Педиатрия. Сборник ситуационных задач с эталонами ответов для студентов 4 - 5 курсов

 

  Главная      Учебники - Тесты    

 

поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Педиатрия. Сборник ситуационных задач с эталонами ответов для студентов 4 - 5 курсов

 

 

 


 

ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ НЕФРОЛОГИЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ ГЕМАТОЛОГИЯ


 

ТОМ I


 

сборник ситуационных задач с эталонами ответов для студентов 4 - 5 курсов,

обучающихся по специальности 060103 – Педиатрия

1


2011 г

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение 4

Пульмонология 5

Бронхиты. Бронхообструктивный синдром. 5

Острая пневмония. 11

Хронические бронхолегочные заболевания. Альвеолиты. Облитерирующий бронхиолит. 19

Бронхиальная астма 25

Респираторные аллергозы 30

Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания. 35

Эталоны ответов по пульмонологии 41

Нефрология 65

Гломерулонефриты. 65

Пиелонефрит. Заболевания мочевого пузыря. 68

Врожденные и наследственные заболевания почек. 73

Приобретенные заболевания почек. 78

Почечная недостаточность 83

Эталоны ответов по нефрологии 88

Гастроэнтерология 111

Болезни пищевода у детей 111

Гастриты, гастродуодениты. Функциональная диспепсия. 115

Язвенная болезнь желудка и ДПК у детей 122

Болезни гепатобилиарной системы у детей 128

Заболевания кишечника у детей (воспалительные и

функциональные) 135

Эталоны ответов по гастроэнтерологии 144

Гематологогия 184

Анемии. Депрессии кроветворения. 184

Лейкозы. Нейтропении 188

Лимфоаденопатии. Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) 192

Тромбоцитопатии. Идиопатическая тромбоцитопеническая

пурпура. Гемофилия. 196

Эталоны ответов по гематологии 203

ВВЕДЕНИЕ


 

Типовые ситуационные задачи предназначены для подготовки к практическим занятиям и проведения текущего контроля знаний по дисциплине – педиатрия студентов 4-5 курсов медицинских высших учебных заведений, обучающихся по специальности 060103 – Педиатрия. Ситуационные задачи составлены по всем заболеваниям, которые должны знать обучающиеся в медицинских ВУЗах по специальности

060103 – Педиатрия.

В первом томе включены задачи по основным нозологиям следующих разделов «Пульмонология и аллергология», «Нефрология»,

«Гастроэнтерология», «Гематология». Условия и вопросы к задачам содержат в себе клинические модели, с которыми сталкивается студент, а в эталонах ответов изложены исчерпывающие разъяснения путей решения той или иной проблемы. Задания к задачам отражают основные моменты классификаций, клинической картины, диагностики, лечения, профилактики, прогноза различных заболеваний. Вопросы взаимосвязаны между собой по содержанию и последовательности выполнения.

Ситуационные задачи помогут студентам закрепить теоретические знания и практические навыки.

Ситуационные задачи с эталонами ответов составлены с учетом требований Федерального Государственного образовательного стандарта (2010) высшего профессионального образования по специальности 060103

  • Педиатрия, адаптированы к образовательным технологиям с учетом специфики обучения по специальности 060103 – Педиатрия.

     

     

     

    ПУЛЬМОНОЛОГИЯ


     

    Бронхиты. Бронхообструктивный синдром.

    Задача № 1.

    Больная Маша Н., 11 лет обратилась на прием к участковому педиатру в связи с жалобами на: приступообразный кашель со скудно отделяемой мокротой, сопровождающийся болями в области грудины, на фебрильную температуру тела в течение 4 дней, осиплость голоса, общую слабость, недомогание. Заболела остро, около недели назад, когда поднялась температура тела до 37,6оС, появились слизистые выделения из носа, затем присоединился кашель, осиплость голоса, в последние 4 дня температура повышается до 38,50 С. Амбулаторно принимала сироп

    «Доктор МОМ», парацетамол, эффект слабый. В семье у девочки болеет старший брат в течение недели с похожим кашлем. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ 2-3 раза в год. В 4 года и в 7 лет острые бронхиты 1-2 раза в год, лечилась амбулаторно. В 7 лет перенесла острую пневмонию. Аллергический анамнез не отягощен. В семье курит отец.

    Объективно: Кашель приступообразный, малопродуктивный. Голос изменен. Из носа слизистые выделения. Кожные покровы бледные, чистые. Лимфоузлы заднешейные до 1,0 см., умеренно болезненные. В зеве умеренная, разлитая гиперемия, отмечается зернистость задней стенки. При аускультации в легких: на фоне жесткого дыхания, выслушиваются грубые крупно- и среднепузырчатые хрипы с обеих сторон, чд 20 в минуту, выдох свободен. Тоны сердца ясные, ритмичные, чсс 80 в минуту. Другие органы и системы при физикальном обследовании — без особенностей.

    1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

    2. Предположите этиологию данного заболевания.

    3. Какие необходимо провести обследования?

    4. Имеются у пациентки критерии для назначения антибактериаль- ной терапии?

    5. Какую группу антибактериальных средств необходимо назна- чить?

      Задача № 2.

      Больной Владимир, 5лет, поступил в отделение детской пульмонологии с жалобами на: выраженную одышку, цианоз, непродуктивный кашель, затруднение носового дыхания, необильные слизистые выделения из носа, температура тела 37,5оС.

      Болен в течение 4 дней, когда после посещения детского сада вечером поднялась температура тела до 37,8оС. Дыхание через нос стало затрудненным, появилось слизистое отделяемое из носа. С третьего дня

      болезни присоединился сухой кашель, появилась и быстро наросла одышка. Ребенок стал беспокойным, была однократная рвота.

      В анамнезе — острая респираторно-вирусная инфекция в легкой форме 3 недели назад.

      При осмотре: состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, ушных раковин, кончиков пальцев. Дыхание шумное, поверхностное, с затрудненным выдохом и участием в акте дыхания вспомогательных мышц (крылья носа, плечевой пояс), втяжением межреберных промежутков, чд до 80 в 1 мин. Грудная клетка вздута, над легкими — коробочный оттенок перкуторного звука. При аускультации дыхание жесткое, выдох резко удлинен, на вдохе и выдохе по всем полям выслушивается масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов. Тоны сердца звучные, частота сердечных сокращений 172 в 1 мин. Другие органы и системы при физикальном обследовании — без особенностей.

      Анализ крови: НВ 138 г/л, Эр 4,3х1012; L13,4х109 /л; СОЭ 25мм/час; Э1%, П3%, С57%, Л33%, М6%.

      Рентгенограмма грудной клетки – Отмечается резкое вздутие легочной ткани, диффузно умеренно усилен легочный рисунок. Срединная тень расположена обычно.

      1. Сформулируйте диагноз, оцените степень дыхательной недостаточности.

      2. Какая предполагается этиология заболевания?

      3.Каков патогенез поражения дыхательной системы в данном слу- чае?

      1. Укажите наиболее типичные симптомы.

      2. Укажите алгоритм оказания неотложной помощи.

      Задача № 3.

      Пациент Евгений, 10 лет поступил в отделение детской пульмонологии с жалобами на кашель с трудно отделяемой слизисто- гнойной мокротой. Заболел 6 дней назад, когда поднялась температура до 38,5оС, общее состояние страдало не значительно, на следующий день появился сухой упорный кашель, лечились амбулаторно - жаропонижающие, грудной сбор. На 5-й день от начала заболевания кашель стал малопродуктивным. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ до 3-4 раз в год. Два месяца назад перенес острый бронхит, лечился амбулаторно – флемоксин, муколитики, травы. Аллергический анамнез не отягощен.

      При осмотре: Состояние ребенка средней степени тяжести, самочувствие не страдает – сон и аппетит не нарушены. Кожные покровы бледные. Подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно. В зеве разлитая гиперемия. Грудная клетка уплощена. При аускультации – на фоне

      ослабленного дыхания выслушиваются мелкопузырчатые асимметричные хрипы, чд – 20 в минуту. Другие органы и системы при физикальном обследовании — без особенностей.

      Анализ крови: НВ 136 г/л, Эр 4,3х1012; L12,4х109 /л; СОЭ 18мм/час; Э1%, П 1%, С 57%, Л 35%, М6%.

      Рентгенограмма грудной клетки – Диффузно усилен легочный рисунок за счет интерстициального и сосудистого компонентов, корни легких расширены, усиление мелких элементов. Купола диафрагмы четкие. Срединная тень расположена обычно.

      1. Ваш предположительный диагноз?

      2. Какая предполагается этиология заболевания?

      3. Укажите наиболее типичные симптомы, характерные для данной этиологии.

      4. С каким заболеванием бронхолегочной системы необходимо дифференцировать?

      5. Какое дополнительное лабораторное обследование можно при- менить для подтверждения данной этиологии?

      Задача № 4.

      Ребенок 6 мес. болен третий день: отмечается затруднение носового дыхания, необильные слизистые выделения из носа, редкий сухой кашель, температура тела 37,5оС. С третьего дня болезни состояние ухудшилось: кашель приобрел характер спастического обертона, появилась и быстро наросла одышка до 80 в 1 мин. Ребенок стал беспокойным, была однократная рвота. Температура тела 37, 3оС. Со слов мамы: такое состояние у ребенка впервые. В анамнезе — острая респираторно- вирусная инфекция в легкой форме 3 недели назад.

      При осмотре состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы, слизистые оболочки губ и полости рта синюшные. Дыхание шумное, «пыхтящее», поверхностное, с затрудненным выдохом и участием в акте дыхания вспомогательных мышц (крылья носа, плечевой пояс), втяжением межреберных промежутков. Грудная клетка вздута, над легкими — коробочный оттенок перкуторного звука, границы сердечной тупости уменьшены, верхние границы печени и селезенки смещены вниз на одно межреберье. При аускультации дыхание жесткое, выдох резко удлинен, на вдохе и выдохе по всем полям выслушивается масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов. Тоны сердца звучные, частота сердечных сокращении 172 в 1 мин, акцент I тона над легочной артерией. Границы сердца соответствуют возрасту. Другие органы и системы при физикальном обследовании — без особенностей.

      Рентгенограмма грудной клетки – Диффузно усилен легочный рисунок за счет бронхососудистого компонента, мелкие ателектазы.

      1. Сформулируйте диагноз.

      2. Какие вирусы могут вызвать данное заболевание?

      3. Укажите наиболее характерные признаки для данного состояния.

      4. С чем связана обструкция дыхательной системы в данном случае?

      5. Укажите план оказания неотложной помощи.

      Задача № 5.

      На приеме у участкового педиатра девочка, 8 лет с жалобами на сухой приступообразный кашель, усиливающийся в ночное время, затрудненное дыхание, температура тела 37,5оС, общая слабость, нарушение сна. Заболела остро 3 дня назад, когда после переохлаждения поднялась температура тела до 38,5оС, появились симптомы ринита. Затем на следующий день присоединился сухой кашель. Лечилась дома: жаропонижающие, муколитики – состояние не улучшилось. Девочка из группы часто болеющих: ОРЗ до 6-7 раз в год. Острые бронхиты с 4 до 6 лет – 1-2 раза в год. Обструктивные бронхиты с 6 лет 2-3 раза в год. Последний эпизод обструкции дыхательных путей 2 месяца назад, лечилась амбулаторно. Аллергических проявлений не было. У девочки двоюродная тетя страдает бронхиальной астмой. В семье курящие родители.

      При осмотре: Состояние девочки средней степени тяжести. Кашель сухой приступообразный. Кожные покровы бледные. Лимфоузлы заднешейные до 0,5 см., безболезненные, не спаяны с тканями. Из носа слизистые выделения, в зеве разлитая гиперемия, наложений нет. Над легкими — коробочный оттенок перкуторного звука. При аускультации дыхание жесткое, выдох удлинен, на вдохе с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие хрипы, чд 20 в минуту. Тоны сердца звучные, частота сердечных сокращений 80 в минуту. Границы сердца соответствуют возрасту. Другие органы и системы при физикальном обследовании — без особенностей.

      1. Ваш предположительный диагноз?

      2. По какому параметру ребенок включен в группу ЧБД?

      3. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальную диагностику?

      4. Какие необходимо провести диагностические мероприятия. 5.Какие мероприятия можно порекомендовать для профилактики респираторных заболеваний?

      Задача № 6.

      В отделение детской реанимации поступил ребенок, 4 года с диагнозом: стенозирующий ларинготрахеобронхит (круп).

      При осмотре: Состояние тяжелое, кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, ушных раковин, кончиков пальцев, наряду с признаками стеноза гортани отмечается высокая лихорадка (39,7оС), выраженный токсикоз.

      В анализе крови: высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом, ускоренное СОЭ. После трахеостомии, сохраняется дыхательная недостаточность.

      1. С чем связано данное тяжелое состояние ребенка?

      2. Укажите признак, характерный для данного состоя- ния.

      3. Какая предполагается этиология?

      4. Ваш план необходимых мероприятий.

      5. Какой прогноз у данного состояния?

      Задача № 7.

      В отделение детской пульмонологии поступил мальчик 7 мес.

      Из анамнеза: болеет в течение трех дней: необильные слизистые выделения из носа, редкий сухой кашель, субфебрилитет (температура до 37,5С). С третьего дня болезни состояние ухудшилось: кашель приобрел характер спастического обертона, появилась и быстро наросла одышка до

      80 в 1 мин. Ребенок стал беспокойным, была однократная рвота. Температура тела 37, 3оС. Со слов мамы: такое состояние у ребенка впервые. В анамнезе — острая респираторно-вирусная инфекция в легкой форме 3 недели назад.

      При осмотре состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы, слизистые оболочки губ и полости рта синюшные. Дыхание шумное, «пыхтящее», поверхностное, с затрудненным выдохом и участием в акте дыхания вспомогательных мышц (крылья носа, плечевой пояс), втяжением межреберных промежутков. Грудная клетка вздута, над легкими — коробочный оттенок перкуторного звука, границы сердечной тупости уменьшены, верхние границы печени и селезенки смещены вниз на одно межреберье. При аускультации дыхание жесткое, выдох резко удлинен, на вдохе и выдохе с обеих сторон выслушивается масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов. Тоны сердца звучные, частота сердечных сокращении 172 в 1 мин, акцент I тона над легочной артерией. Границы сердца соответствуют возрасту. Другие органы и системы при физикальном обследовании — без особенностей.

      Рентгенограмма грудной клетки – Диффузно усилен легочный рисунок за счет бронхососудистого компонента, мелкие ателектазы.

      1. Сформулируйте диагноз?

      2. Какие вирусы могут вызвать данное заболевание?

      3. Укажите наиболее характерные признаки для данного состояния.

      4. С чем связана обструкция дыхательной системы в данном случае?

      5. Укажите план оказания неотложной помощи.

      Задача № 8.

      На дому педиатром осмотрен мальчик, 8 лет с жалобами на сухой приступообразный кашель, усиливающийся в ночное время, затрудненное дыхание, температура тела 37,5оС, общая слабость, нарушение сна.

      Из анамнеза: заболел остро 3 дня назад, после переохлаждения температура тела до 38,5оС, заложенность носа, ринорея. На следующий день появился сухой кашель. Лечились дома: жаропонижающие, муколитики – состояние не значительно улучшилось. Мальчик часто болеет - ОРЗ до 6-7 раз в год. Острые бронхиты с 4 до 6 лет – 1-2 раза в год. Обструктивные бронхиты с 6 лет 2-3 раза в год. Последний эпизод обструкции дыхательных путей 2 месяца назад, лечилась амбулаторно. Аллергических проявлений не было. У деда по материнской линии бронхиальная астма. В доме есть плесневый грибок, оба родителя курят.

      При осмотре: Состояние ребенка средней степени тяжести. Кашель сухой приступообразный. Кожные покровы бледные. Лимфоузлы заднешейные до 0,5см., безболезненные, не спаяны с тканями. Из носа слизистые выделения, в зеве разлитая гиперемия, наложений нет. Над легкими — коробочный оттенок перкуторного звука. При аускультации дыхание жесткое, выдох удлинен, на выдохе выслушиваются сухие свистящие хрипы, чд 20 в минуту. Тоны сердца звучные, частота сердечных сокращений 80 в минуту. Границы сердца соответствуют возрасту. Другие органы и системы при физикальном обследовании — без особенностей.

      1. О каком заболевании можно подумать?

      2. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальную диагностику? Укажите характерные признаки для этого заболева- ния.

      3. Какие необходимо провести диагностические мероприятия.

      4. Составьте план лечебных мероприятий.

      5. Какие мероприятия можно порекомендовать для профилактики респираторных заболеваний?

      Задача № 9.

      Мальчик, 3 лет. На приеме у участкового педиатра с жалобами на: заложенность носа, скудный насморк, редкий сухой кашель, температура тела 37,6оС. Из анамнеза: болен в течение 4 дней, заболел остро, после посещения детского сада вечером поднялась температура тела до 37,8оС. Дыхание через нос стало затрудненным, появилось слизистое отделяемое из носа. На 3 день сухой кашель, появилась и быстро наросла одышка. Ребенок стал беспокойным, была однократная рвота.

      Ранее ничем не болел. Умеренные проявления атопического дерматита на 1 году жизни, связаны с введением прикормов. Семейный анамнез не отягощен.

      При осмотре: состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, ушных раковин, кончиков пальцев. Дыхание шумное, поверхностное, с затрудненным выдохом и участием в акте дыхания вспомогательных мышц (крылья носа, плечевой пояс), втяжением межреберных промежутков, чд до 80 в 1 мин. Грудная клетка вздута, над легкими — коробочный оттенок перкуторного звука, при аускультации дыхание жесткое, выдох резко удлинен, на вдохе и выдохе выслушивается масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов по всем полям. Тоны сердца звучные, частота сердечных сокращении 172 в 1 мин. Другие органы и системы при физикальном обследовании — без особенностей. Ребенок госпитализирован. При обследовании в стационаре:

      Анализ крови: НВ 140 г/л, Эр 4,3х1012; L13,4х109 /л; СОЭ 25мм/час; Э3%, П 1%, С 57%, Л 33%, М 6%.

      Рентгенограмма грудной клетки – Отмечается резкое вздутие верхушек. Диффузно усилен легочный рисунок, усилены и низко расположены тени корней. Купола диафрагмы четкие. Срединная тень расположена обычно.

      1. Ваш предположительный диагноз и степень тяжести течения?

      2. Какая предполагается этиология заболевания?

      3. Каков патогенез поражения дыхательной системы в данном слу- чае?

      4. Укажите наиболее типичные симптомы.

      5. Составьте план неотложной помощи.

      Задача № 10.

      В палату интенсивной терапии из инфекционного отделения, где находилась с диагнозом стенозирующий ларинготрахеобронхит (круп), переведена девочка, 3 года. При осмотре: Состояние тяжелое, кожные покровы бледные, признаки выраженного токсикоза, периоральный цианоз, акроцианоз, температура тела 39,7оС. В анализе крови: высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом, ускоренное СОЭ. После трахеостомии, сохраняется дыхательная недостаточность.

      1. С чем связано данное тяжелое состояние ребенка?

      2. Укажите характерный признак для данного состояния.

      3. Какие возбудители чаще всего вызывают это состояние?

      4. Ваш план необходимых мероприятий.

      5. Возможные исходы заболевания?


       

      Острая пневмония.

      Задача № 1.

      Мальчик, 5 лет, поступил в стационар с жалобами на повышение температуры тела до 39,20 С, одышку, боль в животе, отказ от еды, вялость, недомогание.

      Из анамнеза известно, что ребенок болен 8 дней, когда повысилась температура до 39,5 С., появилась заложенность носа, першение в горле. В течение 3-х дней, нарастала вялость, тошнота, отказывался от еды и питья, беспокоил кашель, температура сохранялась 38,7-39 град.. После назначения через 2 суток амоксициллина состояние значительно улучшилось, появился аппетит, Т-37,2- 36,9 град. Через 3 дня вновь повысилась 38,8 град., появились боли в животе, ЧД-32, гиперестезия кожи по подмышечной линии справа. Перкуторно: притупление легочного звука сзади от угла лопатки и ниже, спереди с 3 по 6 ребро. Аускультативно: выслушивалось ослабление дыхания справа.

      Клин. анализ крови: Hb-96 г/л , эр. 2,8 х 1012 /л, лейк.4,3х109/л, СОЭ –64

      мм/ч, эоз.-1%,пал.-1%, сегм.-53%, лимф.39%,мон.-6%, тромб.-196%. Сиаловые кислоты-380 ед., серомукоид –1,2.

      Рентгенография легких: отмечается тотальное гомогенное затемнение нижней доли слева с четкой верхней границей. Средостение расположено обычно. Справа отмечается повышение пневматизации легочной ткани и усиление легочного рисунка.

      1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

      2. Предположите этиологию заболевания.

      3. Какой патогенез развившегося осложнения?

      4. Какие дополнительные методы диагностики можно применить?

      5. Назначьте больному лечение.

      Задача № 2.

      Мальчик П., 10 лет, заболел остро. Отмечалось умеренное недомогание, головная боль, обильные слизистые выделения из носа, сухой навязчивый кашель. Первые 2 дня от начала заболевания больной высоко лихорадил, но температура снижалась после приема парацетамола. Из анамнеза жизни известно, что мальчик родился от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Раннее развитие без особенностей. Привит по возрасту. Из детских инфекций перенес ветряную оспу, эпидемический паротит. Наблюдается окулистом по поводу миопии средней степени.

      При осмотре на вторые сутки от начала болезни: мальчик правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, бледные, видимые слизистые чистые, в зеве - выраженные катаральные изменения, ринорея. Сохраняется сухой кашель. Пальпируются подчелюстные, заднешейные и переднешейные лимфоузлы, мелкие, эластичные, безболезненные. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, рассеянные симметричные непостоянные сухие и разнокалиберные (преимущественно среднепузырчатые) влажные хрипы. После откашливания хрипы практически исчезают, сохраняются в нижней доле справа. Частота дыхания 26 в минуту. Перкуторно: звук с коробочным оттенком, притупление над нижней долей справа. Тоны сердца звучные, ритмичные, умеренная тахикардия. Живот мягкий,

      безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Стул и мочеиспускание в норме.

      Общий анализ крови: Нb - 115 г/л, Эр – З,2х1012/л, Лейк – 8,4 х109/л, п/я - 2%, с - 21%, э - 7%, л - 63%, м - 6%, б - 1%, СОЭ - 14 мм/час.

      Рентгенография органов грудной клетки: отмечается умеренное усиление пневматизации, больше в верхней доле справа, в нижней доле справа определяется негомогенное затемнение. Тень средостения расположена срединно. Купола диафрагмы четкие.

      1. Обоснуйте предварительный диагноз.

      2. Какая этиология наиболее вероятна?

      3. Составьте план обследования больного.

      4. Назначьте лечение.

      5. Составьте план диспансерного наблюдения.

      Задача № 3.

      Мальчик 8 лет, заболел после переохлаждения остро, отмечался подъем температуры до 39,0°С, появился сухой болезненный кашель, головная боль. Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении, первых преждевременных родов. В периоде новорожденности - синдром дыхательных расстройств. Находился на искусственном вскармливании с рождения. На первом году жизни трижды перенес ОРВИ. В последующие годы ребенок часто болел ОРВИ (4-5 раз в год), перенес лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. Страдает поливалентной (пищевой, лекарственной) аллергией. Привит по возрасту, реакций на прививки не было.

      При осмотре на дому: состояние тяжелое, жалобы на головную боль, сухой кашель. Кожные покровы бледные, с "мраморным" рисунком. Слизистые чистые, суховатые. Зев гиперемирован. Дыхание кряхтящее. ЧД 32 в 1 минуту. Грудная клетка вздута, правая половина отстает в дыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки, определяется область притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жесткое, над областью притупления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, шумов нет, ЧД 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

      Общий анализ крови: Hb – 115 г/л, Лейк – 18,6х109/л, п/я - 10%, с – 57%, э – 1%, л - 23%, м - 9%, СОЭ - 28 мм/час.

      Рентгенография грудной клетки: отмечается интенсивное затемнение в области VIII и IX сегментов правого легкого.

      1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

      2. Можно ли лечить ребенка в амбулаторных условиях?

      3. Какие изменения в биохимическом анализе крови Вы ожидаете?

      4. Какие могут быть осложнения данного заболевания?

      5. Назначьте лечение.

      Задача № 4.

      Больной К., 4 лет 8 месяцев, осмотрен врачом неотложной помощи по поводу гипертермии и болей в животе. Из анамнеза известно, что мальчик заболел накануне, когда на фоне полного здоровья вдруг повысилась температура до 39,4°С. Мама отметила резкое ухудшение общего состояния ребенка, появление болезненного кашля с небольшим количеством вязкой, стекловидной мокроты, сильный озноб. Ребенок стал жаловаться на появление боли в правом боку. Ночь провел беспокойно, температура держалась на высоких цифрах. Утром мама вызвала неотложную помощь. При осмотре врач неотложной помощи обратил внимание на заторможенность мальчика, бледность кожных покровов с выраженным румянцем щек (особенно справа), бледность ногтевых лож, одышку в покое смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Ребенок лежал на правом боку с согнутыми ногами. Наблюдалось отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, ограничение подвижности нижнего края правого легкого. Отмечалось укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого легкого по задней поверхности. Над всей поверхностью левого легкого перкуторный звук имел коробочный оттенок. Хрипы не выслушивались. Соотношение пульса к ЧД 2:1.

      Общий анализ крови: Нb - 134 г/л, Эр - 4,8xl012/л, Лейк - 16,2х109/л, юные нейтрофилы - 2%, п/я - 8%, с - 64%, л - 24%, м - 2%, СОЭ 22 мм/час.

      Рентгенография грудной клетки: выявляется инфильтративная тень, занимающая нижнюю долю правого легкого, повышение прозрачности легочных полей слева.

      1. Каков наиболее вероятный диагноз у данного больного?

      2. О какой этиологии заболевания следует думать в первую очередь в описанном клиническом случае?

      3. Перечислите рентгенологические признаки, характерные для данной болезни.

      4. Назовите группы антибиотиков, которые используются в терапии данного заболевания.

      5. Чем обусловлена тяжесть заболевания?

      Задача № 5.

      Мальчик А., 10 месяцев, осмотрен педиатром по поводу повышения температуры и кашля.

      Из анамнеза известно, что он болен в течение 7 дней. Неделю назад мама стала отмечать у ребенка вялость, беспокойный сон, снижение аппетита. Одновременно появились заложенность носа, обильное отделяемое из носа слизистого характера, редкий кашель. Температура повысилась до 37,5°С. Мама ребенка обратилась в поликлинику и пригласила участкового врача, который диагностировал у ребенка острое респираторное вирусное заболевание. Было назначено симптоматическое

      лечение. На фоне проводимых лечебных мероприятий состояние мальчика улучшилось. Однако на 6-й день от начала заболевания у ребенка вновь повысилась температура до 38,6°С. Мальчик стал более вялым, отказывался от еды, перестал проявлять интерес к игрушкам, спал беспокойно, усилился кашель. Мама повторно вызвала врача.

      При осмотре участковый врач обнаружил бледность кожных покровов, периоральный цианоз, возникающий при плаче, раздувание крыльев носа в момент кормления, тахикардию до 140 ударов в минуту. Соотношение пульса к числу дыханий составило 3:1. Над легкими выслушиваются мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы в межлопаточной области справа, дыхание жесткое. Ребенок госпитализирован.

      1. Предположите диагноз.

      2. Назначьте обследование.

      3. Какие рентгенологические изменения вы ожидаете?

      4. Какие факторы риска развития данного заболевания?

      5. Укажите принципы терапии.

      Задача № 6.

      Мальчик О., 1 года 2 месяцев, поступает в стационар с жалобами матери на ухудшение состояния ребенка, вялость, отказ от еды, повышение температуры тела до 38,8°С, влажный кашель. Из анамнеза известно, что ребенок заболел 7 дней назад, когда впервые появились вялость, беспокойный сон, снижение аппетита. Одновременно появились заложенность и слизистое отделяемое из носа, редкий кашель. Вызванный участковый педиатр диагностировал у ребенка острое респираторное вирусное заболевание. Было назначено симптоматическое лечение, десенсибилизирующая терапия. На фоне проводимых мероприятий состояние ребенка улучшилось. Однако на 6-й день от начала заболевания у мальчика повысилась температура тела до 38,8°С, он вновь стал вялым, отказывался от еды, перестал проявлять интерес к игрушкам, спал беспокойно, усилился кашель. Мать повторно вызвала участкового врача. При осмотре дома обращали на себя внимание следующие симптомы: бледность кожи, периоральный цианоз, возникающий при плаче, раздувание крыльев носа в момент кормления, одышка до 60 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно над легкими определяется коробочный оттенок перкуторного звука, в межлопаточной области справа - участок притупления, там же и книзу от угла лопатки выслушиваются мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. Над остальными участками легких выслушивается жесткое дыхание. ЧСС - 160 уд/мин. Ребенок госпитализирован.

      Общий анализ крови: гематокрит - 49% (норма - 31-47%), Hb - 122 г/л. Эр – З,8 l012/л, Ц.п. - 0,8, Лейк – 10,8х l09/л, п/я - 4%, с - 52%, э - 1% л - 36%, м - 7%, СОЭ - 17 мм/час.

      Общий анализ мочицвет - светло-желтый, удельный вес - 1010, белок - 0,066%о, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в

      п/з, эр. - нет, цилиндры - нет, слизь - немного.), серомукоид - 0,480 (норма - до 0,200).

      Рентгенограмма грудной клетки: выявляются очаговые инфильтративные тени в правом легком. Усиление сосудистого рисунка легких.

      1. Сформулируйте предварительный диагноз.

      2. Перечислите факторы, предрасполагающие к развитию данного заболевания у детей раннего возраста.

      3. Каковы наиболее вероятные этиологические факторы в развитии болезни у данного ребенка?

      4. В каких клинических ситуациях обязательно проведение рентгенологического контроля за динамикой процесса?

      5. Являются ли изменения в гемограмме обязательным признаком данного заболевания?

      Задача № 7.

      Девочка А., 11 месяцев, осмотрена участковым педиатром на дому по поводу жалоб на повышение температуры до 38,50 С и кашля. Из анамнеза известно, что неделю назад появилась вялость, отмечался беспокойный сон, снижение аппетита, субфебрильная температура. Одновременно появились заложенность носа, обильное отделяемое из носа слизистого характера, редкий кашель. Мама ребенка пригласила участкового врача, который диагностировал у ребенка острое респираторное вирусное заболевание. Получала симптоматическое лечение. На фоне проводимых лечебных мероприятий состояние улучшилось. Однако на 6-й день от начала заболевания у ребенка повысилась температура до 38,6°С., появилась вялость, снизился аппетит, перестала проявлять интерес к игрушкам, стала беспокойной, усилился кашель. Мама повторно вызвала врача.

      При осмотре участковый врач обнаружил бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, возникающий при плаче, раздувание крыльев носа в момент кормления, тахикардию до 140 ударов в минуту. Над легкими выслушиваются мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы слева под лопаткой, дыхание жесткое. Ребенок госпитализирован в отделение детской пульмонологии.

      Общий анализ крови: Нb - 118 г/л, Эр - 4,5xl012/л, Лейк -10,8х l09/л, п/я - 4%, с - 52%, э - 1%, л - 36%, м - 7%, СОЭ - 17 мм/час.

      Рентгенография грудной клетки: отмечается повышенная прозрачность легочных полей, низкое стояние диафрагмы, усиление прикорневого и легочного рисунка, определяются мелкие очаговые тени с нерезкими контурами, располагающиеся в области проекции нижней доли левого легкого.

      1. Каков наиболее вероятный диагноз у данного больного?

      2. Перечислите основные направления в лечении данного пациента.

      3. Чем определяется рациональный выбор антибиотика при

        назначении его больному?

      4. В каких случаях показана смена антибиотика?

      5. Перечислите критерии отмены антибактериальной терапии.


       

      Задача № 8.

      Девочка 8 лет, доставлена в отделение детской пульмонологии с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела до 39,0С, сухой болезненный кашель, головную боль. Из анамнеза: болеет в течение

      3 дней, заболела остро, после переохлаждения появились вышеперечисленные симптомы. Лечилась дома самостоятельно: жаропонижающие – эффект не продолжительный. Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении, первых преждевременных родов. В периоде новорожденности - синдром дыхательных расстройств. Находилась на искусственном вскармливании с рождения. На первом году жизни трижды перенесла ОРВИ. В последующие годы ребенок часто болел ОРВИ (4-5 раз в год), перенесла лакунарную ангину 2 недели назад, ветряную оспу, краснуху. Страдает поливалентной (пищевой, лекарственной) аллергией. Привита по возрасту, реакций на прививки не было.

      При осмотре: состояние тяжелое, жалобы на головную боль, сухой кашель. Кожные покровы бледные, с "мраморным" рисунком. Слизистые чистые, суховатые. Зев гиперемирован. Дыхание кряхтящее. ЧД 32 в 1 минуту. Грудная клетка вздута, правая половина отстает в дыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки, определяется область притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жесткое, над областью притупления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, шумов нет, ЧД 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

      Общий анализ крови: Hb – 115 г/л, Лейк – 18,6х109/л, п/я - 10%, с – 57%, э – 1%, л - 23%, м - 9%, СОЭ - 28 мм/час.

      Рентгенография грудной клетки: отмечается интенсивное затемнение в области VIII и IX сегментов правого легкого.

      1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

      2. Предположите этиологию заболевания

      3. Какие дополнительные методы обследования можно провести?

      4. Назначьте лечение?

      5.Можно ли лечить ребенка в амбулаторных условиях?

      Задача № 9.

      Ребенок 4 лет, заболел 5 дней назад: отмечался подъем температуры тела до 37,5°С, появились слизистые выделения из носа, покашливание без выделения мокроты. Получал лечение "домашними" средствами. Состояние несколько улучшилось, температура снизилась, но на 5-й день заболевания отмечен подъем температуры до 38,6°С, нарастание влажного кашля, учащение дыхания. Ребенок от третьей беременности, вторых родов, протекавших без особенностей. Находился на естественном вскармливании до 4 мес, прикорм с 3,5 мес. На первом году жизни отмечались умеренные признаки рахита. На втором году жизни перенес ветряную оспу и дважды ОРВИ.

      При осмотре участковым врачом состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз носогубного треугольника. Отмечается глубокий влажный кашель. Частота дыхания 40 в 1 минуту. Втяжение межреберных промежутков, напряжение крыльев носа. Перкуторно: над легкими легочный звук с тимпаническим оттенком, аускультативно: в легких дыхание жесткое, слева ниже лопатки выслушивается участок ослабленного дыхания, там же влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца громкие, шумов нет. ЧСС - 128 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 1,5 см из-под реберного края, селезенка не пальпируется.

      Общий анализ кровиНb - 115 г/л, Лейк - 13,5х109/л, п/я - 7%, с -61%, э - 1%, л - 23%, м - 8%, СОЭ - 20 мм/час.

      Рентгенограмма грудной клеткикорни легких расширены, слева неструктурны, легочный рисунок усилен. В левой нижней доле отмечена инфильтративная очаговая тень.

      1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

      2. Каков этиопатогенез данного заболевания у ребенка?

      3. Проведите дифференциальный диагноз.

      4. Назначьте терапию.

      5. В каких случаях будет необходима госпитализация ребенка?


       

      Задача № 10.

      Ребенок 9 месяцев, заболел остро: подъем температуры до 39,5°С, вялость, отказ от еды, слизистые выделения из носа, покашливание. Ребенок от первой беременности, протекавшей без токсикоза. Роды срочные. Масса тела при рождении 4500 г, длина тела 53 см. Вскармливание естественное до 1 мес, далее - искусственное. С 3 мес отмечаются опрелости. У матери - пищевая аллергия на белок коровьего молока, куриные яйца.

      При осмотре отмечается: бледность, цианоз носогубного треугольника, ЧД 48 в 1 минуту, дыхание слышно на расстоянии. На коже щек яркая

      гиперемия, шелушение, в естественных складках кожи мокнутие. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, укорочен справа книзу от угла лопатки. С обеих сторон выслушиваются рассеянные сухие и среднепузырчатые влажные хрипы на высоте вдоха. Над зоной укорочения перкуторного звука на высоте вдоха выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧСС - 160 уд/мин, тоны сердца приглушены. Живот несколько вздут. Печень выступает на 3 см из-под реберного края. Стула не было 1 сутки. Мочится достаточно.

      1. Ваш предположительный диагноз?

      2. Составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза.

      3. Какие возбудители наиболее значимы у детей до 1 года в развитии данного заболевания?

      4. Какие факторы способствуют развитию патологического процесса?

      5. Какие антипиретики можно назначать в этом возрасте?


       

      Хронические бронхолегочные заболевания. Альвеолиты.

      Облитерирующий бронхиолит.

      Задача № 1.

      Мальчик Дима, 12 лет поступил в стационар из детского дома с жалобами на: постоянный кашель в течение года со слизисто-гнойной мокротой, периодическое повышение температуры до фебрильных цифр, заложенность носа.

      Из анамнеза известно: Неоднократно лечился по поводу обструктивного бронхита. Обострения частые до 3-4 раз в год, длительностью не менее месяца. После выписки сохраняется масса хрипов в легких, кашель с гнойной мокротой. Дважды перенес пневмонию, осложненную плевритом.

      При объективном осмотре: состояние мальчика средней тяжести, отстает в физическом развитии по массо-ростовым показателям. Имеются множественные стигмы дисэмбриогенеза: череп микроцефальной формы, ушные раковины диспластичные, деформированы. Кожные покровы бледные, в области живота с переходом на переднюю поверхность грудной клетки расширенная венозная сеть. Дыхание через нос затруднено, отделяемого нет. Деформация грудной клетки, справа отмечается западение. Перкуторно над всей поверхностью коробочный звук. Аускультативно – дыхание равномерно ослаблено, справа в верхней, средней и нижней долях масса крепитирующих хрипов, чд 26 в минуту. Сердечные тоны отчетливые, ритмичные, ЧСС 98 в минуту. Живот обычной формы, несколько вздут и напряжен, печень при пальпации безболезненная, плотной консистенции, + 1,5 см. Селезенка + 1,5 см

      1. О каком заболевании можно подумать?

      2. Какие методы обследования необходимо провести для постановки окончательного диагноза?

      3. Составьте план диспансерного наблюдения за больным.

      4. Назначьте лечение.

      5. С какими заболеваниями необходимо провести диф. диагноз?

      Задача № 2.

      Больной С., 1г 6 мес., родители обратились с жалобами на постоянный кашель, одышку, часто субфебрильная температура.

      Из анамнеза известно: ребенок родился от I беременности, с гестозом в 1- ом триместре, мать курит. В периоде новорожденности диагностирована атрезия пищевода, перенес липоидную пневмонию. Прооперирован, проведена пластика пищевода. В 3 месяца впервые перенес обструктивный бронхит, после чего постоянно беспокоит кашель со слизисто-гнойной мокротой и одышка, периодически отмечается повышение температуры до фебрильных цифр, отстает в физическом развитии от сверстников.

      При объективном осмотре: состояние средней тяжести, ребенок пониженного питания, беспокоен. Кожные покровы бледные, отмечается цианоз носогубного треугольника и акроцианоз. Дыхание носом затруднено, отмечается слизисто-гнойное отделяемое, гиперемия зева. Грудная клетка расширена в переднезаднем размере, отмечается втяжение межреберий, перкуторно звук с коробочным оттенком. При аускультации дыхании жесткое, по всем полям выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, на выдохе - сухие свистящие хрипы, чд 32 в мин. Сердечные тоны ускорены, ритмичные, чсс 120 в мин. Живот увеличен в объеме, мягкий, безболезнен при пальпации. Физиологические отправления не нарушены.

      1. О каком заболевании можно подумать?

      2. Какие факторы повлияли на развитие заболевания?

      3. Назначьте обследование пациенту

      4. Составьте план лечения для данного больного

      5. С какими заболеваниями необходимо провести диф. диагноз?

      Задача № 3.

      Больной С., 7 лет. Поступил в стационар с жалобами на подъем температуры, продуктивный кашель, одышку. Из анамнеза известно: в 3 года аспирировал арахис, инородное тело правого н/долевого бронха было удалено через 3 месяца после аспирации. После выписки появился частый кашель с отхождением гнойной мокроты, частые ОРИ с высокой температурой, постоянно влажные хрипы справа в нижней доле, одышка. На момент поступления обращало на себя внимание: состояние мальчика средней степени тяжести, пониженного питания. Отмечается акроцианоз, формируются «барабанные палочки», деформация грудной клетки. Перкуторно звук с коробочным оттенком, справа в нижней доле

      отмечается притупление. Аускультативно – дыхание равномерно ослаблено, справа на вдохе и выдохе масса влажных разнокалиберных хрипов спереди и больше сзади, по аксиллярной линии, выслушивается шум трения плевры, ЧД 20 в минуту. Сердечные тоны отчетливые, ритмичные, ЧСС 98 в минуту.

      Рентгенография органов грудной клетки - Нижняя доля справа затемнена, уменьшена в размерах, верхняя доля эмфизематозно изменена. Усилен легочный рисунок диффузно, деформирована тень правого корня, структурная тень левого корня. Уплощен правый купол диафрагмы. Срединная тень смещена вправо.

      1. Поставьте предварительный диагноз.

      2. Назначьте дополнительное обследование.

      3. Консультации каких специалистов необходимы данному больному.

      4. Выскажите предположение о возможной причине заболевания.

      5. Назначьте лечение.

      Задача № 4.

      Больная Е, 11 мес., поступила в клинику с жалобами на постоянный кашель, дистанционные хрипы, периодически повышение температуры.

      Из анамнеза известно: от 2 беременности, протекавшей с угрозой прерывания, мать перенесла 3 раза ОРВИ, роды в 28 недель, с массой 2100 гр. Находилась на ИВЛ 5 дней, из род. дома переведена в стационар, где получала лечение по поводу ПП ЦНС. В 1,5 месяца перенесла пневмонию в нижней доле справа. После чего появился постоянный кашель с мокротой, одышка, дистанционные хрипы, периодически повышение температуры.

      При объективном осмотре: Состояние девочки средней тяжести, кожные покровы мраморные, сероватого оттенка. Дыхание носом затруднено, зев гиперемирован. Грудная клетка вздута, перкуторно звук с коробочным оттенком, при аускультации по всем полям разнокалиберные влажные хрипы, сухие свистящие, чд 28 в мин. Сердечные тоны ритмичные, чсс 114 в мин.

      Анализ крови клинический – Нв 127 г/л, эритроциты – 3,7, лейкоциты 14,0Х10/9/л, э 1%, п 6%, с 60%, л 31%, м 2%, СОЭ 36 мм/ч;

      Рентгенография органов грудной клетки – диффузное усиление и деформация легочного рисунка, повышенная пневматизация легких. Тень средостения расположена срединно.

      1. Поставьте диагноз.

      2. Укажите факторы риска.

      3. Назначьте дополнительное обследование.

      4. Составьте план лечения.

      5. Составьте план диспансерного наблюдения за больной.

      Задача № 5.

      Больной О, 14 лет, жалобы при поступлении - кашель, усиливающийся в холодную погоду, одышку при физический нагрузке, быстро проходящую.

      Из анамнеза известно: От 1 родов доношенный, с пороком развития кистей - синдактилия 2 и 3 пальцев левой и правой кисти (прооперирован). С 4 лет бронхиты, пневмонии. Обострения 2-3 раза в год. В 5 лет выявлена аномалия развития легкого - агенезия в/долевого бронха справа, сопутствующий хронический бронхит справа в средней и нижней доле.

      При осмотре – состояние не нарушено, кашель редкий, больше нагрузочный. Кожные покровы чистые, умеренно бледные. Грудная клетка уплощена в переднезаднем направлении. Перкуторно – коробочный звук. Дыхание ослаблено больше в верхней доле справа. Единичные сухие хрипы на вдохе на вдохе в средней доле. Тоны ритмичные. Живот б/о.

      1. Составьте план диагностических мероприятий для уточнения диагноза.

      2. Этиопатогенез заболевания.

      3. План лечения.

      4. План наблюдения за данным пациентом.

      5. Прогноз заболевания.

      Задача № 6.

      Больная Т, 7 лет. Жалобы на приступообразный, непродуктивный кашель, мокрота вязкая, зеленого цвета.

      Из анамнеза известно: От 2 беременности. Ребенок от 1 беременности умер от кишечной непроходимости в периоде новорожденности. С 2 месячного возраста одышка, кашель с мокротой. До 5 лет – часто ОРВИ, бронхиты, в 6 лет выявлен хронический бронхит, деформирующий слева, ДН 0. Задержка физического развития. Проведена бронхография слева – деформация нижнедолевых бронхов, бронхоэктазов не выявлено. В течение последнего года – 2 раза ОРВИ, кашель с мокротой слизисто- гнойного характера, временами принимает АЦЦ.

      При объективном осмотре: состояние девочки средней тяжести, живот увеличен в объеме, конечности истощены. Отмечается втяжение податливых мест грудной клетки, отмечаются «барабанные палочки»,

      «часовые стекла». Грудная клетка деформирована, перкуторно звук коробочный. При аускультации дыхание ослаблено, выслушиваются влажные хрипы разного калибра, единичные свистящие хрипы, чд 34 в мин. Сердечные тоны ритмичные, приглушены, чсс 98 в мин. Печень плотная, +3,5 см из-под реберной дуги. Селезенка +2 см.

      Проведено обследование: Потовый тест – хлориды пота – (норма до 60 ммоль/мл) – 86 ммоль/мл. Копрограмма – жир нейтральный +++ .

      ФГС – язва желудка, диффузный антральный гастрит.

      1. О каких заболеваниях можно подумать в данном случае.

      2. Какие диагностические методы необходимо провести для уточнения диагноза.

      3. Составьте план лечения.

      4. План диспансерного наблюдения за данным больным.

      5. Прогноз заболевания.

      Задача № 7.

      Девочка 13 лет, поступила с жалобами на кашель со слизисто- гнойной мокротой, одышку.

      Из анамнеза известно: больна с года, когда на фоне ОРВИ отмечались повторные обструктивные бронхиты, была верифицирована бронхиальная астма. В последующем появился кашель с мокротой, двусторонние пневмонии до 5-6 раз в год на фоне ОРВИ.

      При осмотре: Состояние средней тяжести, отмечается задержка физического развития, деформация грудной клетки, «часовые стекла». При аускультации выслушиваются рассеянные влажные и сухие хрипы с двух сторон, чд 26 в мин.

      Рентгенография органов грудной клетки – деформация и усиление легочного рисунка в средних и нижних отделах, повышенная прозрачность верхушек.

      Бронхограмма - колбовидные расширения бронхов 4-6 генераций правого и левого легкого. Пневмосклероз нижних долей обоих легких.

      1. Сформулируйте диагноз.

      2. Обоснуйте диагноз.

      3. Назначьте дополнительное обследование.

      4. Укажите принципы терапии заболевания.

      5. Какой прогноз у пациента?

      Задача № 8.

      Мальчик 8 лет, поступил с жалобами на продуктивный кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку.

      Из анамнеза известно – с рождения повторные пневмонии в левом легком.

      При объективном осмотре: физическое развитие по возрасту, левая половина грудной клетки уплощена, при перкуссии определяется притупление в области нижней доли слева, при аускультации в нижней доле левого легкого выслушиваются влажные и грубые сухие хрипы, чд 24 в мин. Рентгенография органов грудной клетки - Определяется плотная тень с четкими контурами за тенью средостения, диффузное усиление легочного рисунка;

      Бронхограмма: в нижней доле слева отмечаются кистозные бронхоэктазы без мелких разветвлений бронхов ниже 4-5 генераций. Смещение бронхов верхней доли в зону нижней. Компенсаторная эмфизема верхней доли.

      1. Сформулируйте диагноз.

      2. Составьте план диагностических мероприятий для уточнения диагноза.

      3. Этиопатогенез заболевания.

      4. План лечения.

      5. План наблюдения за данным пациентом.

      Задача № 9.

      Мальчик 6 лет, поступил с жалобами на одышку, кашель, отставание в физическом развитии.

      Из анамнеза: в возрасте 1 год обследован по поводу ОРВИ, выявлено смещение средостения, постепенно развилась деформация грудной клетки (уплощение правого гемиторакса), появилась одышка, отставание в физическом развитии.

      При объективном осмотре: Пониженного питания, периоральный цианоз, деформация грудной клетки, чд 46 в минуту. При аускультации дыхание в правом легком ослаблено, с бронхиальным оттенком, хрипов нет.

      Рентгенограмма: смещение средостения вправо, отсутствие легочного рисунка, повышение прозрачности левого легкого. Пролабирование левого легкого в правый гемиторакс («легочная грыжа»).

      1. Сформулируйте диагноз.

      2. Назначьте дополнительное обследование.

      3. Укажите основные принципы терапии заболевания.

      4. Каков патогенез заболевания?

      5. Составьте план диспансерного наблюдения.

      Задача № 10.

      Мальчик Е, 15 лет. Поступил в детское пульмонологическое отделение с жалобами на постоянный кашель с гнойной мокротой, периодически повышение температуры.

      Из анамнеза известно – до 1 года часто ОРЗ, бронхит. В 11 мес. перенес тяжелую пневмонию слева. После этого повторные бронхиты, пневмонии. В 11 лет обследован в стационаре, диагностирован: Деформирующий бронхит, бронхоэктазы в нижней доле слева. Обострения частые, лечится в условиях стационара, выписывается с хрипами, кашлем.

      При объективном осмотре – состояние нарушено, кашель с гнойной мокротой, затрудненное дыхание. При физической нагрузке – одышка. Грудная клетка в нижних отделах, больше слева деформирована. При перкуссии коробочный звук. Дыхание слева ослабленное, масса хрипов в нижней доле и язычковых сегментах.

      Рентгенография грудной клетки – картина деформирующего бронхита с пневмосклерозом и бронхоэктазами в нижних долях легких и верхней доле справа и язычковых сегментах верхней доли слева.

      ФБС – Двусторонний диффузный слабо выраженный эндобронхит со слабой слизистой гиперсекрецией.

      1. Сформулируйте диагноз.

      2. Какой патогенез заболевания.

      3. Назначьте дополнительное обследование.

      4. Составьте план лечения.

      5. Составьте план диспансерного наблюдения за больной.


       


       

      Задача № 1.

      Бронхиальная астма.

      Мальчик 10 лет, поступил в отделение детской пульмонологии с жалобами на мучительный приступообразный кашель, усиливающийся в ночные и утренние часы. Болен в течение 1,5 месяцев когда, после работы с журналами и книгами появился лающий кашель и осиплость голоса. Лечился амбулаторно: бромгексин, АЦЦ. Положительной динамики от проведенной терапии не отмечалось.

      Наблюдается у аллерголога по поводу атопического дерматита. С 8 лет эпизоды обструктивного бронхита 2-3 раза в год. Мама страдает поллинозом (аллергический риноконъюктивит).

      Объективный осмотр: Состояние ребенка средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, дыхание носом затруднено. При физикальном обследовании: в легких выслушивается жесткое дыхание, на форсированном выдохе выслушиваются сухие свистящие хрипы с обеих сторон, выдох удлинен, ЧДД 24 в мин. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС 88 в минуту. Живот пальпации доступен, мягкий. Стул регулярный оформленный. Мочится свободно.

      1. О каком заболевании можно думать?

      2. Какие необходимы дополнительные обследования для подтверждения диагноза?

      3. Какие данные анамнеза указывают на вероятность развития заболевания.

      4. Назначьте неотложное лечение.

      5. Составьте план профилактического лечения.

      Задача № 2.

      Мальчик 4 лет, родители обратились к врачу с жалобами на длительный приступообразный кашель, эпизоды затрудненного дыхания. Анамнез заболевания: Заболел неделю назад, после смены места жительства (из благоустроенной квартиры переехал в частный дом с печным отоплением). Лечились самостоятельно микстурой от кашля, облечения не приносило. Был приглашен участковый врач. С раннего возраста отмечались проявления атопического дерматита на белки коровьего молока. С 3,5 лет посещает детский сад. С этого же времени часто болеет ОРВИ, которые сопровождались кашлем и бронхитами. Семейный анамнез: у матери ребенка – пищевая и лекарственная аллергия. Отец практически здоров, много курит.

      При объективном осмотре: состояние ребенка средней степени тяжести. Отмечаются пятнисто-папулезные высыпания в области шеи, локтевых сгибов и в подколенных ямках. Носовое дыхание резко затруднено, кашель непродуктивный. Над легкими перкуторный звук легочный с коробочным оттенком. Аускультативно: на фоне удлиненного выдоха – рассеянные сухие хрипы, среднепузырчатые влажные на вдохе. ЧД – 32 в мин. Тоны сердца ритмичные, шумов нет ЧСС 110 уд/мин. Живот при пальпации мягкий безболезненный.

      1. Ваш предположительный диагноз?

      2. Что указывает на наличие данного заболевания?

      3. Какой фактор повлек за собой развитие заболевания?

      4. Группа ведущих препаратов при неотложной терапии.

      5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

      Задача № 3.

      Ребенку 12 лет, в течение последних 4 лет страдает бронхиальной астмой, без базисной терапии, приступы были редкие, легкие. В последнее время дневные приступы возникают 1-2 раза в неделю при физических нагрузках, ночные приступы 3-4 раза в месяц, купируются 1-2 вдохами сальбутамола. При аускультации в легких масса сухих, свистящих хрипов, ЧДД 28 в минуту. Тест по контролю над астмой 12 баллов.

      1. Сформулируйте диагноз согласно классификации.

      2. Оцените уровень контроля заболевания

      3. Составьте план обследования ребенка

      4. Назначьте базисную терапию

      5. Дайте рекомендации по созданию гипоаллергенного быта.


       

      Задача № 4.

      Девочка 10 лет после выезда в лес обратилась к врачу с жалобами на заложенность носа, приступообразный сухой кашель, приступы удушья.

      В анамнезе до года атопический дерматит, в 3 года крапивница. У мамы бронхиальная астма, папа страдает рецидивирующей крапивницей. Девочка в течение последних 3 лет с апреля по июнь отмечает обильное слизистое отделяемое из носа и приступообразный кашель, приступы удушья. Анализ крови: НВ 110г/л Эр 4,3х1012; Лейк 6,6х109; СОЭ 6 мм/час; Э15 П2 С35 Л50 М8 Цитологический анализ со слизистой носа: эпител.кл. – 2-4 в п/зр, эоз – 10 в п/зр, с/яд – 5-7 в п/зр.

      1. О каком заболевании можно подумать?

      2. Укажите наиболее вероятный вид сенсибилизации организма в данном случае.

      3. Какие факторы способствовали развитию данного заболевания?

      4. Какие необходимы дополнительные методы обследования для уточнения диагноза?

      5. Какой вид терапии необходимо проводить?

      Задача № 5.

      Девочка 11 лет, поступила в аллергологическое отделение с жалобами на приступы удушья, кашель, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди.

      Анамнез заболевания: Заболела остро, после вдыхания паров в школе лакокрасочных изделий. Появился кашель, лекарственные средства не принимали, затем состояние ухудшилось, на «скорой помощи» была доставлена в больницу.

      В течение 5 лет состоит на диспансерном учете по поводу бронхиальной астмы. Получала базисную терапию – Серетид, закончила прием препарата около 3-х месяцев назад. В период приема Серетида отмечались одышки по вечерам 1-2 раза в неделю, которые проходили самостоятельно или после однократной ингаляции сальбутамола (со слов мамы). Приступы участились через 1,5 месяца после окончания приема базисного препарата. Приступы удушья 4-5 раз в неделю, включая ночные. Для купирования приступов применяла сальбутамол, эуфиллин. К врачу не обращалась.

      Объективный осмотр: Общее состояние ребенка нарушено значительно, одновременно отмечается беспокойство и чувство страха, речь затруднена. Положение вынужденное. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, ушных раковин, кончиков пальцев. ЧДД 40 в минуту. Отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Результаты физикального обследования: в легких выслушиваются сухие хрипы, как на выдохе, так и на вдохе, время выдоха в два раза превышает время вдоха. Тоны сердца приглушены тахикардия, ЧСС более 120, АД 130/90 мм.рт.ст.

      1. Определите степень тяжести бронхиальной астмы.

      2. Определите тяжесть обострения заболевания.

      3. Тактика неотложной терапии.

      4. Что привело к утяжелению течения астмы?

      5. Какие препараты можно порекомендовать для базисной терапии?

      Задача № 6.

      Больная 14 лет обратилась на прием к врачу с жалобами на кашель, приступы удушья, особенно в ночное время после сна на перовой подушке.

      Находится на диспансерном учете с диагнозом Бронхиальная астма, легкая интермиттирующая в течение 2 лет. Базисной терапии не получала. Обострения 3-4 раза в год, кратковременные и купирующиеся самостоятельно либо после однократного приема β2 –агонистов. За

      последние полгода обострения участились до 2-3 в неделю, в основном в ночное время. Обострения средней степени тяжести, протекают с выраженной экспираторной одышкой и нарушением общего самочувствия. Для купирования приступов применяла сальбутамол, эуфиллин, дважды вызывали бригаду скорой помощи, но госпитализироваться отказывалась.

      При объективном осмотре: Состояние девочки средней степени тяжести. Положение вынужденное. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Результаты физикального обследования: в легких выслушивается большое количество сухих и влажных хрипов на фоне удлиненного выдоха, ЧДД 40 в минуту. Сердечные тоны приглушены, тахикардия.

      1. Оцените степень тяжести бронхиальной астмы.

      2. Тактика неотложной терапии.

      3. Какие препараты можно порекомендовать для базисной терапии и в каких дозах?

      4. Что можно порекомендовать родителям для соблюдения гипоаллергенного быта?

      5. Показана ли пациентке АСИТ?

      Задача № 7.

      Больная 12 лет. Обратилась на прием к врачу - педиатру с жалобами на сухой приступообразный кашель, усиливающийся в ночные часы в течение уже 2-х недель. Болеет в течение 2,5 недель. Перенесла ОРЗ, после чего появился сухой приступообразный кашель. ОРЗ 3-4 раза в год и постоянно сопровождается приступообразным сухим кашлем длительное время. Лечились амбулаторно по поводу рецидивирующего обструктивного бронхита: флемоксин, бромгексин. Эффекта от проводимой терапии не наблюдалось.

      Состоит на учете по поводу атопического дерматита. У матери поллиноз, аллергический коньюктивит, курит. Отец – относительно здоров, много курит. У бабушки бронхиальная астма.

      При объективном осмотре: Состояние девочки средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. При перкуссии – над полями легких небольшой коробочный оттенок, при аускультации – жесткое дыхание, умеренное количество сухих хрипов, ЧДД 26 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 88 уд/мин. Живот при пальпации мягкий безболезненный.

      1. Ваш предполагаемый диагноз.

      2. Какие представленные факторы подтверждают данное заболевание?

      3. Какие необходимы дополнительные обследования для подтверждения диагноза?

      4. Как необходимо проводить мониторинг за течением

        заболевания с помощью ПФМ?

      5. Какое значение для течения заболевания имеет курение родителей?

      Задача № 8.

      Мальчик 4 года. На приеме у участкового педиатра с жалобами на длительный приступообразный кашель, эпизоды затрудненного дыхания. Болеет в течении 3 недель, лечились самостоятельно микстурой от кашля

  • без эффекта.

    С 3,5 лет посещает детский сад. С этого же времени часто болеет ОРВИ, которые сопровождались кашлем и бронхитами. Семейный анамнез: у матери ребенка – пищевая и лекарственная аллергия. Отец практически здоров, много курит.

    При объективном осмотре: состояние ребенка средней степени тяжести. Кашель навязчивый, непродуктивный. Над легкими перкуторный звук легочный с коробочным оттенком. Аускультативно: на фоне удлиненного выдоха – рассеянные сухие хрипы, среднепузырчатые влажные на вдохе. ЧД – 28 в мин. Тоны сердца ритмичные, шумов нет ЧСС 110 уд/мин. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Анализ крови: НВ 120г/л Эр 4,3х1012; Лейк 4,9х109; СОЭ 6 мм/час; Э8 П1 С54 Л33 М5.

    Рентгенограмма грудной клетки – Повышенная пневматизация. Диффузно усилен легочный рисунок, усилены и низко расположены тени корней. Купола диафрагмы четкие. Срединная тень расположена обычно.

    1. Ваш предположительный диагноз?

    2. Что указывает на наличие данного заболевания?

    3. Какую группу лекарственных средств необходимо использовать для купирования приступов затрудненного дыхания?

    4. В консультации, каких специалистов нуждается ребенок?

    5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

    Задача № 9.

    У мальчика 10 лет, отмечается заложенность носа, приступообразный сухой кашель, приступы удушья, после походов в лес. В анамнезе до года атопический дерматит. У мамы бронхиальная астма, папа страдает рецидивирующей крапивницей. Ребенок в течение последних 3 лет с апреля по июнь отмечает обильное слизистое отделяемое из носа и приступообразный кашель, приступы удушья.

    Анализ крови: НВ 110г/л Эр 4,3х1012; Лейк 6,6х109; СОЭ 6 мм/час; Э15 П2 С35 Л50 М8

    Цитологический анализ со слизистой носа: эпител.кл. – 2-4 в п/зр, эоз – 10 в п/зр, с/яд – 5-7 в п/зр.

    1. Ваш предположительный диагноз?

    2. Укажите наиболее вероятный вид сенсибилизации организма в данном случае.

    3. Какие факторы способствовали развитию данного заболевания?

    4. Какие необходимы дополнительные методы обследования для уточнения диагноза?

    5. Какие показатели подтверждают заболевание?

    Задача № 10.

    Мальчик, 11 лет. Поступил в аллергологическое отделение по поводу обострения бронхиальной астмы. Болен астмой с 5 лет, в качестве базисной терапии получал Беклазон 200 мкг/сут. Обострения в весенне- осенний период, летом ремиссия. В последний месяц приступы удушья 4- 5 раз в неделю, включая ночные. Для купирования приступов применял сальбутамол. К врачу не обращался. Показатели ПСВ в желтой зоне, суточная лабильность более 20%.

    Объективно: Общее состояние ребенка нарушено значительно, одновременно отмечается беспокойство и чувство страха, речь затруднена. Положение вынужденное. Кожные покровы бледные, периоральный цианоз, ушных раковин, акроцианоз. ЧДД 40 в минуту. Отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. В легких выслушиваются сухие хрипы, как на выдохе, так и на вдохе, время выдоха в два раза превышает время вдоха. Тоны сердца приглушены тахикардия, ЧСС более 120, АД 130/90 мм.рт.ст.

    Анализ крови: НВ 110г/л Эр 4,3х1012; Лейк 6,6х109; СОЭ 6 мм/час; Э15 П2 С35 Л50 М8.

    1. Определите степень тяжести бронхиальной астмы.

    2. Определите тяжесть обострения заболевания.

    3. Тактика неотложной терапии.

    4. Оцените параметры пикфлоуметрии

    5. Какие препараты можно порекомендовать для базисной терапии?


     

    Респираторные аллергозы.

    Задача № 1.

    Ребенок 6 лет, родители обратились с жалобами на постоянное нарушение носового дыхания в течение последнего года. Отмечается улучшение состояния в летнее время, в холодное время симптомы персистируют. Из анамнеза известно – на первом году жизни отмечались распространенные проявления атопического дерматита, после года кожа очистилась. С 3 лет посещает ДДУ, болеет респираторными инфекциями практически ежемесячно. В доме живет кот, ребенок спит на перовой подушке, в его комнате ковровое покрытие. Семейный аллергоанамнез: у матери атопический дерматит.

    При осмотре – состояние средней тяжести, носовое дыхание затруднено, дышит ртом, поперечная складка в области переносицы, параорбитальный цианоз. Слизистая зева отечна, по задней стенке глотки стекает густая

    слизь, отмечается лимфоидная гиперплазия задней стенки глотки. При риноскопии – отмечается выраженный отек слизистой, особенно дна полости носа, слизистая мраморная с цианотичным оттенком, выделения густые стекловидные. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, чд 22 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, ясные, чсс 78 в минуту. Живот мягкий, безболезнен при пальпации.

    1. Ваш предварительный диагноз?

    2. Обоснуйте диагноз

    3. Какое дополнительное обследование необходимо провести?

    4. Какое заболевание может развиться у пациента в последующем?

    5. Назначьте лечение.

    Задача № 2.

    Девочке 3 года, жалобы на частые респираторные инфекции, повторные отиты, снижение слуха, постоянное нарушение носового дыхания, храп по ночам с апноэ. Болеет с 2,5 лет после того как начала ходить в детский сад. С раннего возраста отмечаются кожные высыпания при употреблении в пищу коровьего молока. У деда – поллиноз, у отца бронхиальная астма.

    При осмотре – состояние средней тяжести, девочка повышенного питания, кожа сухая, в области локтевых сгибов и подколенных ямок – эритематозно-сквамозные элементы. Носовое дыхание отсутствует, ребенок дышит ртом.

    При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются немногочисленные влажные хрипы проводного характера, выдох свободен, чд 22 в минуту. Сердечная деятельность удовлетворительная, чсс 88 в минуту.

    Консультация ЛОР-врача – аденоидные вегетации 2-3 ст. Экссудативный средний отит.

    1. Сформулируйте предварительный диагноз.

    2. Назначьте дополнительное обследование.

    3. Назовите показания к проведению аденотомии.

    4. Назначьте ребенку лечение.

    5. Какие профилактические мероприятия необходимо рекомендовать?

    Задача № 3.

    Мальчик 12 лет, в течение нескольких лет беспокоит постоянное нарушение носового дыхания (заложенность носа), периодически отмечаются головные боли, кашель, усиливающийся в положении лежа. В летнее время отмечает улучшение состояния. В квартире плесневый грибок. Семейный анамнез – у бабушки бронхиальная астма.

    При осмотре – состояние средней тяжести, бледен, пониженного питания, вокруг глаз темные круги, явления хейлита. По задней стенке глотки – слизисто-гнойный затек, отмечается болезненность при перкуссии в

    области гайморовых пазух. При аускультации дыхание ослаблено, хрипов нет, чд 18 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, ясные, чсс 68 в минуту. Рентгенография околоносовых пазух – тотальное затемнение обеих гайморовых пазух, выражен отек слизистой носа.

    1. Сформулируйте диагноз

    2. Какой патогенез развития данного состояния

    3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?

    4. Назначьте лечение

    5. Какие заболевания могут развиться у пациента?

    Задача № 4.

    Девочка 13 лет, беспокоит зуд глаз, слезотечение, пароксизмы чихания, ринорея. Данные симптомы отмечаются в течение 3 лет в мае месяце. Зимой чувствует себя хорошо. В последний год появился зуд неба, отек губ и языка при употреблении в пищу яблок. Семейный анамнез – у тети поллиноз (явления риноконъюнктивита на пыльцу полыни).

    При осмотре – состояние средней тяжести, беспокоят вышеуказанные симптомы, при аускультации дыхание ослаблено, хрипов нет, чд 16 в минуту, сердечные тоны ритмичные, ясные, чсс 74 в минуту.

    1. Сформулируйте диагноз.

    2. Обоснуйте диагноз.

    3. Какой патогенез у данного заболевания?

    4. Назначьте симптоматическую терапию.

    5. Составьте план профилактического ведения.

    Задача № 5.

    Ребенку 5 лет, родители жалуются на появление чихания, обильных выделений из носа и покраснение глаз при контакте с кошкой. Накануне при посещении цирка у ребенка наряду с симптомами риноконъюнктивита появился навязчивый, приступообразный кашель.

    При осмотре – состояние средней тяжести, кожа сухая, дыхание носом затруднено, глаза красные, слезятся. Грудная клетка вздута, перкуторно звук с коробочным оттенком, при аускультации дыхание ослаблено, на форсированном выдохе выслушиваются немногочисленные сухие хрипы, чд 24 в минуту.

    1. Сформулируйте диагноз

    2. С чем связано развитие дыхательного дискомфорта у ребенка?

    3. Что составляет основу патогенеза заболевания?

    4. Назначьте неотложную помощь.

    5. Составьте план профилактических мероприятий.

      Задача № 6.

      Ребенку 7 месяцев, родители обратились к врачу с жалобами на частый малопродуктивный кашель, периодически появляются

      дистанционные хрипы, легкая одышка при физической нагрузке. Семейный анамнез – у матери и бабушки бронхиальная астма, у отца поллиноз.

      При осмотре – состояние средней тяжести, пониженного питания, кожа бледная, с мраморным рисунком, носовое дыхание затруднено, зев рыхлый. Грудная клетка деформирована по типу килевидной, перкуторно звук с коробочным оттенком, при аускультации по всем полям разнокалиберные влажные и немногочисленные сухие свистящие хрипы, чд 34 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, ясные, чсс 88 в минуту.

      Анализ крови клинический: Hb 112 г/л, L 6,8Х10/9, э 4%, п 3%, с 37%, л 52%, м 2%, СОЭ 13 мм/ч, рентгенография органов грудной клетки – отмечается повышенная прозрачность легочной ткани, усиление и умеренная деформация легочного рисунка. Тень средостения расположена срединно. Купола диафрагмы четкие.

      1. Ваш предположительный диагноз

      2. Укажите факторы риска развития заболевания

      3. Какой патогенез имеет это заболевание

      4. Назначьте ребенку лечение

      5. Какой прогноз у заболевания?

    Задача № 7.

    Больная 11 лет обратилась на прием к врачу с жалобами на кашель приступы удушья, особенно в ночное время после сна на перовой подушке. Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на первой половине, срочных родов. Росла и развивалась соответственно возрасту. Профилактические прививки проводились согласно возрастному календарю. Находится на диспансерном учете с диагнозом Бронхиальная астма, легкая интермиттирующая в течение 2 лет. Базисной терапии не получала. Обострения 3-4 раза в год, кратковременные и купирующиеся самостоятельно либо после однократного приема β2 –адреномиметиков. За последние полгода обострения участились до 2-3 в неделю, в основном в ночное время. Обострения средней степени тяжести, протекают с выраженной экспираторной одышкой и нарушением общего самочувствия. Для купирования приступов применяла сальбутамол, эуфиллин, дважды вызывали бригаду скорой помощи, но госпитализироваться отказывалась. При объективном осмотре: Состояние девочки средней степени тяжести. Положение вынужденное. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Результаты физикального обследования: в легких выслушивается большое количество сухих и влажных хрипов на фоне удлиненного выдоха, ЧДД 40 в минуту. Сердечные тоны приглушены, тахикардия.

    1. Оцените степень тяжести и уровень контроля бронхиальной астмы.

    2. Что привело к нарастанию степени тяжести астмы?

    3. Тактика неотложной терапии.

    4. Какие препараты можно порекомендовать для базисной терапии и в каких дозах?

    5. Что можно порекомендовать родителям для соблюдения гипоаллергенного быта?

    Задача № 8.

    Ребенку 2 года 5 месяцев, беспокоит одышка экспираторного характера, кашель приступообразный, звонкий, непродуктивный, насморк. Болен в течение 3 дней, начало заболевания с катаральных симптомов. Из анамнеза известно, что на первом году жизни отмечались распространенные кожные высыпания с мокнутьем, связанные с аллергией к белкам коровьего молока. После года кожа очистилась, но появилась частая заложенность носа и насморк. Месяц назад начал посещать детский сад. Семейный анамнез - у бабушки бронхиальная астма, у отца- поллиноз.

    При осмотре – состояние средней тяжести, кожа сухая, дыхание носом затруднено, зев гиперемирован, рыхлый, по задней стенке – обильный серозный затек. Грудная клетка вздута, перкуторно звук коробочный, при аускультации по всем полям сухие свистящие хрипы, выдох удлинен, чд 28 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, чсс 102 в минуту.

    1. Ваш предположительный диагноз?

    2. Назначьте дополнительное обследование для подтверждения диагноза.

    3. Какие факторы риска развития заболевания есть у ребенка.

    4. Назначьте неотложную терапию

    5. Составьте программу профилактического лечения ребенка.

    Задача № 9.

    Ребенку 7 лет, в течение 3 лет в мае появляются насморк, чихание, зуд и покраснение глаз. При употреблении в пищу яблок – чихание, зуд неба, отек языка. Получал симптоматическое лечение по поводу ОРВИ. На 4 году – к указанным симптомам добавился приступообразный спастический кашель, затрудненное дыхание. У деда и матери – поллиноз. При осмотре – состояние средней тяжести, отмечаются выраженные симптомы риноконъюнктивита, грудная клетка вздута, перкуторно звук коробочный, при аускультации – дыхание ослаблено, по всем полям сухие свистящие хрипы, выдох удлинен, чд 32 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, ясные, чсс 88 в минуту.

    1. Ваш предположительный диагноз?

    2. Назначьте дополнительное обследование.

    3. Принципы терапии данного заболевания

    4. Какие особенности назначения антигистаминных препаратов нужно учитывать?

    5. Дайте рекомендации по питанию в период обострения.

    Задача № 10.

    Девочке 2 года 6 месяцев, в течение последнего года состоит на диспансерном учете по поводу бронхиальной астмы. В качестве базисной терапии получает препарат Серетид (сальметерол/флутиказон) 25/50 мкг 2 раза в сутки через спейсер. На фоне лечения беспокоит частый кашель, легкие одышки при физической нагрузке 3-4 раза в неделю. Постоянно нарушено носовое дыхание. Семейный анамнез- у отца и бабушки поллиноз. В доме есть кот, на кухне- плесневый грибок.

    При осмотре – состояние средней средней тяжести, беспокоит насморк, кашель непродуктивный, зев рыхлый, задняя стенка глотки бугристая. Грудная клетка несколько вздута, перкуторно звук с коробочным оттенком, при аускультации по всем полям выслушиваются мелкопузырчатые влажные и сухие свистящие хрипы, чд 36 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, чсс 98 в минуту.

    1. Сформулируйте диагноз

    2. Какие факторы влияют на контроль бронхиальной астмы у ребенка?

    3. Дайте рекомендации по дополнительному обследованию ребенка.

    4. Какие меры необходимы для улучшения контроля астмы?

    5. Проведите коррекцию базисной терапии бронхиальной астмы.


     

    Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания.

    Задача № 1.

    Девочка 10 лет после выезда в лес обратилась к врачу с жалобами на заложенность носа, приступообразный сухой кашель, приступы удушья.

    В анамнезе до года атопический дерматит, в 3 года крапивница. У мамы бронхиальная астма, папа страдает рецидивирующей крапивницей. Девочка в течение последних 3 лет с апреля по июнь отмечает обильное слизистое отделяемое из носа и приступообразный кашель, приступы удушья.

    Анализ крови: НВ 110г/л Эр 4,3х1012; Лейк 6,6х109; СОЭ 6 мм/час; Э15 П2 С35 Л50 М8

    Цитологический анализ со слизистой носа: эпител.кл. – 2-4 в п/зр, эоз – 10 в п/зр, с/яд – 5-7 в п/зр.

    1. О каком заболевании можно подумать?

    2. Укажите наиболее вероятный вид сенсибилизации организма в данном случае.

    3. Какие факторы способствовали развитию данного заболевания?

    4. Какие необходимы дополнительные методы обследования для уточнения диагноза?

    5. Какой вид терапии необходимо проводить?

    Задача № 2.

    Ребенку 5 лет. Поступил в пульмонологическое отделение с жалобами на постоянный кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, одышку при физической нагрузке смешанного характера, частые подъемы температуры до фебрильных цифр, задержку психомоторного развития. Из анамнеза известно - ребенок из многодетной социально-неблагополучной семьи (родители злоупотребляют алкоголем, курят).

    При осмотре – состояние средней тяжести, пониженного питания, низкого роста, отмечается задержка умственного развития, кожные покровы сероватого цвета, отмечается умеренный цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, формируются «барабанные палочки». Грудная клетка деформирована по типу «груди сапожника», при перкуссии отмечается чередование участков с укорочением и коробочным оттенком звука. При аускультации на фоне жесткого дыхания по всем полям выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы в большом количестве, чд 24 в минуту Сердечные тоны ритмичные, чсс 88 в минуту.

    1. Ваш предположительный диагноз?

    2. Какие симптомы характерны для этого заболевания?

    3. Составьте план обследования ребенка.

    4. Какие факторы риска воздействовали на ребенка?

    5. Принципы терапии данного заболевания.

    Задача № 3.

    Ребенку 7 месяцев, родители обратились к врачу с жалобами на частый малопродуктивный кашель, периодически появляются дистанционные хрипы, легкая одышка при физической нагрузке. Из анамнеза известно – беременность протекала с угрозой прерывания, роды в 29 недель, родился с оценкой по шкале Апгар 4-5 баллов, сразу не закричал. В течение 10 дней находился на ИВЛ в реанимационном отделении, затем был переведен в отделение патологии новорожденных. После выписки 3 раза перенес ОРВИ с острым бронхитом, постоянно беспокоит кашель малопродуктивный, появилась одышка при физической нагрузке, часто субфебрильная температура.

    При осмотре – состояние средней тяжести, пониженного питания, кожа бледная, с мраморным рисунком, носовое дыхание затруднено, зев рыхлый. Грудная клетка деформирована по типу килевидной, перкуторно звук с коробочным оттенком, при аускультации по всем полям разнокалиберные влажные и немногочисленные сухие свистящие хрипы, чд 34 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, ясные, чсс 88 в минуту.

    Анализ крови клинический: Hb 112 г/л, L 6,8Х10/9, э 4%, п 3%, с 37%, л 52%, м 2%, СОЭ 13 мм/ч, рентгенография органов грудной клетки – отмечается повышенная прозрачность легочной ткани, усиление и

    умеренная деформация легочного рисунка. Тень средостения расположена срединно. Купола диафрагмы четкие.

    1. Ваш предположительный диагноз

    2. Укажите факторы риска развития заболевания

    3. Какой патогенез имеет это заболевание

    4. Назначьте ребенку лечение

    5. Какой прогноз у заболевания?

    Задача № 4.

    Мальчик К, 10 лет, поступил в отделение детской пульмонологии с жалобами на мучительный приступообразный кашель, усиливающийся в ночные и утренние часы.

    Анамнез заболевания: болен в течение 1,5 месяцев когда, после работы с журналами и книгами отмечался лающий кашель, осиплость голоса. Лечился амбулаторно по поводу обструктивного бронхита: бромгексин, АЦЦ. Положительной динамики от проведенной терапии не отмечалось.

    Анамнез жизни: ребенок от первой беременности, первых срочных родов, беременность протекала с угрозой выкидыша в первом триместре. Роды путем кесарева сечения. Рос и развивался соответственно возрастным нормам. Наблюдается у аллерголога по поводу атопического дерматита. С 8-ми лет эпизоды обструктивного бронхита 2-3 раза в год. Мама страдает поллинозом, аллергическим конъюктивитом.

    Объективный осмотр: Состояние ребенка средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание носом затруднено. При физикальном обследовании: в легких выслушивается жесткое дыхание, на выдохе выслушиваются не многочисленные сухие хрипы с обеих сторон. ЧДД 30в мин. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС 88 в минуту. Живот пальпации доступен, мягкий. Стул регулярный оформленный. Мочится свободно.

    1. Ваш предположительный диагноз?

    2. Какие необходимы дополнительные обследования для подтверждения диагноза?

    3. Какие данные анамнеза указывают на вероятность развития заболевания.

    4. План лечения.

    5. Программа ведения ребенка.

    Задача № 5.

    Мальчик Н, 4 года. Родители обратились к врачу с жалобами на длительный приступообразный кашель, эпизоды затрудненного дыхания. Анамнез заболевания: Заболел неделю назад, после смены места жительства (из благоустроенной квартиры в частный дом с печным отоплением). Лечились самостоятельно микстурой от кашля, облегчения не приносило. Был приглашен участковый врач.

    Профилактические прививки проводились по индивидуальному календарю щадящим методом из-за атопического дерматита. С 3,5 лет посещает детский сад. С этого же времени часто болеет ОРВИ, которые сопровождались кашлем и бронхитами. Семейный анамнез: у матери ребенка – пищевая и лекарственная аллергия. Отец практически здоров, много курит.

    При объективном осмотре: состояние ребенка средней степени тяжести. Выраженная бледность кожных покровов. Кашель с трудно отделяемой мокротой. Над легкими перкуторный звук легочный с коробочным оттенком. Аускультативно: на фоне удлиненного выдоха – рассеянные сухие хрипы, среднепузырчатые влажные на вдохе. ЧД – 28 в мин. Тоны сердца ритмичные, шумов нет ЧСС 110 уд/мин. Живот при пальпации мягкий безболезненный.

    Анализ крови: НВ 120г/л Эр 4,3х1012; Лейк 4,9х109; СОЭ 6 мм/час; Э8 П1 С54 Л33 М5

    Рентгенограмма грудной клетки – Повышенная пневматизация. Диффузно усилен легочный рисунок, усилены и низко расположены тени корней. Купола диафрагмы четкие. Срединная тень расположена обычно.

    1. Ваш предположительный диагноз?

    2. Что указывает на наличие данного заболевания?

    3. Перечислите факторы риска

    4. Группа ведущих препаратов при неотложной терапии.

    5. В консультации, каких специалистов нуждается ребенок?

    Задача № 6.

    Больная С., 11 лет. Поступила в аллергологическое отделение с жалобами на приступы удушья, кашель, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди. Заболела остро, после вдыхания паров в школе лакокрасочных изделий. В течение 5 лет состоит на диспансерном учете по поводу бронхиальной астмы. Получала базисную терапию – Серетид, закончила прием препарата около 3-х месяцев назад. В период приема Серетида одышки по вечерам 1-2 раза в неделю, легкие. Приступы участились до 4-5 раз в неделю, появились ночные через 1,5 месяца после окончания приема базисного препарата. Объективный осмотр: Общее состояние ребенка нарушено значительно, одновременно отмечается беспокойство и чувство страха, речь затруднена. Положение вынужденное. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, ушных раковин, кончиков пальцев. ЧДД 40 в минуту. Отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Результаты физикального обследования: в легких выслушиваются сухие хрипы, как на выдохе, так и на вдохе, время выдоха в два раза превышает время вдоха. Тоны сердца приглушены тахикардия, ЧСС более 120, АД 130/90 мм.рт.ст.

    Анализ крови: НВ 110г/л Эр 4,3х1012; Лейк 6,6х109; СОЭ 6 мм/час; Э15 П2 С35 Л50 М8

    1. Определите степень тяжести бронхиальной астмы.

    2. Определите тяжесть обострения заболевания.

    3. Тактика неотложной терапии.

    4. Что привело к утяжелению течения бронхиальной астмы?

    5. Какие препараты можно порекомендовать для базисной терапии?

    Задача № 7.

    К врачу обратились родители ребенка 6 лет с жалобами на повышение температуры до 37,90 С, скудное слизистое отделяемое из носовых ходов, кашель. Заболевание длится около 2 дней, самостоятельно не лечились. Из анамнеза известно, что отец недавно болел ОРЗ.

    При осмотре состояние ребенка средней тяжести, кашель частый, малопродуктивный, мокрота скудная, густая; температура тела 36,9; ЧДД

    22 в минуту. Перкуторно над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. При аускультации определяется жесткое дыхание, выслушиваются рассеянные разнокалиберные влажные хрипы.


     

    1.

    Сформулируйте диагноз.

     

    2.

    Обоснуйте диагноз.

       

    3.

    С какими заболеваниями

    следует

    проводить

    дифференциальный диагноз?

    1. Какие дополнительные методы исследования помогут в уточнении диагноза?

    2. Лечение.

    Задача № 8.

    В приемный покой обратились родители мальчика 3 лет, масса 16 кг с жалобами на затруднение и учащение дыхания, частый сухой кашель, повышение температуры тела до 37,5.

    Из анамнеза заболевания известно, что ребенок заболел впервые, заболевание началось 3 дня назад с повышения температуры, отделяемого из носа, сухого кашля. Дома лечились самостоятельно – принимали грудной сбор, эффекта нет. Накануне вечером состояние мальчика значительно ухудшилось: усилился кашель, появилось шумное дыхание, одышка с затруднением выдоха.

    Объективно при осмотре состояние ребенка тяжелое: выдох долгий, шумный, слышен на расстоянии, температура 37,3, отмечается цианоз носогубного треугольника, ЧДД 48 в минуту. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком. Аускультативно – на фоне удлиненного выдоха выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы.

    На рентгенограмме органов грудной клетки: отмечается повышенная прозрачность легочных полей, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневой области.

    1. Сформулируйте диагноз.

    2. Обоснуйте диагноз.

    3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

    4. Какие дополнительные методы исследования помогут в уточнении диагноза?

    5. Лечение.

    Задача № 9.

    Ребенку 2 года, масса 11 кг. Жалобы на высокую температуру до 38,5, кашель, отказ от еды, беспокойство, нарушение сна. Болен три дня, все дни температура держится на высоких цифрах, кратковременно снижаясь до 37,5. Получал симптоматическое лечение (парацетамол, мукалтин).

    Из анамнеза: мама связывает заболевание с контактом с больным ОРВИ. Объективно: состояние ребенка тяжелое, отмечается цианоз носогубного треугольника, одышка смешанного характера, число дыханий в одну минуту 46. Перкуторно слева укорочение ниже VI ребра, дыхание в месте укорочения с бронхиальным оттенком, справа жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, отчетливые до 120 в минуту. Зев спокоен. Живот мягкий, печень не увеличена. Мочится безболезненно, достаточно.

    1. Каков предварительный диагноз.

    2. Предположительная этиология заболевания.

    3. Назначьте необходимое обследование.

    4. Укажите факторы риска.

    5. Лечение.

    Задача № 10.

    Ребенку 14 лет. Болен 7 дней, лечился по поводу ОРВИ, получал микстуру от кашля. Температура тела практически ежедневно до 38,5, нарастает слабость, сохраняется малопродуктивный кашель.

    Объективно: фарингит, увеличены регионарные лимфоузлы; ЧД 22, в легких перкуторно справа небольшое укорочение в задненижних отделах, при аускультации справа в задненижних отделах выслушиваются мелко- и средне-пузырчатые хрипы.

    На рентгенограмме органов грудной клетки – негомогенная очагово- сливная тень в проекции нижней доли справа.

    1. Сформулируйте диагноз.

    2. Вероятный возбудитель.

    3. Какой метод исследования поможет вам подтвердить предполагаемую этиологию заболевания?

    4. Лечение.

    5. Составьте план диспансерного наблюдения.

    ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ПО ПУЛЬМОНОЛОГИИ


     

    Бронхиты. Бронхообструктивный синдром.

    Эталон ответа к задаче № 1.

    1. Учитывая наличие кашля, влажных хрипов при аускультации, повторные эпизоды бронхита в анамнезе диагноз: Рецидивирующий бронхит, обострение.

    2. Учитывая доминирующий в клинике навязчивый кашель, полилимфоадению, контакт с больным братом можно предположить атипичную этиологию заболевания: Mycoplasma pneumoniae либо Chlamydia pneumoniae.

    3. Клинический анализ крови, определение специфических Jg А, M, G, рентгенография грудной клетки.

    4. Фебрильная температура более 3-х дней, предполагаемая этиология заболевания.

    5. Макролидные антибиотики: азитромицин 10 мг/кг 1 раз в сутки 3 дня, кларитромицин 7,5 мг/кг 2 раза 10-14 дней или джозамицин.

    Эталон ответа к задаче № 2.

    1. ОРВИ: Острый обструктивный бронхит, ДН 3 ст.

    2. Этиология: респираторные вирусы - аденовирус, вирус гриппа, парагриппа, метапневмовирус.

    3. Отек слизистой, спазм гладкой мускулатуры бронхов, лейкоцитарная инфильтрация подслизистого слоя, гиперсекреция слизистого или слизисто-гнойного экссудата.

    4. Отмечается беспокойство ребенка, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев и ушных раковин, шумное дыхание, выраженная экспираторная одышка (ЧД более 50) и участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (крылья носа, плечевой пояс), втяжением межреберных промежутков, коробочный оттенок перкуторного звука, при аускультации дыхание жесткое, выдох резко удлинен, наличие с 2-х сторон на вдохе и выдохе мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов, тахикардия, выраженная гуморальная активность в клиническом анализе крови, данные рентгенограммы грудной клетки. 5.1) Определение газового состава крови, оксигенотерапия

      1. Ингаляция b2-агониста короткого действия через небулайзер или ДАИ со спейсером – одна доза каждые 20 мин. в течение часа.

      2. Если есть улучшение - продолжить применение ингаляционных b2- агонистов короткого действия 3-4 раза в сутки в течение 1-2 дней,

        альтернативная терапия: метилксантины (препараты эуфиллина) внутрь или парентерально (120 – 240 мг/сут.).

      3. Если нет улучшения –кортикостероиды парентерально или внутрь 1-

        2 мг/кг или суспензия будесонида (пульмикорт) до 2 г/сут. Через небулайзер.

      4. Если есть улучшение – продолжить прием b2-агонистов, метилксантинов, глюкокортикостероидов, обильное питье щелочных минеральных вод, добавить ингаляции муколитиков через небулайзер.

      5. Если нет улучшения – направить больного в отделение интенсивной терапии: оксигенотерапия, кортикостероиды внутрь, в\в эуфиллин 1мг/кг/ч, симптоматическое лечение, ИВЛ, лечебная бронхоскопия.

    Эталон ответа к задаче № 3.

    1. Острый бронхит.

    2. Mycoplasma pneumoniae.

    3. Начало заболевания с высокой температуры, контрастирующей с незначительным нарушением общего состояния и отсутствием признаков токсикоза, при аускультации выслушиваются мелкопузырчатые асимметричные хрипы, на рентгенограмме - усиление мелких элементов легочного рисунка.

    4. Пневмонией (для пневмонии характерно – локальность аускультативной симптоматики и односторонне-очаговое инфильтративное изменение на рентгенограмме).

    5. Определение специфических Jg А, M, G.


     

    Эталон ответа к задаче № 4.

    1. ОРВИ: Острый бронхиолит, ДН 3.

    2. Вирус парагриппа, риновирусы, чаще респираторно-синцитиальный вирус.

    3. Ранний возраст ребенка и первый эпизод обструкции, развитие на 3 день ОРВИ, быстрое (за 1 день) достижение максимума обструктивного состояния. Синюшность кожных покровов, слизистых оболочек губ и полости рта, одышка, затруднение выдоха с участием в акте дыхания вспомогательных мышц. Сухой кашель со спастическим обертоном. Вздутие грудной клетки, над легкими - коробочный оттенок, при аускультации - дыхание жесткое, выдох резко удлинен, на вдохе и выдохе с обеих сторон выслушивается масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов.

    4. Некроз эпителия бронхиол и его десквамация в просвет бронхиолы с обтурацией ее просвета.

    5. 1) Адекватная респираторная поддержка под контролем газов крови (постоянная подача кислорода через носовой катетер или носовые канюли),

    1. Введение b2-агонистов (2 дозы без спейсера или 4-5 доз через спейсер)

    2. Глюкокортикостероиды в/м (преднизолон 6 мг/кг - из расчета 10- 12мг/кг/сут или дексаметазон 0,6 мг/кг - из расчета 1-2 мг/кг/сут).

    3. Если нет улучшения – в\в капельно эуфиллин (после нагрузочной дозы 4-6 мг/кг, постоянная инфузия в дозе 1мг/кг/час).

    4. При наличии признаков обезвоживания – инфузионная терапия, а если такие признаки отсутствуют – вводят 50% полной суточной потребности в жидкости, из которых парентерально не более 3 объема.

    5. Если нет эффекта – перевод ребенка в отделение интенсивной терапии, ИВЛ.


     

    Эталон ответа к задаче № 5.

    1. Рецидивирующий бронхит, протекающий с бронхиальной обструкцией, ДН 1-2.

    2. ОРЗ до 6-7 раз в год, рецидивирующие бронхиты.

    3. Учитывая рецидивы обструктивного бронхита, отягощенный семейный анамнез по бронхиальной астме, необходимо исключить начало бронхиальной астмы.

    4. Клинический анализ крови, определение специфических Jg А, M, G, E, рентгенография грудной клетки; для дифференциальной диагностики - цитологические исследования мокроты и слизистой носа, определение уровня общего и специфических IgE, кожные тесты с аллергенами, функциональное исследование легких с проведением бронходилятационного теста (спирометрия или пикфлоуметрия).

    5. Рациональный режим дня, рациональное питание, контроль температурного режима, закаливание, гимнастика, массаж, поливитамины, бактериальные вакцины (рибомунил, бронхомунал), ежегодная вакцинация от гриппа, дополнительная антипневмококковая и антигемофильная вакцинация.

    Эталон ответа к задаче № 6.

    1. Тяжелое бактериальное осложнение крупа – нисходящий трахеобронхит.

    2. Сохранение дыхательной недостаточности после трахеостомии.

    3. Золотистый стафилококк, либо гемолитический стрептококк, либо H.influenzae.

    4. 1) В/венное введение антибиотиков: эмпирически – антибиотики широкого спектра действия (карбапенемы, цефалоспорины 4 поколения,

      ванкомицин), далее коррекция антибактериальной терапии по данным бактериологического посева.

      1. Местно: увлажнение воздуха; введение в интубационную трубку 5-10 капель физиологического раствора каждые 15 минут с последующим отсасыванием; удаление корок и пленок при ларингоскопии.

      2. При неэффективности трахеостомии перевод на ИВЛ.

    5. При неадекватной терапевтической тактике прогноз неблагоприятный

    Эталон ответа к задаче № 7.

    1. ОРВИ: острый бронхиолит, ДН3.

    2. Чаще респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус.

    3. Ранний возраст ребенка и первый эпизод обструкции, развитие на 3 день ОРВИ, быстрое (за 1 день) достижение максимума дыхательной недостаточности. Синюшность кожных покровов, слизистых оболочек губ и полости рта, одышка, затруднение выдоха и участие в акте дыхания вспомогательных мышц. Сухой кашель со спастическим обертоном. Вздутие грудной клетки, над легкими - коробочный оттенок, при аускультации - дыхание жесткое, выдох резко удлинен, на вдохе и выдохе с обеих сторон выслушивается масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов.

    4. Механической обтурацией просвета бронхиол массами десквамированного мерцательного эпителия бронхиол.

    5. Основной упор в терапии делается на адекватную респираторную поддержку:

    1. Постоянная подача кислорода через носовой катетер или носовые канюли под контролем газов крови,

    2. Введение b2-агонистов (2 дозы без спейсера или 4-5 доз через спейсер)

    3. Глюкокортикостероиды в/м (преднизолон 6 мг/кг - из расчета 10- 12мг/кг/сут или дексаметазон 0,6 мг/кг - из расчета 1-2 мг/кг/сут).

    4. Если нет улучшения – в\в капельно эуфиллин (после нагрузочной дозы 4-6 мг/кг, постоянная инфузия в дозе 1мг/кг/час).

    5. При наличии признаков обезвоживания – инфузионная терапия, а если такие признаки отсутствуют – вводят 50% полной суточной потребности в жидкости, из которых парентерально не более 3 объема.

    6. Если нет эффекта – перевод ребенка в отделение интенсивной терапии, ИВЛ.

    Эталон ответа к задаче № 8.

    1. Рецидивирующий обструктивный бронхит, обострение, ДН 2.

    2. Учитывая наличие в анамнезе повторных эпизодов бронхиальной обструкции, отягощенный семейный аллергоанамнез по бронхиальной

      астме, наличие аллергенов в жилище, пассивное курение у ребенка необходимо исключить начало бронхиальной астмы.

    3. Клинический анализ крови (эозинофилия), определение специфических Jg А, M, G, к внутриклеточным возбудителям, рентгенография грудной клетки; для дифференциальной диагностики - цитологические исследования мокроты и слизистой носа, определение уровня общего и специфических IgE, кожные тесты с аллергенами, функциональное исследование легких с проведением бронхолитического теста (СПГ или ПСВ).

    4. Обильное питье, бронхолитическая терапия (Сальбутамол 100 мкг по 1- 2 вдоха не более 4 раз в сутки, эуфиллин 0,15 по 1 таблетке 3 раза в день на 4 дня), муколитическая терапия (бромгексин 0,008 по 1 табл 3 раза в день, либо АЦЦ по 100мг 3 раза в день, либо амброксол 15 мг. 3 раза в день), антибактериальная терапия при установлении бактериальной этиологии заболевания, массаж грудной клетки.

    5. Рациональный режим дня, рациональное питание, контроль температурного режима, закаливание, гимнастика, массаж, поливитамины, интерферонопрофилактика, специфическая профилактика (бактериальные вакцины, вакцинация от гриппа ежегодно).

    Эталон ответа к задаче № 9.

    1. ОРВИ: острый обструктивный бронхит, ДН3.

    2. Риновирус, вирус гриппа, парагриппа, аденовирус, метапневмовирус, РС – вирус.

    3. Отек слизистой, бронхоспазм, гиперсекреция слизистого или слизисто- гнойного экссудата.

    4. Отмечается беспокойство ребенка, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев и ушных раковин, шумное дыхание, выраженная экспираторная одышка (ЧД более 50) и участием в акте дыхания вспомогательных мышц (крылья носа, плечевой пояс), втяжением межреберных промежутков, коробочный оттенок перкуторного звука, при аускультации дыхание жесткое, выдох резко удлинен, наличие с 2-х сторон на вдохе и выдохе мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов, тахикардия, повышенное АД, выраженная гуморальная активность в клиническом анализе крови, данные рентгенограммы грудной клетки.

    5. 1) Определение газового состава крови, адекватная оксигенотерапия;

    1. Ингаляция b2-агониста короткого действия через небулайзер или ДАИ через спейсер – одна доза каждые 20 мин. в течение часа.

    2. Если есть улучшение - продолжить применение ингаляционных b2- агонистов короткого действия 3-4 раза в сутки в течение 1-2 дней, внутрь препаратов теофиллина (эуфиллин 120 – 240 мг/сут.).

    3. Если нет улучшения – оксигенотерапия, ингаляция b2-агонистов короткого действия, одна доза каждые 6-8 часов. Введение эуфиллина в/в

      капельно 1мг/кг/ч, адреналин п/к или в/м, кортикостероиды парентерально каждые 6-8 часов.

    4. Если есть улучшение – продолжить прием b2-агонистов, метилксантинов, обильное питье щелочных минеральных вод, ингаляции муколитиков через небулайзер.

    5. Если нет улучшений – направить больного в отделение интенсивной терапии: оксигенотерапия, кортикостероиды внутрь, в\в эуфиллин 1мг/кг/ч, симптоматическое лечение, ИВЛ, лечебная бронхоскопия.

    Эталон ответа к задаче № 10.

    1. Тяжелое бактериальное осложнение крупа – нисходящий трахеобронхит.

    2. Сохранение дыхательной недостаточности после трахеостомии.

    3. Золотистый стафилококк (МРСА), β-гемолитический стрептококк, гемофильная палочка.

    4. 1) В/в введение антибиотиков: эмпирически – антибиотики широкого спектра действия, далее коррекция антибактериальной терапии по данным бактериологического посева.

      1. Местно: увлажнение воздуха; введение в интубационную трубку 5-10 капель физиологического раствора каждые 15 минут с последующим отсасыванием; удаление корок и пленок при ларингоскопии.

      2. При неэффективности трахеостомии перевод на ИВЛ.

    5. При своевременной адекватной антибактериальной терапии и восстановлении проходимости ВДП – выздоровление.


     

    Острая пневмония.

    Эталон ответа к задаче № 1.

    1. Острая внебольничная нижнедолевая пневмония слева, тяжелая, осложненная сухим плевритом слева, ДН 2.

    2. Высоко вероятна пневмококковая этиология пневмонии.

    3. Плеврит метапневмонический, небактериальный, иммунокомплексный

    4. Диагностическая плевральная пункция, цитологическое и бактериологическое исследование пунктата

    5. Продолжить прием амоксициллина до 14 дней, добавить индометацин или преднизолон 1 мг/кг 7-10 дней, оксигенотерапия, оральная регидратация, при улучшении состояния - физиотерапия, ручной массаж грудной клетки.

    Эталон ответа к задаче № 2.

    1. Учитывая наличие лихорадки, сухого кашля, локальной физикальной симптоматики диагноз острая внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, средней тяжести, неосложненная, ДН 0-1.

    2. Учитывая наличие полилимфоадении, сухого кашля, рентгенологически негомогенного затемнения, отсутствие выраженной гуморальной активности характерно для внутриклеточных возбудителей (

      M. pneumonia, Chl. Pneumonia)

    3. Серологическая диагностика (определение Jg A и M к внутриклеточным возбудителям, ПЦР-диагностика).

    4. Показаны макролидные антибиотики: азитромицин 10 мг/кг 3 дня, кларитромицин 7,5 мг/кг 2 раза 10-14 дней, муколитики;

    5. Диспансерное наблюдение в течение 1 года – закаливание, лечебная гимнастика, бактериальные вакцины, вакцинация от гриппа.

    Эталон ответа к задаче № 3.

    1. Острая внебольничная нижнедолевая пневмония, тяжелая, ДН 2-3.

    2. Учитывая тяжелое течение пневмонии, показана срочная госпитализация.

    3. Повышение активности островоспалительных белков (СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид), прокальцитониновый тест более 30 нг/мл, вероятно выявление АСЛО, антистрептокиназы.

    4. Бактериально-токсический шок, деструкция легочной ткани, метапневмонический плеврит.

    5. Курс аминопенициллина или цефалоспоринов 3 поколения 7-10 дней, оксигенотерапия, оральная регидратация.

    Эталон ответа к задаче № 4.

    1. Острая внебольничная нижнедолевая (крупозная) пневмония, тяжелая, неосложненная, ДН 2-3.

    2. Пневмококк.

    3. Инфильтративная тень гомогенного характера, занимающая всю нижнюю долю справа, компенсаторная эмфизема здоровой легочной ткани.

    4. Наиболее эффективны β-лактамные антибиотики.

    5. Большой площадью поражения легочной ткани, выраженными симптомами интоксикации.

    Эталон ответа к задаче № 5.

    1. Острая внебольничная пневмония справа, тяжелая, неосложненная, ДН 3.

    2. Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях, анализ крови клинический, биохимический анализ крови, серологические исследования, газы крови, анализ мочи общий.

    3. Инфильтративные изменения в нижней доле справа

    4. Предшествующая ОРВИ, ранний возраст ребенка

    5. Β-лактамные антибиотики 7-10 дней, оксигенотерапия, оральная регидратация.

    Эталон ответа к задаче № 6.

    1. Острая внебольничная очаговая пневмония в нижней доле справа, неосложненная, тяжелая, ДН3.

    2. Недостаточная пневматизация легочной ткани, незрелость местного иммунитета, недостаточно эффективный мукоцилиарный клиренс.

    3. Золотистый стафилококк, гемофильная палочка, пневмококк

    4. Выявление инфильтративных изменений, плеврита

    5. Обязательно выявление гуморальной активности.


     

    Эталон ответа к задаче № 7 .

    1. Острая внебольничная левосторонняя очаговая нижнедолевая пневмония, тяжелая, неосложненная, ДН3.

    2. Этиотропная терапия, дезинтоксикационная, оксигенотерапия, санация трахеобронхиального дерева.

    3. Выбор стартовой антибактериальной терапии проводится эмпирически, на основании особенностей клинической картины, анамнеза, возраста ребенка, данных эпидемиологических микробиологических исследований.

    4. При отсутствии нормализации температуры в течение 48-72 часов

    5. Три и более дней стабильно нормальной температуры, положительная клиническая динамика.

    Эталон ответа к задаче № 8.

    1. Острая внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, неосложненная, тяжелая, ДН 3.

    2. Не исключается стрептококковая этиология пневмонии

    3. Бак. посев с небных миндалин, определение антистрептокиназы, антистрептолизина-О, повышение активности островоспалительных белков, положительный прокальцитониновый тест, консультация ЛОР- врача.

    4. Аминопенициллины не менее 10 дней, оральная регидратация, НПВС, оксигенотерапия.

    5. Учитывая тяжесть состояния ребенка, показана немедленная госпитализация.

    Эталон ответа к задаче № 9.

    1. Острая внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, нетяжелая, неосложненная, ДН2.

    2. Респираторный вирус вызвал паралич мерцательного эпителия трахеобронхиального дерева, что способствовало проникновению бактериальной флоры из носоглотки в ацинусы с развитием локального очага бактериальной инфекции.

    3. Следует провести диф. диагноз с обструктивным бронхитом.

    4. Антибактериальная терапия, оральная регидратация, муколитики, постуральный дренаж, массаж грудной клетки.

    5. Ранний возраст (до 1 года) ребенка, тяжелое течение, наличие осложнений, плохие социальные условия, наличие тяжелых фоновых заболеваний (ВПС, ПП ЦНС и т.д).

    Эталон ответа к задаче № 10.

    1. Острая внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, нетяжелая, неосложненная, ДН2.

    2. Анализ крови клинический, рентгенограмма органов грудной клетки в двух проекциях, серологические исследования, газы крови

    3. Грамм(-) палочки: кишечная палочка, клебсиелла пневмония, кокки: золотистый стафилококк, стрептококки, внутриклеточные возбудители: микоплазма и хламидия трахоматис.

    4. Незрелость местного иммунитета, неэффективный мукоцилиарный клиренс, низкая пневматизация легочной паренхимы

    5. Ибупрофен и парацетамол.


     

    Хронические бронхолегочные заболевания. Альвеолиты.

    Облитерирующий бронхиолит.

    Эталон ответа к задаче №1.

    1. Не исключается наследственное заболевание Дефицит α1- антитрипсина (Вторичный хронический обструктивный бронхит, вероятно с бронхоэктазами в средней и нижней долях справа, стадия обострения, ДН I. Гепатоспленомегалия, не исключается формирование цирроза печени). Врожденная микроцефалия.

    2. Обязательные: клинический анализ крови, рентгенография грудной клетки в 2 проекциях; дополнительные: биохимический анализ крови (билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ), газовый состав крови, потовый тест, определение активности α1-антитрипсина, СПГ, ПФМ, ЭКГ, ЭхоКГ, МСКТ грудной клетки, диагностическая бронхоскопия, ангиопульмография; консультация: ЛОР, гепатолога, генетика.

    3. Диспансерный учет в поликлинике по месту жительства, с осмотром педиатра 1 раз в 3 месяца. Осмотр (госпитализация) в специализированном пульмонологическом отделении 1 раз в год, при необходимости чаще.

    4. Обильное питье, а/бактериальная терапия (стартовая терапия: ингибиторзащищенные пенициллины, ЦС 3 пок.), муколитические препараты (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин), ингаляционные кортикостероиды (будесонид, флутиказон), бронхолитики (сальбутамол, фенотерол).

    5. Муковисцидоз, синдром Картагенера, синдром Вильямса-Кемпбелла.

    Эталон ответа к задаче №2.

    1. Хронический обструктивный бронхит, обострение, ДН 2.

    2. Неблагоприятное течение беременности, курение матери, атрезия пищевода, перенесенная липоидная пневмония

    3. Обязательные: клинический анализ крови, МСКТ органов грудной клетки, контрастное исследование пищевода, газовый состав крови, потовый тест, иммунограмма, ИФА на М. и Сhl. Pneumonia, герпес- вирусы, конс. ЛОР-врача, общий и специфический Jg E;

    4. Обильное питье, ингаляции β2-агонистов и муколитиков через небулайзер, а/бактериальная терапия (макролиды), длительный прием будесонида (суспезия пульмикорта) через небулайзер до 1 г/сутки, ручной массаж грудной клетки, санационная бронхоскопия;

    5. Младенческая форма бронхиальной астмы, муковисцидоз, синдром Вильямса-Кемпбелла.

    Эталон ответа к задаче № 3.

    1. Вторичный хронический деформирующий бронхит справа, ателектаз нижней доли справа? стадия обострения, ДН 1-2.

    2. Анализ крови клинический, исследование мокроты на ВК, МСКТ грудной клетки, бак. посев мокроты на флору и антибиограмму, биохимия (билирубин, АСТ, АЛТ, СРБ, сиаловые), иммунограмма, ЭКГ

    3. Пульмонолог, фтизиатр, хирург.

    4. Длительно стоявшее инородное тело органического происхождения способствовало формированию хронического локального бронхита, бронхоэктазов

    5. А/бактериальная терапия (полусинтетические пенициллины, макролиды), муколитические и бронхолитические препараты, санационая бронхоскопия, длительная терапия ИГКС, возможно оперативное лечение.

    Эталон ответа к задаче № 4.

    1. Бронхолегочная дисплазия смешанного типа, обострение, ДН2.

    2. Патология беременности, преждевременные роды, ИВЛ в периоде новорожденности

    3. МСКТ, бак. посев мокроты на флору и антибиограмму, газовый состав крови, биохимия (СРБ, сиаловые, общий белок, фракции), иммунный статус. Обследование на внутриклеточные инфекции

    4. Обильное питье, а/бактериальная терапия (полусинтетические пенициллины, ЦС 3 пок.), муколитики и бронхолитики через небулайзер, длительный прием будесонида (суспензия пульмикорта), бак. вакцины.

    5. Диспансерный учет в поликлинике по месту жительства, с осмотром педиатра 1 раз в 3 месяца. Осмотр (госпитализация) в

    специализированном пульмонологическом отделении 1 раз в год, при необходимости чаще.

    Эталон ответа к задаче № 5.

    1. Клинический анализ крови, МСКТ грудной клетки, биохимический анализ крови (СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид), газовый состав крови, ЭКГ, ЭхоКГ, бронхоскопия, бак. посев мокроты на флору и антибиограмму.

    2. В первые 3-4 недели беременности возможны пороки трахеи и главных бронхов, нарушение формирования всего легкого вплоть до аплазии и агенезии при воздействии тератогенного фактора

    3. Консервативное: бронхо- и муколитические препараты, кинезиотерапия, ежегодно санационная бронхоскопия, рациональная антибактериальная терапия. Обязательный осмотр хирурга для решения вопроса о целесообразности хирургического лечения.

    4. Диспансерный учет в поликлинике по месту жительства, с осмотром педиатра 1 раз в 3 месяца. Осмотр (госпитализация) в специализированном пульмонологическом отделении 1 раз в год, при необходимости чаще.

    5. Прогноз для жизни благоприятный.

    Эталон ответа к задаче № 6.

    1. Муковисцидоз, смешанная форма, среднетяжелое течение. Хронический бронхит.

    2. Клинический анализ крови, рентгенография грудной клетки в 2 проекциях; ЭКГ, ЭхоКГ, бронхоскопия, потовый тест на анализаторе, генетическое исследование, бак.посев мокроты на флору и антибиограмму.

    3. Бронхо- и муколитики, дорназа α, а/бактериальная терапия с антисинегнойной активностью, кинезиотерапия, заместительная терапия панкреатическими ферментами (креон).

    4. Диспансерный учет в поликлинике по месту жительства, с осмотром педиатра 1 раз в 3 месяца. Осмотр (госпитализация) в специализированном пульмонологическом отделении 1 раз в год, при необходимости чаще.

    5. Прогноз неблагоприятный. При регулярном лечении – продолжительность жизни не более 40 лет.

    Эталон ответа к задаче № 7.

    1. Синдром Вильямса-Кемпбелла

    2. Наличие колбовидных бронхоэктазов на уровне бронхов 4-6 генерации

    3. Анализ крови клинический, бак. посев мокроты на флору и антибиограмму, СПГ с бронхолитиком, ЭКГ, ЭхоКГ, иммунограмма

    4. Повторные курсы антибактериальной терапии с учетом чувствительности флоры при обострениях, регулярный прием

      мукорегуляторов и муколитиков, бронхолитики, санационная бронхоскопия при обострении, профилактика респираторных инфекций

    5. Неблагоприятный, формируется пневмосклероз, легочная гипертензия.

    Эталон ответа к задаче № 8.

    1. Кистозная гипоплазия нижней доли левого легкого

    2. Клинический анализ крови, биохимический анализ крови (СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид), газовый состав крови, ЭКГ, ЭхоКГ, бронхоскопия, бак. посев мокроты на флору и антибиограмму

    3. В первые 3-4 недели беременности возможны пороки трахеи и главных бронхов, нарушение формирования всего легкого вплоть до аплазии и агенезии при воздействии тератогенного фактора

    4. Консервативное: обильное питье, антибактериальная терапия с учетом чувствительности флоры, муколитические препараты, санационная бронхоскопия. Обязательный осмотр хирурга для решения вопроса о хирургическом лечении.

    5. Диспансерный учет в поликлинике по месту жительства, с осмотром педиатра 1 раз в 3 месяца. Осмотр (госпитализация) в специализированном пульмонологическом отделении 1 раз в год, при необходимости чаще.

    Эталон ответа к задаче № 9.

    1. Аплазия правого легкого

    2. Клинический анализ крови, биохимический анализ крови (СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид), газовый состав крови, ЭКГ, ЭхоКГ, бронхоскопия, бак. посев мокроты на флору и антибиограмму

    3. Повторные курсы антибактериальной терапии с учетом чувствительности флоры при обострениях, регулярный прием мукорегуляторов и муколитиков, бронхолитики, санационная бронхоскопия при обострении, профилактика респираторных инфекций

    4. В первые 3-4 недели беременности возможны пороки трахеи и главных бронхов, нарушение формирования всего легкого вплоть до аплазии и агенезии при воздействии тератогенного фактора

    5. Диспансерный учет в поликлинике по месту жительства, с осмотром педиатра 1 раз в 3 месяца. Осмотр (госпитализация) в специализированном пульмонологическом отделении 1 раз в год, при необходимости чаще.


     

    Эталон ответа к задаче № 10.

    1. Хронический деформирующий бронхит с бронхоэктазами в нижней доле слева, обострения, ДН 0-1

    2. Перенесенная тяжелая пневмония в 11 месяцев

    3. Клинический анализ крови, биохимический анализ крови (СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид), газовый состав крови, ЭКГ, ЭхоКГ, бак. посев мокроты на флору и антибиограмму

    4. Повторные курсы антибактериальной терапии с учетом чувствительности флоры при обострениях, регулярный прием мукорегуляторов и муколитиков, бронхолитики, санационная бронхоскопия при обострении, профилактика респираторных инфекций

    5. Диспансерный учет в поликлинике по месту жительства, с осмотром педиатра 1 раз в 3 месяца. Осмотр (госпитализация) в специализированном пульмонологическом отделении 1 раз в год, при необходимости чаще.


     

    Бронхиальная астма.

    Эталон ответа к задаче № 1.

    1. Бронхиальная астма, атопическая, легкая персистирующая, приступный период, ДН1. Аллергический ринит, легкий персистирующий, обострение.

    2. Обязательные обследования: анализ крови клинический,

      рентгенография органов грудной клетки. Дополнительные обследования: кожные тесты с аллергенами, определение уровня Ig E (общего и специфических), спирография с бронхолитиком, пикфлоуметрия, консультация аллерголога, лор-врача.

    3. Отягощенный личный и семейный аллергоанамнез, повторные эпизоды бронхиальной обструкции, связь ухудшения с контактом с аллергеном.

    4. Повторные ингаляции β2-агонистов (беродуал, сальбутамол, и др.), оксигенотерапия, при отсутствии эффекта добавить к терапии внутривенное введение эуфиллина и системные ГКС. При появлении влажных хрипов – муколитики, терапия способствующая бронходренажному эффекту: вибрационный массаж, галокамера, ЛФК и др.

    5. Элиминация аллергенов, базисная терапия – низкие дозы ИКС (фликсотид, беклазон) или блокатор лейкотриеновых рецепторов (сингуляр) не менее 3 месяцев под контролем пикфлоуметрии, по достижении ремиссии- курс лечения причинными аллергенами (АСИТ).

    Эталон ответа к задаче № 2.

    1. Бронхиальная астма, атопическая, легкая персистирующая, приступный период, ДН1. Аллергический ринит, персистирующий, обострение. Атопический дерматит, детская форма, средней тяжести, обострение.

    2. Жалобы: на длительный приступообразный кашель, эпизоды затрудненного дыхания, данные анамнеза заболевания: развитие клиники после смены места жительства, отсутствие эффекта на противокашлевую терапию, данные анамнеза жизни: наличие атопического дерматита и

      частые бронхиты у ребенка, отягощенный семейный анамнез (наличие у мамы аллергических заболеваний), данные объективного осмотра и физикальные признаки.

    3. Заболел после смены места жительства (из благоустроенной квартиры в частный дом с печным отоплением).

    4. Ингаляционные β2-агонисты (беродуал, сальбутамол, и др.).

    5. С заболеваниями, протекающими с синдромом бронхиальной обструкции (обструктивный бронхит, муковисцидоз, врожденные пороки развития и инородные тела трахеи и бронхов и др.), острой пневмонией.

    Эталон ответа к задаче № 3.

    1. Бронхиальная астма, атопическая, легкая персистирующая, приступный период, ДН1-2.

    2. Контроль оценить невозможно, так как не проводилась базисная терапия.

    3. Спирография с бронхолитиком, мониторинг пиковой скорости выдоха, анализ крови клинический, рентгенография органов грудной клетки, специфический Jg E, кожные пробы с аллергенами.

    4. Низкие дозы ИГКС (флутиказон, беклометазон, будесонид) или антагонист лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст) не менее 3 месяцев.

    5. Устранить все коллекторы пыли, пуховые и перовые постельные принадлежности, домашних животных, плесневый грибок, влажность не более 60%, регулярная влажная уборка и проветривание.

    Эталон ответа к задаче № 4.

    1. Бронхиальная астма, атопическая, начало болезни, обострение. Аллергический риноконъюктивит, сезонный, обострение.

    2. Сенсибилизация к пыльце деревьев (береза, ольха, лещина, ива, дуб, каштан, тополь, ясень, вяз и т.п.)

    3. Наличие в анамнезе атопического дерматита, наследственный фактор - наличие у родителей аллергических заболеваний.

    4. Дополнительные обследования: кожные тесты с аллергенами, определение уровня Ig E (общего и специфических), СПГ, ПФМ, R- грамма грудной клетки, консультация аллерголога, лор.

    5. В период обострения ингаляционные β2-агонисты (беродуал, сальбутамол, и др), антигистаминные препараты, низкие дозы ИГКС, Специфическая иммунотерапия причинными аллергенами в холодное время

    Эталон ответа к задаче № 5.

    1.Тяжелая персистирующая. 2.Обострение тяжелое.

    1. Оценить тяжесть состояния – сбор краткого анамнеза, физикальное

      обследование, спирометрия, определение газового состава крови, гематокрита. Неотложная терапия: высокие дозы ингаляционных β2- агонистов и антихолинергических препаратов через небулайзер каждые 20 минут в течение часа, кислород до насыщения 92% и более, ГКС в ингаляциях (пульмикорт), парентерально или внутрь 1-2 мг/кг. Повторная оценка симптомов. Если есть улучшение: продолжить применение ингаляционных β2- агонистов 3-4 раза в сутки в течение 1-2 дней, системные ГКС, продолжить терапию в течение 1-3 ч, чтобы убедиться в улучшении. Если нет улучшения: ингаляции β2- агонистов и антихолинергических препаратов через небулайзер, оксигенотерапия, метилксантин в/в, системные ГКС.

      1. .Отмена базисной терапии.

      2. .Комбинированные лекарственные препараты: Симбикорт (будесонид+формотерол) или Серетид (флутиказон+сальметерол) в высоких дозах.

      Эталон ответа к задаче № 6.


       

      1.

      Средней степени тяжести.

       

      2.

      1) Оценить тяжесть состояния

      – сбор

      краткого

      анамнеза,

      физикальное обследование, спирометрия, определение газового состава крови, гематокрита. 2) Ингаляционные β2- агонисты через дозирующий ингалятор (со спейсером) или небулайзер до трех доз в течение первого часа, кислород до насыщения 92% и более, возможны ГКС в ингаляциях (пульмикорт), парентерально или внутрь – при отсутствии немедленного ответа. 3) Повторная оценка симптомов. Если есть улучшение: продолжить применение ингаляционных β2- агонистов 3-4 раза в сутки в течение 1-2 дней, системные ГКС, продолжить терапию в течение 1-3 ч, чтобы убедиться в улучшении. Если нет улучшения: ингаляции β2- агонистов и антихолинергических препаратов через небулайзер, оксигенотерапия, метилксантин в/в, системные ГКС. 4) Повторная оценка симптомов. Если хороший ответ (ОФВ1 или ПСВ более или =70%, ответ сохраняется через 60 минут после последних ингаляций, нет дистресса, физикальное обследование – нормальное, SaO2>90%): продолжить прием бета2-агонистов, образование пациента, оценка/разработка индивидуального плана длительной базисной терапии, наблюдение у специалиста. Если неполный ответ (ОФВ1 или ПСВ > или =50% но < 70, физикальное обследование – легкие или умеренно выраженные симптомы, SaO2 без улучшения): ингаляции β2- агонистов и антихолинергических и ГКС, системные ГКС, оксигенотерапия, мониторинг ОФВ1 или ПСВ.

      Если плохой ответ (ОФВ1 или ПСВ < 50, РОС2>45mm Hg, РОС2<60mm Hg, физикальное обследование – тяжелые симптомы, сонливость, спутанность сознания): перевод в отделение интенсивной терапии.

      1. Ингаляционные кортикостероиды – средняя доза, а также их комбинация с бронхолитиками длительного действия. Предпочтение

        отдается препаратам с фиксированной комбинацией ИКС и бронхолитиков длительного действия (Серетид, Симбикорт).

      2. Меры по созданию гипоаллергенного быта:

    • Максимально разгрузить комнату (квартиру) от лишних вещей, собирающих пыль: ковров, портьер, шкур животных и т.д.;

    • Ежедневно проводить влажную уборку пола и других гладких поверхностей;

    • Ребенок не должен присутствовать при уборке обычным пылесосом; рекомендуется водный пылесос;

    • Деревянный и паркетный пол можно покрыть лаком;

    • Не держать в доме животных, птиц. Интенсивность аллергии не зависит от длины шерсти животного, не бывает безаллергенных животных;

    • Необходимо тщательно проветривать квартиру, следить за свежестью воздуха в ночное время, пользоваться для этого воздухоочистительными фильтрами; хранить книги, одежду, постельное белье только в закрытых шкафах; ребенок не должен контактировать с веществами бытовой химии, а именно, стиральным порошком, чистящими средствами, красками для ремонта квартиры и т.п.;

    • Не рекомендуется держать комнатные растения в цветочных горшках, поскольку создаются условия для размножения плесневых грибов, что является источником грибковых аллергенов

      5.В период ремиссии, при положительных кожных пробах.

      Эталон ответа к задаче № 7.

      1. Бронхиальная астма.

      2. Жалобы на сухой приступообразный кашель, усиливающийся в ночные часы. Частые ОРЗ, сопровождающиеся длительным сухим приступообразным кашлем, наличие бронхообструктивного синдрома и отсутствие эффекта от проводимой антибактериальной и муколитической терапий. Рентгенологические изменения, характерные при бронхообструкции. А так же имеются факторы, которые способствовали развитию бронхиальной астмы: атопический дерматит у девочки и аллергические заболевания родственников, курение родителей.

      3. Дополнительные обследования: кожные тесты с аллергенами, определение уровня Ig E (общего и специфических), СПГ, ПФМ, консультация аллерголога, лор.

      4. Техника измерения ПСВ (метод пикфлуометрии):

    • Тест выполняется в положении стоя.

    • Ребенок должен набрать в легкие как можно больше воздуха, а затем выдохнуть этот воздух максимально быстро.

    • Форсированный выдох выполняется трижды, и максимальное значение выбирается в качестве исходного, с которым сравниваются все дальнейшие измерения как при мониторировании функции дыхания в домашних условиях, так и при последующих визитах к врачу.

    • Наиболее информативно измерение утренних и вечерних показателей ПСВ, а в случаях приема бронходилатирующих препаратов - утром до и вечером после их применения.

    Для удобной оценке течения бронхиальной астмы, пациентом используется методика принципа «светофора», На графике ПФМ обозначаются зеленым цветом границы нормальных значений (более 80% от должного), желтым цветом - ПСВ в пределах 60-80% от должных значений и красным цветом - менее 60%. Переход в «желтую зону» указывает на начинающееся обострение и необходимость приема препаратов в соответствии с индивидуальным планом.

    «Красная зона» - сигнал тревоги, являющийся показанием к приему препаратов для экстренной помощи и незамедлительному обращению к врачу.

    1. Неблагоприятное, так как табачный дым является триггером бронхиальной астмы, парализует мерцательный эпителий бронхов.

    Эталон ответа к задаче № 8.

    1. Бронхиальная астма.

    2. Жалобы: на длительный приступообразный кашель, эпизоды затрудненного дыхания, данные анамнеза заболевания: развитие клиники после смены места жительства, отсутствие эффекта на противокашлевую терапию, данные анамнеза жизни: наличие атопического дерматита и частые бронхиты у ребенка, отягощенный семейный анамнез (наличие у мамы аллергических заболеваний), данные объективного осмотра и физикальные признаки, а так же наличие эозинофилии в клиническом анализе крови и рентгенологические изменения.

    3. Ингаляционные β2-агонисты (беродуал, сальбутамол, и др.) и муколитики.

    4. Консультация аллерголога, лор.

    5. С заболеваниями, сопровождающимися бронхообструкцией (обструктивный бронхит, муковисцидоз, ложный круп, врожденные пороки развития и инородные тела трахеи и бронхов и др.).

    Эталон ответа к задаче № 9.

    1.Бронхиальная астма. Аллергический риноконьюктивит сезонный

    1. Сенсибилизация к пыльце деревьев (береза, ольха, лещина, ива, дуб, каштан, тополь, ясень, вяз и т.п.)

    2. Наличие в анамнезе атопического дерматита, у родителей аллергических заболеваний.

    3. Дополнительные обследования: кожные тесты с аллергенами, определение уровня Ig E (общего и специфических), СПГ, ПФМ, R- грамма грудной клетки, консультация аллерголога, лор.

    4. Сезонность проявления заболевания, наличие эозинофилии в клиническом анализе крови и цитологического анализа со слизистой носа.

    Эталон ответа к задаче № 10.

    1. Бронхиальная астма, атопическая, среднетяжелая, неконтролируемая, приступный период, ДН2-3.

    2. Тяжелый приступ.

    3. 1) Оценить тяжесть состояния – сбор краткого анамнеза, физикальное обследование, спирометрия, определение газового состава крови, гематокрита.

      2) Высокие дозы ингаляционных β2- агонистов и антихолинергических препаратов через небулайзер каждые 20 минут в течение часа, кислород до насыщения 92% и более, системные ГКС 2-3 мг/кг внутрь или парентерально.

    4. График пикфлоуметрии нестабильный, суточные колебания бронхиальной проходимости свидетельствуют о выраженной гиперреактивности бронхов.

    5.Комбинированные лекарственные препараты: Симбикорт (будесонид+формотерол) или Серетид (флутиказон+сальметерол) в течение 6 месяцев с последующей коррекцией.


     

    Респираторные аллергозы.

    Эталон ответа к задаче № 1.

    1. Аллергический ринит, круглогодичный, среднетяжелое течение, обострение.

    2. Типичная клиническая картина, отягощенный личный и семейный аллергологический анамнез, наличие большого количества аэроаллергенов в квартире.

    3. Анализ крови клинический, рентгенография околоносовых пазух, спирография с бронхолитиком, мониторинг пиковой скорости выдоха, кожные пробы с подозреваемыми аллергенами в период ремиссии.

    4. Бронхиальная астма.

    5. Элиминация причинно-значимых аллергенов, неседативные антигистаминные препараты, использование увлажняющих носовых спреев, при отсутствии эффекта – назальные кортикостероиды (назонекс, авамис и др.).

    Эталон ответа к задаче № 2.

    1. Аллергический ринит, персистирующий, тяжелое течение, обострение. Атопический дерматит, детская форма, локальные проявления, субобострение. Экссудативный средний отит. Гипертрофия глоточной миндалины 2-3 степени.

    2. Анализ крови клинический, определение уровня общего и специфического Jg E, уровень Jg A, импедансометрия или аудиограмма.

    3. Полное отсутствие носового дыхания, синдром ночного апноэ, снижение слуха, злокачественное перерождение глоточной миндалины.

    4. Элиминация причинно-значимых аллергенов, курс неседативных антигистаминных препаратов (лоратадин, дезлоратадин, цетиризин, левоцетиризин, фексофенадин), курс интраназальных стероидов до 1-1,5 месяцев. При отсутствии эффекта от консервативного лечения - проведение эндоскопической аденотомии.

    5. Соблюдение гипоаллергенной диеты, устранение аэроаллергенов из окружения ребенка, профилактика респираторных инфекций (вакцинация), профилактический прием цетиризина.

      Эталон ответа к задаче № 3.

      1. Аллергический риносинусит, персистирующий, обострение.

      2. Аллергический отек в области остеомеатального комплекса приводит к нарушению аэрации околоносовых пазух, застою густой вязкой слизи, активации микробной флоры.

      3. Спирометрия с бронхолитиком, пикфлоуметрия, кожные пробы с подозреваемыми аллергенами в период ремиссии, бактериологическое исследование носоглотки.

      4. Лечение проводится совместно с оториноларингологами и состоит из санации околоносовых пазух (перемещения по Проетцу, Ямик-катетер), внутрь назначаются неседативные антигистаминные препараты (цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, дезлоратадин), топические КС интраназально (назонекс, авамис, фликсоназе, тафен)

      5. Бронхиальная астма, полипозный риносинусит.

    Эталон ответа к задаче № 4.

    1. Аллергический риноконъюнктивит, сезонный, обострение

    2. Четкая сезонность (период паллинации деревьев), отягощенный семейный анамнез по поллинозу, типичные клинические проявления

    3. В результате активации тучной клетки комплексом антиген/антитело происходит высвобождение преформированных медиаторов, прежде всего гистамина. Под действием этих медиаторов в шоковом органе развивается острое аллергическое воспаление.

    4. Прекратить контакт с растениями (домашний режим на несколько дней), прием системных и местных антигистаминных препаратов, производных кромоглициевой кислоты, при отсутствии эффекта – назначение топических КС в виде назальных спреев или глазных капель.

    5. После окончания периода цветения необходимо провести кожные пробы с растительными аллергенами, выявить причинно-значимый аллерген и начать предсезонный курс аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ).

    Эталон ответа к задаче № 5.

    1.Бронхиальная астма, атопическая, начало болезни, приступный период, ДН0. Аллергический риноконъюнктивит, интермиттирующий, обострение. Эпидермальная аллергия.

    1. С развитием бронхиальной астмы у ребенка.

    2. Хроническое аллергическое воспаление респираторного тракта с появлением симптомов дыхательного дискомфорта: кашля, одышки, удушья.

    3. Ингаляции β2- агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол), неседативные антигистаминные препараты (лоратадин, цетиризин, левоцетиризин, дезлоратадин), при отсутствии эффекта – топические кортикостероиды.

    4. Необходимо провести исследование функции внешнего дыхания – спирометрию с бронхолитиком и мониторинг пиковой скорости выдоха для определения показаний к базисной терапии, в период ремиссии провести кожные пробы с аэроаллергенами и определить показания к АСИТ.

    Эталон ответа к задаче № 6.

    1. Бронхиальная астма, атопическая, младенческая форма, тяжелое течение, приступный период, ДН 1-2.

    2. Высокий семейный индекс астмы и аллергии.

    3. Развитие хронического аллергического воспаления в дыхательных путях. При отсутствии адекватной противовоспалительной терапии – развитие ремоделирования легочной ткани.

    4. В качестве базисной терапии показан прием суспензии будесонида (пульмикорт, буденит) по 0,5 мг 2 раза в сутки до 6 месяцев, при обострении - увеличить дозу до 2 г/сутки, добавить ингаляции бронхолитиков.

    5. При адекватной базисной терапии – прогноз благоприятный.

    Эталон ответа к задаче № 7.

    1. Среднетяжелая персистирующая

    2. Отсутствие базисной терапии

    3. Оксигенотерапия, бронхолитики, ГКС

    4. ИГКС (флутиказон, будесонид) в среднетерапевтических дозах или низкие дозы фиксированных комбинаций

    5. Устранить пуховые и перовые постельные принадлежности, ковры, коллекторы пыли.

    Эталон ответа к задаче № 8.

    1. Бронхиальная астма, атопическая, начало болезни, приступный период, ДН 1-2. Аллергический ринит, обострение. ОРВИ.

    2. Анализ крови клинический (эозинофилия), общий и специфический Jg E, назоцитограмма, рентгенография органов грудной клетки, консультация аллерголога.

    3. Отягощенный личный и семейный аллергологический анамнез, наличие аллергии к белкам коровьего молока на 1 году жизни.

    4. Оксигенотерапия, повторные ингаляции β2-агонистов через небулайзер, при необходимости – назначение ГКС системно или ингаляционно, муколитическая терапия.

    5. Соблюдение индивидуальной гипоаллергенной диеты, контроль за аллергенами жилья, длительный прием будесонида через небулайзер в качестве базисной терапии, длительный прием цетиризина с профилактической целью.


     

    Эталон ответа к задаче № 9.

    1. Бронхиальная астма, атопическая, начало болезни, приступный период, ДН1. Аллергический риноконъюнктивит, сезонный, обострение. Пищевая аллергия.

    2. Анализ крови клинический, назоцитограмма, спирограмма с бронхолитиком, мониторинг пиковой скорости выдоха, аллергопробы в холодное время года

    3. В период цветения – симптоматическая терапия (антигистаминные, блокаторы лейкотриеновых рецепторов, бронхолитики, базисная терапия БА- ИГКС), в холодное время года – проведение кожных проб, выявление причинного аллергена, проведение курса АСИТ (аллергенспецифической иммунотерапии).

    4. Противопоказано назначение антигистаминных препаратов 1 поколения с седативным эффектом

    5. Исключить из рациона яблоки, яблочный сок, ограничить прием других фруктов, предпочтение мясным блюдам, кашам, макаронным изделиям.


     

    Эталон ответа к задаче № 10.

    1. Бронхиальная астма, атопическая, среднетяжелая, неконтролируемая, приступный период, ДН 1-2. Аллергический ринит, круглогодичный, среднетяжелое течение, обострение.

    2. Не проведены элиминационные мероприятия: в квартире живет кот, есть плесневые аллергены. Ребенку назначен препарат, не соответствующий возрасту в неподходящей форме доставки.

    3. Необходимо провести аллергодиагностику, рентгенографию органов грудной клетки, ревизию носоглотки, провести потовый тест

    4. Улучшение жилищно-бытовых условий, соблюдение требований гипоаллергенного быта и индивидуальной гипоаллергенной диеты, контроль за носовым дыханием.

    5. Перевод ребенка на небулайзерную форму доставки – пульмикорт по 0,5 мкг 2 раза – 6 месяцев, добавить блокатор лейкотриеновых рецепторов монтелукаст (сингуляр) 4 мг 1 раз 3-6 месяцев для лечения аллергического ринита и усиления базисной терапии бронхиальной астмы.

    Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания.

    Эталон ответа к задаче №1.

    1. Поллиноз: аллергический риноконъюнктивит, сезонный. Бронхиальная астма, атопическая, пыльцевая.

    2. Пыльца деревьев

    3. Отягощенный семейный и личный аллергоанамнез

    4. Исследование ФВД, рентгенография грудной клетки, аллергодиагностика

    5. В сезон цветения - базисная терапия, антигистаминные препараты, зимой - курс АСИТ пыльцой деревьев

    Эталон ответа к задаче № 2.

    1. Распространенный порок развития трахеобронхиального дерева (по типу синдрома Вильямса-Кемпбелла)

    2. Постоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой и одышка, периодически подъем температуры до фебрильных цифр, симптомы хронической дыхательной недостаточности

    3. Рентгенография органов грудной клетки, МСКТ органов грудной клетки, диагностическая фибробронхоскопия, общеклиническое обследование, консультация генетика.

    4. Токсические факторы (алкоголь, табакокурение)

    5. Санация трахеобронхиального дерева, муколитики, мукорегуляторы, повторные курсы антибактериальной терапии с учетом чувствительности флоры, бронхолитики и ингаляционные КС по потребности, кинезиотерапия.

    Эталон ответа к задаче № 3.

    1. Бронхолегочная дисплазия, формируется вторичный хронический деформирующий бронхит.

    1. Патологическое течение беременности, тяжелая патология дыхательных путей при рождении, длительная ИВЛ.

    2. Морфо-функциональная незрелость легочной ткани на момент рождения ребенка, токсичные концентрации кислорода при проведении ИВЛ на жестких параметрах

    3. Длительная ингаляционная терапия ГКС – будесонид (пульмикорт, буденит) через небулайзер до 6 месяцев, профилактика ОРИ, дыхательная гимнастика, ручной массаж грудной клетки, оксигенотерапия на дому, муколитики и адекватный дренаж трахеобронхиального дерева.

    4. При своевременной диагностике и лечении благоприятный.

    Эталон ответа к задаче № 4.

    1. Бронхиальная астма, атопическая, легкая персистирующая, приступный период, ДН1. Аллергический ринит, персистирующий.

    2. Спирограмма с сальбутамолом, пикфлоуметрия, рентгенография органов грудной клетки, гемограмма, общий и специфический Jg E

    3. Отягощенный семейный и личный аллергоанамнез

    4. Неотложная терапия: оксигенотерапия, СГКС, повторные ингаляции β2-агонистов короткого действия

    5. Элиминация причинных аллергенов, подбор базисной терапии и коррекция ежеквартально

    Эталон ответа к задаче № 5.

    1. Бронхиальная астма, атопическая, начало болезни, приступный период, ДН2.

    2. Синдром бронхиальной обструкции

    3. Отягощенный личный и семейный аллергоанамнез, повторные эпизоды ОРВИ, пассивное курение

    4. Бронхолитики (метилксантины, β-агонисты), ГКС, оксигенотерапия.

    5. Аллерголог, отоларинголог.

    Эталон ответа к задаче № 6.

    1. Средняя степень тяжести

    2. Тяжелое обострение, ДН3

    3. Оксигенотерапия, системные ГКС 1-2 мг/кг, повторные ингаляции β2- агонистов короткого действия под контролем газов крови, при падении SO2 менее 60% перевод на ИВЛ

    4. Самостоятельная отмена базисной терапии

    5.Фиксированные комбинации ИГКС и β2 –АГ ДД в сочетании с монтелукастом

    Эталон ответа к задаче № 7.

    1. ОРВИ: острый ринит, острый бронхит.

    2. Контакт с отцом, больным ОРВИ, наличие малопродуктивного кашля, рассеянных влажных хрипов.

    3. Острая пневмония, обструктивный бронхит

    4. Рентгенография органов грудной клетки, анализ крови клинический

    5. Обильное питье, муколитическая терапия, ручной массаж грудной клетки, сосудосуживающие

    Эталон ответа к задаче № 8.

    1. ОРВИ: острый обструктивный бронхит, ДН3 .

    2. Диагноз подтверждает наличие бронхообструктивного синдрома, начало с симптомов ОРВИ.

    3. Острая пневмония, бронхиолит

    4. Рентгенография органов грудой клетки

    5. Оксигенотерапия, повторные ингаляции β2-агонистов короткого действия, системные ГКС 1 мг/кг или суспензия будесонида через небулайзер, муколитики.

    Эталон ответа к задаче № 9.

    1. Острая внебольничная пневмония слева, тяжелая, неосложненная, ДН2.

    2. Пневмококк

    3. Рентгенография грудной клетки, анализ крови клинический

    4. Ранний возраст ребенка, дефицит веса, предшествующая ОРВИ

    5. Госпитализация, аминопенициллины 7-10 дней, оральная регидратация, оксигенотерапия

    Эталон ответа к задаче № 10.

    1. Острая внебольничная нижнедолевая пневмония справа, нетяжелая, ДН2.

    2. Внутриклеточный возбудитель (микоплазма или хламидия пневмонии)

    3. Серологическая диагностика (обнаружение Jg A или Jg M к возбудителям)

    4. Макролидные антибиотики (азитромицин, джозамицин или кларитромицин) не менее 10-14 дней

    5. Санаторно-курортное лечение, дыхательная гимнастика, бактериальные вакцины (рибомунил, бронхомунал), пневмококковая вакцинация (Превенар, Пневмо 23).

      НЕФРОЛОГИЯ


       

      Гломерулонефриты.

      Задача № 1.

      Мальчик 10 лет обратился в стационар с жалобами на утомляемость, слабость, изменение цвета мочи в виде цвета "мясных помоев".

      Заболевание началось спустя 10 дней после перенесенной ОРВИ, которая протекала с повышенной температурой, насморком и гиперемией в зеве. Лечился амбулаторно домашними средствами и парацетамолом.

      Объективно: кожа бледная, суховата. На лице и на ногах отеки умеренно выраженные. Со стороны органов дыхания и пищеварения без особенностей. Тоны сердца приглушены, систолический шум. Печень+1см из-под реберного края. За сутки мочился 3 раза.

      1. Какие заболевания можно заподозрить?

      2. Как доказать этиологию заболевания?

      3. В каком лабораторном обследовании нуждается больной?

      4. Почему поражение почек развилось спустя 10 дней?

      5. Прогноз данного заболевания?

    Задача № 2.

    Ребенок 7 лет направлен на госпитализацию с диагнозом "острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений, без нарушения функции почек. При осмотре отмечается бледность кожи, отечность лица, уменьшение количества мочи. Со стороны сердца некоторое расширение границ сердца влево, систолический шум. АД 120/80 мм рт.ст.

    1. Сделайте назначения по cito.

    2. Проведите диф. диагноз в зависимости от полученных результатов.

    3. Назначьте лечение.

    4. Поясните цель назначаемых препаратов.

    5. Почему увеличена левая граница сердца?

    Задача № 3.

    В стационар доставлен мальчик 5 лет. Со слов матери, ребенок во время прогулки переохладился, после чего появилась слабость, недомогание, отечность лица. Объективно: кожа бледная, значительные отеки на лице и на ногах, на коже туловища имеются зудящие красные пятна до 10 см в диаметре. В легких двусторонние влажные хрипы. Границы сердца расширены влево. Систолический шум. АД 110/80 мм рт.ст. Свободная жидкость в брюшной полости, беспокоят боли в животе, печень + 4 см из-под реберного края. В анализе крови белок 37 г/л. В моче

    - белок – 9,7 г/л, цилиндры зернистые и гиалиновые.

    1. Поставьте предварительный диагноз.

    2. Назначьте неотложную терапию.

    3. Какие показания для введения препаратов в пункте 2.

    4. Перечислите возможные осложнения заболевания.

    5. Какой препарат используется для патогенетического лечения и в какой дозе?

    Задача № 4.

    Мальчик 10 лет направлен участковым врачом. Две недели назад переболел ангиной. Последние 3-4 дня состояние вновь ухудшилось. Жалуется на сильную головную боль, слабость. Появились отеки на лице, голенях. Стал меньше мочиться, в день поступления не мочился. При осмотре состояние тяжелое, бледен, распространенные отеки. Беспокоит головная боль, тошнота, мушки перед глазами. АД 150/100. Анализ мочи: белок 1,2 г/л, сплошь эритроциты. Биохимический анализ крови: мочевина 9 ммоль/л, креатинин 108 мкмоль/л, калий 5,8 ммоль/л.

    1. Сформулируйте диагноз.

    2. Какие осложнения нефрита имеют место.

    3. Патогенез развития осложнений.

    4. Неотложная помощь.

    5. Дополнительные методы обследования.

    Задача № 5.

    Мама с девочкой 10 лет обратилась к врачу с жалобами на появление мочи темного цвета. Из анамнеза выяснено, что девочка 10 дней назад перенесла ангину с повышением температуры до 39° и наложениями на миндалинах. Лечилась амбулаторно жаропонижающими средствами, поливитаминами и амоксициллином 3 дня. Объективно: отеков нет, при физикальном обследовании легких и сердца - без особенностей. В анализе мочи белок 350 мг/л. Эпителий единичный в поле зрения, эритроциты сплошь в поле зрения, лейкоциты - единичные в поле зрения, цилиндры зернистые - 4 в поле зрения.

    1. Поставьте диагноз.

    2. Обоснуйте диагноз.

    3. Назначьте лечение.

    4. Каков этиологический фактор заболевания. Как его выявить?

    5. Как оценить скорость клубочковой фильтрации?


     

    Задача № 6.

    Врачом приемного отделения осмотрен мальчик 5 лет, у которого отмечается бледность кожи, отеки лица, передней брюшной стенки, ног. Тахикардия 110 в мин. АД 100/65 мм рт.ст. В выполненном по cito анализе мочи отмечается белок 5,0 г/л, лейкоциты единичные в поле зрения, эритроциты 0 в п/зр. Мочится реже обычного.

    1. Какой диагноз можно заподозрить?

    2. Тактика врача приемного покоя?

    3. Что такое нефротический синдром.

    4. Показания для заместительной терапии при нефротическом синдроме.

    5. Какие причины развития нефротического синдрома в детском возрасте Вы знаете.

    Задача № 7.

    Мальчик 9 лет, год назад находился на стационарном лечении по поводу острого гломерулонефрита, изолированного мочевого синдрома, после чего в течение года находился на диспансерном учете. За время наблюдения дважды перенес ОРВИ. Периодически в анализах мочи выявляется протеинурия и гематурия.

    Настоящее поступление связано с тем, что после физической нагрузки и переохлаждения появилась пастозность лица, бледность кожи, утомляемость. АД 100/ 70 мм рт.ст. В анализе мочи белок 0,9 г/л, лейкоциты единичные, эритроциты в большом количестве, гиалиновые и зернистые цилиндры.

    1. Ваше мнение по диагнозу заболевания.

    2. Назначьте обследование.

    3. Принципы патогенетической терапии.

    4. Как оценить нефротический уровень потерь белка.

    5. Какие методы оценки функций почек Вы знаете.

    Задача № 8.

    Мальчик 5 лет, 20 кг, госпитализирован. Вял, бледен, отеки на лице, ногах. Миндалины увеличены. Тахикардия 120 в мин. АД 115/ 75 мм рт.ст. Аппетит плохой. Живот мягкий. Диурез за сутки – 250 мл. Выяснено, что заболеваний органов мочевой системы у родственников нет. За неделю до появления отеков перенес ОРВИ. Анализ мочи: белок – 5 г/л, лейкоциты единичные в поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения. Анализ крови: Hb 107 г/л, лейкоциты – 5,7х109 /л, СОЭ – 55 мм/час. Мочевина 6 ммоль/л, холестерин 8 ммоль/л, общий белок 50 г/л, альбумины 49%. Суточный

    белок 2 г/сут.

    1. Поставьте диагноз.

    2. Обоснуйте диагноз.

    3. Объясните патогенез отеков.

    4. Показано ли ребенку введение мочегонных препаратов?

    5. Назначьте лечение.

    Задача № 9.

    В нефрологическое отделение из детского дома поступила девочка, возраст 10 лет, масса 25 кг. Больна 2 день. Заболела остро: вчера заметила мочу красного цвета, вечером появились отеки стоп, голеней, лица,

    мочилась за сутки 2 раза. При осмотре девочка жалуется на головную боль, шум в ушах. Волосистая часть головы покрыта гнойно-серозной корочкой. Кожные покровы бледные. Определяются отеки лица, стоп, голеней. ЧСС 80 в мин. АД 140/100 мм рт ст. Над легкими дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги. Выделила 30 мл мочи, моча цвета

    «мясных помоев».

    1. Сформулируйте предварительный диагноз.

    2. Назовите этиологический фактор этого заболевания. Какие методы могут подтвердить этиологию заболевания?

    3. Назначьте и обоснуйте необходимое обследование.

    4. Какое осложнение имеет место в данном клиническом случае? Окажите неотложную помощь.

    5. Назовите принципы лечения.

    Задача № 10.

    Вечером в приемный покой бригадой «скорой помощи» доставлен мальчик 4-х лет с диагнозом «отек Квинке». При осмотре дежурным врачом выявлены массивные отеки лица, ног, мошонки. Над легкими дыхание проводится по всем полям, в нижних отделах выслушиваются мелко-пузырчатые хрипы. Тоны сердца слегка приглушены, ЧСС 110 в мин. АД 85/40 мм рт ст. Живот увеличен в объеме. Печень +5 см из-под ребра. Мочился однократно утром. В о.а.мочи cito белок 10 г/л, мочевой осадок без патологии. В биохимическом анализе общий белок 42 г/л, мочевина 5 ммоль/л.

    1. Сформулируйте предварительный диагноз.

    2. Назначьте обследование для подтверждения диагноза.

    3. Объясните патогенез отечного синдрома.

    4. Какие осложнения данного заболевания Вам известны.

    5. Перечислите принципы лечения этого заболевания.


     

    Пиелонефрит. Заболевания мочевого пузыря.

    Задача № 1.

    Девочка Аля, 10 лет, поступила в отделение с жалобами на боли в животе, в области поясницы справа, повышение температуры тела до 38,50С в течение 3-х дней, слабость, утомляемость, сниженный аппетит, частые мочеиспускания, головную боль. При объективном обследовании: бледность кожных покровов, их сухость, пастозность лица, болезненность правых мочеточниковых точек, а также реберно-позвоночной точки справа. В анализе мочи: белок 127 г/л, лейкоциты сплошь покрывают все

    поля зрения, единичные эритроциты, бактерии +++, соли оксалаты в большом количестве.

    1. Поставьте диагноз.

    2. Назначьте дополнительные методы обследования.

    3. Что является этиологией заболевания?

    4. Перечислите дифференциальный диагноз.

    5. Лица какого пола чаще болеют ИМС? Объясните почему.

    Задача № 2.

    Мальчик, 8 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боли в животе, недомогание, снижение аппетита, редкие мочеиспускания, небольшую отечность лица, изменение цвета мочи (мутная). Со слов мамы мальчик побледнел за последний месяц, появилось ночное недержание мочи. В последнюю неделю отмечается повышение температуры тела до 38 гр. При объективном обследовании отмечается одутловатость лица, бледность кожных покровов, пониженное питание, приглушенность сердечных тонов, АД снижено 75/40 мм рт ст, болезненность верхних и нижних мочеточниковых точек. Положительный симптом Пастернацкого, больше слева. При обследовании: в анализе крови Hb 100 г/л, лейкоциты 11 тыс/мкл, сдвиг формулы влево. СОЭ 19 мм/час. В анализах мочи белка нет, лейкоциты в большом количестве, клетки почечного эпителия единичные в препарате. Бак. посев мочи: микробное число 3 млн микробных тел в 1 мл мочи, посев дал рост кишечной палочки.

    На УЗИ органов мочевой системы выявлено раширение ЧЛС слева: лоханка до 30 м, все группы чашечек до 10 мм.

    1. Ваш диагноз?

    2. Нужны ли дополнительные методы обследования?

    3. Назначьте лечение.

    4. Дальнейшая терапевтическая тактика.

    5. Перечислите известные Вам причины врожденного гидронефро- за.

      Задача № 3.

      Девочка 2 лет, заболела остро, температура тела 38,2 гр в течение 3- х дней, стала беспокойной, много плачет, стала часто мочиться, моча мутная. При осмотре: бледная, вялая, жалуется на боли в животе около пупка, там же отмечается болезненность при пальпации, больше справа. Реагирует при поколачивании по XII ребру. В анализе крови Hb 110 г/л, эрит. 3,8 млн/мкл, тромб 260 тыс/мкл, лейк. 8,7 тыс/мкл, п7 с 63 э2 м2 б3 л 23 СОЭ 30 мм/час. В анализе мочи белка нет, лейкоциты до 10 в п/зр., по Нечипоренко 300000/мл. Посев мочи дал рост E.coli, микробное число 100 000 микробных тел в 1 мл мочи.

      1. Сформулируйте диагноз.

      2. Диагностические мероприятия.

      3. Назначьте лечение.

      4. Когда детям показано проведение микционной цистографии?

      5. Какова дальнейшая тактика ведения ребенка?

    Задача № 4.

    Девочка 6 лет, поступила в нефрологическое отделение в связи с тем, что при обследовании для подготовки в школу был выполнен анализ мочи, в котором выявлена лейкоцитурия до 8-10 в п/зр, бактерии +++. Удалось выяснить, что у ребенка наблюдается учащенное мочеиспускание в течение дня до 20 раз, периодические императивное недержание мочи, изредка ночной энурез. При анализе амбулаторной карты выяснилось, что при плановой сдаче анализов мочи всегда присутствует лейкоцитурия.

    1. Какое заболевание можно предположить у ребенка?

    2. С чем необходимо проводить диф.диагноз.

    3. Назначьте необходимое исследование.

    4. Как правильно проводится сбор мочи на бактериологический посев?

    5. Назначьте лечение.

    Задача № 5.

    Ребенок 3-х лет, находится в отделении в течение 2-х недель по поводу домашней пневмонии, получал лечение амоксициллином. На протяжении всего времени в анализах мочи постоянно сохраняется лейкоцитурия (до 20 в п/зр), выявлена бактериурия 100 000 микробных тел в 1 мл мочи (Klebsiella pneumoniae), при выполнении УЗИ почек слева выявлена лоханка до 6 мм.

    1. Какую патологию необходимо заподозрить у данного больного.

    2. Какие обследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза?

    3. Почему не смотря на проведенную антибактериальную терапию, имеется высев клебсиеллы?

    4. Какие нормальные размеры лоханки в возрасте 3 лет?

    5. Что является диагностическим критерием ИМС?

    Задача № 6.

    К участковому врачу обратилась девушка, 16 лет. Жалобы на резко болезненное, частое мочеиспускание (позывы каждые полчаса), тянущие боли внизу живота, повышение температуры тела до 37,50. Заболела остро, накануне было переохлаждение. ОРЗ переносит до 4-х раз в год, за последний год отмечала периоды учащенного мочеиспускания и тянущих болей над лоном. Эти явления связывала с началом интимных отношений, за медицинской помощью не обращалась. При осмотре физическое развитие среднее, кожа чистая. Слизистая ротоглотки не гиперемирована.

    Носовое дыхание свободное. Над легкими дыхание везикулярное. ЧСС 65 в мин. АД 100/60 мм рт ст. Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации над лоном. Симптом XII ребра положительный справа. Моча, принесенная для анализа, мутная, с хлопьями.

    1. Ваш предварительный диагноз?

    2. Назначьте обследование.

    3. Что Вы предполагаете увидеть при выполнении УЗИ?

    4. Перечислите дифференциальные диагнозы.

    5. Назначьте лечение.

    Задача № 7.

    К участковому врачу на прием обратилась мать с девочкой, 3,5 года. Масса 15 кг. Жалобы на резко болезненное, частое мочеиспускание (до 20 раз за день), моча красного цвета, боли в животе, повышение температуры тела до 380. Девочка заболела среди полного здоровья, накануне промочила ноги. При осмотре физическое развитие среднее, кожа чистая. Слизистая ротоглотки не гиперемирована. Носовое дыхание свободное. Над легкими дыхание везикулярное. ЧСС 85 в мин. Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации над лоном. Симптом

    поколачивания по XII ребру отрицателен с обеих сторон. Стул оформленный.

    1.Ваш предварительный диагноз?

    1. Назначьте обследование.

    2. Что Вы предполагаете увидеть при УЗИ?

    3. Перечислите дифференциальные диагнозы.

    4. Назначьте лечение.

    Задача № 8.

    Девочка 5 лет, поступила в отделение с жалобами на боли в животе и спине, учащенное мочеиспускание, повышение температуры тела до 38,50. Часто болеет ОРВИ, ОРЗ протекают с повышением температуры тела до фебрильных цифр, катаральные явления выражены не всегда. Заболеванию предшествовало переохлаждение. На следующий день температура повысилась до 39°С. Катаральных явлений не отмечалось. В течение последующих 4 дней продолжала высоко лихорадить,

    наблюдалась поллакиурия, моча была мутная. При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отеков не наблюдалось, температура тела 38,3°С. Симптом поколачивания по XII ребру положительный с обеих сторон. Отмечается учащенное мочеиспускание.

    Общий анализ крови: Нb - 140 г/л, Эр - 4,5х1012/л, Лейк - 10,5х109/л, п/я

    - 10%, с - 60%, л - 22%, м - 8%, СОЭ - 28 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность 1022, реакция - нейтральная, белок - 0,02 г/л, лейкоциты - сплошь все поля зрения, эритроциты - 1 в п/з, соли - оксалаты, бактерии - много. Биохимический анализ крови: СРБ - +++, мочевина - 4,3 ммоль/л. УЗИ почек: почки расположены правильно, левая

  • 97x42x13 мм, правая - 94x37x13 мм. Обе лоханки расширена до 13 мм. Эхо-сигнал от собирательной системы изменен с обеих сторон. Посев

    мочи: высеяна кишечная палочка в количестве 100 000 микробных тел/мл.

    1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

    2. Назначьте лечение.

    3. Назовите самую частую причину нарушения уродинамики в детском возрасте. Какое обследование необходимо провести для выявления этой аномалии?

    4. Какова тактика дальнейшего ведения ребенка на участке?

    5. Какие дополнительные исследования необходимы для оценки функции почек?

    Задача № 9.

    В отделение патологии раннего возраста госпитализирована девочка в возрасте 3 мес. Переведена из инфекционного отделения, где находилась в течение 2-х суток. Заболела остро 3 дня назад. Наблюдалось повышение температуры тела до 39,5 гр, однократно рвота. Катаральных явлений не было. Скорой помощью госпитализирована в инфекционное отделение, где при исследовании мочи выявлена лейкоцитурия «сплошь все поля зрения». Был введен амоксиклав и девочка переведена в соматическое отделение.

    При поступлении состояние тяжелое за счет симптомов интоксикации. Температура 38,5 гр. Беспокойна, отказывается от еды. Носовое дыхание свободное. Над легкими перкуторный звук ясный, без укорочения. Дыхание проводится по всем полям, без хрипов и ослабления. ЧСС 160 в мин. Живот доступен глубокой пальпации во всех отделах. Стул не разжижен.

    Hb 90 г/л, лейкоциты 14,5х109/л, СОЭ 40 мм/час. В о.а.мочи относит. плотность 1016, белок отриц., лейкоциты 3-4 в поле зрения, эритроциты ед. Сделан забор бак.посева мочи. На УЗИ почек выявлена двусторонняя пиелоэктазия до 10 мм.

    1. Ваш предположительный диагноз.

    2. Какова диагностическая тактика?

    3. Какой результат бак. посева мочи Вы ожидаете и почему ?

    4. Расскажите принципы антибактериальной терапии в стационаре и на участке.

    5. Показания для выполнения общего анализа мочи.

    Задача № 10.

    Девочка 9 лет, поступила в отделение по поводу болей в поясничной области, учащенного мочеиспускания. Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды на 38-й неделе. Масса при рождении 3500 г, длина 52 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, краснуху. ОРВИ - часто. Аллергоанамнез не отягощен. Заболеванию предшествовало переохлаждение. На следующий

    день появилась головная боль, адинамия, боль в животе и поясничной области слева, температура повысилась до 39°С. Катаральных явлений не отмечалось. В течение последующих 4 дней продолжала высоко лихорадить, наблюдалась поллакиурия, моча была мутная. При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отеков не наблюдалось, температура тела 38°С. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон, больше слева. Пальпация

    левой почки болезненна. Отмечается учащенное мочеиспускание. Общий анализ крови: Нb - 140 г/л, Эр - 4,5xl012/л, Лейк – 10,5х109 /л, п/я - 10%, с

    • 60%, л - 22%, м - 8%, СОЭ - 28 мм/час. Общий анализ мочиреакция - нейтральная, белок - 0,09 г/л, лейкоциты - сплошь все поля зрения, эритроциты - 1 в п/з, соли - оксалаты, бактерии - много. Биохимический анализ кровиобщий белок - 72,0 г/л, СРБ ++++, серомукоид - 0,3, мочевина - 4,3 ммоль/л. УЗИ почек: почки расположены правильно, левая

    • 107х42х13 мм, правая - 94х37х13 мм. Эхо-сигнал от собирательной системы изменен с обеих сторон, больше слева, расширен. Подозрение на удвоение левой почки. Посев мочи: высеяна кишечная палочка в количестве 100 000 микробных тел/мл.

      1. Ваш диагноз?

      2. Дифференциальный диагноз.

      3. Какова врачебная тактика ведения ребенка?

      4. Дайте характеристику лечебного питания при данном забо- левании.

      5. Длительность диспансерного наблюдения?


       

      Врожденные и наследственные заболевания почек.

      Задача № 1.

      Витя С., 4 года, поступил в нефрологическое отделение с диагнозом хронический нефрит.

      У матери пробанда в возрасте 25 лет диагностирован хронический нефрит, 2 брата матери страдали тугоухостью, умерли в возрасте 20 и 27 лет от хронической почечной недостаточности. У брата пробанда в возрасте 8 лет установлен синдром Альпорта. Ребенок от 2-ой беременности, во второй половине которой у матери наблюдалось повышение артериального давления, отеки, в моче белок до 0,99 г/л, эритроциты 80-100 в п/зр.

      Гематурия у мальчика обнаружена случайно при оформлении в детский сад в возрасте 2 лет, изменения в анализах мочи носят стойкий характер. Мальчик часто болеет респираторными заболеваниями.

      Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы бледные, тени под глазами. Отеков нет. Общая мышечная гипотония. АД 100/60 мм рт. ст. Периодически наблюдается красный цвет мочи.

      Анализ мочи: в о.а. мочи эритроциты сплошь покрывают п/зр., экскреция белка за сутки – 70 мг.

      Биохимия крови: Общий белок крови 79,8 г/л, альбуминов – 51%, глобулины: альфа-2 – 10%, альфа-1 – 8%, бета – 12%, гамма – 19%.

      Клиренс по эндогенному креатинину – 108 мл/мин.

      Проба Зимницкого: Относительная плотность мочи от 1007 – 1025, никтурия.

      Сурдолог: нейросенсорная двусторонняя тугоухость.

      При экскреторной урографии: положение почек обычное, размеры и форма не изменены, контрастирование мочевыделительной системы хорошее, задержки контраста после мочеиспускания нет.

      Осмотр генетика: найдены стигмы дизэмбриогенеза (синдактилия 2-3- его пальца на ноге, искривление мизинца, деформация ушных раковин, астигматизм, готическое небо, нарушение прикуса).

      1. Поставьте предварительный диагноз.

      2. Обоснуйте диагноз.

      3. Какой вид наследования Вы предполагаете.

      4. Назначьте необходимое дополнительное обследование.

      5. Назначьте лечение.

      Задача № 2.

      Иванов С., 5 лет, поступил в стационар с жалобами на отечность век по утрам, макрогематурию. Отеки век по утрам стали наблюдаться последний год. Других жалоб нет. Мать ребенка умерла в 29 лет от почечной недостаточности. Отец страдает алкоголизмом. Объективно: ребенок бледный, пастозность век по утрам, тоны сердца ритмичные, ясные, 82 в мин., АД 90/50 мм. рт. ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Найдены внешние стигмы дизэмбриогенеза: голубые склеры, аномалия хрусталика, готическое небо, гипоплазия эмали, искривление мизинцев, плоскостопие, приросшая мочка уха.

      Сурдолог: снижение слуха.

      Анализ крови: Нв – 120 г/л, эритроциты 5х1012/л, лейкоциты 6х109/л, п-4, с-44, э-2, л-33, м-7, СОЭ-12 мм в час.

      Анализ мочи: кол-во – 200 мл, цвет сол. желт., реакция кислая, белок 0,66 г/л, эритроциты 20-30 в п/зр., лейкоциты 5-6 в п/зр., гиал. цилиндры 2-3 в п/зр.

      1. Поставить предварительный диагноз.

      2. Назначить дополнительное обследование.

      3. Перечислите дифференциальные диагнозы.

      4. Назовите принципы терапии.

      5. Почему при синдроме Альпорта поражаются слух и зрение?

      Задача № 3.

      Мать двухлетнего ребенка предъявляет жалобы на выраженное

      беспокойство мальчика. Ребенок беспокоен с грудного возраста, часто имеются подъемы температуры до 38 гр., сопровождаются рвотой, неоднократно эпизоды судорог. В течение суток постоянно просит пить, выпивает за сутки до 7 л воды, выделяет мочи около 5-7 литров, энурез дневной и ночной. При осмотре ребенок крайне раздражителен, отстает в физическом развитии, психомоторное развитие соответствует 1,5 годам. Просит пить.

      1. Ваши предположительные диагнозы.

      2. Назначьте обследование.

      3. Какие результаты Вы предполагаете получить?

      4. Что лежит в основе почечного несахарного диабета?

      5. Перечислите принципы лечения.

      Задача № 4.

      Ваня С., 15 лет, поступил в клинику с диагнозом хронический нефрит. Ребенок родился от первой беременности. У матери во второй половине беременности была нефропатия. В 2,5 года случайно при сдаче анализа мочи обнаружены 0,66 г/л белка и 10-15 эритроцитов в п/зр. Изменения в моче у ребенка держатся постоянно. Дедушка по материнской линии находится на гемодиализе по поводу хронического гломерулонефрита.

      При осмотре кожные покровы бледные, общая мышечная гипотония. Отеков нет. Хронический тонзиллит. АД – 140/65 мм рт.ст. При аудиометрическом исследовании выявлено двустороннее снижение слуха по звуковоспринимающему типу. За сутки с мочой теряет 400 мг белка. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 2700, эритроциты 54000. Биохимия: общий белок крови 74,2 г/л, альбуминов 44,7%, альфа-1 глобулины 6%, альфа-2 глобулины 14,3%, бета глобулины 21,5%, гамма глобулины 13,5%. Клиренс по эндогенному креатинину – 71 мл/мин. Относительная плотность мочи 1006-1016, никтурия. Экскреторная урография: положение и форма почек обычные. ЧЛС не изменена. Биопсия левой почки: фокально-сегментарный, преимущественно мезангиальный гломерулит, белковая и жировая дистрофия эпителия извитых канальцев, умеренный перигломерулярный и периваскулярный склероз. При электронной микроскопии изменение базальной мембраны по типу «плетеной корзины».

      1. Поставьте диагноз.

      2. Назовите клинические критерии этого диагноза.

      3. Охарактеризуйте почечные функции.

      4. Назначьте лечение.

      5. Какой прогноз при данном заболевании.

      Задача № 5.

      Мальчик, 1-е сутки жизни, находится на ИВЛ в палате интенсивной терапии родильного дома. Ребенок родился от первой беременности,

      протекавшей с токсикозом 1 и 2 половины. УЗИ во время беременности не выполнялось по религиозным причинам. Роды преждевременные, выраженное маловодие. Состояние при рождении очень тяжелое, спонтанный пневмоторакс. Имеются характерные стигмы: уплощенный нос, западающий подбородок, эпикант, микрогнатия. Живот увеличен в объеме, пальпируются увеличенные обе почки, ≈ до 7 см. Мочи в 1 сутки не выделено. При УЗИ почек обе почки увеличены в размерах, паренхима имеет повышенную эхогенность с наличием мелких, эхонегативных зон. Почечный синус не определяется, архитектоника паренхимы полностью нарушена (кистозное перерождение обеих почек).

      1. Какое заболевание почек Вы предполагаете?

      2. Обоснуйте этот диагноз.

      3. Назначьте дополнительное обследование.

      4. Тактика ведения ребенка в поликлиническом звене?

      5. Роль антенатальной диагностики данной патологии.

      Задача № 6.

      В стационар поступил мальчик, 2 мес. Жалобы на отеки туловища, по месту жительства в о.а.мочи выявлен белок 15 г/л. При осмотре самочувствие ребенка страдает мало. В массе прибывает по 1,5 кг за месяц. Выявлены отеки лица, подкожно-жировой клетчатки ног, отеки мошонки, асцит. В биохимическом анализе крови белок 40 г/л, альбумины 39%, холестерин 9 ммоль/л. Мочится около 5 раз за день.

      1. О каком заболевании Вы думаете?

      2. Что лежит в основе данных клинических проявлений?

      3. Какова тактика ведения ребенка?

      4. Показано ли назначение преднизолона?

      5. Какое осложнение может развиться у ребенка?

      Задача № 7.

      На приѐм к педиатру обратилась женщина с ребѐнком 4 лет. Еѐ беспокоит появление у сына мочи цвета «мясных помоев». Самочувствие ребенка не страдает, в анамнезе фактов предшествующей инфекции не выявлено. При осмотре отеки отсутствуют, АД – нормальное, диурез не снижен. По органам и системам – без патологических отклонений. В анализе мочи у ребенка: эритроциты сплошь, белок 0,9 г/л. На УЗИ изменений нет. Hb 116 г/л, СОЭ 4 мм/час. Из анамнеза известно, что мать страдает тугоухостью, анализы мочи не сдавала.

      1. Ваш предположительный диагноз?

      2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

      3. Сформулируйте принципы лечения.

      4. В каких узких специалистах нуждается ребенок?

      5. Структура какого белка нарушается при наследственном нефри- те?

      Задача № 8.

      К участковому врачу обратилась мать ребѐнка 12 лет, у которого имелись жалобы на наличие крови в моче, боли в спине и в боку при горизонтальном положении, температура тела 38 гр. Мочится «помногу», встает помочиться ночью. В общем анализе мочи эритроциты сплошь, лейкоциты 8-10 п/зр. На УЗИ почки увеличены в размерах, паренхима представлена множественными кистами. Мать страдает поликистозом почек.

      1. Ваш предположительный диагноз?

      2. Какие обследования необходимо провести?

      3. Назначьте лечение.

      4. Вид наследования данного заболевания.

      5. В каких органах, кроме почек, могут формироваться кистозные изменения?

      Задача № 9.

      На прием к ортопеду обратилась мать с сыном 4 лет с жалобами на искривление у ребенка ног. Из анамнеза удалось выяснить, что на первом году жизни мама постоянно проводила профилактику рахита витамином Д, мальчик хорошо набирал массу тела, психомоторное развитие соответствовало возрасту. Проявлений гипотрофии, анемии, рахита не было. Искривление ног появилось с 2-х летнего возраста. При осмотре О- образное искривление ног, «утиная» походка, относительное снижение роста, беспокоят боли в ногах по вечерам. У матери также выявлено О- образное искривление ног.

      1. О каком заболевании Вы подумали?

      2. Какой тип наследования имеет место в данном клиническом случае?

      3. К какому узкому специалисту необходимо направить ребенка?

      4. В каком обследовании нуждается ребенок?

      5. Перечислите принципы терапии.

      Задача № 10.

      На прием к педиатру обратилась женщина с двух летней девочкой.

      Мать заметила развитие у ребенка жажды, в последний месяц температура постоянно около 37,5 гр. За второй год жизни в массе прибавила всего 100 гр, в росте – прибавки нет. Выражена мышечная слабость, ребенок отказывается активно передвигаться, имеется О- образное искривление ног, 3 мес назад наблюдался спонтанный перелом бедра. Девочка отстает в психомоторном развитии. В о.а.мочи: глюкоза 7 ммоль/л, белок 0,8 г/л, относит. плотность 1022, лейк. 2-3 в п/зр., эритр. нет.

      Клин.анализ крови: Hb 99 г/л, лейк. 5000/мкл, СОЭ 4 мм/час

      1. Какое заболевание почек можно предположить?

      2. Функция какого отдела нефрона нарушается?

      3. В чем проявляются нарушения функции канальцев?

      4. Принципы терапии?

      5. Определите прогноз заболевания.


       

      Приобретенные заболевания почек.

      Задача № 1.

      Больная У.Т., 11 лет. Появились слабость, анорексия, лихорадка, похудела. Через несколько дней отметили крупнопятнистую сыпь на туловище и эритему на лице в виде бабочки, припухание суставов, в конце месяца - отеки на лице и ногах, боли в пояснице. В моче обнаружен белок 3,3 г/сут, эрит. - 10 п/зр, лейк 15 п/зр. Появились жалобы на боли в животе. В тяжелом состоянии госпитализирована в ЦРБ. За несколько дней развилась анасарка с асцитом, анемия, тромбоциты снизились до 69x109/л, СОЭ 51 мм/ч. Девочка переведена в кардиологическое отделение ДКБ. При

      поступлении состояние тяжелое, общие отеки, асцит, лимфаденопатия, признаки эндомиокардита и плеврита, АД 140/80 мм рт ст, печень ниже реберной дуги на 5 см, селезенка — на 3 см. Анализ крови: Нв 60 г/л, эрит. 2,5х1012/л, лейк. 1,2x109, LE-клетки не обнаружены, выявлен АНФ в титре 1:64 , общий белок 47 г/л, альфа-2 глобулины 18,5%, гамма-глобулины 20%,

      холестерин 7,8 ммоль/л, мочевина 7,2 ммоль/л, креатинин 130 мкмоль/л. Анализ мочи: белок 8 г/сут, эр. 40-60, лейк. 0-3 в п/зр., цилиндры гиалиновые, зернистые, восковидные — в большом количестве. СКФ 54 мл/мин, относит, плотность мочи 1008-1017.

      1. Установите клинический диагноз.

      2. Какие морфологические изменения в почках можно предполагать?

      3. Тактика лечения.

      4. Как часто поражаются почки при СКВ?

      5. Прогноз заболевания?

      Задача № 2.

      Валя С., 9 лет, поступила из района в тяжелом состоянии. Бледная, дефицит массы тела. Отеки на ногах, асцит. Вялость, адинамия. Температура тела 39оС. Состояние тяжелое. На коже ладоней – капиллярит, на лице – нестойкие высыпания в виде «бабочки», более заметны по утрам. Плотные отеки голеней. Границы сердца не расширены. Тоны ритмичные, 118 в мин., систолический шум мягкого тембра, не выходящий за пределы сердца. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот увеличен в размерах, свободная жидкость в брюшной полости. Печень +3 см. Мочится свободно. Моча темного цвета, выделила около 600 мл за сутки. В анализах крови: гемоглобин – 78 г/л, эр. – 2,1х1012/л, лейкоциты – 3,2 х109/л, п/я – 7 %, с/я – 34 %, э – 2 %, л – 55 %, б 2%. СОЭ

  • 57 мм/час. LE-клетки – 12 на 1000 лейкоцитов, розеток нет. АНФ (+). В

анализах мочи – уд. вес – 1020, цвет темно-коричневый, белок – 0,6 г/л, лейкоциты – 4-6 в п/зр., свободный гемоглобин в моче.

  1. Поставьте клинический диагноз.

  2. Назначьте необходимые обследования.

  3. Сформулируйте принципы патогенетической терапии.

  4. Почему в моче обнаружен свободный гемоглобин?

  5. Какие диагностические критерии СКВ, кроме имеющихся у больного, Вы знаете еще?

Задача № 3.

Больной Ж., 5 лет. Из анамнеза: болен в течение трех дней. Неделю назад в семье праздновали день рождения с употреблением неограниченного количества цитрусовых и шоколада. Три дня назад заметили сыпь вокруг голеностопных суставов, в течение последующих дней сыпь распространилась, стала локализованной вокруг голеностопных суставов, на ягодицах. Сыпь носит геморрагический характер. Со второго дня заболевания присоединились интенсивные боли в животе, рвота, стул разжиженный до 7 раз в сутки с прожилками алой крови. Был госпитализирован в ЦРБ, откуда в течение суток переведен с диагнозом геморрагический васкулит, кожно-суставная, абдоминальная форма. При поступлении в КДБ состояние ребенка тяжелое, обусловленное абдоминальным синдромом. Температура 37,8 гр. Находится в положении на боку с приведенными ногами. Кожа бледная. В области стоп, вокруг голеностопных суставов, на коже голеней, ягодиц - ярко красная сыпь геморрагического характера, местами сливная. Подкожно-жировой слой развит достаточно, отеков нет. ЧСС 90 в мин, АД 90/60. Гиперемии ротоглотки нет. ЧД 20 в мин. Над легкими перкуторный звук ясный, дыхание проводится по всем полям, без ослабления и хрипов. Глубокая пальпация живота болезненная во всех отделах, печень 3-3-1,5 см. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Однократная рвота, стул кашицеобразный с прожилками алой крови.

На фоне проводимого лечения состояние ребенка улучшилось в течение 1,5 недель. Болевой абдоминальный синдром был купирован. Новых кожных высыпаний не наблюдалось. ЖКТ-кровотечение купировано. Но через 2 недели от начала заболевания у больного появилась макрогематурия, выявлены отеки лица. Через месяц от начала заболевания на фоне сохраняющейся макрогематурии зафиксировано повышение АД до 130/95 мм рт ст. В анализе крови: Нв 90 г/л, эрит. 2,5х1012/л, лейк. 12x109 п3 с57 э3 б2 мон 5, лимф 30 СОЭ 46 мм/час.

Общий анализ мочи - уд.вес 1012, белок 1,4 г/л, эрит. неизмен. и измен. – сплошь .Суточный белок 1,2 гр. Биохимия крови: мочевина 7 ммоль/л, креатинин 78 мкмоль/л, калий 4,8 ммоль/л

  1. Поставьте диагноз.

  2. Ваша терапевтическая тактика.

  3. Прогноз заболевания.

  4. Какие анализы необходимы для уточнения клинической формы гломерулонефрита?

  5. Почему при геморрагическом васкулите в процесс могут быть вовлечены почки?

Задача № 4.

В приемный покой поступает мальчик 12 лет с диагнозом

«Лихорадка неясного генеза». Известно, что в течение 2-х недель у пациента имеется повышенная температура тела до 38-38,5 гр, беспокоит выраженный астенический синдром (слабость, снижение аппетита), в последние дни выражена рвота, 1-2 раза в стуки. При этом катаральных явлений не наблюдается. Осмотрен на участке ЛОР-врачом, данных за патологию ЛОР-органов не выявлено. Над легкими дыхание везикулярное, проводится по всем полям, без ослаблений и хрипов. ЧСС 80 в мин. Границы сердца не расширены. АД 110/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул со склонностью к запорам. Мочится «по-многу», стал вставать для опорожнения мочевого пузыря ночью.

Общий анализ крови:Hb 100 г/л, эритр. 3,4х1012/л, лейк. 5,0х109/л п1 с45 э1 м2 б1 лимф 50 СОЭ 50 мм/ч .В биохимии крови: общий белок 70 г/л, альбумины 45%, мочевина 25 ммоль/л, креатинин 600 мкмоль/л, калий 3,8 ммоль/л, АЛТ 20 ед., АСТ 30 ед. Общий анализ мочи: отн. плотность 1012, белок 0,4 г/л, лейк. 6-7 п/зр., эритр. ед-но. Бак. посев мочи – отрицателен.

Суточный белок 100 мг. Анализ мочи по пробе Зимницкого: 1008-1012, дневн. диурез 800 мл, ночной диурез 1500 мл.

  1. Ваш предположительный диагноз?

  2. Обоснуйте его.

  3. Чем отличается поражение почек в данном случае от пиелонефрита?

  4. Принципы терапии.

  5. Почему нарушаются почечные функции при этом заболевании?

    Задача № 5.

    Больная У., 14 лет. Больна СКВ в течение 3-х лет. В анамнезе - миокардит, люпус-пневмонит, плеврит, «бабочка», волчаночный нефрит, нефротическая форма, нарушение функций почек. Получала ГКС, цитостатики с положительным эффектом. В настоящую госпитализацию состояние удовлетворительное, жалоб нет, по органам - без патологических отклонений от нормы. АД 140/70 мм рт ст. В анализах крови: Нв 120 г/л, СОЭ 20 мм/ч, общий белок 79 г/л, альфа-2 глобулины 15%, гамма- глобулины 19%, холестерин 4,4 ммоль/л. Обнаружены LE-клетки 0,1%, АНФ 1:64, антитела к нативной ДНК. В моче постоянно обнаруживаются небольшие изменения (белок 0,6-0,3 г/сутки, эр. 15-20 в п/зр). При


     

    нефробиопсии установлены изменения

    в

    почках

    по типу

    мезангиокапиллярного гломерулонефрита

    со

    слабой

    фиксацией

    иммунноглобулинов G, комплемента и фибрина на базальных капилляров клубочков, а также с наличием субэндотелиальных электронно-плотных депозитов в клетках капилляров клубочков.

    1. Поставьте клинический диагноз.

    2. Ваше мнение по тактике терапии в настоящий момент.

    3. Назначьте обследование для оценки функции почек.

    4. С чем Вы связываете повышение АД?

    5. От чего зависит прогноз при СКВ?

Задача № 6.

Девушке 15 лет, 2 года назад установлен диагноз системной красной волчанки. В дебюте: поражение кожи в виде «бабочки», артрит правого тазобедренного сустава, миокардит. Настоящая госпитализация связана с появлением мочи красного цвета. При клиническом осмотре выявлены на коже лица – яркая волчаночная «бабочка», отеки лица, голеней и асцит. АД 150/100 мм рт ст. Границы сердца не расширены. Живот мягкий. Печень - у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул оформленный, 1 раз в 48 часов. В о.а.мочи выявлен белок 9 г/л, отн.плотность 1014, эритроциты – сплошь. В клин.анализе крови Hb 90 г/л, СОЭ 55 мм/ч.

  1. Ваш диагноз.

  2. Какие обследования необходимо провести у данной больной для уточнения формы гломерулонефрита?

  3. Ваши назначения для оценки состояния почечных функций?

  4. Ваши назначения для оценки активности иммунного процесса?

  5. Возможные морфологические изменения почек при СКВ?

Задача № 7.

Мальчик П., 9 лет, поступил по направлению участкового педиатра в связи с появлением сыпи на коже, болями в животе и суставах. Жалуется на схваткообразные боли в животе, боли в левом коленном и левом голеностопном суставах, появление мелкоточечной красноватой сыпи на нижних конечностях, изменение цвета мочи. Из анамнеза известно, что 2 недели назад у мальчика поднялась температура до 38°С, появились боли в горле. Участковый педиатр поставил диагноз лакунарной ангины, назначил амоксициллин. Через неделю на коже нижних конечностей появилась мелкоточечная сыпь, непостоянные боли в левом коленном суставе.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Вялый, лежит в вынужденной позе с поджатыми к животу коленями. На коже нижних конечностей, ягодицах, мочках ушей мелкоточечная, местами сливная красновато-синюшная геморрагическая сыпь, слегка выступающая над поверхностью кожи. Левый коленный и левый голеностопный суставы

отечны, болезненны при пальпации и движении, горячие на ощупь, над ними геморрагическая сливная сыпь. Отеков нет. Над легкими изменений не выявлено. ЧСС 88 в мин. АД 94/40 мм рт ст. Живот болезненный при пальпации, печень, селезенка не пальпируются. Стул скудный, небольшими порциями, кашицеобразный, цвета "малинового желе". Мочится хорошо, моча цвета пива. Общий анализ крови: Нb - 110 г/л, Эр - 3,5х1012/л, Ц.п. - 0,9, Тромб - 435х109/л, Лейк - 10,5х109/л, юные - 1%, п/я - 5%, с/я - 57%, э - 2%, л - 28%, м - 7%, СОЭ – 25 мм/час. Биохимический анализ кровиобщий белок - 71 г/л, мочевина - 3,7 ммоль/л, креатинин - 47 ммоль/л, билирубин общий - 20,2 мкмоль/л, ACT - 25 Ед, АЛТ -20 Ед. Общий анализ мочи: цвет — темно-коричневый, относительная плотность -1021, белок 0,6 г/л, эпителий - 0-1 в п/з, лейкоциты - 2-4 в п/з, эритроциты измен. 20- 25 п/зр., неизмененные 10-15 п/зр., цилиндры отсутствуют.

1.Выскажите предположение о диагнозе.

  1. Как называется гломерулонефрит, развивающийся при этом за- болевании?

  2. Какая клиническая форма гломерулонефрита на данном этапе?

  3. Тактика лечения.

  4. Оцените функции почек. Назначьте обследование для уточнения функционального состояния почек.

Задача № 8.

Девочка, 15 лет. Получает химиотерапию по поводу дисгерминомы яичников. После введения цисплатина наблюдается развитие олигурии до 30 мл в сутки, появление двукратной рвоты. В биохимическом анализе крови повышение мочевины до 20 ммоль/л, креатинин 450 мкмоль/л. В о.а.мочи белок 0,4 г/л, относит.плотность 1010, глюкоза 10 ммоль/л, лейкоциты 15-20 в поле зрения, эритр.неизмен. 0-1-1 в поле зр., эритр.измен. 5-7 в поле зр., цилиндры зернистые 4-5 в поле зр.

  1. О развитии какого заболевания можно подумать?

  2. Назначьте лечение.

  3. Что явилось причиной развития заболевания?

  4. Какие другие этиологические факторы Вы знаете?

  5. Вид ОПН в данном случае.

Задача № 9.

Девочка, 17 лет. Больна ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА) с 2-х летнего возраста. Заболевание дебютировало системным вариантом с дальнейшим развитием полиартритической формы. Находилась на базисной терапии метотрексатом и циклоспорином. Однократно была госпитализирована в НИИ педиатрии (г.Москва) с введением биологических агентов. Но заболевание имеет неуклонно- прогрессирующее течение с развитием анкилозов суставов. Настоящее поступление связано с развитием у девочки отеков лица, ног, передней

брюшной стенки. В о.а. мочи выявлена протеинурия 12 г/л. В биохимическом анализе крови общий белок 42 г/л, альбумины 50%.

  1. О развитии какого осложнения ЮРА можно подумать?

  2. Диагностическая тактика.

  3. Принципы терапии данного осложнения.

  4. Прогноз заболевания в данном случае.

  5. Наблюдаемое у пациента нарушение белкового обмена является первичным или вторичным?

Задача № 10.

У мальчика 12 лет в анамнезе пищевая и лекарственная аллергия, частые ОРВИ, скарлатина, ветряная оспа, краснуха, эпидемический паротит.

Заболел 2 дня назад, когда через две недели после ОРВИ появились симметричная геморрагическая сыпь на коже разгибательной поверхности конечностей, ягодиц, лице, груди; отеки лица и нижних конечностей. Также выражен артрит коленных и голеностопных суставов на обеих ногах (суставы отечны, болят, ребенок не может передвигаться). В анализах мочи — выраженная гематурия, умеренная протеинурия. При осмотре температура тела 37,2°С, бледность, пастозность лица, гиперемия зева, увеличение миндалин II степени, гнойные налеты в лакунах. Пульс 108 уд/мин, АД 110/60 мм рт. ст. Тоны сердца умеренно приглушены.

Анализ крови: гемоглобин — 120 г/л, эритроциты — 4,0х1012/л, лейкоциты — 12,2х109/л, палочкоядерные — 21 %, сегментоядерные — 48 %, эозинофилы — 2 %, моноциты — 16 %, лимфоциты —13 %, СОЭ —

22 мм/ч. Анализ мочи: цвет бурый, мутная, удельная плотность — 1010, белок — 0,66 г/л, эритроциты покрывают все поля зрения.

  1. Основной диагноз?

  2. План обследования.

  3. Показана ли нефробиопсия?

  4. Какова схема лечения?

  5. Возможные исходы данного заболевания?


 

Почечная недостаточность.

Задача № 1.

Ребенок Миша К., 6 мес., заболел острой дизентерией. На 6-й день болезни на фоне частого жидкого стула до 8 раз в день с зеленью, слизью появилась рвота несколько раз за сутки, стал реже мочиться. На следующий день помочился за сутки всего два раза по 30-50 мл, рвота стала чаще, отказался от еды, на лице, голенях, передней брюшной стенке появились небольшие отеки.

  1. О развитии какого состояния можно думать?

  2. Объясните патогенез данной почечной недостаточности.

  3. Назначьте дополнительное обследование.

  4. Ваши неотложные терапевтические действия.

  5. Назовите нормальный уровень калия в крови.

Задача № 2.

Ребенок Саша М., 11 лет. Из анамнеза известно, что в течение недели имеются ежедневные подъемы температуры до 39 гр., плохое самочувствие. При сдаче клинического анализа крови выявлено ускорение СОЭ до 60 мм/час. Был госпитализирован.

При осмотре кожные покровы бледные, отеков нет. Слизистая ротоглотки без гиперемии. Носовое дыхание свободное. Над легкими дыхание везикулярное, проводится по всем полям без хрипов. ЧСС 70 в мин. АД 100/50 мм рт ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Симптомы желчного пузыря отрицательные. Почки не пальпируются, симптом XII ребра отрицательный. Мочится часто, по- многу, за сутки выделил 2,5 л мочи, моча светлая.

В клиническом анализе крови Hb 90 г/л, эритр. 4,5х1012/л, лейк.

5,7х109/л, п0 с44 м2 б2 э2 л50, тромб. 300х109/л, СОЭ 63 мм/ч.

В о.а.мочи кол-во 300 мл, цвет с/ж, отн. плотность 1003, глюкоза 9 г/л, белок отриц., лейк. 8-10 в п/зр., эритр. ед-но.

Моча на бак. посев роста микрофлоры нет.

Биохимический анализ крови: об. белок 62 г/л, альбумины 60%, альфа-1 глоб. 2%, альфа-2 глоб. 4%, бета-глоб. 8%, гамма-глоб. 26%;

холестерин 4 ммоль/л, мочевина 10 ммоль/л, креатинин 300 мкмоль/л,

калий 4,3 ммоль/л, глюкоза 5,1 ммоль/л.

Суточная протеинурия отриц.

Проба Зимницкого: ДД 800 мл, НД 1800 мл. Отн. плотность 1000-

1008.


 

  1. Ваш предварительный диагноз.

  2. Обоснуйте предположительный диагноз.

  3. О какой этиологии процесса Вы думаете?

  4. Принципы лечения. Контроль эффективности терапии.

  5. Показаны ли экстракорпоральные методы лечения?


     

    Задача № 3.

    Ксения С., 16 лет, переведена в нефрологическое отделение из онкологического центра в связи с развитием анурии. Известно, что пациентка получала лечение по поводу рака яичников, на фоне введений цис-платина развилась анурия. При осмотре состояние тяжелое, многократная рвота. Кожа бледная. Над легкими дыхание проводится по всем полям, единичные крепитирующие хрипы в нижних отделах. ЧСС 120 в мин. АД 140/110 м рт ст. Живот мягкий, безболезненный, печень +2 см из-под реберного края. Стула нет. При катетеризации мочевого пузыря получено 2 мл мочи. УЗИ почек: почки и ЧЛС не увеличены. Биохим. анализ крови: мочевина 25 ммоль/л, креатинин 600 мкмоль/л, калий 6,8 мкмоль/л.

    1. Ваш диагноз?

    2. Объясните развитие данного состояния.

    3. Принципы наблюдения за пациентом.

    4. Неотложная помощь.

    5. Принципы лечения.

Задача № 4.

Ребенок в возрасте 1 года лечился в центральной районной больнице по поводу сальмонеллеза. В течение 10 дней получал гентамицин внутримышечно. Внезапно стал меньше мочиться, участилась рвота. На следующий день выделил за сутки 60 мл мочи.

  1. Ваш предположительный диагноз.

  2. Охарактеризуйте патогенез развившейся почечной недостаточности.

  3. Ваши врачебные действия.

  4. Какой антидот необходимо ввести ребенку.

  5. Укажите нормальные показатели КЩР.

Задача № 5.

Ребенок 4-х лет поступил в стационар с обширными ожогами. На 3- й день после поступления врачами была диагностирована острая почечная недостаточность.

  1. Какие клинические симптомы позволяют заподозрить это со стояние?

  2. Каковы лабораторные изменения при ОПН.

  3. Что такое олигурия?

  4. Перечислите показания к проведению диализной терапии при ОПН.

  5. Каков патогенез развития ОПН при обширных ожогах.

Задача № 6.

Ирина П. 5 лет, от второй беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре и нефропатией в третьем триместре. Роды вторые, в срок. Масса при рождении 3800 г, длина 52 см. Находилась на грудном вскармливании до 2 мес. Перенесла краснуху, гепатит А. ОРВИ - редко. Настоящее заболевание началось с появления рвоты, жидкого стула, субфебрильной температуры. Через неделю появились боли в животе и в поясничной области, озноб, повышение температура тела до 39°С, двухкратная рвота, желтушность кожи, моча темного цвета. При поступлении в стационар состояние очень тяжелое, заторможенная, вялая. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, общая пастозность. Склеры желтушные. Над легкими перкуторный звук легочный. Аускультативно: везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая - по левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны, систолический шум мягкого

тембра на верхушке. ЧСС - 120 уд/мин. Живот мягкий. Печень + 4 см из- под края ребер. Селезенка пальпируется на 1 см ниже реберной дуги. Стул жидкий, с прожилками крови. Диурез 300 мл. Моча темная. На следующий день диурез 200 мл.

Общий анализ крови: Нb – 60 г/л, Эр – 2,2·l012/л, Ретик. – 25 %, Тромб. - 70,0·l09/л, Лейк – 15,7·l09/л, п/я - 2%, с - 72%, л - 19%, м - 9%, СОЭ - 45

мм/час. Общий анализ мочи: количество - 50,0 мл, цвет – черный, относительная плотность - 1,006, белок - 0,66 г/л, лейкоциты - 10-15 в п/з, эритроциты - до 20-40 в п/з, свободный гемоглобин ++++. Биохимический анализ крови: мочевина - 25 ммоль/л, креатинин - 460 мкмоль/л (норма - до 100 мкмоль/л), калий - 6,8 ммоль/л, натрий - 145 ммоль/л, билирубин – 40 мкмоль/л (прямой – 12 мкмоль/л, непрямой – 28 мкмоль/л). Клиренс по эндогенному креатинину: 15 мл/мин.

  1. Поставьте диагноз.

  2. Обоснуйте данный диагноз.

  3. План дальнейшего обследования ребенка.

  4. Ваши терапевтические мероприятия?

  5. Опишите патогенез ОПН.

Задача № 7.

В отделение нефрологии поступила девочка, возраст 14 лет. Из анамнеза известно, что в 2 года установлен диагноз смешанной формы хронического гломерулонефрита (нефротический синдром + гематурия), нефробиопсия не проводилась. Получала лечение преднизолоном, циклофосфаном в пульсовых режимах. Добиться ремиссии процесса не удалось. При поступлении жалобы на головную боль, рвоту. Кожные покровы бледные. Отеки лица, голеней. Тахикардия до 120 в мин. АД 170/110 мм рт ст. Расширена левая граница сердца на 1 см. Живот мягкий, печень у края реберной дуги. Стул учащен до 3-х раз в сутки, разжижен.

Выделяет до 3-х литров мочи.

  1. Ваш предположительный диагноз.

  2. Назначьте обследование для подтверждения диагноза.

  3. Перечислите принципы терапии.

  4. Что такое ХПН, терминальная стадия?

  5. С чем связываете развитие учащенного стула?

Задача № 8.

В приемный покой инфекционного отделения в 1215 доставлен ребенок в возрасте 2 лет 3 мес. Масса 14 кг. Жалобы на учащенный стул до 7 раз в сутки, стул с кровью, рвота дважды за день, температура тела 39,50. Отказывается от питья. В группе детского сада, который посещает ребенок, вспышка дизентерии. При осмотре кожные покровы бледные, иктеричность склер. Периорально петехиальная сыпь. Одышка до 45 в минуту. Тахикардия до 140 мин. АД 80/40 мм рт ст. Живот напряжен,

болезненный, но симптомы раздражения брюшины отрицательны. Последний раз мочился в 21ч предыдущего дня.

  1. Ваш предварительный диагноз.

  2. Дифференциальный диагноз.

  3. Ваши неотложные действия.

  4. Какие изменения гомеостаза могут быть жизнеугрожаемыми в данном клиническом случае?

  5. Какие профилактические мероприятия, направленные на преду преждение поражения почек, должны проводиться при кишечной инфекции у детей?

Задача № 9.

Вечером в приемный покой поступил мальчик, 5 мес. Болен 2 день. Повышение температуры тела до 38,5-39 гр. Рвота после каждого кормления, стул до 15 раз в сутки. Выраженные симптомы дегидратации, сухие кожные покровы, сухие слизистые. При плаче нет слез. Тахикардия до 140 в мин. Живот пальпации не доступен из-за крика. В последний раз мочился утром. В биохимии крови, сданной по cito, мочевина 12 ммоль/л, креатинин 130 мкмоль/л.

  1. Назовите диагноз.

  2. Ваши неотложные мероприятия.

  3. Какие дифференциально-диагностичекие тесты Вы знаете.

  4. Назовите показания для проведения диализной терапии.

  5. Назовите этиологию ОПН в детском возрасте. Какая причина встречается чаще всего?

Задача № 10.

В отделение реанимации переведена девочка, 15 лет. Поступила из нефрологического отделения в связи с развитием анурии. Получает лечение гемодиализом (анурия в течение 5 суток). Из анамнеза известно, что заболела остро, появилась макрогематурия, отеки лица. Поступила в нефрологическое отделение, где отеки стали распространенными, артериальная гипертензия до 160/110 мм рт ст. В о.а.мочи белок 4 г/л, эритроциты сплошь покрывают все поля зрения. Суточный белок 3 г/сут. В биохимии крови общий белок 42 г/л, холестерин 8 мкмоль/л, мочевина 35 ммоль/л, креатинин 500 мкмоль/л. Развилась анурия.

  1. Ваш клинический диагноз?

  2. Какое дополнительное обследование необходимо?

  3. Какой вариант нефрита Вы предполагаете выявить.

  4. Принципы терапии данного состояния.

  5. Может ли процесс быть вторичным?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ПО НЕФРОЛОГИИ


 

Гломерулонефриты.

Эталон ответа к задаче № 1.

  1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит (ОПГН) с нефритическим синдромом, период начальных проявлений. Нарушение функций почек острого периода.

    Диф. диагноз: острый геморрагический цистит (против – отсутствие дизурических симптомов), мочекаменная болезнь (против – отсутствие болевого синдрома), хронический гломерулонефрит, гематурическая форма (против – острое начало через 10 дней после фарингита).

  2. Бактериологический посев с миндалин на бета-гемолитический стрептококк группы А, серологический анализ на антистрептококковые антитела (АЛС-О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза).

  3. Клинический анализ крови,

    анализ крови биохимический (белок и его фракции, холестерин, мочевина, креатинин, К, Nа),

    • анализ мочи общий,

    • анализ мочи по Нечипоренко,

    • суточная протеинурия,

    • анализ мочи по Зимницкому,

    • коагулограмма,

    • подсчет СКФ,

    • фракции комплемента С3 и С4.

  4. ОПГН развивается спустя 10-14 дней после фарингита, т.к. в течение этого времени образуются антитела, формирующие ЦИКи, поражающие гломерулярный аппарат.

  5. У большинства детей – выздоровление.

Эталон ответа к задаче № 2.

  1. Общий анализ мочи, клинический анализ крови, биохимическпий анализ на белок, мочевину, креатинин, калий. УЗИ внутренних органов и ЭхоКГ. Мониторинг диуреза и АД.

  2. При гипопротеинемии проводится диф.диагноз с нефротическим синдромом, при азотемии – с ренальной ОПН.

3и4.

image

Вариант стандартной диеты с пониженным содержанием белка (стол 7а): жидкость по диурезу (минеральная вода, отвар изюма, брусничный морс), исключение поваренной соли, при азотемии ограничение белка.

image пенициллин 100 000 ЕД/кг/сутки = 2400000 ЕД/сут = 600000 ЕД 4 раза в/мышечно (можно амоксициллин per os 30 мг/кг/сут) с целью полной эрадикации стрептококка. Срок АБТ 10 дней.

image

image фуросемид 0,5-1 мг/кг (10 мг per os), если альбумины > 35 г/л с мочегонной и гипотензивной целью.

капотен 0,006 х 3 раза в день с гипотензивной целью. курантил 17,5 мг 3 раза в день с целью улучшения внутригломерулярной гемодинамики.

5. Расширение границы относительной сердечной тупости влево связано с артериальной гипертензией. При выполнении ЭхоКГ необходимо исключить гидроперикард.

Эталон ответа к задаче № 3.

  1. Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, период начальных проявлений. Мигрирующая эритема.

    Возможна и такая формулировка: нефротический синдром, дебют.

  2. 20% раствор альбумина 1 г/кг в/венно капельно в течение 2-х часов. Гепарин в подкожно-жировую клетчатку 100ед/кг 4 раза в сутки.

  3. Показания для введения альбумина и антикоагулянтов: альбумин крови < 10-15 г/л,

    тромбоциты > 450 тыс/мкл фибриноген > 6,0 г/л антитромбин III < 80%

  4. Гиповолемический шок, тромбообразование, инфекционные осложнения. У ребенка имеется мигрирующая рожеподобная эритема и абдоминальный болевой синдром.

  5. Преднизолон, иммуносупрессивная доза 2 мг/кг.

Эталон ответа к задаче № 4.

  1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений. ОПН острого периода.

  2. Почечная эклампсия. ОПН.

  3. Патогенетическое лечение почечной эклампсии при ОПГН: 1) фуросемид 0,5-1 мг/кг внутримышечно или per os

    1. блокаторы кальциевых каналов. Нифедипин дети 5 мг под язык, подростки 10 мг под язык.

    2. ингибиторы АПФ. Каптоприл: дети 12,5 мг под язык, подростки 25 мг под язык.

  4. Почечная эклампсия – это ангиоспазм мозговых сосудов в ответ на возросшее ОЦК.

    ОПН – органическая ОПН вследствие поражения гломерул.

  5. Клинический анализ крови, анализ крови биохимический (белок и его фракции, холестерин, мочевина, креатинин, К, Nа), анализ мочи общий, анализ мочи по Нечипоренко, суточная протеинурия, анализ мочи по Зимницкому, коагулограмма, подсчет СКФ. Бактериологический посев с миндалин на бета-гемолитический стрептококк группы А, серологический анализ на антистрептококковые антитела (АЛС-О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза). Осмотр глазного дна. ЭхоКГ. УЗИ внутренних

органов брюшной полости, почек.

Эталон ответа к задаче № 5.

  1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом.

  2. Диагноз выставлен согласно анамнезу (предшествующая ангина, короткий курс АБТ) и клинико-лабораторным данным (наличие макрогематурии, протеинурии, но отсутствие отечного синдрома, нормальное АД, олигурии также не описано).

  3. Лечение: Ограничения в приеме жидкости, соли и белка отсутствуют. Пенициллин в/м или амоксициллин per os 10 дней в возрастных дозах. Курантил 0,025 х 3 раза в день (3-5 мг/кг).

  4. β-гемолитический стрептококк группы А. Диагностика: бак посев с миндалин + серологические реакции (выявление АСЛ-О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы).

  5. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывается по формуле

Шварца, для которой надо знать рост ребенка и концентрацию креатинина сыворотки крови, а также коэффициент.

k х [длина тела, см]


 

image

[креатинин крови, мкмоль/л]


 

Коэффициент (k) для формулы Шварца (креатинин измерен в мкмоль/л)


 

Возрастная группа

k

Новорожденные, недоношенные

24

Новорожденные, доношенные

33

< 1 г, недоношенные

29

< 1 г, доношенные

40

2-12 лет, девочки и мальчики

49

13-21 год, девочки

49

12-21 год, мальчики

61


 

В некоторых клиниках по-прежнему используется формула Реберга:

image

[креатинин суточной мочи, мкмоль/л ] х [минутный диурез, мл/мин] х 1,73 кв.м [креатинин сыворотки крови, мкмоль/л ] х S тела, кв.м

Эталон ответа к задаче № 6.

  1. Нефротический синдром. Предполагаем болезнь минимальных изменений, дебют.

  2. Госпитализация. Сдать по cito биохимический анализ крови на общий белок и альбуминовую фракцию, также мочевину, креатинин, калий,

    натрий; а также анализ мочи (разовая порция) на белок и креатинин, также электролиты (натрий и калий). Назначить контроль диуреза, массы тела, АД. На утро назначить суточный сбор мочи.

    Оценить уровень альбуминов в крови и необходимость введения альбумина с заместительной целью (альбумины сыворотки < 15-10 г/л).

    Оценить состояние внутрисосудистого объема крови у детей по формуле Ван де Валле:

    Отношение электролитов мочи = [K/(K+Na)]x100%.

    В норме это соотношение составляет 30-60%. При результате > 60% ОЦК при нефротическом синдроме снижен и требуется введение альбумина.

  3. Нефротический синдром – это симптомокомплекс, состоящий из протеинурии нефротического уровня, гипоальбуминемии, отеков и гиперлипидемии.

  4. При уровне альбуминов в сыворотке крови < 15-10 г/л и соотношении электролитов мочи > 60% (смтр.ответ 2) с заместительной целью показано введение альбумина, 20% раствор 1 г/кг (5 мл/кг) внутривенно медленно в течение 2-4 часов с последующим внутривенным введением фуросемида 1-4 мг/кг.

  5. Самая частая причина нефротического синдрома в возрасте 2-7 лет – это болезнь минимальных изменений, также нефротический синдром может быть врожденным и инфантильным (возраст до 1 года) и быть обусловлен наследственными аномалиями строения гломерулярных белков. У детей старше 7-10 лет нефротический синдром – это клиническое проявление других морфологических заболеваний, нежели болезнь минимальных изменений (например, фокально-сегментарный гломерулосклероз/гиалиноз, или мембранозная нефропатия). Нефротический синдром может быть вторичным при инфекционных заболеваниях (сифилис, вирусные гепатиты).

Эталон ответа к задаче №7.

  1. У мальчика имеет место хронический гломерулонефрит, дебют которого был оценен как ост