

        При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения дополнительных мероприятий по диагностике и лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий условиям его выполнения.

        При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками «Острого вирусного гепатита В» медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению «Острого вирусного гепатита В»;

        б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.


         

      8. Возможные исходы и их характеристика

Исход заболевания при инфицировании ребенка в раннем детском и детском возрасте крайне неблагоприятен, частота хронизации процесса может достигать 30-90%, в связи с чем необходимо динамическое наблюдение и подключение противовирусных препаратов на 2-3 месяце от начала заболевания, которые не применяются в острую фазу болезни.


 

Наименование исхода

Частота развития

Критерии и признаки исхода при данной модели пациента

Ориентировочное время достижения исхода

Преемственность и этапность оказания медицинской помощи при данном исходе

Стабилизация

10-20%

Отсутствие рецидива и осложнений

Непосредственно после курса лечения

Динамическое наблюдение требуется

Затяжное (прогредиен- тное) течение инфекции

70-90%

Сохранение в крови НВsAg, HBeAg и повы- шенной АлТ

В течение 2-3 мес. от начала болезни

Оказание медицин- ской помощи по протоколу «Острого вирусного гепатита В»

Развитие ново- го заболевания, связанного с основным (осложнение)

5%

Развитие/обостр ение воспали- тельных заболе- ваний ЖВП и ЖКТ

Через 1-6 мес после окончания лечения

Оказание медицин- ской помощи по про- токолу соответствую- щего заболевания (осложнения)


 

    1. Модель пациента (вид медицинской помощи: скорая, первичная врачебная, первичная специализированная медико-санитарная помощь детям при остром вирусном гепатите В легкой степени тяжести)


       


       

      Фаза

      Острая

      Стадия

      Легкая степень тяжести

      Осложнение

      Без осложнений

      Вид медицинской помощи

      Скорая, первичная врачебная, первичная специализированная медико-санитарная помощь

      Условия оказания

      Амбулаторные условия

      Форма оказания медицинской помощи

      Неотложная

      Продолжительность лечения

      5 дней

      Код по МКБ-10

      В16.1; В16.9

      1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

        1. Категория возрастная – дети;

        2. Пол – любой;

        3. Наличие симптомов интоксикации;

        4. Наличие одного из синдромов: желтухи, гепато-, гепатоспленомегалии, цитолиза

        5. Отсутствие осложнений;

        6. Легкая степень тяжести заболевания.


         

      2. Требования к диагностике в стационарных условиях


         

        Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

        Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - обязательные

        Код медицинской услуги


         

        Наименование медицинской услуги

        Усредненный показатель частоты предоставления

        Усредненны й показатель кратности применения

        B01.031.003

        Прием (осмотр, консультация) врача- педиатра участкового первичный

        0,5

        1

        В01.031.001

        Прием (осмотр, консультация врача- педиатра) первичный

        0,3

        1

        B01.026.001

        Прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) первичный

        0,2

        1

        В01.044.002

        Осмотр врачом скорой медицинской помощи

        0,1

        1


         

        Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - дополнительные

        Код медицинской услуги


         

        Наименование медицинской услуги

        Усредненный показатель частоты предоставления

        Усредненный показатель кратности применения

        B01.014.001

        Прием (осмотр, консультация) врача- инфекциониста первичный

        0,2

        1

        В01.010.001

        Прием (осмотр, консультация) врача- хирурга первичный

        0,05

        1

        В01.028.001

        Прием (осмотр, консультация) врача- оториноларинголога первичный

        0,05

        1

        B01.004.001

        Прием (осмотр, консультация) врача- гастроэнтеролога первичный

        0,05

        1


         

      3. ктеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических

        мероприятий

        Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений.

        С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

        1. Клинические методы исследования

          Сбор анамнеза. При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость, боли в мышцах, суставах и т.д.).

          Целенаправленно выявляют жалобы на тошноту и рвоты, «горечь» во рту, носовые и другие кровотечения, боли в животе, уточняют сроки появления желтушности кожи, склер, изменения окраски мочи и кала (если таковые имеются).

          Детально анализируют сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах инъекциях, инструментальных обследованиях, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания, а также данные о контактах с больными ГВ и носителями HВsAg.


           

          Визуальное исследование. Внешний осмотр и объективное обследование (перкуссия, аускультация), в ходе которого определяют общее состояние больного, оценивают его самочувствие и диагностируют наличие или отсутствие симптомов интоксикации, нарушения пигментного обмена и признаков печеночной недостаточности.

          При внешнем осмотре оценивают состояние и цвет кожных покровов, слизистых полости рта и склер, наличие сыпи, геморрагических и других патологических элементов, состояние языка (цвет, влажность и налет), степень выраженности катаральных симптомов.

          Исследуют состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ЧСС, ЧД, АД, пульс на периферических артериях)

          Детально обследуют органы брюшной полости: оценивают размеры живота, его форму, участие в акте дыхания, пальпируют и определяют границы печени и селезенки, болезненность в точках пальпации желчного пузыря и поджелудочной железы (т. Кера и Мейо-Робсона), пальпируют мезентериальные лимфатические узлы и толстую, особенно сигмовидную, кишку. С помощью перкуссии определяют наличие или отсутствие выпота в брюшной полости, проверяют перитонеальные симптомы, оценивают перистальтику. Обязательным является оценка окраски мочи и кала.


           

        2. Лабораторные методы исследования


           

          Лабораторные методы исследования - обязательные

          Код медицинской

          услуги

          Наименование медицинской

          услуги

          Усредненный показатель частоты предоставления

          Усредненный показатель кратности применения

          А 26.06.034

          Определение антител класса M ( IgM) к Hepatitis A virus

          1

          1

          А 26.06.041

          Определение антител класса M, G (IgM? IgG) к Hepatitis C virus

          1

          1

          А 26.06.036

          Определение антигена НBsAg Hepatitis B virus

          1

          1

          А 26.06.039

          Определение антитела класса M, G (IgM, IgG) к HBcAg Hepatitis B virus

          1

          1

          В 03.016.04

          Анализ крови биохимический общетерапевтический

          1

          1

          А 09.05.046

          Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови

          1

          1

          В03.016.03

          Общий (клинический) анализ крови развернутый

          1

          1


           

          В03.016.06

          Анализ мочи общий

          1

          1

          A26.19.001

          Бактериологическое исследование кала на возбудителя дизентерии (Shigella spp.)

          1

          1

          A26.19.002

          Бактериологическое исследование кала на тифо-паратифозные микроорганизмы (Salmonella typhi)

          1

          1

          В03.016.010

          Копрологическое исследование

          1

          1

          Лабораторные методы исследования - дополнительные

          Код медицинской

          услуги

          Наименование медицинской

          услуги

          Усредненный показатель частоты предоставления

          Усредненный показатель кратности применения

          А26.06.086

          Определение антител к сероварам иерсинии энтероколитика в крови

          0,5

          1

          А26.06.086

          Определение антител к лептоспире интерроганс в крови

          0,3

          1

          А26.05.20

          Молекулярнобиологическое исследование крови на Hepatitis B virus

          0,2

          1

          A26.06.043

          Определение антитела класса M, G (IgM, IgG) к Hepatitis D virus

          0.2

          1

          А 09.05.044

          Исследование уровня гамма- глютамилтрансферазы в крови

          0,5

          1


           

        3. Инструментальные методы исследования


           

          Инструментальные методы исследования- обязательные

          Код медицинской

          услуги

          Наименование медицинской

          услуги

          Усредненный показатель частоты предоставления

          Усредненный показатель кратности применения

          А04.16.001

          Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)

          1

          1

          Инструментальные методы исследования- дополнительные

          A05.10.006

          Регистрация электрокардиограммы

          0,1

          1

          А06.30.004

          Обзорный снимок брюшной полости и малого таза

          0,05

          1


           

        4. Специальные методы исследования Не проводят

      4. Требования к лечению в амбулаторных условиях

        Лечение острого ВГВ, независимо от степени тяжести заболевания проводится стационарно, на этапе диагностики в амбулаторных условиях назначаются лишь симптоматические препараты.

        Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации


         

        Код

        Анатомо-те- рапевтическо- химическая классификация

        Наименование лекарственного препарата <**>

        Усредненный показатель частоты предоставле-

        ния

        Единицы измере-

        ния

        ССД

        <***>

        СКД

        <****>

        А06АD

        Осмотические слабительные

        0,3

             
           

        Лактулоза

         

        мл

        10,0

        50

        А07ВС

        Адсорбирующие кишечные препараты

        0,4

             
           

        Смектит диоктаэдрический

         

        мг

        5000

        20000

           

        Лигнин гидролизный

         

        мг

        1200

        3600

        А07ВА

        Препараты угля

               
           

        Активированный уголь

         

        мг

        5000

        30000

        А03АD

        Папаверин и его производные

        1

             
           

        Дротаверин

         

        мг

        20

        140

           

        Папаверин

         

        мг

        60

        420

        А05АХ

        Препараты для лечения желчевыводящих путей

        0,3

             
           

        Артишока листьев экстракт

         

        г

        0,6

        8,4

           

        Шиповника листьев экстракт

         

        мл

        15

        150

        M01AE

        Производные пропионовой кислоты

        0,3

             
           

        Ибупрофен

         

        мг

        600

        1800

        А07АA

        Ферментные препараты

        0,3

             
           

        Панкреатин

         

        МЕ

        10000

        50000

        A03FA

        Стимуляторы моторики желудочно- кишечного тракта

        0,6

             
         

        Домперидон

         

        мг

        30

        120

         

        Метоклопрамид

         

        мг

        5

        20

        R06AE

        Производные пиперазина

        0,1

             
           

        Цетиризин

         

        мг

        10

        50

        A11GA

        Аскорбиновая кислота (витамин С)

        1

             
           

        Аскорбиновая к-та

         

        мг

        250

        2500

      5. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

        • сроки ограничения в среднем 5 дней;

        • рекомендации для пациента – щадящая диета в течение 5 дней.

        • дополнительная информация для членов семьи – соблюдение личной гигиены и повторный контроль маркеров НВV через 6 мес.


         

      6. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

        Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания


         

        Наименование вида лечебного питания

        Усредненный показатель частоты предоставления

        Количество (длительность - дни)

        Диетотерапия при заболеваниях печени и ЖВП:

        - стол 5а

        -стол 5щ, 5л/ж, 5п


         

        0,5

        0,5


         

        5

        5


         

      7. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

        • Изоляция пациента

        • Постельный режим в течение периода интоксикации до госпитализации пациента

        • Текущая дезинфекция.

        • Индивидуальные и одноразовые средства по уходу.

        • Гигиеническая обработка глаз, слизистых полости рта, половых пациента не менее 2-х раз в день.


         

      8. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола

        При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения дополнительных мероприятий по диагностике и лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий условиям его выполнения.

        При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками «Острого вирусного гепатита В» медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению «Острого вирусного гепатита В»;

        б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.


         

      9. Возможные исходы и их характеристика

        Исход заболевания при инфицировании ребенка в раннем детском и детском возрасте крайне неблагоприятен, частота хронизации процесса может достигать 30-90%, в связи с чем необходимо динамическое наблюдение и подключение противовирусных препаратов на 2-3 месяце от начала заболевания, которые не применяются в острую фазу болезни.


         

        Наименование исхода

        Частота развития

        Критерии и признаки исхода при данной модели пациента

        Ориентировочное время достижения исхода

        Преемственность и этапность оказания медицинской помощи при данном исходе

        Стабилизация

        10-20%

        Отсутствие рецидива и

        Непосредственно после курса

        Динамическое наблюдение требуется


         

           

        осложнений

        лечения

         

        Прогредиен- тное течение инфекции

         

        Сохранение в крови НВsAg, HBeAg и повы- шенной АлТ

        В течение 2-3 мес. от начала болезни

        Оказание медицин- ской помощи по протоколу «Острого вирусного гепатита В»

        Развитие ново- го заболевания, связанного с основным (осложнение)

        5%

        Развитие/обостр ение воспали- тельных заболе- ваний :ЖВП и ЖКТ

        Через 1-6 мес после окончания лечения

        Оказание медицин- ской помощи по протоколу соответ- ствующего заболева- ния (осложнения)


         

    2. Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь детям при остром вирусном гепатите В легкой степени тяжести)


 

Фаза

Острая

Стадия

Легкая степень тяжести

Осложнение

Без осложнений

Вид медицинской помощи

Специализированная медицинская помощь

Условия оказания

Стационарно

Форма оказания медицинской помощи

Неотложная

Продолжительность лечения

14 дней

Код по МКБ-10

В16.1; В16.9


 

      1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

        1. Категория возрастная – дети;

        2. Пол – любой;

        3. Наличие симптомов интоксикации;

        4. Наличие одного из синдромов: желтухи, гепато-, гепатоспленомегалии, цитолиза

        5. Отсутствие осложнений;

        6. Легкая степень тяжести заболевания.


         

      2. Требования к диагностике в стационарных условиях


         

        Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

        Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - обязательные

        Код медицинской услуги


         

        Наименование медицинской услуги

        Усредненный показатель частоты предоставления

        Усредненны й показатель кратности применения

        В01.014.001

        Прием (осмотр, консультация) врача- инфекциониста, первичный

        1

        1

        B01.031.003

        Прием (осмотр, консультация) врача- педиатра участкового первичный

        0,2

        1

        В01.031.001

        Прием (осмотр, консультация врача- педиатра) первичный

        0,5

        1


         

        Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - дополнительные

        Код медицинской услуги


         

        Наименование медицинской услуги

        Усредненный показатель частоты предоставления

        Усредненный показатель кратности применения

        В01.010.001

        Прием (осмотр, консультация) врача- хирурга первичный

        0,05

        1

        В01.028.001

        Прием (осмотр, консультация) врача- оториноларинголога первичный

        0,05

        1

        B01.004.001

        Прием (осмотр, консультация) врача- гастроэнтеролога первичный

        0,05

        1


         

      3. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий


 

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стационарного больного (форма 003/у).


 

5.3.3.1 Клинические методы исследования


 

Клинические методы обследования определены профилем врача-специалиста, осуществляющего первичное обследование и последующее динамическое наблюдение за больным.

Обязательным является оценка окраски мочи и кала.


 

        1. Лабораторные методы исследования


           

          Лабораторные методы исследования - обязательные

          Код медицинской

          услуги

          Наименование медицинской

          услуги

          Усредненный показатель частоты предоставления

          Усредненный показатель кратности применения

          А 26.06.034

          Определение антител класса M ( IgM) к Hepatitis A virus

          1

          1

          А 26.06.041