УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ПОСЛЕВУЗОВСКОЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ (ОДНОГОДИЧНОЙ) ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ ВРАЧЕЙ ПЕДИАТРОВ В ИНТЕРНАТУРЕ

 

  Главная      Учебники - Тесты    

 

поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ПОСЛЕВУЗОВСКОЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ (ОДНОГОДИЧНОЙ) ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ ВРАЧЕЙ ПЕДИАТРОВ В ИНТЕРНАТУРЕ

 

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации


 

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

имени Н.И. Пирогова

Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию


 

image


 

УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА

ПОСЛЕВУЗОВСКОЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ (ОДНОГОДИЧНОЙ) ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ ВРАЧЕЙ ПЕДИАТРОВ

В ИНТЕРНАТУРЕ


 

СИТУАЦИОННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ,

КОНТРОЛЯ И ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ


 

Москва – 2011

Ситуационные задачи являются неотъемлемой частью учебной программы профессиональной подготовки специалистов с высшим образованием в интернатуре по специальности «Педиатрия», позволяя моделировать и находить правильные адекватные решения в реальных клинических случаях. Как и тестовые задания, ситуационные задачи предназначены для самоподготовки, контроля и проверки знаний врачей педиатров.

Клинические задачи, как важная составная часть учебной программы подготовки врачей по специальности «Педиатрия», разработаны преподавателями кафедр педиатрического факультета и факультета усовершенствования врачей РГМУ под общей редакцией академика РАМН, профессора Н.Н. Володина, профессора О.Л. Чугуновой, профессора Т.В. Казюковой.

Представленные клинические ситуационные задачи призваны повысить качество самоподготовки интернов, а также могут быть использованы для контроля и проверки знаний на любом этапе обучения, в том числе при проведении квалификационного сертификационного экзамена по специальности «Педиатрия».


 

Рецензенты:

  • Заведующая кафедрой детских болезней ГОУ ВПО «Российский государственный Университет дружбы народов», доктор медицинских наук, профессор Кузьменко Лариса Григорьевна

  • Декан московского факультета РГМУ, заведующая кафедрой педиатрии московского факультета, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Ильенко Лидия Ивановна


 

image

© Коллектив авторов ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Ситуационные клинические задачи для контроля знаний интернов по специальности

«Педиатрия» подготовили преподаватели кафедр педиатрического факультета и факультета усовершенствовании врачей РГМУ:

Проректор по стандартизации и качеству образования

Полунина Н.В. д.м.н. член-корр. РАМН, профессор

Декан педиатрического факультета Буслаева Г.Н. д.м.н. профессор

Кафедра факультетской педиатрии Намазова-Баранова Л.С. д.м.н. профессор, зав. кафедрой

Казюкова Т.В. д.м.н. профессор

Бекарова А.М. к.м.н. доцент

Брашнина Н.П. к.м.н. доцент

Высоцкая Т.А. к.м.н. доцент

Гаджиалиева М.М. к.м.н. доцент

Гуревич О.Е. к.м.н. доцент

Дудина Т.А. к.м.н. доцент

Трошина В.В. к.м.н. доцент

Царегородцева Л.В. к.м.н. доцент

Ярошевская О.И. к.м.н. доцент

Кафедра госпитальной педиатрии Мухина Ю.Г. д.м.н. профессор, зав. кафедрой

Бельмер С.В. д.м.н. профессор

Ильина А.Я. д.м.н. профессор

Котлукова Н.П. д.м.н. профессор

Чубарова А.И. д.м.н. профессор

Чугунова О.Л. д.м.н. профессор

Дубровская М.И. к.м.н. доцент

Слабука Н.В. к.м.н. ассистент

Кафедра пропедевтики детских болезней Моисеев А.Б. д.м.н. профессор, зав. кафедрой

Сафонов А.Б. д.м.н. профессор

Кольбе О.Б. к.м.н. доцент

Ларина Л.Е. к.м.н. доцент

Плахута Т.Г. к.м.н. доцент

Гуреев А.Н. к.м.н. ассистент


 

Кафедра детских болезней л/ф Паунова С.С. д.м.н. профессор, зав. кафедрой

Темерина Е.А. к.м.н. доцент

Кафедра поликлинической и неотложной педиатрии, скорой медицинской помощи

Блохин Б.М. д.м.н. профессор, зав. кафедрой

Алдонина В.В. к.м.н. доцент

Копылева О.Д. к.м.н. доцент

Овчаренко Е.Ю. к.м.н. доцент

Стешин В.М. к.м.н. доцент

Гордиенко Г.И. к.м.н. ассистент

Гнетнева Е.С. к.м.н. ассистент

Родионова И.Е. к.м.н. ассистент

Королев А.В. к.м.н. ассистент

Кафедра детских инфекций Учайкин В.Ф. академик РАМН, д.м.н. профессор, зав.

кафедрой

Харламова Ф.С. д.м.н. профессор

Молочкова О.В. к.м.н. доцент

Чаплыгина Г.В. к.м.н. доцент


 

Кафедра детской эндокринологии Логачев М.Ф. д.м.н. профессор, зав. кафедрой

Кармокова С.В. к.м.н. ассистент

Кафедра фтизиатрии Стаханов В.А. д.м.н. профессор, зав. кафедрой

Богданова Е.В. к.м.н. доцент

Киселевич О.К. к.м.н. доцент

Кафедра педиатрии с инфекционными болезнями у детей ФУВ


 

Кафедра медико-социальных основ амбулаторной практики в педиатрии ФУВ

Запруднов А.М. д.м.н. профессор, зав. кафедрой

Харитонова Л.А. д.м.н. профессор


 

Яковлева Т.В. д.м.н. профессор, зав. кафедрой

Иванова А.А. к.м.н. доцент

Черняховский О.Б. доктор медицинских наук

СОДЕРЖАНИЕ


 

Стр.

  1. Ситуационные задачи для контроля и проверки знаний интернов 5

    Неонатология 6

    Ранний возраст 16

    Пульмонология 20

    Кардиология 26

    Гастроэнтерология 30

    Нефрология 40

    Гематология 47

    Эндокринология 52

    Скорая и неотложная помощь. Поликлиническая педиатрия 55

    Детские инфекции 75

    Детский туберкулез 91

    Медико-социальные аспекты педиатрии 98

  2. Клинические диагнозы к ситуационным задачам 100


 

1.СИТУАЦИОННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ


 

ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ, КОНТРОЛЯ И ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ИНТЕРНОВ

ВРАЧЕЙ ПЕДИАТРОВ

1. СИТУАЦИОННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ, КОНТРОЛЯ И ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ИНТЕРНОВ ВРАЧЕЙ ПЕДИАТРОВ

В этом разделе учебной программы мы представляем большой набор клинических ситуационных задач по всем разделам педиатрии, включая смежные обязательные дисциплины. Как правило, разбор клинических задач происходит при прохождении того или иного цикла, работе в соответствующих отделениях, что позволяет на типичных примерах выработать стандартные подходы к анализу анамнестических данных, результатам клинического, лабораторного, инструментального исследования, а также диспансерному наблюдению детей с различной патологией и профилактике наиболее распространенных заболеваний.


 

НЕОНАТОЛОГИЯ

Задача № 1

Новорожденный недоношенный мальчик 1-х суток жизни.

Ребенок от женщины 31 года, соматически здоровой, от 1-й беременности, протекавшей с тяжелым гестозом в III триместре, преждевременных родов на 34 нед гестации путем операции кесарева сечения в связи с нарастанием гестоза (повышение АД, нарастание протеинурии). Масса тела при рождении 1970 г, длина 43 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Произведена санация верхних дыхательных путей, начата дополнительная оксигенация через маску. При рождении состояние ребенка тяжелое за счет симптомов дыхательной недостаточности (7 баллов по шкале Сильвермана) и неврологической симптоматики в виде синдрома угнетения ЦНС.

В возрасте 1 часа жизни было отмечено нарастание дыхательной недостаточности. Ребенок нуждается в дополнительной оксигенации, быстро охлаждается.

При осмотре: спонтанная двигательная активность снижена, мышечная гипотония, рефлексы новорожденных угнетены. Кожа бледно-розовая, с «мраморным» рисунком. Дыхание самостоятельное с выраженным втяжением межреберий, западением нижней трети грудины и надключичных ямок, экспираторные шумы, частота дыхания до 70 в 1 минуту (8 баллов по шкале Сильвермана). При аускультации дыхание проводится во все отделы, равномерно ослаблено, с обеих сторон выслушиваются множественные крепитирующие хрипы. Сердечные тоны приглушены, шумы не выслушиваются. ЧСС 170 уд/мин. Живот доступен глубокой пальпации, несколько вздут, нижний край печени эластичный, выступает на 1,0 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочеиспускания и самостоятельного стула не было.

Задание:

  1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

  2. Перечислите основные механизмы патогенеза данного заболевания.

  3. Составьте план обследования для установления (верификации) диагноза.

  4. Показана ли антибактериальная терапия в данном случае?

  5. Существует ли возможность антенатальной профилактики данного заболевания?

Задача № 2

Доношенный мальчик 1-х суток жизни.

Ребенок от матери 27 лет, от I беременности, протекавшей в I триместре с угрозой прерывания, во II – с анемией, в III – с отеками. В 33-34 нед гестации – двукратное обвитие пуповины по данным УЗИ. Ребенок от I своевременных родов путем кесарева сечения в связи с дискоординацией родовой деятельности и начавшейся гипоксией плода.

I период родов – 9 час 11 мин, безводный промежуток – 8 час 41 мин, околоплодные воды – мекониальные. Масса тела при рождении 4150 г, длина 53 см, окружность головы 37 см, груди – 35 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Состояние при рождении средней тяжести за счет дыхательной недостаточности и синдрома угнетения ЦНС.

Дыхательная недостаточность постепенно нарастала, ребенок нуждался в дополнительной оксигенации через кислородную палатку, При осмотре отмечалась бледность кожных покровов, акроцианоз, частота дыхания 64 в 1 минуту, с втяжением межреберных промежутков, раздуванием крыльев носа. При сравнительной перкуссии участки притупления перкуторного звука чередуются с коробочным звуком. При аускультации легких дыхание проводится во все отделы, ослаблено, с обеих сторон выслушивается умеренное количество проводных и крепитирующих хрипов. Сердечные тоны приглушены, ЧСС 160 уд/мин. Живот доступен глубокой пальпации, печень +1 см, селезенка не пальпируется. Моча светлая, стул мекониальный.

Данные обследования:

  1. КОС в возрасте 5 часов жизни: рН=7,19, рО2=41 мм рт.ст., рСО2=65 мм рт.ст., ВЕ= ‒7,5 ммоль/л.

  2. Рентгенограмма органов грудной клетки: инфильтрация корней легких, веерообразные области ателектазов, чередующиеся с эмфизематозными участками, уплощение купола диафрагмы.

Задание:

  1. Сформулируйте предварительный диагноз и дайте его обоснование.

  2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

  3. В чем особенность проведения первичной реанимации у детей, рождающихся через слой околоплодных мекониальных вод?

  4. Какие осложнения возможны в данном случае, их возможная профилактика.

  5. Есть ли необходимость в назначении антибактериальной терапии?

    Задача № 3

    Доношенный мальчик 1-х суток жизни.

    Ребенок от женщины 33 лет, соматически здоровой, от 2-й нормальной беременности, II оперативных родов путем операции кесарева сечения на 40-й нед гестации по поводу рубца на матке (1 роды – кесарево сечение, здоровый ребенок). Масса тела при рождении 3650 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов.

    Состояние ребенка с рождения средней тяжести, за счет признаков дыхательной недостаточности. Дыхание самостоятельное с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Имеется зависимость от дополнительной оксигенации (цианоз нарастает без оксигенации через маску), ЧД 50 в 1 минуту, аускультативно – умеренное ослабление дыхания с обеих сторон.

    В возрасте 1 часа жизни отмечено нарастание дыхательной недостаточности: цианоз, купирующийся при оксигенации 40% кислородом в кислородной палатке, учащение дыхания до 70 в 1 минуту с выраженным втяжением межреберий и мечевидного отростка грудины, раздуванием крыльев носа. При аускультации легких выслушивается ослабленное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. Сердечные тоны ритмичные, ясные, ЧСС 149 уд/мин. Живот при пальпации не вздут, мягкий, безболезненный, печень выступает на 1 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии, селезенка не пальпируется. В неврологическом статусе умеренно выраженные симптомы угнетения ЦНС.

    Данные обследования:

    1. КОС и газы крови: рН=7,3, рО2=60 мм рт.ст., рСО2=45 мм рт.ст, ВЕ= ‒2,3 ммоль/л.

    2. Рентгенограмма органов грудной клетки: вздутие легочной ткани, уплощение куполов диафрагмы, усиление сосудистого рисунка, утолщение междолевой плевры.

Задание:

  1. Сформулируйте предварительный диагноз и дайте его обоснование.

  2. Дифференциальный диагноз.

  3. Необходимые обследования для подтверждения диагноза.

  4. Какой метод респираторной поддержки предпочтителен в данном случае?

  5. Целесообразная медикаментозная терапия: объем, лекарственные средства, дозировка и длительность курсов, контроль эффективности.

    Задача № 4

    Недоношенная девочка 3-х суток жизни поступила в отделение реанимации новорожденных на ИВЛ.

    Ребенок от женщины 22 лет, страдающей хроническим пиелонефритом, сальпингоофоритом, от 3-ей беременности (первые две закончились мед. абортом). Настоящая беременность протекала на фоне угрозы прерывания на протяжении всей беременности, обострения хронического пиелонефрита на 29 нед гестации, ОРВИ с фебрильной лихорадкой за 1 неделю до родов. От 1 преждевременных самопроизвольных родов в головном предлежании на 32 нед беременности. Масса тела при рождении 1750 г, длина 41 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Безводный промежуток 13 час 30 мин. Околоплодные воды прозрачные.

    В первые сутки жизни отмечалось прогрессирующее нарастание дыхательной недостаточности, отмечались синдром угнетения безусловно-рефлекторной деятельности и застойное отделяемое по желудочному зонду.

    При осмотре: ребенок в сознании. Поза полуфлексорная. Мышечная гипотония, гипорефлексия. Кожные покровы субиктеричные. Дыхание аппаратное, частота принудительных вдохов 40 в 1 минуту, содержание кислорода во вдыхаемом воздухе 35%. Перкуторно отмечается укорочение перкуторного звука над нижней долей правого легкого. Аускультативно дыхание в нижней доле правого легкого ослаблено, выслушиваются единичные крепитирующие хрипы. Сердечные тоны приглушенные, ЧСС 158 уд/мин. Живот вздут, при пальпации мягкий, безболезненный, печень выступает на 2,5 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии, пальпируется край селезенки. Стул мекониального характера. Диурез 3 мл/кг/час.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови на 1 сутки жизни: Hb 190 г/л, эр. 5,6×10¹²/л, лейк. 23,0×109/л, п/я 12%, с/я 62%,

      лимф. 16%, эоз. 2%, мон. 8%, тромб. 160×109/л. СОЭ 3 мм/ч.

    2. Рентгенограмма органов грудной клетки в возрасте 48 час жизни: на фоне усиления бронхо- сосудистого рисунка выявляются сливные инфильтративные тени в нижней доле правого легкого.

Задание:

  1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

  2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

  3. Показано ли СРАР в данной ситуации?

  4. Назначьте лечение: лекарственные средства, дозы, контроль эффективности терапии.

    Задача № 5

    Доношенная девочка 3-х суток жизни.

    Ребенок от женщины 18 лет, страдающей хроническим тонзиллитом, от 1-й беременности. За период беременности имели место повторные обострения хронического тонзиллита, с подъемом температуры выше 38˚С. Последнее обострение с эпизодом лихорадки за 7 дней до родов. Роды в срок: I период родов – 10 час, II период – 30 мин, безводный промежуток – 15 час. Воды мутные, с запахом, оболочки тусклые. Масса тела при рождении 3000 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 7/7 баллов.

    Состояние ребенка после рождения тяжелое за счет выраженных симптомов угнетения ЦНС и дыхательной недостаточности. На осмотр реагирует вяло, стонущее дыхание. Безусловные рефлексы новорожденного угнетены. Выраженная мышечная гипотония.

    На первые сутки жизни отмечен однократный подъем температуры до 38,3 ˚С. На вторые сутки жизни появились срыгивания «кофейной гущей» и кровоточивость из мест инъекций. На 3 сутки повторный подъем температуры до 39,5˚С. Кожа субиктеричная на сероватом фоне, акроцианоз, «мраморный рисунок». Пастозность мягких тканей лица, поясницы, голеней, мелкоточечные петехиальные кровоизлияния на коже живота. Аускультативно дыхание ослаблено, множественные крепитирующие хрипы по задней поверхности легких. ЧД 60 в 1 минуту. Сердечные тоны приглушены. ЧСС 180 уд/мин. Живот вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 3,5 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии, селезенка – на 1 см. Стул неперевареный, со слизью. Диурез 0,8 мл/кг/час.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови на 3 сутки жизни: Hb 170 г/л, эр. 4,9×10¹²/л, лейк. 25×109/л, п/я 18%, с/я 56%,

      лимф. 20%, мон. 6%, тромб. 60×109/л, СОЭ 2 мм/ч.

    2. Биохимический анализ крови на 3 сутки жизни: белок 39 г/л, альбумин 27 г/л, СРБ 90 мг/л, креатинин 140 ммоль/л, мочевина 9,8 ммоль/л, глюкоза 8,6 ммоль/л, АСТ 44 Ед/л, АЛТ 48 Ед/л, билирубин общий 156 мкмоль/л, билирубин прямой 7,7 мкмоль/л, прокальцитонин 19 нг/мл.

    3. Рентгенограмма органов грудной клетки: усиление бронхо-сосудистого рисунка, очагово- инфильтративные тени в нижних долях обоих легких.

Задание:

  1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

  2. Дифференциальная диагностика.

  3. Назначьте дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.

  4. Антибиотикотерапия. Альтернативные антибактериальные препараты при данном заболевании. Дозы лекарственных препаратов и длительность курсов лечения.

  5. Показания и противопоказания к иммунокоррекции у данного ребенка.

    Задача № 6

    Недоношенный мальчик 3-х суток жизни.

    Ребенок от женщины 19 лет, соматически здоровой, от 1 беременности, протекавшей без осложнений. Роды на 35-36 нед беременности, в головном предлежании. Масса тела при рождении 2450 г, длина 45 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Морфофункциональная зрелость: соответствует 33-34 нед гестации.

    Группа крови ребенка А (II) Rh-отрицательная, группа крови матери А (II) Rh-положительная.

    Состояние при рождении и в течение 1-х суток жизни удовлетворительное. На осмотр реагирует громким криком, безусловные рефлексы новорожденного вызываются, яркие. Физикальные данные без особенностей. Мочился достаточно, стула не было. Сосал самостоятельно, не срыгивал.

    К концу 2-х суток жизни появилась легкая иктеричность кожных покровов, которая наросла к третьим суткам жизни. Склеры и слизистая полости рота не прокрашены. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Сердечные тоны звучные, ритмичные. Живот не вздут, доступен глубокой пальпации. Печень

    выступает из-под реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется. Стул был, мекониального характера. Моча светлая.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови на 2 сутки жизни: Нb 204 г/л, эр. 5,9×10¹²/л, лейк. 13,1×109/л, п/я 4%, с/я 53%,

      лимф. 33%, эоз. 3%, мон. 7%, тромб. 280×109/л. СОЭ 2 мм/ч.

    2. Биохимический анализ крови на 2 сутки жизни: белок 45 г/л, альбумин 33 г/л, креатинин 40 ммоль/л, СРБ 5 мг/л, мочевина 4,8 ммоль/л, билирубин 215 ммоль/л, прямой билирубин 19 ммоль/л, глюкоза 4,6 ммоль/л, ЩФ 136 Ед/л, АСТ 16 Ед/л, АЛТ 21 Ед/л.

Задание:

  1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

  2. Дифференциальный диагноз.

  3. Можно ли у данного ребенка заподозрить гемолитическую болезнь новорожденных? Ответ обоснуйте.

  4. Показано ли обменное переливание крови? Частичное или стандартное? Следует ли продолжить грудное вскармливание?

    Задача № 7

    Недоношенная девочка 4-х суток жизни.

    Ребенок от женщины 31 года, страдающей хроническим холециститом, от 4-й беременности (1 и 2 беременности – м/а, 3 – самопроизвольный выкидыш на 8 нед гестации), протекавшей c гестозом в III триместре. Роды самопроизвольные на 36-37 нед гестации, в головном предлежании, протекали без осложнений. Масса тела при рождении 2600 г, длина 46 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.

    Группа крови ребенка А (II) Rh-отрицательная, группа крови матери 0 (I) Rh-отрицательная.

    Состояние ребенка при рождении удовлетворительное. По внутренним органам без особенностей. Дыхание и сердечная деятельность удовлетворительные. Моча светлая, стул мекониальный. Вскармливание искусственное смесью «Фрисопре», усваивала хорошо, не срыгивала.

    К концу 1-х суток появилась желтуха на лице и туловище, которая наросла ко вторым суткам жизни.

    Печень выступает на 2,5 см из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Рефлекторная и двигательная

    Данные обследования:

    1. Анализ крови на 4 сутки жизни: Нb 158 г/л, эр. 4,3×10¹²/л, лейк. 12×109/л, п/я 3%, с/я 50%, лимф. 36%, эоз. 3%, мон. 8%, тромб. 240×109/л, СОЭ 4 мм/ч.

    2. Общий билирубин при рождении: 20 мкмоль/л.

    3. Общий билирубин на 2 сутки жизни: в 8.00 час – 220 мкмоль/л, в 12.00 час – 252 мкмоль/л, из них прямой – 32 мкмоль/л.

    4. Биохимический анализ крови на 4 сутки жизни: белок 49 г/л, альбумин 37 г/л, СРБ 4 мг/л, креатинин 70 ммоль/л, мочевина 5,8 ммоль/л, глюкоза 5,5 ммоль/л, АСТ 32 Ед/л, АЛТ 28 Ед/л, натрий 139 ммоль/л, калий 5,2 ммоль/л.

Задание:

  1. Обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Можно ли у данного ребенка заподозрить гемолитическую болезнь новорожденных? Ответ обоснуйте.

  3. Требуется ли ребенку заменное переливание крови?

  4. Требуется ли ребенку фототерапия? Если да, то в каких режимах её следует проводить?

  5. Нуждается ли ребенок в медикаментозной терапии? Если да, то каким препаратом (или препаратами), в какой дозе, длительность курса.

    Задача № 8

    Недоношенный мальчик 10 суток жизни.

    Ребенок от женщины 23 лет, страдающей хроническим пиелонефритом, вазомоторным ринитом, от 1 беременности, протекавшей с обострением вазомоторного ринита в I и пиелонефрита – в III триместре, осложнившейся нефропатией в III триместре (отеки). Роды преждевременные на 32 нед беременности, самопроизвольные, в тазовом предлежании. Гипоплазия плаценты. Масса тела при рождении 1730 г, длина 41 см. Оценка по шкале Апгар 4/6 баллов.

    Состояние после рождения тяжелое за счет дыхательной недостаточности и неврологической симптоматики. Интубирован в родильном зале, начато проведение ИВЛ. Катетеризована пупочная вена с целью проведения инфузионной и антибактериальной терапии. На фоне проводимой терапии состояние с

    улучшением, на 4 сутки жизни ребенок экстубирован и переведен на назальный СРАР, на 5 сутки жизни оксигенировался в кислородной палатке, дыхательная недостаточность не нарастала.

    На 6 сутки жизни при осмотре состояние тяжелое, оксигенируется через кислородную маску. Дыхание пуэрильное, ЧД 46 в минуту, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца слегка приглушены, ЧСС 168 уд/мин, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, печень +3 см, селезенка +0,5 см. Пупочная ранка со скудным серозно-гнойным отделяемым, вокруг – небольшой гиперемированный валик. На 7 сутки жизни появилось обильное гнойное отделяемое из пупочной ранки, увеличилась зона гиперемии и отека вокруг. На 9 сутки жизни состояние ухудшилось: появилась гипотермия, наросла гепатоспленомегалия и кровоточивость из мест инъекций и пупочной ранки.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Hb 192 г/л, эр. 5,3×10¹²/л, лейк. 4,2×109/л, миелоциты 4%, п/я 8%, с/я 52%, лимф. 26%, эоз. 0%, мон. 10%, тромб. 80×109/л. СОЭ 2 мм/ч.

    2. Биохимический анализ крови на 10 сутки жизни: общий белок 41 г/л, альбумин 30 г/л, креатинин 70 ммоль/л, мочевина 6,8 ммоль/л, СРБ 120 мг/л, глюкоза 12,3 ммоль/л, ГГТ 150 Ед/л, ЩФ 120 Ед/л, билирубин общий 78 мкмоль/л, билирубин прямой 9 мкмоль/л, АСТ 42 Ед/л, АЛТ 37 Ед/л, натрий 134 ммоль/л, калий 6,6 ммоль/л, прокальцитонин 34 нг/мл.

    3. Посевы крови и отделяемого из пупочной ранки дали рост Staph.aureus, чувствительного к ванкомицину и фузидину.

Задание:

  1. Сформулируйте основной клинический диагноз и дайте его обоснование.

  2. Охарактеризуйте клинический анализ крови данного ребенка.

  3. Составьте план дополнительного необходимого обследования.

  4. Какой альтернативный ванкомицину препарат может быть использован в данной ситуации?

  5. Иммунокоррекция: показания, противопоказания, основные препараты, длительность курсов.

    Задача № 9

    Доношенный мальчик 17 суток жизни.

    Ребенок от женщины 36 лет, соматически здоровой, носителя ВПГ-2, от 4 беременности (1 – срочные роды, девочка 3200 г, здорова; 2 – м/а, 3 – самопроизвольный выкидыш на сроке 12 нед), протекавшей без осложнений (со слов матери, так как на учете в период беременности она не состояла). Роды на сроке 39 нед, самопроизвольные, в головном предлежании. Многоводие. Плацента с участками кальцинатов. Масса тела при рождении 2730 г, длина 49,5 см. Оценка по шкале Апгар 5/7 баллов.

    Состояние после рождения тяжелое за счет синдрома угнетения ЦНС. Желтуха с первых суток жизни. Печень +3,0 см, селезенка +0,7 см из-под края реберной дуги. В первые сутки жизни отмечен однократный эпизод атипичных судорог, купировавшийся самостоятельно. В дальнейшем отмечалась незначительная положительная динамика. Весовая кривая монотонная. На 14 сут жизни отмечен подъем температуры до 37,9˚С, расхождение черепных швов до 0,3 мм. Усугубилась мышечная гипотония и гипорефлексия, появились срыгивания, симптом Грефе. На 16 сут жизни развился приступ генерализованных клонико-тонических судорог, появилась кровоточивость из мест инъекций.

    Данные обследования:

    1. Анализ ликвора на 17 сутки жизни: жидкость слегка мутноватая, сахар 2,4 ммоль/л, белок 1,8

г/л, цитоз 300 (75% лимфоцитов).

Задание:

  1. Сформулируйте предварительный диагноз и дайте его обоснование.

  2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

  3. Дифференциальная диагностика.

  4. Этиотропная терапия. Иммунокоррекция при данном заболевании: показания, противопоказания, основные лекарственные средства, длительность курсов?

  5. Целесообразно ли перевести ребенка на искусственное вскармливание?

    Задача № 10

    Недоношенная девочка 3 суток жизни.

    Ребенок от женщины 24 лет, соматически здоровой, от 3 беременности (1 – мертворождение на сроке 26 нед, 2 – «замершая» беременность на сроке 11 нед), протекавшей с мононуклеозоподобным заболеванием во II триместре. В 20 нед гестации положительная ПЦР к вирусу ЦМВИ, АТ к нему не было, однако при повторном исследовании в 24 нед обнаружены низкоавидные IgG в титре 1:40. Роды на сроке 35 нед гестации,

    самопроизвольные, в головном предлежании. Многоводие. Масса тела при рождении 2030 г, длина 44,5 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов.

    Состояние ребенка после рождения тяжелое за счет угнетения нервно-рефлекторной деятельности, мышечной гипотонии. На коже туловища и конечностей экхимозы. С первых суток жизни отмечалась гепатоспленомегалия. Желтуха появилась на вторые сутки жизни, сопровождалась повышением уровня трансаминаз в крови в 10 раз. На 3 сутки жизни у ребенка развился приступ фокальных судорог.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови на 3 сутки жизни: Hb 160 г/л, эр. 4,6×10¹²/л, лейк. 18×109/л, п/я 5%, с/я 27%, лимф. 56%, эоз. 3%, мон. 9%, тромб. 120×109/л. СОЭ 4 мм/ч.

Задание:

  1. Сформулируйте предварительный диагноз и дайте его обоснование.

  2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза.

  3. Какова информативность метода иммуноферментного анализа (ИФА) в установлении этиологии заболевания.

  4. Назовите препарат выбора при данном заболевании у новорожденных, его доза и длительность курса терапии.

  5. Ближайший и отделенный прогнозы при этом заболевании.

    Задача № 11

    Недоношенный мальчик, 2-ой из двойни.

    Ребенок от женщины 39 лет, страдающей ожирением и синдромом поликистозных яичников, бесплодие 14 лет, от 1 беременности, 3 попытки ЭКО (2 первые попытки закончились неудачей), от 1 самопроизвольных преждевременных родов на 28 нед гестации, в головном предлежании. Масса тела при рождении 890 г, длина 35 см. Оценка по шкале Апгар 4/6 баллов.

    Состояние после рождения очень тяжелое за счет неврологической симптоматики. В первые часы жизни отмечалось кратковременное двигательное возбуждение, сменившееся в динамике прогрессирующим угнетением церебральной активности: появилось глубокое апноэ, отмечались тонические судороги, появилась поза «опистотонуса», «блуждающий взгляд». Отмечалось прогрессивное снижение АД, потребовавшее кардиотонической поддержки. Ребенок находился на ИВЛ, тепло не удерживал, на осмотр не реагировал. Кожные покровы цианотичные с «мраморным» рисунком.

    На фоне проводимой терапии состояние ребенка с некоторой положительной динамикой: купировался судорожный синдром, улучшились сердечно-легочная деятельность и церебральная активность. Однако в течение 2-х последующих недель появилось прогрессивное увеличение окружности головы.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови при рождении: Нb 160 г/л, эр. 4,5×10¹²/л, лейк. 11×109/л, п/я 4%, с/я 63%, лимф. 25%, эоз. 2%, мон. 6%, тромб. 160×109/л. СОЭ 3 мм/ч.

    2. Анализ крови через 12 час после рождения: Нb 140 г/л, эр. 4,3×10¹²/л, лейк. 9,1×109/л, тромб. 150×109/л. СОЭ 4 мм/ч.

    3. КОС и газы крови: рН=6,96, рО2=25 мм рт.ст., рСО2=78 мм рт.ст. ВЕ = ‒9 ммоль/л, содержание кислорода во вдыхаемом воздухе достигло 100%, сатурация 69%.

    4. Биохимический анализ крови: лактат 3,2 ммоль/л, глюкоза 2,3 ммоль/л, ионизированный кальций 0,75 ммоль/л.

    5. НСГ в 1 сутки жизни: неоднородное повышение эхогенности перивентрикулярных зон.

    6. НСГ через 14 дней: ветрикуломегалия, стенки боковых желудочков подчеркнуты, в просвете –

тромбы.

Задание:

  1. Сформулируйте предварительный диагноз и дайте его обоснование.

  2. Перечислите факторы риска развития данного заболевания у этого ребенка.

  3. Имеют ли диагностические преимущества в данной ситуации КТ и МРТ по сравнению с НСГ?

  4. Какие изменения в составе спинномозговой жидкости характерны для данного заболевания?

  5. Тактика лечения: методы терапии, препараты, дозы, контроль эффективности.

    Задача № 12

    Доношенная девочка 3 суток жизни.

    Ребенок от женщины 19 лет, соматически здоровой, от 1 беременности, срочных родов, в головном предлежании. Масса тела при рождении 3120 г, длина 50см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.

    С рождения отмечается тонкая блестящая, «пергаментная» кожа, трещины в области суставов, на животе, лице, эктропион, «рыбый рот», пальцы сжаты в кулачки, не распрямляются, пальцы на ногах поджаты.

    Общее состояние ребенка средней тяжести. Эпизодов подъема температуры не было. Физиологические отправления без отклонений от нормы.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови на 3 сут жизни: Нb 185 г/л, эр. 5,5×10¹²/л, лейк. 10,2×109/л, с/я 49%, лимф. 37%, эоз. 4%, мон. 10%, тромб. 230×109/л. СОЭ 3 мм/ч.

Задание:

  1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

  2. Можно ли купать ребенка, и в какие сроки?

  3. Медикаментозное лечение: основные лекарственные средства для системной терапии, дозы продолжительность курсов, контроль эффективности.

  4. Местная терапия: основные лекарственные препараты, дозы, длительность использования.

  5. Какое жизнеугрожающее состояние может развиться у ребенка?

  6. Ближайший и отделенный прогноз при данном заболевании.

    Задача № 13

    Недоношенная девочка 1 суток жизни.

    Ребенок от женщины 33 лет, страдающей ожирением, от 2 беременности (1 – срочные роды, мальчик 4100 г), протекавшей с проявлениями гестационного сахарного диабета, по поводу которого мать получала инсулинотерапию, однако диету не соблюдала, инъекции делала нерегулярно, уровень глюкозы не мониторировала, так как не считала себя больной. Девочка от 2 преждевременных самопроизвольных родов на сроке 36 нед гестации, в головном предлежании. Гиперплазия плаценты. Масса тела при рождении 4200 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 б.

    При рождении состояние средней тяжести за счет синдрома угнетения ЦНС. Лицо лунообразное, короткая шея, кожа чистая, лануго. Подкожно-жировой слой развит избыточно, распределен с преобладанием в верхней части тела. Дыхание ослабленное, хрипов нет. Границы сердца расширены вправо на 0,5 см, тоны приглушены, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Через 1 час после рождения ребенок стал еще более вялым, развилась мышечная гипотония, тремор рук и подбородка.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови на 1 сут жизни: Нb 235 г/л, эр. 6,3×10¹²/л, лейк. 13,4×109/л, п/я 3%, с/я 61%, лимф. 28%, эоз. 2%, мон. 6%, тромб. 190×109/л. СОЭ 3 мм/ч.

    2. Биохимический анализ крови в 1 час жизни: белок 47 г/л, альбумин 29 г/л, СРБ 6 мг/л, креатинин 80 ммоль/л, мочевина 4,9 ммоль/л, глюкоза 0,7 ммоль/л, билирубин общий 26 мкмоль/л, билирубин прямой 2,7 мкмоль/л, натрий 135 ммоль/л, калий 6,2 ммоль/л, кальций ионизированный 0,71 ммоль/л.

Задание:

  1. Сформулируйте основной клинический диагноз.

  2. Оцените анализы. Являются ли изменения в анализах характерными для данного заболевания?

  3. Могли бы результаты УЗИ органов брюшной полости и ЭХО-КГ помочь в установлении диагноза? Если да, то какие конкретно изменения могут свидетельствовать в пользу данного заболевания?

  4. Как часто нужно мониторировать уровень гликемии у новорожденных в течение первых 3 суток жизни?

  5. Терапевтическая тактика в данном клиническом случае.

    Задача № 14

    Недоношенная девочка 7 суток жизни.

    Ребенок от женщины 17 лет, соматически здоровой, от 1 беременности, протекавшей с гестозом во II триместре, фетоплацентарная недостаточность (ФПН). Роды экстренные преждевременные, на 32-33 нед гестации, оперативные, путем экстренного кесарева сечения по поводу прогрессирования ФПН и начавшейся острой гипоксии плода. Был обнаружен истинный узел пуповины. Масса тела при рождении 2450 г, длина 45 см. Оценка по шкале Апгар 4/6 баллов. Безводный промежуток 13 часов.

    Состояние при рождении очень тяжелое за счет дыхательной недостаточности и синдрома угнетения. Ребенок интубирован, переведен на ИВЛ с жесткими параметрами. В последующие 5 суток состояние с некоторым улучшением, параметры ИВЛ смягчились. Кормиться начал с 3х суток жизни смесью для недоношенных в объеме 5 мл в кормление 7 раз в сутки. На 6 сутки жизни, когда объем кормления достиг 15 мл, появилось застойное отделяемое с зеленью по желудочному зонду в объеме 1/2 кормления, однако энтеральную нагрузку решили не отменять.

    На 7 сутки жизни появилось выраженное вздутие живота, примесь крови в стуле после клизмы (стула не было в течение 2 сут). При пальпации живота отмечается некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность, аускультативно – перистальтика отсутствует.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови на 5 сут жизни: Hb 167 г/л, лейк. 25,6×109/л, с/я 72%, метамиелоц. 2%, лимф. 12%,

      мон. 12%, эоз. 2%, тромб. 70,0×109/л. СОЭ 5 мм/ч.

    2. Уровень гликемии на 3 сут жизни: глюкоза 2,1 ммоль/л.

    3. Биохимический анализ крови на 5 сут жизни: глюкоза 15,6 ммоль/л, белок 41 г/л, альбумин 28 г/л, СРБ 19 мг/л, креатинин 100 ммоль/л, мочевина 6,8 ммоль/л, ГГТ 190 Ед/л, ЩФ 180 Ед/л, АСТ 76 Ед/л, АЛТ 201 Ед/л, общий билирубин 105 мкмоль /л, прямой билирубин 59 мкмоль/л, натрий 122 ммоль/л, калий 6,0 ммоль/л, прокальцитонин 3 нг/мл.

    4. КОС на 7 сут жизни: рН=7,21, рО2=75 мм рт.ст., рСО2=34 мм рт.ст., ВЕ= –8,3 ммоль/л.

    5. УЗИ органов брюшной полости на 7 сут жизни: газ в системе воротной вены.

Задание:

  1. Сформулируйте основной клинический диагноз.

  2. Показано ли в данной ситуации оперативное вмешательство.

  3. Можно было бы увидеть признаки данного заболевания на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости? Если да, то какие именно.

  4. Какой вид вскармливания ребенка предпочтителен на данной стадии заболевания.

  5. Назначьте медикаментозную терапию.

    Задача № 15

    Недоношенная девочка 35 суток жизни.

    Ребенок от женщины 17 лет, имеющей дефицит массы тела, курящей, от 1-ой беременности, протекавшей с анемией (Hb 100 г/л) во II триместре. От преждевременных самопроизвольных родов на 33 нед гестации, в головном предлежании. Масса тела при рождении 1850 г, длина 41 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.

    При рождении состояние ребенка средней тяжести за счет дыхательной недостаточности, с первого часа жизни находился на СРАР по поводу респираторного дистресс-синдрома (РДС). Получал лечение: инфузионную и антибактериальную терапию. РДС купировался к 7 дню жизни, и ребенок переведен на II этап выхаживания. В возрасте 32 сут жизни развилась анемия, по поводу которой ребенок получил курс ферропрепаратов, витамина Е и фолиевой кислоты, однако без особого эффекта.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови на 35 сут жизни: Ht 0,29%, Нb 84 г/л, эр. 3,1×10¹²/л, ретикулоциты 2%, лейк. 9,6×109/л, с/я 33%, лимф. 55%, эоз. 5%, мон. 7%, тромб. 260×109/л. СОЭ 5 мм/ч.

Задание:

  1. Сформулируйте основной клинический диагноз.

  2. Каковы причины развития анемии у данного ребенка?

  3. С какими заболеваниями нужно дифференцировать данное состояние?

  4. Какой препарат патогенетически обоснован при данном виде анемии?

  5. Показано ли в подобной клинической ситуации переливание эритроцитарной массы? Если да, то в каком объеме и с какой целью.

    Задача № 16

    Недоношенный ребенок 32 нед гестации, поступил в отделение II этапа выхаживания на 10 сутки жизни из отделения интенсивной терапии с диагнозом: Внутриутробная пневмония, состояние после ИВЛ, гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС, конъюгационная гипербилирубинемия, ранняя анемия недоношенных, недоношенность 32 нед, ЗВУР 3 степени.

    Анамнез: ребенок от женщины 30 лет, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (первичное бесплодие), 1 беременности, наступившей в результате ЭКО, от оперативных родов путем кесарева сечения в связи с прогрессирующей внутриутробной гипоксией плода. При рождении оценка по шкале Апгар 3/5 баллов. Вес при рождении 910 грамм. Состояние при рождении тяжелое, за счет нарастания дыхательной недостаточности. Проведение ИВЛ начато в родовом зале.

    Ребенок находился на ИВЛ в течение 9 дней в связи с тяжелым течением РДС. Лечение: ампициллин, нетромицин, клафоран, амикацин, дицинон, дифлюкан, инфузионная терапия. В возрасте 8 дней жизни проводилось переливание эритроцитарной массы в связи с резким снижением Hb до 90 г/л и падением Ht меньше 0,3%.

    При поступлении на II этап выхаживания: состояние тяжелое за счет умеренно выраженных симптомов острой ДН I ст., синдрома угнетения ЦНС, конъюгационной гипербилирубинемии, недоношенности. На осмотр реагирует незначительным нарастанием активности, глаза не открывает, крик тихий, самостоятельно не сосет, срыгивает, тепло удерживает плохо. Кожа иктеричная до 2 степени на бледно-розовом фоне. Отмечается цианоз носогубного треугольника, нарастающий при физической нагрузке, сероватая окраска кожи. Мышечный тонус и двигательная активность снижены, рефлексы орального автоматизма вызываются, но быстро истощаются. Зона сухожильных рефлексов уменьшена, большой родничок не напряжен. Дыхание с западением мечевидного отростка и втяжением межреберных промежутков, при аускультации ослаблено, проводится во все отделы. Тоны сердца приглушены, во 2 и 3 точках аускультации выслушивается грубый систолический шум, проводящийся на спину. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка на 0,5 см. Мочится, стул желто-зеленый, кашицеобразный.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови на 10 сут жизни: Hb 120 г/л, лейк. 17,6×109/мл, п/я 9%, с/я 48%, лимф. 31%, эоз. 1

      %, мон. 11%. СОЭ 5 мм/ч.

    2. Биохимический анализ крови: белок 45 г/л, альбумин 29 г/л, билирубин общий 157 мкмоль/л, непрямой билирубин 112 мкмоль/л, мочевина 4 ммоль/л.

    3. Рентгенограмма легких: снижение воздушности легочной ткани, усиление легочного рисунка, очаговые инфильтративные тени в нижних долях легких.

    4. НСГ: признаки морфофункциональной незрелости, повышение эхогенности в области таламо- каудальной вырезки слева, повышение эхогенности перивентрикулярных областей, расширение левого желудочка до 6 мм, правого – до 7 мм, в полости боковых желудочков определяются участки повышенной эхогенности размером 0,1×0,1 см.

Задание:

  1. Ваш предположительный диагноз.

  2. Каковы основные причины синдрома угнетения ЦНС в данной ситуации.

  3. Какие еще обследования необходимо провести для уточнения диагноза.

  4. Дифференциальная диагностика.

  5. План лечения и объем неотложных терапевтических мероприятий.

    Задача № 17

    Доношенная девочка 4 сут жизни, переведена из родильного дома в отделение патологии новорожденных.

    Из анамнеза: ребенок от женщины 27 лет, от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом в I триместре и анемией – во II триместре (Hb=102 г/л), по поводу которой были назначены ферропрепараты. В 26 нед беременности – угроза прерывания, находилась на стационарном лечении. Роды своевременные, осложнившиеся слабостью родовой деятельности и начавшейся гипоксией плода, стимуляция окситоцином. I период родов – 10 час, II период – 30 мин, безводный промежуток – 13 час 40 мин, воды мекониальные. Масса тела при рождении 3400 г, длина 52 см. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. Закричала после отсасывания слизи. После рождения состояние средней тяжести за счет неврологической симптоматики: беспокойная, тремор рук, подбородка; со стороны внутренних органов патологии не выявлялось.

    На 4 сут жизни состояние ухудшилось до тяжелого: голову запрокидывает назад, размеры большого родничка увеличились с 1,5×1,5 см до 2,0×2,0 см, появился симптом Грефе, горизонтальный нистагм, однократно отмечались кратковременные клонические судороги, и ребенок переведен в стационар.

    При поступлении в стационар состояние тяжелое: температура тела 37,8С, кожа с сероватым оттенком, акроцианоз, «мраморность». Гиперестезия. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 152 уд/мин. Пупочная ранка сухая. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул при осмотре желтого цвета с непереваренными комочками.

    Неврологический статус: крик монотонный, голова округлой формы, большой родничок 2,0×2,0 см, выбухает, сагиттальный шов открыт на 0,5 см, симптом Грефе, непостоянное сходящееся косоглазие. Безусловные рефлексы новорожденного снижены, мышечный тонус с тенденцией к гипотонии, сухожильные рефлексы S=D, средней силы. При нагрузке появляется тремор рук. Судорог при осмотре не было.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Hb 192 г/л, эр. 5,8×1012/л, лейк. 12,5×109/л, п/я 10%, с/я 56%, эоз. 1%, баз. 1%,

    лимф. 29%, мон. 3%. СОЭ 6 мм/ч.

    1. Группа крови: A(II) Rh-положительная

    2. Общий анализ мочи: без патологических отклонений.

    3. Биохимический анализ крови: белок 62 г/л, мочевина 3,3 ммоль/л, калий 6,0 ммоль/л, натрий

      136 ммоль/л, кальций общий 1,8 ммоль/л, фосфор 2,32 ммоль/л.

    4. НСГ на 8 сут жизни: рисунок извилин и борозд сглажен. Фронтальные рога расширены до 6 мм. Глубина боковых желудочков на уровне тел S=D =7 мм. Локальные эхогенные включения в подкорковых ганглиях. Киста сосудистого сплетения справа 3 мм. Повышена эхогенность перивентрикулярных областей.

    5. Исследование ликвора: цитоз 120/3, белок 960 г/л, реакция Панди +++, нейтрофилы 70%,

лимфоциты 20%, макрофаги 10%.

Задание:

  1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз

  2. Оцените результаты проведенного обследования.

  3. Показания к проведению люмбальной пункции.

  4. Наиболее вероятные осложнения при данном заболевании.

  5. Назначьте лечение: основные группы лекарственных препаратов, дозы, длительность лечения, контроль эффективности.

    Задача № 18

    Доношенная девочка 12 дней, поступила в отделение патологии новорожденных по поводу кровотечения из пупочной ранки.

    Из анамнеза: ребенок от II беременности, протекавшей с токсикозом, нефропатией. Роды своевременные, масса тела при рождении 3400 г, длина 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Выписана из родильного дома на 5 сут жизни. После выписки родители заметили желтушность кожи у ребенка, стул светло- желтого цвета с рождения, из пупочной ранки появилось кровянистое отделяемое, которое усилилось к 12 дню жизни, в связи с чем ребенок госпитализирован.

    При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы интенсивно желтого цвета с зеленоватым оттенком на фоне бледности. Подкожно-жировой слой развит слабо. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, тахикардия до 156 уд/мин, выслушивается систолический шум. Живот мягкий, безболезненный. Из пупочной ранки кровотечение. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, селезенка – на 2 см. Стул ахоличный. В неврологическом статусе: синдром угнетения ЦНС.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови на 13 сут жизни: Hb 81 г/л, эр. 2,8×1012/л, лейк. 10,8×109/л, п/я 2%, с/я 28%, лимф. 55%, эоз. 1%, мон. 14%, тромб. 400×109/л. СОЭ 15 мм/ч.

    2. Общий анализ мочи на 13 сут жизни: цвет темный, белок следы, лейкоциты 1-2 в п/зр.

    3. Биохимический анализ крови на 13 сут жизни: белок 48 г/л, холестерин 9,0 ммоль/л, мочевина 4,4 ммоль/л, билирубин непрямой 75,2 мкмоль/л, билирубин прямой 180,2 мкмоль/л, β- липопротеиды 6,2 г/л, натрий 134 ммоль/л, калий 4,7 ммоль/л, АЛТ 80 Ед/л, АСТ 104 Ед/л, ЩФ 976 Ед/л.

    4. Протромбиновый комплекс: 27%.

Задание:

  1. О каком заболевании можно думать в данном случае.

  2. Какие обследования необходимо провести для подтверждения диагноза.

  3. Дифференциальная диагностика.

  4. Тактика ведения, план лечебных мероприятий: методы терапии, основные группы лекарственных средств, дозы, длительность курсов, контроль эффективности.

  5. Ближайший и отделенный прогноз заболевания.

Задача № 19

Доношенный мальчик 3 сут жизни, переведен из родильного дома в отделение патологии новорожденных по поводу выраженной желтухи.

Из анамнеза: ребенок от женщины 23 лет, 2-ой беременности (1 беременность – м/а на сроке 8 нед), протекавшей с гестозом во II половине. Группа крови матери 0(I) Rh-отрицательная, отца – A(II) Rh- отрицательная. Роды своевременные. Масса тела при рождении 3150 г, длина 51 см. Закричал сразу, крик громкий. К концу 1-х суток отмечена иктеричность кожных покровов и склер. На 2-е сутки желтуха усилилась, и ребенок был переведен в отделение патологии новорожденных.

При поступлении в стационар состояние тяжелое: ребенок вялый, выражена иктеричность кожи и склер, отмечается мышечная гипотония, гипорефлексия. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка у реберного края. Стул переходный.

Данные обследования:

1. Анализ крови на 2 сут жизниHb 141 г/л, эр. 3,9×1012/л, ЦП 0,99, лейк. 9,4×109/л, п/я 7%, с/я 53%,

эоз. 1%, лимф. 32%, мон. 7%. СОЭ 4 мм/ч.

2. Биохимический анализ крови на 2 сут жизни: белок 54,4 г/л, билирубин непрямой 180 мкмоль/л, билирубин прямой – нет.

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

  2. Необходимый стандарт обследования для верификации диагноза.

  3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

  4. Как следует кормить этого ребенка? Целесообразно ли сохранить вскармливание материнским молоком или имеет смысл перевести на искусственное вскармливание адаптированными смесями.

  5. Назначьте лечение и план дальнейшей реабилитации.


 

РАННИЙ ВОЗРАСТ

Задача № 20

Мать девочки 8 месяцев обратилась с жалобами на отставание ребенка в физическом развитии

(самостоятельно не сидит, не переворачивается), пугливость, вздрагивание во сне, повышенную потливость.

Анамнез жизни: ребенок от 1-й нормально протекавшей беременности, молодых здоровых родителей. Роды в срок. Масса тела при рождении 3200 г, длина 51 см. На грудном вскармливании до 2-х мес, затем стала употреблять цельное коровье молоко и каши, которые преобладают в рационе до настоящего времени; овощи и мясо не ест. Профилактику витамином D девочка не получала, у врачей не наблюдалась (проживает у бабушки в деревне). Психомоторное и физическое развитие соответствует возрасту 5 месяцев.

При осмотре: кожа бледная, чистая, повышенной влажности. Тургор тканей снижен. Большой родничок 2,5×2,5 см, края податливые. Выражены лобные и теменные бугры, затылок уплощен, там же – участок облысения. Пальпируются реберные «чётки», прослеживается Гаррисонова борозда. Мышечный тонус снижен. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет, ЧД 32/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2,5 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул, диурез не нарушены.

Задание:

  1. Поставьте диагноз согласно классификации.

  2. Стандарт обследования для установления (верификации) диагноза.

  3. Дифференциальный диагноз.

  4. Тактика лечения, клинико-лабораторные критерии эффективности терапии.

  5. Основные рекомендации по вскармливанию и коррекции питания при данной патологии.

Задача № 21

Мальчик 3х месяцев поступил в стационар с жалобами матери на беспокойство и отказ ребенка от еды, появление рвоты, жидкого стула.

Анамнез заболевания: со 2-ой недели жизни ребенок с профилактической целью получает витамин D –

по одной капле масляного раствора (Видехол) ежедневно, а с 2-х месяцев – по 5 кап витамина D.

Анамнез жизни: ребенок от I беременности, осложненной гестозом. Роды на 36 нед гестации, оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Масса тела при рождении 2500 г, длина 46 см. Со 2-го месяца жизни находится на искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями «Малютка» и «Агуша».

При осмотре: состояние ребенка тяжелое, сопорозное состояние. Кожа бледная, выражен «мраморный рисунок», симптом «белого пятна». Кожа и слизистые оболочки сухие. Подкожно-жировой слой истончен, тургор тканей снижен, выражена мышечная гипотония. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 36/мин. Тоны сердца приглушены, тахикардия. ЧСС 170 уд/мин. АД 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется. Стул жидкий. Диурез снижен. Масса тела при поступлении 3500 г.

Задание:

  1. Поставьте диагноз.

  2. Стандарт обследования для установления (верификации) диагноза.

  3. Тактика лечения (алгоритм ведения в стационаре).

  4. Назовите поздние осложнения заболевания.

  5. Диспансерное наблюдение за детьми с данной патологией.

Задача № 22

Ребенок в возрасте 2х месяцев поступил в стационар для обследования, в связи с отсутствием прибавки в массе, рвотой после каждого кормления, беспокойством.

Анамнез заболевания: на 3-4 нед жизни у ребенка появились срыгивания, затем рвота практически после каждого кормления, обильная; периодически рвота «фонтаном», без примеси желчи. Лечения не получал, не обследован. Поступил в стационар для установления диагноза, обследования и лечения.

Анамнез жизни: ребенок от I беременности, протекавшей с гестозом в III триместре. Роды в срок. Масса тела при рождении 3200 г, длина 52 см. Находится на естественном вскармливании, молока у матери достаточно.

При поступлении: состояние ребенка тяжелое, выражено беспокойство. Масса тела 3450 г. Кожа бледная, сухая, с «мраморным» рисунком. Подкожно-жировой слой на уровне пупка составляет 0,5 см. Тургор тканей снижен, мышечная гипотония. Перкуторно над легкими звук ясный, с коробочным оттенком. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧД 32/мин. Тоны сердца громкие, ритмичные, шумов нет. ЧСС 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Во время осмотра у ребенка была обильная рвота, объем которой превышал съеденную пищу. Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Запоры. Мочеиспускания 7-8 раз за сутки.

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

  2. Стандарт обследования для установления (верификации) диагноза.

  3. Дифференциальный диагноз.

  4. Тактика ведения: методы терапии, основные группы лекарственных средств, дозы, длительность курсов, контроль эффективности.

  5. Прогноз заболевания.

Задача № 23

Мальчик 1 года, поступил для обследования в связи с жалобами матери на снижение аппетита у ребенка, плохую прибавку в весе, появление в последнее время обильного зловонного «жирного» стула.

Анамнез заболевания: в 6,5 мес в рацион питания введена манная каша, после чего (примерно через месяц) у ребенка изменился стул: стал обильным, пенистым, зловонным и жирным. Улучшение состояния наблюдалось только после отмены манной каши. В 7 мес ребенок перенес дизентерию, в 9 мес и 11 мес – пневмонию. После перенесенных заболеваний у ребенка снизился аппетит, плохо прибавляет в весе.

Анамнез жизни: ребенок от I беременности, молодых здоровых родителей. Роды в срок. Масса тела при рождении 3500,0 г, длина 51 см. Грудное вскармливание до 3х мес, затем – искусственное, адаптированными молочными смесями. Наследственность и аллергологический анамнез не отягощены.

При постпулении: состояние средней тяжести. Вес 8550,0 г. Кожа бледная, сухая, волосы и ногти ломкие, на ногтях белые пятна. Подкожно-жировой слой развит недостаточно, тургор тканей и мышечный тонус снижены. Перкуторно на легкими ясный звук, с коробочным отенком. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧД 28/мин. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС

100 уд/мин. Живот значительно увеличен в объеме, из-за чего ребенок имеет вид «паука». Селезенка не пальпируется. Стул обильный, пенистый, жирный, зловонный, без слизи и крови. Диурез адекватный питьевому режиму.

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

  2. Стандарт обследования для установления (верификации) диагноза.

  3. Объясните причину развития заболевания.

  4. Какие изменения в копрограмме характерны для данной патологии?.

  5. Тактика ведения: методы терапии, основные группы лекарственных средств, дозы, длительность курсов, контроль эффективности.

    Задача № 24

    Мальчик 2 лет 8 мес, болен 8-й день.

    Анамнез заболевания: заболел остро неделю назад, когда повысилась температура тела до 38,2ºС,

    появился насморк, отмечено общее недомогание (ребенок стал капризным, снизился аппетит).

    Анамнез жизни: ребенок от III нормально протекавшей беременности (I и II беременности – мед/аборт, без осложнений). Роды в срок. Масса тела при рождении 3200 г, длина 51см. Закричал сразу, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. На первом году жизни 3 раза перенес ОРВИ.

    При осмотре: состояние ребенка средней тяжести, температура тела 37,4ºС, редкий продуктивный влажный кашель. Кожа бледная, чистая. Носовое дыхание несколько затруднено. Зев гиперемирован, чистый, миндалины разрыхлены, без налетов. Границы легких в пределах возрастной нормы. Перкуторно звук ясный, легочный, с коробочным оттенком. В легких дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные симметричные средне-пузырчатые хрипы на вдохе и в начале выдоха, количество их резко уменьшается после кашля. ЧД 22/мин. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул, мочеиспускание не нарушены.

    Данные обследования:

    1. Рентгенограмма органов грудной клетки: симметричное усиление легочного рисунка в прикорневых и нижнемедиальных зонах.

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

  2. Стандарт обследования для установления (верификации) диагноза.

  3. Перечислите наиболее вероятных возбудителей данного заболевания у детей раннего возраста.

  4. Дифференциальный диагноз.

  5. Тактика лечения: методы терапии, основные группы лекарственных средств, дозы, длительность курсов, контроль эффективности.

    Задача № 25

    Ребенок в возрасте 6 мес поступил в стационар на 4-й день болезни в тяжелом состоянии за счет лихорадки и выраженной одышки.

    Анамнез заболевания: заболел остро 4 дня назад, когда повысилась температура до 37,6ºС, появился кашель, выделения из носа. Дома получал эритромицин, симптоматическое лечение. Сегодня температура тела повысилась до 40ºС, появилось стонущее дыхание, мальчик отказывается от еды, пьет охотно.

    Анамнез жизни: ребенок от молодых здоровых родителей, 1-й нормально протекавшей беременности. Роды в срок. Масса тела при рождении 3400,0 г, длина 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. На естественном вскармливании, получает прикорм в виде овощного пюре, инстантных каш, творога. Психомоторное развитие соответствует возрасту.

    При поступлении: состояние ребенка тяжелое, беспокоен, одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа. Цианоз носогубного треугольника, кожа бледная с «мраморным» рисунком. Температура тела 38,5ºС. Зев гиперемирован, миндалины без наложений. Кашель влажный. Границы легких в пределах возрастной нормы. Перкуторно коробочный оттенок звука. В легких дыхание жесткое, выслушиваются диффузные рассеянные мелкопузырчатые хрипы, как на высоте вдоха, так и на выдохе. ЧД 70/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 140 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2,5 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул, мочеиспускание не нарушены.

    Задание:

    1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

    2. Стандарт обследования для установления (верификации) диагноза.

    3. Какие возбудители наиболее часто вызывают данное заболевание у детей раннего возраста.

    4. Проведите дифференциальную диагностику.

    5. Тактика лечения: методы терапии, основные группы лекарственных средств, дозы, длительность курсов, контроль эффективности.

Задача № 26

Дима Р., 3х лет, поступил в стационар с жалобами матери на появление у ребенка одышки и цианоза во время еды.

Анамнез заболевания: впервые одышка и цианоз кожи и слизистых оболочек появились в возрасте 6 мес, при кормлении. Затем стали отмечаться гипоксические приступы, частота, продолжительность и тяжесть которых с возрастом нарастали. Приступы возникают после небольшой физической или эмоциональной нагрузки, иногда в состоянии покоя, купируются в стационаре. В течение последних 3х месяцев приступы участились до 1-2 раз в неделю.

Анамнез жизни: ребенок от I беременности. На 8-й нед гестации мать перенесла ОРВИ с высокой температурой. Роды в срок. Масса тела при рождении 3650 г, длина 50 см. Закричал сразу. Грудное вскармливание до 4-х месяцев, затем искусственное. Психомоторное развитие по возрасту. Перенесенные заболевания: дважды ОРВИ (на 2 и 3 гг. жизни). Наследственность и аллергологический анамнез не отягощены.

При осмотре: состояние ребенка очень тяжелое. Ребенок мечется в постели. Кожа бледная с цианотичным оттенком. Выражен акроцианоз, цианоз губ, слизистых оболочек. Пальцы в виде «барабанных палочек», ногтевые пластины в виде «часовых стекол». ЧД 44/мин, дыхание шумное, глубокое. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Вдоль левого края грудины выслушивается грубый систолический шум, 2-й тон над легочной артерией ослаблен. ЧСС 118 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Сознание спутанное, в контакт не вступает.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 90 г/л, эр. 3,5×1012/л, ЦП 0,9, лейк. 5,0×109/л, п/я 2%, с/я 32%, лимф. 55%, эоз.

2%, мон. 9%. СОЭ 2 мм/ч.

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

  2. Стандарт обследования для установления (верификации) диагноза.

  3. Дифференциальный диагноз.

  4. Неотложная помощь в стационаре: название и дозы препаратов, контроль эффективности проводимой терапии.

  5. Тактика дальнейшего ведения ребенка после купирования приступа: сроки хирургической коррекции, медикаментозная терапия, группы используемых препаратов, контроль эффективности.

    Задача № 27

    Мать 6-месячной девочки обратилась к врачу с жалобами на вялость, снижение аппетита и бледность кожи у ребенка.

    Из анамнеза: девочка от I беременности, протекавшей с токсикозом второй половины, срочных родов, из двойни. Масса при рождении 2600,0 г, длина 49 см. С рождения находится на искусственном вскармливании адаптированной молочной смесью. Соки и яблочное пюре введены с 2,5 мес, манная каша с 4,5 мес, от овощного пюре отказывается. Психомоторное развитие по возрасту. В возрасте 4-х мес перенесла кишечную инфекцию в среднетяжелой форме. Аллергологический анамнез не отягощен.

    При осмотре: кожа и видимые слизистые оболочки бледные, ангулярный стоматит. Большой родничок 2,5×2,5 см. Мышечный тонус снижен. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД 32/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум на верхушке мягкого тембра. ЧСС 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул, диурез в норме.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Hb 85 г/л, эр. 3,1×1012/л, ЦП 0,75, ретикулоциты 1,1%, тромб. 225×109/л, лейк. 6,7×109/л, п/я 2%, с/я 24%, лимф. 63%, эоз. 2%, мон. 9%. СОЭ 6 мм/ч.

    2. Биохимический анализ крови: общий белок 62 г/л, железо 3,9 мкмоль/л, ОЖСС 94 мкмоль/л, ферритин 11 мкг/л.

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте основной и сопутствующий диагнозы.

  2. Стандарт обследования для подтверждения (верификации) диагноза.

  3. Дифференциальная диагностика.

  4. Основные причины развития заболевания. Каковы механизмы развития систолического шума?

  5. Назначьте лечение: методы терапии, основные группы лекарственных средств, дозы, длительность использования, контроль эффективности.

Задача № 28

Мать 3-месячной девочки в марте этого года обратилась с жалобами, что в последние 2-3 недели ребенок стал пугливым, вздрагивать во сне, появилась выраженная потливость.

Анамнез жизни: ребенок от I нормально протекавшей беременности, молодых здоровых родителей. Роды в срок. Масса тела при рождении 3000 г, длина 50 см. На грудном вскармливании. Профилактику витамином D не получала.

При осмотре: кожа бледная, чистая. Большой родничок 2,0×2,5 см, края податливые. Голова правильной формы, затылок лысый. Мышечный тонус удовлетворительный. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧД 32/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул, мочеиспускание не нарушены. При громком разговоре девочка вздрагивает. Выражен красный дермографизм. Психомоторное развитие соответствует возрасту.

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

  2. Составьте план обследования для подтверждения диагноза.

  3. Тактика лечения ребенка: основные группы препаратов, дозы, длительность курсов.

  4. Назовите клинико-лабораторные критерии эффективности терапии.

  5. Современные методы профилактики заболевания (с помощью лекарственных препаратов и других методов профилактики).

Задача № 29

Мальчик 1 года 7 месяцев, поступил в отделение с жалобами матери на отставание ребенка в физическом развитии.

Анамнез заболевания: в возрасте 2-х недель были выявлены изменения со стороны сердца в виде грубого систолического шума, по поводу чего ребенок наблюдается у кардиолога по месту жительства.

Анамнез жизни: ребенок от I нормально протекавшей беременности, молодых здоровых родителей. Роды в срок. Масса тела при рождении 3100 г, длина 51 см. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. С 2-недельного возраста был поставлен диагноз врожденного порока сердца. В весе прибавлял недостаточно, в 1 год весил 8100 г. Самостоятельно не стоит, не ходит.

При поступлении: состояние тяжелое. Масса тела 8700г. Выраженное отставание в физическом развитии. Диспропорция туловища – нормально развитый торс и плохо развитая нижняя половина туловища. Кожа обычной окраски. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧД 60/мин. Грудная клетка несколько деформирована по типу сердечного горба слева от грудины. Границы относительной сердечной тупости: правая

– по правому краю грудины, верхняя – 3 ребро, левая – на 3 см влево от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, усиление 2-го тона над аортой. Над областью сердца выслушивается систолический шум, который одинаково хорошо слышен во 2-ом межреберье и на спине. ЧСС 130 уд/мин. Пульс на руках высокий, полный, на ногах не определятся. АД на руках 130/50 мм рт.ст., на ногах определить не удалось. Живот мягкий, безболезненный. Печень +4,0 см из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул, диурез в норме.

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

  2. Стандарт обследования для подтверждения (верификации) диагноза.

  3. Возможные причины развития заболевания.

  4. Как в норме соотносится АД на руках и ногах.

  5. Тактика ведения: методы лечения, медикаментозная терапия, основные группы лекарственных препаратов, дозы, длительность, контроль эффективности проводимого лечения.


     

    ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

    Задача № 30

    Султан М., 11 лет, поступил для обследования с жалобами на рецидивирующие бронхиты, постоянный влажный кашель с мокротой.

    Анамнез заболевания: указанные жалобы возникли с 2х лет, когда после перенесенной острой пневмонии длительное время сохранялся стойкий влажный кашель. С 2х лет до настоящего времени несколько раз в год переносил бронхиты, отличавшиеся затяжным течением, трижды отмечалась левосторонняя пневмония. Последний раз болел бронхитом 4 месяца назад. Ранее не обследовался, лечение получал только в период обострений (антибиотики, отхаркивающие препараты).

    Анамнез жизни: ребенок из неблагоприятных условий (семья беженцев из района военных действий на Северном Кавказе, в семье шестеро детей). Родился от II доношенной беременности, протекавшей с анемией, токсикозом 2 половины (повышение АД), 2 срочных родов, масса тела при рождении 3500, длина 51 см. Психомоторное развитие по возрасту, с 2х месяцев находится на искусственном вскармливании. До года дважды (в 2 и 7 месяцев) болел ОРВИ, перенес рахит (профилактика не проводилась). На втором году жизни

    отмечалась железодефицитная анемия, препараты железа получал нерегулярно.

    Наследственность: родители здоровы; по линии матери – у бабушки гипертоническая болезнь, у дедушки – стенокардия; по линии отца – дедушка умер от лимфогранулематоза. Старший брат пробанда умер в возрасте 1 года от гнойного менингита, прочие сибсы считают себя здоровыми.

    При осмотре: состояние средней тяжести. Физическое развитие соответствует возрасту, мальчик пониженного питания, бледен, под глазами синева. Отмечается влажный кашель со слизисто-гнойной мокротой. АД 110/60 мм.рт.ст. Грудная клетка несколько уплощенная, с развернутой апертурой, деформации пальцев нет. ЧД в покое 18 в минуту. Над легкими при перкуссии звук с коробочным оттенком, слева под углом лопатки притупление. При аускультации легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы, почти исчезающие после откашливания, слева под углом лопатки стойко выслушиваются крепитирующие хрипы. Границы сердца не изменены, тоны ритмичные, звучные, ЧСС 76 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Hb 112 г/л, эр. 3,2×1012/л, лейк. 6,5×109/л, п/я 2%, с/я 66%, лимф. 23%, эоз. 1%,

    мон. 8%. СОЭ 15 мм/ч.

    1. Анализ мочи общий: отн. плотн. 1022, белок – нет, эр. – нет, лейк. 1-3 в п/зр.

    2. Биохимический анализ крови: белок 75 г/л, альбумины 39 г/л, глобулины: 5%, 8%,  10%,  24%, мочевина 4,5 ммоль/л, креатинин 58 мкмоль/л, холестерин 5,1 ммоль/л, калий 4,5 ммоль/л, серомукоид 0,320 ед., АСЛ-О 1: 500.

    3. Иммуноглобулины сыворотки: IgA 200 МЕ (N=65-240), IgM 120 МЕ (N=44-260), IgG 1525 МЕ

      (N= 636-1425).

    4. Рентгенография органов грудной клетки: на фоне вздутых легочных полей отмечается понижение пневматизации легочной ткани в нижнемедиальных отделах левого легкого, на фоне которой левый контур сердца не прослеживается. Корни легких недостаточно структурные, уплотнены.

    5. Анализ мокроты: в микроскопическом препарате нейтрофилы до 20-25 в поле зрения. Посев на флору: H.influenzae 10-5 и Str.viridans 10-5, обсемененность IV ст.

    6. ФВД: объемные и скоростные показатели снижены. Умеренное нарушение вентиляционной функции легких по смешанному типу (обструкция преимущественно на уровне периферических воздухоносных путей). Проба с физической нагрузкой и с беродуалом отрицательная.

    7. Туберкулиновая проба: отр. Заключение фтизиатра: не инфицирован МБТ.

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

  2. Составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза. Перечислите основные виды бронхологических исследований у детей.

  3. Дифференциальная диагностика.

  4. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?

  5. Тактика ведения: методы терапии, основные группы используемых лекарственных средств, дозы, длительность курсов, контроль эффективности, немедикаментозные методы лечения.


     

    Задача № 31

    Вася С., 10 лет, поступил в стационар для обследования с жалобами на одышку, постоянный влажный кашель с мокротой.

    Анамнез заболевания: впервые перенес пневмонию в 6 лет, длительно лечился в стационаре, однако и после выписки сохранялись кашель и субфебрильная температура. Каждый год отмечались повторные пневмонии, также протекавшие длительно. В периоды улучшения стойко сохранялся влажный кашель с обильной желтой мокротой, больше по утрам.

    Анамнез жизни: ребенок от 2 доношенной беременности, протекавшей с токсикозом во II половине (повышение АД), 2 срочных родов, масса тела при рождении 2300, длина 48 см. Развивался с отставанием от сверстников. До года дважды (в 6 и 10 месяцев) перенес гнойный отит с постоянным гноетечением из уха, развитием микробной экземы. С 5 лет страдает рецидивирующим фурункулезом, рецидивирующим гнойным гайморитом. В 7 лет перенес остеомиелит малоберцовой кости слева.

    Наследственность: отец здоров, у матери гипертоническая болезнь, ожирение. По линии матери – у дедушки стенокардия, по линии отца – дедушка умер от рака легких. Старший брат пробанда страдал

    21

    пневмониями, в дальнейшем у него отмечалась дыхательная недостаточность, умер в возрасте 16 лет. Средний брат – 18 лет, здоров.

    При осмотре: состояние тяжелое. Мальчик отстает в физическом развитии (соответствует 8-летнему возрасту), пониженного питания, бледен, под глазами синева, цианоз носогубного треугольника. В области правой ушной раковины и вокруг нее мокнутие. На коже живота и поясничной области многочисленнные следы от фурункулов в виде синюшных пятен и рубцов. Отмечается влажный кашель с желтой обильной мокротой. АД 110/60 мм рт.ст. Грудная клетка несколько уплощенная, при дыхании отстает левая половина. Пальцы в виде «барабанных палочек», деформация ногтей по типу «часовых стекол». В покое ЧД 28 в 1 минуту, ЧСС 102 уд/мин. Над легкими при перкуссии звук с коробочным оттенком, слева под углом лопатки и справа в нижних отделах притупление. При аускультации легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы, почти исчезающие после откашливания, слева под углом лопатки и справа в нижних отделах стойко выслушиваются крепитирующие хрипы, отмечается оральная крепитация. Границы сердца не изменены, тоны ритмичные, звучные. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Hb 155 г/л, эр. 5,2×1012/л, лейк. 6,5×109/л , п/я 4%, с/я 58%, лимф. 26%, эоз. 6%,

    мон. 6%. СОЭ 14 мм/ч.

    1. Биохимический анализ крови: белок 78 г/л, альбумины 44 г/л, глобулины: 5%, 8%,  10%,  6%, мочевина 4,5 ммоль/л, креатинин 68 мкмоль/л, холестерин 4,1 ммоль/л, калий 4,2 ммоль/л, серомукоид 0,800 ед.

    2. Анализ мочи общий: отн. плотн. – 1012, белок – нет, эр.– нет, лейк. 1-3 в п/зр.

    3. Иммуноглобулины сыворотки: IgA 40 МЕ (N=65-240), IgM 120 МЕ (N=44-260), IgG 125 МЕ (N= 636-1425).

    4. Рентгенография органов грудной клетки: выраженное затемнение нижнего отдела и медиальной зоны левого легочного поля, деформация сосудистого рисунка в нижне-медиальных отделах справа. Корень легкого справа расширен, слева не дифференцируется. Правый контур сердца и правый купол диафрагмы не прослеживаются.

    5. Анализ мокроты: в микроскопическом препарате нейтрофилы до 20-25 в п/зр. Посев на флору: рост Ps.aerugenosa, обсемененность IV степени.

    6. ФВД: Объемные и скоростные показатели значительно снижены. Выраженное нарушение вентиляционной функции легких по смешанному типу (обструкция преимущественно на уровне периферических воздухоносных путей). Проба с физической нагрузкой и с беродуалом отрицательная.

    7. Туберкулиновая проба: отр. Заключение фтизиатра: не инфицирован МТБ.

    8. Бронхоскопия: диффузный гнойный эндобронхит.

    9. Бронхография: распространенные мешотчатые бронхоэктазы в сегментах нижней доли левого легкого, а также в нижней и средней долях правого легкого.

Задание:

  1. Наиболее вероятный диагноз. Что могло явиться фоном для возникновения бронхолегочного процесса у данного ребенка?

  2. План дополнительного обследования для уточнения диагноза.

  3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.

  4. Основные направления терапии: группы используемых лекарственных средств, дозы, длительность курсов, контроль эффективности.

  5. Ближайший и отдаленный прогноз заболевания у данного пациента.

    Задача № 32 (3)

    Женя М., 9 лет, переведен в терапевтическое отделение для уточнения вопроса об отсутствии противопоказаний к операции на гайморовых пазухах (гнойный гайморит) для . переведен в связи с тем, состоит на диспансерном учете с диагнозом: Бронхиальная астма.

    Анамнез заболевания: со второго месяца жизни у ребенка отмечались повторяющиеся обструктивные бронхиты, с 1,5 лет выставлен диагноз бронхиальной астмы. Приступов удушья не отмечалось, однако на фоне ОРВИ 3-4 раза в год наблюдаются явления бронхиальной обструкции, эффект от применения бронхолитиков неудовлетворительный, явления обструкции сохраняются долго и ослабевают на фоне терапии антибиотиками. В периоды улучшения сохраняется стойкий влажный кашель.

    Анамнез жизни: ребенок единственный в семье, родился от 1 доношенной беременности, протекавшей без осложнений, срочных родов, масса тела при рождении 3400, длина 50 см. Психомоторное развитие по

    22

    возрасту, на грудном вскармливании до 6 месяцев. До года трижды (в 1, 4 и 7 месяцев) болел ОРВИ, с явлениями бронхиальной обструкции. Часто болеет ОРВИ, отмечались неоднократные отиты, несколько раз находился на лечении в ЛОР-отделении по поводу гнойного гайморита.

    Наследственность: мать здорова, у отца хронический бронхит с детства. По линии матери – у бабушки гипертоническая болезнь, у дедушки – стенокардия. Аллергических заболеваний в семье нет.

    При осмотре: состояние средней тяжести. Мальчик пониженного питания, бледен, под глазами синева. Физическое развитие соответствует возрасту. Отмечается влажный кашель со слизисто-гнойной мокротой. Носовое дыхание затруднено, выделения из носа зеленого цвета. АД 105/60 мм.рт.ст. Грудная клетка цилиндрической формы, деформации пальцев нет. ЧД в покое 18 в минуту. Над легкими при перкуссии легочный звук. При аускультации выслушиваются рассеянные сухие хрипы, почти исчезающие после откашливания. Границы сердца: правая на 1 см кнутри от правой среднеключичной линии, верхняя по 3 ребру, левая по левому краю грудины. Тоны ритмичные, звучные, ЧСС 76 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень +1 см из-под левой реберной дуги, селезенка не пальпируется.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Hb 110 г/л, эр. 4,2×1012/л, лейк. 12,5×109/л, п/я 6%, с/я 60%, лимф. 23%, эоз. 1%,

    мон. 8 %. СОЭ 15 мм/ч.

    1. Анализ мочи общий: отн. плотн. – 1016, белок – нет, эр. – нет, лейк. 1-3 в п/зр.

    2. Биохимический анализ крови: белок 77 г/л, альбумины 41 г/л, глобулины: 5%, 8%,  10%,  24%, мочевина 4,5 ммоль/л, креатинин 58 мкмоль/л, холестерин 5,1 ммоль/л, калий 4,5 ммоль/л, серомукоид 0,320 ед, АСЛ-О 1: 500.

    3. Иммуноглобулины сыворотки: IgA 200 МЕ (N 65-240), IgM 120 МЕ (N 44-260), IgG 1525 МЕ (N 636-1425), IgE 120 МЕ (N 80-150).

    4. Рентгенограмма органов грудной клетки: в легочных полях отмечаются многочисленные очаговоподобные тени, усиление и деформация сосудистого рисунка. Тень сердца смещена вправо. Корни легких недостаточно структурные, уплотнены.

    5. Рентгенография придаточных пазух носа: двустороннее затемнение гайморовых пазух.

    6. Анализ мокроты: в микроскопическом препарате нейтрофилы до 10-15 в п/зр. Посев на флору:

      H.influenzae 10-5 обсемененность IV ст.

    7. ФВД: Объемные и скоростные показатели умеренно снижены. Умеренное нарушение вентиляционной функции легких по смешанному типу (обструкция преимущественно на уровне периферических воздухоносных путей). Проба с физической нагрузкой и с беродуалом отрицательная.

Задание:

  1. Насколько был обоснован диагноз бронхиальной астмы в данном случае.

  2. Ваш предположительный диагноз.

  3. Дифференциальная диагностика.

  4. Какие дополнительные обследования необходимы для подтверждения диагноза.

  5. Основные направления лечения. Имеются ли показания к хирургическому лечению.

    Задача № 33 (4)

    Коля М., 5 лет поступил в стационар в тяжелом состоянии с направляющим диагнозом «Пневмония.

    Абсцесс легкого?», с жалобами на одышку, влажный кашель с прожилками крови в мокроте.

    Анамнез заболевания: 5 дней назад заболел ОРВИ, на 3-й день состояние резко ухудшилось, температура поднялась до 39С, значительно усилилась одышка, появились прожилки крови в мокроте.

    Анамнез жизни: ребенок от 3 доношенной беременности, протекавшей с анемией, токсикозом I половины (повышение АД), 2 срочных родов, масса тела при рождении 3450 г, длина 50 см. Психомоторное развитие по возрасту, с 2 месяцев на искусственном вскармливании. До года дважды (в 2 и 7 месяцев) болел ОРВИ, отмечались проявления атопического дерматита, после года выявлялись аллергические реакции в виде крапивницы на пенициллин, ряд пищевых продуктов. В 4,5 года перенес пневмонию, лечился в стационаре, где выявлено снижение Hb до 85 г/л. После выписки отмечалось недомогание, плохой аппетит, одышка после небольших нагрузок, периодически влажный кашель. Стойко сохранялась гипохромная анемия, несмотря на прием ферроплекса в течение 2 месяцев.

    Наследственность: у матери атопическая бронхиальная астма, аутоиммунный тиреоидит; отец здоров. По линии матери у бабушки – хронический холецистит, атопический дерматит, у дедушки – стенокардия; по линии отца – у дедушки гипертоническая болезнь. Старший брат 7 лет здоров, на 1 году жизни страдал атопическим дерматитом.

    При осмотре: состояние тяжелое за счет выраженной одышки в покое, до 40 в минуту Кожа резко бледная, с восковым оттенком, цианоз носогубного треугольника. Отмечается влажный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты с прожилками крови. АД 80/50 мм.рт.ст. Грудная клетка не деформирована. При перкуссии легких определяются участки притупления с обеих сторон, при аускультации выслушиваются локальные крепитирующие хрипы с обеих сторон. Границы сердца не изменены, тоны ритмичные, звучные, ЧСС 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул черного цвета.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Hb 78 г/л, эр. 2,2×1012/л, ЦП 0,75, ретикулоциты 15%, лейк. 18×109/л, п/я 5%, с/я

      58%, эоз. 5%, лимф. 28%, мон. 4%. СОЭ 25 мм/ч.

    2. Анализ мочи: отн. плотн. 1022, белок – нет, эр. – 0-1 в п/зр., лейк.–1-3 в п/зр.

    3. Биохимический анализ крови: белок 70 г/л, альбумины 46 г/л, глобулины: 2%, 2 11%,  7%,  24%, мочевина 4,5 ммоль/л, креатинин 58 мкмоль/л, холестерин 5,1 ммоль/л, калий 4,5 ммоль/л, серомукоид 0,420 ед., железо 7,3 мкмоль/л, ОЖСС 88 мкмоль/л, ферритин 9,1 мкг/л (N 80-120).

    4. Рентгенограмма легких: в легких с обеих сторон отмечаются множественные облаковидные очаговые тени средней интенсивности, лимфоузлы в области корней увеличены. Тень сердца без особенностей.

    5. Анализ мокроты: выявлено большое количество макрофагов с включением гемосидерина.

Задание:

  1. Предположительный диагноз по заболеванию и механизмы его патогенеза.

  2. Дифференциальная диагностика.

  3. Каково диагностическое значение исследования мокроты при данном заболевании.

  4. Основные направления лечения.

  5. Возможные осложнения и прогноз заболевания.

    Задача № 34 (5)

    Участковый врач вызван на дом к девочке 6 лет по поводу возникших ночью приступообразного кашля, одышки, свистящего дыхания.

    Анамнез заболевания: в возрасте 3х лет у девочки в мае месяце (только при прогулках в лесу или парке) стали возникать кратковременные приступы затруднённого дыхания, которые купировались при возвращении домой. Настоящий приступ возник при контакте с кошкой в гостях. Состояние улучшилось только после проведённых врачом скорой помощи лечебных мероприятий.

    Анамнез жизни: девочка от I беременности, протекавшей без особенностей, срочных родов. Масса тела при рождении 3400 г, длина 52 см. С двух месяцев на искусственном вскармливании. С 6 месяцев – явления атопического дерматита, обострения которого периодически отмечаются до настоящего времени после употребления в пищу соков, яиц, шоколада, клубники, карамели.

    Семейный анамнез: у матери – атопический дерматит, у отца – поллиноз.

    При осмотре: состояние средней тяжести, навязчивый сухой кашель, одышка, ЧД 32 в 1 минуту. Отмечаются сухость, шелушение, расчесы кожи в области щек, локтевых и коленных сгибов. Дыхание свистящее, выдох удлинён. Перкуторный звук с коробочным оттенком, аускультативно – множество сухих свистящих хрипов над всей поверхностью легких. Тоны сердца приглушены, ЧСС 92 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Стул ежедневный, оформленный.

    Данные амбулаторного обследования:

    1. Анализ крови: Hb 118 г/л, эр. 4,3×1012/л, лейк. 5,8×109/л, п/я 2%, с/я 48%, лимф. 28%, эоз. 14%,

    мон. 8%. СОЭ 3 мм/ч.

    1. Общий анализ мочи: отн. плотн. 1016, лейк. 1-2 в п/зр., эр. – нет.

    2. Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет.

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

  2. Какова этиология данной формы заболевания.

  3. Неотложные мероприятия, необходимые в данном случае. Нуждается ли ребёнок в госпитализации?

  4. Какие дополнительные исследования подтвердят данное заболевание и когда их нужно проводить (в какой период заболевания).

  5. Назначьте лечение.

    Задача № 35 (6)

    Мальчик 5-ти лет поступил в стационар с жалобами на приступообразный кашель, одышку, свистящее дыхание.

    Анамнез заболевания: настоящее обострение началось 3 дня назад, когда отмечено повышение температуры до 380С, насморк, чихание, навязчивый приступообразный сухой кашель, в связи с чем ребенок был госпитализирован.

    Анамнез жизни: ребенок от I нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3250 г, длина 50 см. С 4 мес находится на искусственном вскармливании. С 6 мес наблюдаются проявления атопического дерматита. С 2-х летнего возраста стал часто болеть ОРВИ с лихорадкой, навязчивым кашлем, физикальными изменениями в легких в виде сухих и влажных хрипов. При неоднократном рентгенологическом исследовании диагноз пневмонии не подтверждался. В 3 года впервые возник приступ удушья ночью (на 5 день течения ОРВИ), который купировался ингаляцией сальбутамола. В дальнейшем приступы повторялись на фоне ОРВИ (примерно каждые 2 месяца): они возникали вечером и ночью, купировались ингаляцией сальбутамола. В квартире много ковров, мягких игрушек, спит ребенок на перьевой подушке.

    Наследственность: у матери – поллиноз, у отца и деда по отцовской линии – бронхиальная астма.

    При осмотре: состояние средней тяжести, не лихорадит, сухой кашель, зев чистый, рыхлый. Дыхание свистящее, выдох удлинен, одышка, ЧД 34 в 1 минуту. Грудная клетка вздута, над лёгкими перкуторный звук с коробочным оттенком, с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие хрипы. Тоны сердца приглушены, ЧСС

    = 88 уд/мин. Кожа сухая, расчесы и участки лихенизации в локтевых сгибах. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Стул оформленный.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Hb 120 г/л, эр. 4,6×1012/л, лейк. 4,8×109/л, п/я 3%, с/я 51%, лимф. 28%, эоз. 10%,

    мон. 8%. СОЭ 5 мм/ч.

    1. Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет.

    2. Консультация отоларинголога: аденоиды 2–3 степени.

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

  2. Какие методы обследования необходимы для уточнения диагноза и выбора тактики ведения?

  3. Назначьте лечение. Нужны ли ребенку антибактериальные препараты в данный период болезни.

  4. Перечислите основные принципы этапной терапии данного заболевания.

  5. Может ли ребенок посещать детский сад?

Задача № 36 (7)

Мальчик 13 лет, поступил с приступом тяжелой одышки, не купирующейся ингаляциями сальбутамола.

Второй день болен острой респираторной инфекцией (ОРИ).

Анамнез настоящего заболевания: 2 дня назад заболел ОРИ: температура тела 38,3ºС, насморк, чихание, кашель. На 2-й день возникли частые приступы удушья, примерно каждые 3-4 часа, по поводу чего принимал эуфиллин – по 0,5 табл. 3 раза в день, ингаляции с сальбутамолом – до 15-20 раз в день. Несмотря на проводимую терапию, нарастала одышка, беспокоит навязчивый непродуктивный кашель, в связи с чем ребенок госпитализирован.

Анамнез болезни: страдает бронхиальной астмой с 5 лет. Лечился нерегулярно, получал сальбутамол во время приступов; год назад получил двухмесячный курс интала без положительной динамики. Последние 2 года отмечается постоянный сухой кашель, повторные приступы удушья каждую неделю, чаще вечером и ночью; стали наблюдаться приступы одышки на физическую нагрузку. Неоднократно госпитализировался по поводу тяжелых приступов, примерно 2-3 раза в год.

Семейный анамнез: у матери ребёнка – бронхиальная астма, у отца – поллиноз.

При осмотре: состояние тяжелое, положение вынужденное – сидит, выражена экспираторная одышка, кашель сухой, непродуктивный. Отстает в физическом развитии (вес 33 кг), грудная клетка бочкообразной формы. Кожа с сероватым оттенком, холодная, акроцианоз. Отмечается втяжение межреберных промежутков, ярёмной ямки, эпигастрия. Одышка до 60 в 1 минуту. Перкуторно над легкими коробочный звук, при аускультации дыхание ослаблено, сухие свистящие хрипы в небольшом количестве. Границы сердца не определяются, тоны приглушены, тахикардия, ЧСС 140 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, селезёнка и печень не увеличены; мочится мало.

Данные обследования в приемном отделении:

1. Анализ крови: Hb 155 г/л, эр. 5,6×1012/л, лейк. 4,8×109/л, п/я 2%, с/я 48%, лимф. 28%, эоз. 14%,

мон. 8%. СОЭ 3 мм/ч.

2. Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет, сердечная тень в виде

«капельного сердца».

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

  2. Какие причины привели к ухудшению состояния ребенка.

  3. Какой период заболевания у ребенка в настоящее время.

  4. Назначьте неотложную терапию на данный период болезни.

  5. Основные направления базисной терапии в межприступный период. Контроль эффективности терапии. Прогноз.

    Задача № 37 (8)

    Мальчик 7 лет, поступил в стационар для обследования в связи с повторяющимися бронхитами.

    Анамнез заболевания: с 3-х летнего возраста отмечаются бронхиты по 3-4 раза в год, которые протекают без повышения температуры на фоне непродуктивного кашля. Чаще всего приступы сухого кашля отмечаются ночью в осеннее время и ранней весной (март), а также на уроках физкультуры. Аускультативно участковый врач регистрирует свистящие хрипы в легких и затрудненный выдох. Последний эпизод бронхита был 2 месяца назад. В доме проживает кошка, много ковров, мягкой мебели, книг и цветов. Уборка квартиры осуществляется не чаще 1 раза в неделю.

    Семейный анамнез: у матери ребенка хроническая крапивница, у отца – бронхиальная астма с раннего детства; у бабушки по материнской линии – атопический дерматит.

    При осмотре: состояние удовлетворительное, физическое развитие соответствует возрасту. Кожа чистая, грудная клетка цилиндрической формы, перкуторный звук легочный, аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения патологии нет.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Hb 120,0 г/л, эр. 4,6×1012/л, лейк. 5,6×109/л, п/я 1%, с/я 53%, лимф. 28%, эоз. 10%,

    мон. 8%. СОЭ 5 мм/ч.

    1. Общий анализ мочи: отн. плотн. 1018, лейк. – 1-2 в п/зр., эр. – нет.

    2. Пикфлуометрия: ПСВ – 200 л/мин (N=270-300).

    3. ФВД: снижение скоростных показателей на 25% (признаки латентного бронхоспазма).

    4. Аллергологическое обследование: IgE 485 МЕ (N до 50). Обнаружены в высоком титре (4 уровень) специфические IgE-антитела к следующим аллергенам: клещам домашней пыли, плесневым грибам, шерсти кошки.

    5. Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений, корни лёгких не расширены, срединная тень без особенностей.

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте диагноз. Дифференциальная диагностика.

  2. Консультации каких специалистов необходимы в данном случае?

  3. Нуждается ли ребенок в медикаментозном лечении в настоящее время?

  4. Назначьте базисную терапию межприступного периода. Контроль и критерии эффективности терапии данного заболевания.

  5. Что такое «аллергенспецифическая иммунотерапия»? Показана ли она в данном случае?


     

    КАРДИОЛОГИЯ

    Задача № 38 (1)

    Вася П., 7 месяцев.

    В настоящее время весит 5000 г., масса тела при рождении 3500 г. В возрасте 3х недель был выслушан систолический шум скребущего характера над всей областью сердца с p.max в IV-V межреберье слева.

    При осмотре: ребенок пониженного питания, кожа бледная, цианоз носогубного треугольника. Грудная клетка килевидной формы. Дыхание пуэрильное, влажные разнокалиберные хрипы в нижних отделах легких.

    ЧД 60 в 1 минуту. Перкуторные границы относительной сердечной тупости расширены влево до передней аксиллярной линии. Аускультативные данные – без динамики. Печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги. Селезенка +2 см. Пульс на бедренной артерии удовлетворительных качеств.

    Данные амбулаторного обследования:

    1. ЭКГ: признаки перегрузки полостей сердца, преимущественно правого желудочка.

Задание:

  1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

  2. Какова топика изменений при данном патологическом состоянии?

  3. Какие дополнительные обследования следует провести, предполагаемые результаты.

  4. Какие гемодинамические осложнения возможны при данном заболевании?

  5. План лечения: препараты, дозы, длительность терапии.

  6. Исходы. Прогноз.

    Задача № 39 (2)

    Женя К., 2 года. Впервые на приеме у педиатра (семья беженцев, приехали из зоны военных действий).

    Жалобы на появление приступов одышки и усиление цианоза при физической и эмоциональной нагрузке.

    При осмотре: обращает на себя внимание диффузный цианоз «чернильного оттенка». Ребенок физически развит по возрасту. Интеллект не страдает. Правильного телосложения. Помимо диффузного цианоза кожных покровов и видимых слизистых, отмечается изменение формы ногтей в виде «часовых стекол» и концевых фаланг в виде «барабанных палочек». Дыхание везикулярное. Влажного кашля нет и практически никогда не было. Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости перкуторно – не расширены. Тоны громкие. Выслушивается интенсивный систолический шум вдоль левого края грудины. Печень и селезенка не увеличены.

    Данные амбулаторного обследования:

    1. ЭКГ: признаки увеличения правого желудочка.

Задание:

  1. Сформулируйте и обоснуйте предполагаемый диагноз.

  2. Составьте план обследования. Какие результаты наиболее вероятны при данной патологическом состоянии?

  3. Каким образом следует купировать приступы одышки и цианоза: стандартные методы терапии, основные препараты и их дозировка, способы введения?

  4. Ошибочное назначение какого препарата может, напротив, спровоцировать приступ одышки и цианоза?

Задача № 40 (3)

Ира И., 11 месяцев.

До 10-месячного возраста развивалась по возрасту, хорошо прибавляла в весе. В 10 мес перенесла вирусную инфекцию с катаральными явлениями и абдоминальным синдромом, после чего состояние постепенно стало ухудшаться. Девочка перестала прибавлять в весе, стал появляться влажный кашель, через 3 недели – выслушаны влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах легких.

При осмотре: частота дыхания 60 в 1 минуту. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца перкуторно расширены влево до передней подмышечной линии. Тоны глухие, шума практически нет. ЧСС 160 уд/мин. Печень +7 см из-под реберного края.

Сделан клинический анализ крови: патологических изменений не выявлено.

Задание:

  1. Сформулируйте и обоснуйте предполагаемый диагноз.

  2. План обследования для установления диагноза и ожидаемые изменения.

  3. Дифференциальная диагностика.

  4. План лечения.

  5. Ближайший и отдаленный прогноз заболевания.

Задача № 41 (4)

София Ч. 12 лет, предъявляет жалобы на ощущение частых сердцебиений, которые возникают на фоне эмоциональных или физических перегрузок, примерно 1 раз в 2-3 недели, и продолжаются от 20 минут до 1 часа. Как правило, приступы купируются самостоятельно или после приема валокордина.

При осмотре: девочка правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа бледно-розовая, чистая. Дыхание везикулярное. Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости перкуторно не расширены. Тоны громкие ритмичные, шума практически нет. АД 120/65 мм рт.ст. Печень и селезенка у края реберной дуги.

Бригадой «Скорой помощи» сделана электрокардиограмма, на которой зарегистрирована тахикардия

(ЧСС 200 уд/мин) и сужение комплекса QRS. Заключение: феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Задание:

  1. Диагноз, согласно классификации.

  2. Назовите клинические и электрокардиографические составляющие феномена Вольфа-Паркинсона- Уайта.

  3. Каков механизм возникновения тахикардии.

  4. Неотложная помощь при возникновении приступа тахикардии у таких пациентов.

  5. Тактика радикального лечения.

    Задача № 42 (5)

    Тимофей К., возраст – 19 сут жизни.

    Анамнез жизни: ребенок от женщины 31 года, от 5-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания в I триместре, 2-х срочных самостоятельных родов. Масса тела при рождении 3700 г, длина 52 см. Оценка по Апгар 8/9 баллов. Из родильного дома выписан на 5 сутки.

    Анамнез заболевания: с рождения у ребенка отмечался частый разжиженный пенистый стул. В возрасте 10 дней мама заметила у ребенка учащенное дыхание, мальчик отказался от еды. Одышка и отказ от еды сохранялись в течение 5 дней, после чего состояние ребенка улучшилось. В возрасте 19 суток жизни вновь возник эпизод одышки и отказа от еды, на фоне чего произошла кратковременная остановка дыхания. Бригадой

    «Скорой помощи» мальчик доставлен в реанимационное отделение детской клинической больницы.

    При осмотре: состояние очень тяжелое за счет симптомов дыхательной недостаточности. ЧСС достигает 240-270 уд/мин. Ребенок интубирован. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника. В легких хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости: верхняя – 2 межреберье, левая – на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая – на 1,0 см кнаружи от правой парастернальной линии. Патологических шумов нет. Печень +3,0 см из-под края реберной дуги по правой среднеключичной линии. Отеков нет. Периферическая пульсация сохранена.

    Данные обследования:

    1. ЭКГ: PQ 0,08 сек, QRS 0,10 сек, QT 0,22 сек, ЧСС 274 уд/мин. Дельта-волна на восходящем колене QRS.

    2. ДЭХОКГ: умеренное увеличение левого желудочка. ФВ ЛЖ 55%. Данных за ВПС нет.

3. Анализ крови: Hb 117 г/л, эр. 3,8×1012/л, лейк. 7,3×109/л, п/я 3%, с/я 33%, лимф. 53%, эоз. 3%, мон.

9%. СОЭ – 7 мм/ч.

4. Анализ кала на углеводы: 1,65%.

Задание:

  1. Диагноз основного заболевания и сопутствующей патологии.

  2. Назовите электрокардиографические составляющие кардиологического синдрома.

  3. Какое осложнение кардиологического синдрома имеет место у данного пациента, назовите механизм возникновения тахикардии.

  4. Возможны ли рецидивы и каков прогноз данного заболевания, возможно ли его радикальное лечение?

  5. Составьте план дальнейшего медикаментозного лечения больного.

Задача № 43 (6)

Мальчик 2,5 месяцев, доставлен в стационар машиной «Скорой помощи» с приступом судорог.

Анамнез жизни: ребенок от I беременности, протекавшей с гриппом (5 нед гестации) и ОРВИ (20 нед гестации). Роды срочные, со стимуляцией из-за слабости родовой деятельности. В родах применялось наложение акушерских щипцов. Масса тела при рождении 2800 г, длина 49 см. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. На 3 сут жизни появился цианоз, который усиливался во время кормления и крика. С этого же времени начал выслушиваться шум над областью сердца. С подозрением на ВПС ребенок был госпитализирован в стационар, где после проведенного обследования ему был поставлен диагноз: Тетрада Фалло. От паллиативной операции родители мальчика отказались и, в связи со стабильным состоянием, ребенок был выписан домой под наблюдение участкового педиатра с рекомендацией повторного осмотра через 3 месяца.

Анамнез заболевания: через 2 недели после выписки из стационара у ребенка во время беспокойства стала появляться одышка, усилился цианоз. Во время одного из таких приступов мальчик потерял сознание, начались судороги; вызвана машина «Скорой помощи» для перевозки ребенка в специализированный стационар. По дороге в стационар бригадой «Скорой помощи» в машине проводилась неотложная терапия.

Наследственность: матери 23 года, отцу 27 лет, считают себя здоровыми.

При осмотре: состояние ребенка очень тяжелое. В сознании. Крайне беспокоен. Кожа цианотичная. В легких хрипы не выслушиваются. ЧД 88 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости не расширены. ЧСС 172 уд/мин. Выслушивается систолический шум слабой интенсивности во 2 межреберье слева от грудины. Печень и селезенка не увеличены. Отеков нет.

Данные обследования в приемном отделении:

1. Анализ крови: Hb 180 г/л, эр. 8,2×1012/л, лейк. 5,3×109/л, п/я 3%, с/я 28%, лимф. 60%, эоз. 5%,

мон. 9%. СОЭ 2 мм/ч.

Задание:

  1. Что произошло с ребенком?

  2. Что включает в себя симптомокомплекс тетрады Фалло?

  3. Оцените гемограмму больного и объясните причину найденных изменений.

  4. Наметьте план терапевтических мероприятий для данного больного.

  5. Показаны ли сердечные гликозиды этому пациенту?

Задача № 44 (7)

Мальчик 10 месяцев, поступил в стационар для обследования с целью уточнения топики врожденного порока сердца.

Мальчик от женщины с неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом: 1-я беременность

– девочка 12 лет, здорова; 2-я беременность – м/а; 3-я беременность сопровождалась плохим самочувствием, подъемом температуры, увеличением лимфатических узлов и закончилась искусственными родами мертвым плодом на сроке 32 нед гестации. Обследование после родов выявило у женщины токсоплазмоз, по поводу чего было проведено специфическое лечение с положительным эффектом. Настоящая 4-я беременность наступила через 3 года после завершения терапии, протекала с угрозой прерывания. Роды на 38 нед гестации, самостоятельные. Масса тела при рождении 4100 г, длина 53 см.

Анамнез заболевания: с рождения у ребенка выслушан систолический шум над областью сердца, и после обследования выставлен диагноз: врожденный порок сердца. Часто болеет ОРВИ, дважды перенес пневмонию, в 9 мес – тяжелый антрит, после чего в течение месяца отмечаются немотивированные подъемы температуры до фебрильных цифр. Поступил в стационар для обследования, уточнения диагноза и лечения.

При поступлении: состояние тяжелое. Вес 7500 г. Кожа бледная, влажная, цианоз носогубного треугольника, на щеках и ягодицах – проявления атопического дерматита. Незначительная пастозность голеней. Перкуторный звук с коробочным оттенком. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧД 54 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости: левая – по передне-аксиллярной линии, правая – по правой парастернальной линии, верхняя – 2 ребро. ЧСС 128 уд/мин. Над всей областью сердца с большой зоной проведения выслушивается грубый систолический шум. Над брюшной областью прослеживается разветвленная венозная сеть. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, доступен пальпации во всех отделах. Печень

+4,5 см из-под края реберной дуги. Селезенка +1,5 см из-под реберного края. Стул и диурез не нарушены.

Патологии со стороны глаз, ушей нет. Очаговой, менингеальной симптоматики не выявляется.

Данные обследования:

1. Общий анализ крови: Hb 134 г/л, эр. 4,3×1012/ л, лейк. 10,5×109/л, п/я 2%, с/я 45%, лимф. 42%,

эоз. 2%, мон 9%. СОЭ 28 мм/ч.

2. ДЭХОКГ (заключение): перимембранозный дефект межжелудочковой перегородки размером 6 мм, врожденная недостаточность митрального клапана с регургитацией 2+. Градиент ЛЖ/ПЖ – 36 мм рт.ст.

Задание:

  1. Сформулируйте клинический диагноз, согласно классификации.

  2. Оцените степень выраженности недостаточности кровообращения.

  3. Составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза.

  4. О каких осложнениях ВПС можно думать в данном случае.

  5. Назначьте лечение: препараты, дозы, длительность, контроль эффективности терапии.

    ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

    Задача № 45 (1)

    Мальчик 12 лет, госпитализирован с жалобами на боли в животе, отрыжку, которые появились 4 дня назад на фоне погрешностей в диете.

    Из анамнеза: с рождения плохо прибавлял в весе, с раннего возраста – жалобы на боли в животе, не связанные с приемом пищи, отрыжку, стул со склонностью к запорам.

    При осмотре: язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации болезненный в пилородуоденальной зоне, параумбиликальной и правой подвздошной областях, там же определяется мышечная защита. Сигма спазмирована. Печень на 1,0 см ниже реберного края, край безболезненный, эластичный. Селезенка не пальпируется.

    Данные обследования:

    1. Уровень амилазы в сыворотке крови: амилаза 287 ЕД/л.

    2. Показатели активности α-амилазы: 1011 – 945 – 675 – 486 Ед/л (N до 447).

    3. Амилаза панкреатическая: 135 МЕ/л (N до 65).

    4. Копрология: мышечные волокна без исчерченности – единичные; жирные кислоты, растительная клетчатка перевариваемая, крахмал, иодофильная флора – мало.

    5. УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, структура однородная, нормоэхогенная. Сосуды и желчные протоки не изменены. Желчный пузырь в типичном месте, стенки уплотнены, в полости – осадок. Поджелудочная железа увеличена, отечна в области хвоста. Головка – 10,7 мм, тело – 6,8 мм (меньше физиологической нормы), хвост – 15,7 мм. Контуры четкие, ровные, структура неоднородная, эхогенность снижена в области хвоста.

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Составьте план обследования для установления (верификации) диагноза.

  3. Медикаментозная терапия: группы препаратов, дозы, длительность курсов терапии.

  4. Особенности диетотерапии при данном заболевании.

  5. Возможные осложнения и прогноз заболевания.

    Задача № 46 (2)

    Девочка 8 лет, поступила с жалобами на высыпания на коже, сопровождающиеся умеренным зудом, недержание кала.

    Анамнез заболевания: явления недержания кала отмечаются в течение последнего года, на фоне начала учебы в школе.

    Анамнез жизни: ребенок от матери 40 лет, I беременности, протекавшей с токсикозом, оперативных родов путем кесарева сечения. Масса тела при рождении 3000 г, длина 51 см. Раннее развитие без особенностей.

    При осмотре: вес 32 кг, рост 128 см. Кожа бледно-розовая с проявлениями атопического дерматита на лице, локтевых сгибах и подколенных ямках, следами расчесов. Язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии, по ходу нисходящего отдела толстой кишки, кожа ануса гиперемирована, испачкана калом. Печень у края реберной дуги, край безболезненный, эластичный. Селезенка не пальпируется. Мочеполовые органы сформированы по женскому типу. Гиперемия вульвы. Эмоционально лабильна.

    Данные обследования:

    1. Общий и биохимический анализы крови – без патологии.

    2. Копрология: мышечные волокна с исчерч., без исчерч. – мало; жирные кислоты – много; перевариваемая клетчатка, крахмал – мало.

    3. Анализ кала на яйца гельминтов и соскоб на энтеробиоз – отр.

    4. Состав микроэкологии фекалий: общее количество кишечной палочки 2×106, энтерококки

      360×103, золотистый стафилококк 1×106, бифидобактерии 108,9.

    5. Мазок из вульвы на флору: плоский эпителий – много, лейкоциты – 8-10 в п/зр., кокки и диплококки – умеренное количество, слизь – мало.

    6. Титр антител IgG4 к пищевым аллергенам (РПГА): творог +++; телятина, молоко коровье, козье, йогурт, кефир ++; свинина, пшеница (мука), перловая крупа, подсолнечник, вишня, брынза

      +.

    7. Ирригография: после введения per rectum 700 мл бариевой взвеси получен рефлюкс в подвздошную кишку на протяжении ~25 см. Баугиниева заслонка не расширена, контуры ее ровные, четкие. Сигмовидная кишка представлена тремя петлями, спазмирована, болезненная при пальпации. Определяется высокая фиксация селезеночного угла, дополнительный изгиб печеночного угла. Диаметр кишки не изменен. Гаустрация неравномерная в нисходящем отделе. Позадиректальное пространство не изменено, углы сохранены. После дефекации опорожнение кишки практически полное. В видимых отделах рельеф слизистой не перестроен. В вертикальном положении повышена подвижность печеночного и селезеночного углов. Анальный канал практически одного диаметра, без сужения к периферии. Незаращение дужек S1-3 позвонков. Гипоплазия 12 пары ребер. Заключение: Рефлюкс в подвздошную кишку. Синдром раздраженной толстой кишки.

    8. Профилометрия анального канала: выраженная гипотония анального сфинктера с нормальной функциональной длиной. Функциональный запас сохранен, но недостаточен для замыкательной функции.

    9. ЭЭГ: на фоне нормально для данного возраста сформированной корковой ритмики отмечаются умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга по смешанному типу с дисфункцией мезодиэнцефальных стволовых структур. На гипервентиляции регистрируются билатерально-синхронные вспышки пароксизмальной активности (дельта-диапазона) с акцентом на каудально-стволовые структуры.

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте основной диагноз.

  2. Перечислите рентгенологические признаки синдрома раздраженного кишечника.

  3. Отсутствие каких клинических и рентгенологических признаков не позволяет выставить диагноз синдром Пайера.

  4. Составьте план лечения с указанием групп используемых препаратов, дозировок, длительности курсов терапии.

  5. Наметьте план профилактических мероприятий, длительность диспансерного наблюдения на педиатрическом участке.

    Задача № 47 (3)

    Мальчик 8 лет, госпитализирован с жалобами на кишечное кровотечение (переведен из хирургического отделения).

    Анамнез заболевания: на протяжении последних 4х лет отмечается примесь крови в стуле в виде прожилок крови на фоне оформленного стула. В течение последних 2х лет в анализах крови отмечается умеренная анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, периодически ускорение СОЭ. Наблюдался суставной синдром (крупные суставы) с увеличением СРБ и АСЛО. Примерно 2 месяца назад появился многократный водянистый стул с большим количеством крови, отмечалась слабость, быстрая утомляемость, периодические боли в суставах и похудание.

    При осмотре: состояние средней тяжести, самочувствие плохое, выраженная слабость, симптомы интоксикации. Рост 131 см, вес 27 кг. Живот участвует в акте дыхания, вздут. При пальпации мягкий, доступен глубокой пальпации, отмечается болезненность по ходу сигмы, которая пальпируется плотным тяжом, мало подвижна, спазмирована. В эпигастральной области умеренная защита.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Hb 95 г/л, эр. 3,5×1012/л, тромб. 450×109/л, лейк. 17×109/л, миелоциты 1%, п/я 9%,

    с/я 50%, лимф. 31%, мон. 10%, СОЭ 15 мм/ч.

    1. Биохимический анализ крови: железо 2,7 мкмоль/л, ферритин 11,5 мкг/л.

    2. Коагулограмма: фибриноген 4,75 г/л.

    3. Анализ крови на антигенную активность: АНФ отр. (N отр.); ЦИК – 80 Ед (N до 130); pANCA 1/20 (N отр.); АМА 1/20 (N отр.); ASMA отр. (N отр.).

5. Альфа-амилаза мочи: 26.11.08 – 599 Ед/л; 2.12.08 – 330 Ед/л (N 0-447).

  1. Анализ кала: реакция на скрытую кровь – положительная. Яйца глистов, остриц и простейшие не обнаружены.

  2. Фиброколоноскопия: фиброскоп введен свободно. Осмотрена слизистая толстой кишки на всем протяжении, пройти в подвздошную кишки не удалось, баугиниева заслонка сомкнута. Слизистая толстой кишки на всем протяжении с диффузной пятнисто-точечной гиперемией, обмазана слизью, участками петехий, выраженная кровоточивость на месте взятия биоптатов. Выраженный катаральный колит. Данные биопсии: во всех фрагментах явления острого (обострение) неспецифического воспаления.

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте основной диагноз.

  2. Дифференциальная диагностика.

  3. Перечислите признаки острого воспалительного процесса у данного больного.

  4. Перечислите направления патогенетической терапии: основные схемы лечения, группы используемых препаратов, дозировки, длительность курсов лечения.

  5. Назовите алгоритм терапевтических и профилактических мероприятий.

Задача № 48 (4)

Подросток 16 лет, на приеме у гастроэнтеролога с жалобами на ноющие боли в животе, голодные ночные боли.

Анамнез заболевания: с раннего возраста отмечалась склонность к запорам, постоянные жалобы на боли в животе, частые эпизоды рвоты, отказывался от еды, отсутствовали позывы на дефекацию. В 3 года – неврогенная анорексия. С этого же времени наблюдается у гастроэнтеролога с диагнозом: Гастродуоденит, реактивный панкреатит, дискинезия желчевыводящих путей, дискинезия 12-перстной кишки. Проводимая терапия без стойкого эффекта. В 5 лет проведено рентгенологическое исследование ЖКТ с барием: дискинезия ЖКТ. До 12 лет отмечались постоянные жалобы на боли в животе, частые рвоты, отказ от еды, сниженное настроение. Имеются трудности детско-родительских отношений, обучение мальчику дается с трудом. В 15 лет на фоне стресса появились ноющие боли в животе, голодные ночные боли, стул черного цвета. Проведена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС): Язва луковицы 12-перстной кишки в стадии открытого дефекта (заднебоковая стенка), постъязвенный рубец на передней стенке. Госпитализирован в стационар, где проведена терапия, включавшая: омез, де-нол, флемоксин, макмирор, дюспаталин, мотилиум, фенибут, актовегин + ГБО, вобензим. Выписан в удовлетворительном состоянии, в течение года жалоб не было. Через год весной на фоне проблем с учебой и конфликта с учителем снова появились ноющие боли в животе, голодные ночные боли.

Анамнез жизни: ребенок от I беременности, протекавшей с нефропатией в III триместре. Роды на 42 нед гестации, затяжные (слабость родовой деятельности, стимуляция). Масса тела при рождении 3700 г, длина 53 см. На грудном вскармливании находился до 2 мес. Психомоторное развитие без особенностей.

Семейный анамнез: у отца – язвенная болезнь 12-перстной кишки (ЯБДК), у деда по линии отца – ЯБДК с прободением, резекция желудка; у дяди по линии отца – эрозивный гастрит. У матери – астено- невротический синдром, хронический гастрит.

Данные обследования:

ФГДС: язва луковицы 12-перстной кишки в стадии открытого дефекта. Дистальный катаральный эзофагит. Хронический гастродуоденит в стадии обострения. Выделен H. pylori.

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте основной диагноз.

  2. Перечислите клинико-эндоскопические признаки ЯБДК.

  3. Какие дополнительные исследования целесообразно провести для уточнения диагноза.

  4. Патогенетическая терапия: основные схемы лечения, группы используемых препаратов, дозировки, длительность курсов терапии.

  5. Контроль эффективности проводимого лечения. Профилактика рецидивов.

Задача № 49 (5)

Мальчик 3 лет, на приеме у гастроэнтеролога с жалобами матери на недостаточную прибавку ребенка в весе, задержку физического развития, полифекалию, сниженный аппетит.

Анамнез заболевания: примерно с 6-месячного возраста у ребенка появилась немотивированная плаксивость, вялость, которая порой сменялась приступами беспокойства и агрессивности. С этого же времени участился стул, стала отмечаться недостаточная прибавка в массе тела, появилась мышечная гипотония. Несмотря на указанные жалобы и симптомы, педиатр порекомендовал матери провести обследование ребенка после года. При этом питательный рацион постепенно расширялся, и в 9-месячном возрасте после введения печенья отмечено резкое ухудшение состояния: появилась полифекалия, наросли признаки рахита, отмечена потеря ранее приобретенных навыков. В 2 года был перелом голени. В возрасте 2 лет 8 мес был установлен диагноз: Хронический энтероколит. По поводу данного заболевания ребенок на протяжении 4х месяцев постоянно получает сорбенты, ферментативные препараты, противомикробные препараты, но без видимого

клинического эффекта. Направлен на консультацию к гастроэнтерологу для решения вопроса о проведении обследования и уточнения диагноза.

Анамнез жизни: мальчик от 2 беременности, протекавшей с угрозой прерывания на ранних сроках. Роды II в срок, путем кесарева сечения, масса тела при рождении 3100 г, длина 51 см. До 4х-месячного возраста находился на естественном вскармливании, в 4 месяца введен первый прикорм рисовой кашей, а также яблочный, виноградный сок без сахара, овощные и фруктовые пюре; в 5,5 мес – овсяная каша. До этого времени рос и развивался соответственно возрасту.

При осмотре: состояние ребенка тяжелое. Вес 12,7 кг, рост 90 см. Обращает на себя внимание бледность и сухость кожи, выраженные костные деформации, множественный кариес, мышечная гипотония. Со стороны легочной и сердечно-сосудистой систем патологических отклонений не выявлено. Живот увеличен в размерах, вздут, при глубокой пальпации выражено «урчание» по ходу кишечника, определяется спазмированная сигмовидная кишка. Стул 4-5 раз в сутки, зловонный, полифекалия.

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Составьте план обследования для верификации диагноза. Ожидаемые результаты.

  3. Дифференциальная диагностика.

  4. Назовите факторы, которые могли спровоцировать развитие данного заболевания.

  5. Перечислите основные схемы терапии, группы используемых препаратов, дозы, длительность лечения.

  6. Какова тактика дальнейшего ведения больного?

  7. Профилактика рецидивов. Ближайший и отдаленный прогноз заболевания.

Задача № 50 (6)

Ребенок 4 месяцев, на приеме у гастроэнтеролога по поводу выраженных приступов кишечной колики, срыгиваний после каждого кормления.

Анамнез заболевания: у ребенка с рождения отмечается частый водянистый пенистый стул с кислым запахом, примесью слизи и зелени, периодически беспокоят приступы кишечной колики, которые в последнее время носят интенсивный характер, участились срыгивания, возникающие практически после каждого кормления. Мать решила приехать в город, чтобы проконсультироваться с детским гастроэнтерологом.

Анамнез жизни: ребенок от матери 25 лет, I беременности, протекавшей с угрозой прерывания, I срочных быстрых родов. Масса тела при рождении 3900 г, длина 54 см. С рождения находится на искусственном вскармливании смесью «Малютка 1». Живут в деревне у бабушки, у педиатра ребенок не наблюдался. Прививки не сделаны. Ничем не болел.

При осмотре: состояние ребенка тяжелое, возбужден. Ребенок не переворачивается, голову не удерживает. Правосторонняя кривошея. Выражение лица страдальческое. Подкожно-жировой слой истончен, сохранен только на лице. Масса тела 5060 г, длина 57 см. Кожа сухая, с сероватым оттенком. Тургор тканей снижен. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Живот резко вздут, при пальпации «урчание» по ходу кишечника.

Задание:

  1. О каких заболеваниях, патологических состояниях или функциональных расстройствах желудочно- кишечного тракта следует думать в первую очередь?

  2. Предположительный диагноз. Сопутствующая патология.

  3. Наметьте план обследования для установления диагноза. Ожидаемые результаты.

  4. Какие рекомендации по питанию ребенка можно дать до начала обследования.

  5. Медикаментозная коррекция имеющихся нарушений и их обоснование.

Задача № 51 (7)

Мальчик 8 месяцев, на приеме у гастроэнтеролога в связи с жалобами матери на частые срыгивания, плохую прибавку ребенка в весе, задержку психомоторного развития.

Анамнез заболевания: с рождения у ребенка отмечаются срыгивания практически после каждого кормления, достигающие до ½ объема кормления. Стул неустойчивый. Ребенок вялый, апатичный, сидит с поддержкой, не ползает. Масса тела 6000 г, длина 65 см.

Анамнез жизни: ребенок от 2 беременности (1 беременность – мед/аборт), протекавшей с угрозой прерывания на ранних сроках, самостоятельных стремительных родов. Масса тела при рождении 3700 г, длина

52 см. Сразу после рождения ребенка семья уехала в деревню, где находилась до настоящего времени, педиатром ребенок не наблюдался. В настоящий момент ребенок получает грудное молоко + прикорм по возрасту. Дважды перенес ОРВИ, лечился симптоматическими средствами.

Результаты проведенной рН-метрии: в дистальном отделе пищевода рН=1,4, время рефлюкса 8 мин.

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. О каких заболеваниях, патологических состояниях или функциональных расстройствах желудочно- кишечного тракта следует думать в данном случае.

  3. Наметьте план обследования для установления диагноза. Ожидаемые результаты. Диагностические критерии заболевания.

  4. Медикаментозная коррекция имеющихся нарушений и их обоснование.

Задача № 52 (8)

Мальчик 4-х лет, на приеме у педиатра: мать жалуется на наличие у ребенка выраженного зуда кожи в области ануса, периодических болей в животе, беспокойного сна.

Анамнез заболевания: перианальный зуд появился примерно год назад, чаще беспокоил по ночам, ребенок стал раздражительным, плаксивым. В течение последних 2-3 недель у ребенка появились боли в животе, неустойчивый стул, нарушение аппетита. Указанные симптомы возникли вскоре после летнего отдыха в деревне, где мальчик в течение недели переболел ОРВИ, протекавшей с небольшим повышением температуры тела, покашливанием, увеличением подчелюстных и задне-шейных лимфатических узлов.

Анамнез жизни: ребенок от 1 нормально протекающей беременности, срочных родов. Период новорожденности протекал без особенностей. До 2-х лет ничем не болел, рос и развивался соответственно возрасту. На 3-ем году жизни дважды перенес ОРВИ, заболевания протекали легко. С 3-х лет стал посещать детский сад, с этих пор стал чаще болеть, перенес ангину, ветряную оспу, краснуху.

При осмотре: мальчик правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные, синева под глазами. Язык обложен беловатым налетом. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстой кишки, урчание по ходу кишечника, особенно в правой подвздошной области. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, иногда разжиженный, без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 110 г/л; эр. 3,4×1012/л; лейк. 6,7×109/л; п/я 2%, с/я 39%, лимф. 40%, эоз. 10%,

мон. 10%. СОЭ 9 мм/ч.

2. Соскоб на энтеробиоз: обнаружены яйца остриц.

Задание:

  1. Предварительный диагноз, обоснование. Вероятные возбудители.

  2. Нуждается ли ребенок в дополнительном обследовании? Если да, наметьте план обследования.

  3. Дифференциальный диагноз.

  4. Лечение: препараты, дозировка, схема и курсы терапии.

  5. Каковы методы профилактики данного заболевания?

    Задача № 53 (9)

    Девочка 6 лет, поступила в отделение гастроэнтерологии с жалобами боли в животе, разжижение стула, примесь крови в стуле.

    Анамнез заболевания: впервые кровь в стуле в виде прожилок наблюдалась в возрасте 5 лет. К врачу родители не обращались, ребенка не обследовали. Примерно через год появился понос с обильной примесью крови, анемия. Девочка похудела. Отмечаются слабость, утомляемость, субфебрилитет, и родители решили обследовать ребенка.

    Анамнез жизни: ребенок от I нормально протекавшей беременности и родов. Вскармливание естественное до 3 мес, далее – искусственное. Раннее развитие без особенностей. Перенесла ветряную оспу, краснуху, ОРВИ. Заболевания протекали легко.

    При осмотре: состояние тяжелое. Вес 17,5 кг, рост 103 см. Кожа чистая, бледная, синева под глазами. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 92 уд/мин. Живот мягкий, болезненный при пальпации по ходу толстой кишки, особенно в правой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована. Печень выступает на 2 см из-под правого подреберья, край плотный. Точка желчного пузыря болезненна. Селезенка не пальпируется. Стул до 10-12 раз в сутки, разжиженный, с обильным содержанием крови и слизи, после дефекации боли в животе уменьшаются.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Hb 91 г/л, эр. 3,5×1012/л, ретикулоциты 2%, лейк. 15,2×109/л, п/я 8%, с/я 68%,

      лимф. 17%, эоз. 5%, мон. 2%, тромб. 395,8×109/л. СОЭ 20 мм/ч.

    2. Биохимический анализ крови: белок 57,4 г/л, альбумины 53%, глобулины: α1 5%, α2 12%, β 12%, γ 18%; холестерин 3,89 ммоль/л, глюкоза 4,83 ммоль/л, АЛТ 7,56 Ед/л, АСТ 17,5 Ед/л, ЛДГ 329 Ед/л, ЩФ 756 Ед/л, амилаза 40,4 Ед/л, билирубин общий 11,0 мкмоль/л, железо 5,5 мкмоль/л, ферритин 11,8 мкг/л.

    3. Копрология: мышечные волокна – немного, нейтральный жир – нет, жирные кислоты – незначительное количество, крахмал – немного, иодофильная флора – немного, лейк. 10-15 в п/зр., эр. 30-32 в п/зр.

    4. Яйца гельминтов – нет.

    5. УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима однородна, обычной эхогенности, стенки сосудов уплотнены. Поджелудочная железа 22×10×25 мм, паренхима неоднородна за счет единичных плотных линейных очажков. Контуры ровные. Капсула не изменена. Желчный пузырь S-образной формы, стенка уплотнена до 2 мм, просвет чист, общий желчный проток не расширен. Селезенка не увеличена, паренхима не изменена.

    6. Фиброколоноскопия: слизистая оболочка толстой кишки и 5 см подвздошной кишки на всем протяжении резко отечная, с множественными белесыми втяжениями, подслизистыми геморрагическими элементами. Сосудистый рисунок отсутствует. Резко выраженная контактная кровоточивость. Складки выражены слабо. Просвет сужен за счет отека слизистой. Выполнена биопсия.

    7. Биопсия слизистой толстой кишки: слизистая оболочка прямой, сигмовидной, ободочной, слепой и дистальных отделов подвздошной кишки диффузно инфильтрирована лимфоцитами, эозинофилами, плазмоцитами. Крипты умеренно деформированы. Имеются очаги фиброза. В поперечно-ободочной и нисходящей кишке выражены явления острого васкулита, в сигмовидной кишке – мелкие псевдополипы, единичные крипт-абсцессы.

Задание:

  1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

  2. Какова степень тяжести заболевания у ребенка.

  3. Назовите наиболее вероятные осложнения, характерные для данной патологии.

  4. Основные принципы лечения: лекарственные препараты, дозировка. Длительность терапии и контроль её эффективности.

  5. Назначьте диету для острого периода болезни.

  6. Ближайший и отдаленный прогноз заболевания.

Задача № 54 (10)

Девочка 4-х лет, была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: Гепатоспленомегалия неясной этиологии.

Анамнез болезни: впервые заболела в возрасте 2,5 лет, когда на фоне проявлений ОРВИ (гипертермия до 38,5-390, насморк, вялость) отмечался малопродуктивный кашель, продолжавшийся на протяжении 3,5 нед. Девочка была госпитализирована в центральную районную больницу (ЦРБ) с подозрением на пневмонию, которая была подтверждена рентгенологически. Тогда же в анализе крови на фоне легкой анемии (Hb 106 г/л) отмечались гиперлейкоцитоз 23,0×109/л, гиперэозинофилия 27%, СОЭ 4 мм/ч. Врачами ЦРБ была заподозрена глистная инвазия, однако яйца гельминтов в фекалиях обнаружены не были. При повторном обследовании через 6 мес сохранялись гиперлейкоцитоз и гиперэозинофилия (68%), появились носовые кровотечения. Девочка была переведена в гематологическое отделение с подозрением на острый эозинофильный лейкоз, где диагноз был снят после исследования миелограммы (бластов нет, выявлено раздражение эозинофильного ростка кроветворения). В дальнейшем девочка ещё дважды находилась на лечении в ЦРБ с диагнозами: ОРВИ, синдром бронхиальной обструкции, полисегментарная пневмония. В гемограммах стойко сохранялись указанные изменения.

Анамнез жизни: ребенок от 1 нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3100 г, рост 50 см. До 2,5 лет росла и развивалась нормально.

При осмотре: девочка астенического телосложения, аппетит снижен, умеренно выражена бледность кожи. Пальпируются 7 групп лимфатических узлов размерами от 0,3 до 1,0 см в диаметре, не спаянные между собой и с окружающими тканями. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 уд/мин. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. При глубокой пальпации определяется болезненность в околопупочной и левой подвздошной областях. Печень +5 см из-под реберной дуги, селезенка +3 см из-под реберного края. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Мочеиспускание не нарушено.

Данные обследования:

Анализ крови: Hb 105 г/л, эр. 3,5×1012/л, лейк. 26,0×109/л, п/я 2%, с/я 22%, лимф. 8%, эоз. 67%, мон.

1%. СОЭ 15 мм/ч.

Задание:

  1. Можно ли на основании приведенных данных сделать заключение по диагнозу? Если да, обоснуйте Ваше заключение.

  2. Какие методы исследования необходимы для подтверждения диагноз (критерии диагностики)?

  3. Какие методы лечения эффективны в острой стадии гельминтозов?

  4. Какие медикаменты применяются при просветном паразитировании круглых червей?

  5. Назовите современные методы профилактики гельминтозов.

    Задача № 55 (11)

    Девочка 15 лет, поступила в отделение с жалобами на повышение температуры тела до 38,5-39°С, слабость, жидкий стул с примесью крови, боли в нижних отделах живота, не связанные с приемом пищи и дефекацией, боли в коленных и голеностопных суставах с отеком и ограничением подвижности, шаровидные гиперемированные образования на коже голеней.

    Анамнез заболевания: в течение последних 4х лет регистрируется анемия (Hb 90-95 г/л), причину которой установить не удалось. В последние 2 года несколько раз отмечались эпизоды лихорадки до 38,0- 39,0°С, сопровождавшиеся болями в животе, которые купировались самостоятельно. За 2 месяца до настоящей госпитализации появились перманентные боли в коленных суставах и лихорадка до 38,5°С, что явилось поводом к госпитализации по месту жительства с диагнозом: ревматическая лихорадка. При обследовании выявлены легкая анемия (Hb 90 г/л), ускорение СОЭ до 43 мм/ч. На фоне лечения аспирином и пенициллином температура тела нормализовалась, уменьшились боли в суставах. Однако через 1,5 мес вновь появились субфебрильная температура, узелковые образования на голенях, разжижение стула с прожилками крови,. Девочка направлена в РДКБ для обследования и лечения.

    При поступлении: состояние тяжелое, девочка вялая, астеничная. Кожа бледная. Температура тела 38,5°С. Вес 52 кг, рост 165 см. На передней поверхности голеней множественные внутрикожные образования красного цвета шаровидной формы, горячие на ощупь, болезненные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отмечается отек, гиперемия и ограничение подвижности правого коленного и голеностопного суставов. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 28 в 1 минуту. Границы сердца в пределах возрастной нормы. ЧСС 120 уд/мин. Язык слегка обложен беловатым налетом. Живот не вздут, при пальпации болезненный в правой подвздошной области, там же отмечается урчание. Печень и селезенка не увеличены. Стул до 5-6 раз в сутки, жидкой консистенции с примесью крови.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Hb 94 г/л, эр. 3,5×1012/л, лейк. 12,5×109/л, п/я 12%, с/я 65%, лимф. 15%, эоз. 3%,

    мон. 5%, тромб. 389×109/л. СОЭ 50 мм/ч.

    1. Биохимический анализ крови: белок 62 г/л, альбумины 48%, глобулины: α1 4%,α2 13,%, β 13%, γ 22%; тимоловая проба 8 ед., АСТ 22 Ед/л, АЛТ 26 Ед/л, глюкоза 4,8 ммоль/л, СРБ +++, фибриноген 7,2 г/л, железо 4,2 ммоль/л, ферритин 11,1 мкг/л.

    2. Колоноскопия. Подвздошная кишка: слизистая оболочка гиперемирована, сосудистый рисунок смазан. Единичные линейные язвы до 1 см. Слепая и восходящая кишка: слизистая оболочка не изменена. Поперечно-ободочная кишка: язвы-трещины, покрытые фибрином, длиной до 3 см. Незначительная контактная кровоточивость. Просвет кишки умеренно деформирован. Нисходящая кишка: слизистая не изменена. Сигмовидная кишка: в верхней трети множественные щелевидные язвы разных размеров, покрытые фибрином. Прямая кишка и анальный канал не изменены.

    3. Гистологическое исследование биоптатов: на фоне хронического неспецифического воспаления, которым поражены все оболочки кишечной стенки, обнаружены эпителиоидно- подобные гранулемы.

Задание:

  1. Можно ли на основании приведенных данных поставить диагноз? Если да, дайте обоснование по диагнозу.

  2. Перечислите основные диагностические критерии, подтверждающие диагноз.

  3. Характерна ли клиническая картина заболевания у данного ребенка.

  4. Назовите наиболее вероятные осложнения заболевания.

  5. Наметьте план лечения, укажите основные группы препаратов и длительность их использования. Контроль эффективности терапии.

  6. В каких случаях показано хирургическое лечение?

    Задача № 56 (12)

    Подросток 14 лет, поступил 11 декабря в гастроэнтерологическое отделение для обследования и лечения.

    Анамнез заболевания: на протяжении последнего года беспокоят тошнота, изжога, отрыжка воздухом. В течение последних 2 месяцев отмечаются эпизодические боли в эпигастрии и пилородуоденальной области, возникающие натощак или через 2,5-3 часа после еды; последние 3-4 недели вдобавок беспокоят ночные боли. Боли в животе купируются приемом пищи. Лекарственной терапии не получал. Стул ежедневный, оформленный.

    Анамнез жизни: ребенок от 2 беременности, протекавшей без особенностей, 2 срочных родов путем кесарева сечения. Масса при рождении 4150 г, длина тела 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 балов. Грудное вскармливание до 1 года. Аллергологический анамнез не отягощён. Перенес ветряную оспу, краснуху. Наблюдается дерматологом по поводу себореи волосистой части головы (в настоящее время ремиссия).

    Семейный анамнез: мать – 55 лет, эндемический зоб щитовидной железы; отец – 53 года, практически здоров; сестра – 17 лет, практически здорова. У дедушки по линии отца – язвенная болезнь 12-перстной кишки.

    При поступлении: состояние ребенка удовлетворительное, самочувствие хорошее. Рост 186 см, вес 71 кг. Жалоб не предъявляет, последний эпизод болей в животе был 3 часа назад, после еды боли купировались. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены. Пузырные симптомы отрицательные. Стул оформленный темно-коричневого цвета, ежедневно.

    Данные обследования:

    1. ФЭГДС: Слизистая пищевода розовая. В области кардии грубые продольные складки, над одной из которых определяется линейная эрозия (в стадии эпителизации) до 1 см. Кардия смыкается. В желудке большое количество мутной слизи. Складки высокие, большое количество мутной слизи. Слизистая желудка с выраженными разнокалиберными выбуханиями в антральном отделе. Привратник сомкнут. Луковица ДПК не деформирована. По передней и задней стенкам в средней трети определяются два язвенных дефекта по типу «перец-соль» до 0,5 см с выраженной конвергенцией к ним складок. В постбульбарных отделах рыхлая слизистая. Заключение: Множественные активные язвы луковицы 12-ти п.к. Эрозия пищевода. Терминальный эзофагит. Распространённый гастрит. Дуоденит. Косвенные признаки Нр-инфекции.

    2. УЗИ брюшной полости. Печень: топография не изменена, контуры чёткие, ровные, размеры: правая доля 143 мм, левая доля 68 мм (N 144/72). I сегмент – 20 мм. Структура однородная, эхогенность не изменена, сосудистый рисунок значительно усилен. Желчный пузырь: 88×23 мм, стенка утолщена, форма не изменена, отмечается лабильный перегиб в теле, содержимое гомогенное. Поджелудочная железа: контуры чёткие, ровные, сохранены. Размеры: головка 17 мм, тело 16 мм, хвост 23 мм (N 17/13/18). Эхогенность паренхимы повышена, структура неоднородная. Дополнительных включений нет. Заключение: Эхопризнаки диффузных изменений поджелудочной железы.

3. Анализ крови: Hb 142 г/л, эр. 4,84×1012/л, лейк. 5,3×109/л, п/я 1%, с/я 41%, лимф. 44%, эоз. 5%,

мон 9%, тромб. 221×109 /л. СОЭ 5 мм/ч.

  1. Биохимический анализ крови: белок 71 г/л, холестерин 3,49 мкмоль/л, билирубин общий 11,45 мкмоль/л, билирубин прямой 0,2 мкмоль/л, АЛТ 10 Ед/л, АСТ 17 Ед/л, альфа-амилаза 53 Ед/л, ЩФ 297 Ед/л, глюкоза 4,94 ммоль/л, тимоловая проба 2,0 ед.

  2. IgG H. pylori: >120 МЕ/мл (N<20).

  3. Копрология: форма – оформленный, цвет – коричневый, реакция на скрытую кровь – положительная. Мышечные волокна: частично непереваренные – немного в клетках, непереваренные – немного. Мыла жирных кислот – немного. Растительная клетчатка непереваримая – много. Слизь – много. Эпителий цилиндрический на слизи – много. Лейкоциты – до 20 в препарате на слизи. Простейшие и яйца глистов – не найдены.

Задание:

  1. Поставьте окончательный клинический диагноз.

  2. Каковы основные этиологические факторы данного заболевания?

  3. Назовите основные направления терапии: название препаратов, используемых в различных схемах лечения, длительность курсов медикаментозного лечения, контроль эффективности.

  4. Сроки диспансерного наблюдения, направления противорецидивного лечения.

  5. Прогноз заболевания.

    Задача № 57 (13)

    Мальчик, 11 лет, предъявляет жалобы на острую боль в животе, локализующуюся в правом подреберье, иррадиирущую в правую лопатку и поясничную область, тошноту, многократную рвоту съеденной пищей.

    Анамнез заболевания: боль в животе появилась через 15 мин после завтрака (бутерброд с маслом, яйцо, кофе со сливками). Аналогичный приступ уже наблюдался при схожих обстоятельствах 7 месяцев назад, но был менее выражен и купировался в течение 30-40 мин после приема но-шпы.

    Семейный анамнез: мать ребенка страдает желчекаменной болезнью (проведена холецистэктомия), у отца – хронический гастрит, у бабушки по линии матери – хронический калькулезный холецистит.

    При осмотре: ребенок повышенного питания, кожа с легким желтушным оттенком, склеры субиктеричные. Со стороны органов дыхания и кровообращения патологии не выявлено. При пальпации живота отмечается умеренное напряжение мышц и болезненность в области правого подреберья. Край печени мягкий, умеренно болезненный, выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Определяются положительные симптомы Мерфи, Ортнера и Мюсси. Симптомов раздражения брюшины нет.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Hb 130 г/л, эр. 4,1×х1012/л, ЦП 0,95, лейк. 10×109/л, п/я 7%, с/я 62%, лимф. 25%,

    мон. 4%, эоз. 2%. СОЭ 15 мм/ч.

    1. Общий анализ мочи: рН 6,5, отн. плотн. 1025, желчные пигменты +++.

    2. Биохимический анализ крови: белок 75 г/л, альбумин 55%, глобулины: 1 3%, 2 12%,  12%,  18%, АЛТ 50 Ед/л, АСТ 60 Ед/л, ЩФ 160 Ед/л, амилаза 80 Ед/л, билирубин 32 мкмоль/л, билирубин прямой 20 мкмоль/л.

    3. УЗИ органов брюшной полости. Печень: не увеличена, контуры ровные, паренхима однородная, эхогенность усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена. Желчный пузырь: обычной формы, толщина стенок до 4 мм (N до 2), в области шейки визуализируется гиперэхогенное образование размером 8×10 мм, дающее акустическую тень. Поджелудочная железа: паренхима эхо-неоднороданая, головка 19 мм (N до 18), тело 15 мм (N до 15), хвост 20 мм (N до 18).

Задание:

  1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный диагноз.

  2. Требуется ли проведение дополнительного обследования для верификации диагноза? Если да, то наметьте план обследования. Ожидаемые результаты.

  3. Дифференциальная диагностика: укажите главные дифференциально-диагностические критерии, отличающие данное состояние от клинически схожих заболеваний.

  4. Тактика лечения: препараты, дозы, длительность приема и контроль эффективности проводимой терапии.

  5. Каковы особенности диеты при данном заболевании?

    Задача №58 (14)

    Мальчик Л. 10 лет, в конце февраля 2005 года поступил в гастроэнтерологическое отделение для обследования и лечения.

    Анамнез заболевания: ребенок с 5-месячного возраста наблюдается у гастроэнтеролога, когда при проведении УЗИ брюшной полости впервые было выявлено наличие в желчном пузыре конкрементов. С 1999 по 2003 год получал литолитическую терапию. По данным УЗИ в октябре 2003 года отмечались множественные подвижные конкременты до 6 мм в диаметре. В течение последних 5 лет отмечаются эпизодические тупые (иногда – режущие) боли в эпигастрии, чаще через 30-40 мин после еды или тощаковые, длительностью 10-20 мин, уменьшающиеся после еды, или приема антацидов, иногда проходящие самостоятельно. Настоящее обострение болевого синдрома – с конца января 2005 года. Боли приступообразные, режущие, возникающие натощак. Отмечает эпизодическую тошноту, изжогу, отрыжку воздухом.

    Анамнез жизни: ребенок от II беременности (I самопроизвольный выкидыш в 14 нед гестации), протекавшей с токсикозом в I и II триместрах, гестозом и анемией – в II и III триместрах. Роды на 26-27 нед гестации. Масса тела при рождении 1500 г, длина 38 см. Оценка по шкале Апгар 5/7 балов. На первом году жизни наблюдался неврологом по поводу задержки психомоторного развития (ПМР), часто болел ОРЗ, протекавшими с бронхообструктивным синдромом, в 3 месяца заметили снижение слуха. Раннее развитие характеризовалось грубой задержкой ПМР. В 2х-летнем возрасте поставлен диагноз нейросенсорная тугоухость 3 ст.; в настоящее время ребенок постоянно носит слуховой аппарат, в этого же времени – инвалид детства. Прививки по индивидуальному календарю. Перенес ветряную оспу, краснуху.

    Аллергологический анамнез. В возрасте 1г. 8 мес ребенку был выставлен диагноз: Бронхиальная астма, тяжелое течение. В течение последних 2 лет по настоящее время приступы бронхообструкции отсутствуют. Доказана сенсибилизация к пыльце сорных трав, клещам домашней пыли, апельсинам, лимонам, айве, шоколаду, свинине.

    Семейный анамнез: мать – 34 года, желчекаменная болезнь. Отец – 35 лет, практически здоров.

    При поступлении: состояние средней тяжести. Жалобы в момент осмотра на тупые боли в эпигастрии. Вес 43 кг, рост 138 см. Отставание нервно-психического развития легкой степени. Нарушение осанки. Кожа бледная. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, нежный систолический шум в V точке. ЧСС 88 уд/мин. АД 110/65 мм рт.ст. Живот мягкий, не вздут. При поверхностной и глубокой пальпации отмечается умеренная болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Печень не увеличена. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул ежедневный, без патологических примесей, со склонностью к разжижению.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Hb 125 г/л, эр. 4,68×1012/л, тромб. 250×109/л, лейк. 5,5×109/л, п/я 1%, с/я 47%,

    лимф. 41%, баз. 1%, мон. 10%. СОЭ 4 мм/ч.

    1. Биохимический анализ крови: белок 76 г/л, холестерин 5,0 мкмоль/л, билирубин общий 21,5 мкмоль/л, билирубин прямой 1,05 мкмоль/л, АЛТ 19 Ед/л, АСТ 21 Ед/л, альфа-амилаза 78 Ед/л, ЩФ 624 Ед/л, глюкоза 4,82 ммоль/л, тимоловая проба 2,7 Ед/л.

    2. Копрология: мыла жирных кислот – много.

    3. Яйца гельминтов и простейшие не обнаружены.

    4. ФЭГДС: слизистая пищевода розовая. Кардия смыкается. В области кардии гиперемия в виде языков пламени. В желудке прозрачная слизь. Слизистая оболочка тела желудка розовая, в области антрального отдела пестрая, умеренно отечная. Привратник смыкается. Луковица и постбульбарные отделы – слизистая розовая.

    5. УЗИ брюшной полости. Печень: топография не изменена, контуры четкие, ровные, эхогенность обычная. Размеры: правая доля 123 мм, левая доля 56 мм (N 120/60). Желчный пузырь: длина 70 мм, ширина 30 мм, овальной формы, стенки утолщены до 2 мм, содержимое гетерогенное, в области дна перегиб, множественные эхопозитивные включения с четкой акустической тенью (конкременты) до 5-6 мм. Выраженный метеоризм кишечника. Поджелудочная железа: головка 25 мм, тело 18 мм, хвост 23 мм (N 22/17/18), эхогенность паренхимы повышена. Заключение: эхо- признаки желчекаменной болезни, калькулезного холецистита. Реактивные изменения поджелудочной железы.

    6. Эндокринолог: конституционально-экзогенное ожирение.

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз, согласно классификации.

  2. Какова патофизиологическая основа развития данного заболевания?

  3. Тактика лечения, основные лекарственные средства, длительность курсов терапии, контроль эффективности проводимого лечения.

  4. Каковы особенности питательного (диетического) рациона при данном заболевании?

  5. Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке. Противорецидивное лечение. Контроль окружающей среды.

  6. Прогноз заболевания.

Задача № 59 (15)

Девочка 3-х лет, поступила для обследования в гастроэнтерологическое отделение.

Анамнез заболевания: с рождения отмечается задержка стула – вначале от суток, а к настоящему моменту иногда достигает до 6 дней, что сопровождается болями в животе в околопупочной области. Мать самостоятельно делает ребенку клизмы. Девочка очень избирательна в еде, диету не соблюдает. Стул «овечий», плотный.

Анамнез жизни: ребенок от I беременности, протекавшей с нефропатией во II-III триместрах (отеки, протеинурия). Во II триместре перенесла ОРЗ. Роды в срок, с оказанием акушерского пособия. Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. Масса тела при рождении 3420 г, длина 52 см. Закричала сразу, кефалогематома. Грудное вскармливание до 11 мес. Введение прикормов по срокам. С 1 месяца жизни отмечаются задержка стула, запоры. Раннее развитие по возрасту. Прививки все сделаны, с временными медицинскими отводами по болезни. С 9 месяцев наблюдается в перинатальном кардиологическом центре по поводу ООО с аневризмой межпредсердной перегородки, со сбросом крови слева направо, НК0. Детскими инфекциями не болела. Реакция Манту – гиперемия.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Мать – 32 года, практически здорова. Отец – 37 лет, хронический гломерулонефрит.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Самочувствие хорошее. Кожа бледно-розовая, чистая. Язык густо обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС

97 уд/мин. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации по ходу нисходящей ободочной кишки. Печень +1,0 см из-под реберного края. «Пузырные» симптомы отрицательные. Стул оформленный, плотный, через 1-2 дня (после клизмы).

Данные обследования:

  1. Ирригография (исследование с бариево-таниновой взвесью 0,3%). Толстая кишка обычно расположена, удлинена (в области селезеночного угла образует петлю). Гаустрация без особенностей. После опорожнения рельеф слизистой левых отделов изменен, грубый. Отмечается контрастирование аппендикулярного отростка с дефектами наполнения (каловые массы), цекоилеальный рефлюкс. Заключение: Левосторонний колит, умеренный долихоколон. Нарушение функции баугиниевой заслонки.

  2. УЗИ брюшной полости. Печень: топография не изменена, контуры четкие, ровные. Размеры: правая доля 87 мм, левая доля 43 мм (N 78/39). I сегмент – <30%. Эхогенность не изменена. Структура однородна. Желчный пузырь: форма не изменена. Размеры: 47×19 мм, стенка не утолщена. Внутренний контур ровный. Содержимое гомогенное. Поджелудочная железа: контуры четкие, ровные. Размеры: головка 14 мм, тело 12 мм, хвост 15 мм (N 8/5/6). Эхогенность паренхимы повышена. Структура однородная. Дополнительных включений нет. В желудке натощак – содержимое. Селезенка: контуры четкие, ровные, сохранены. Размеры 80×38 мм (N 63×31). Паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, дополнительных образований нет. Заключение: Эхо-признаки реактивных изменений поджелудочной железы. Увеличение размеров печени. Гепатолиенальный синдром.

3. Общий анализ крови: Hb 146 г/л, эр.5,34×1012/л, тромб. 411×109/л, лейк. 8,4×109/л, п/я 1%, с/я

27%, лимф. 64 %, мон. 6%, эоз. 2%. СОЭ 10 мм/ч.

  1. Биохимический анализ крови: белок 66 г/л, мочевина 2,6 ммоль/л, холестерин 5,5 ммоль/л, билирубин общий 6,43 мкмоль/л, калий 3,6 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л, кальций 1,02 ммоль/л, АЛТ 14 Ед/л, АСТ 35 Ед/л, ЩФ 106 Ед/л, глюкоза 3,2 ммоль/л.

  2. Общий анализ мочи: уд. вес 1020, рН 6,0, лейк. 4-5 в п/зр., эр. 2-3 в п/зр., слизь++, оксалаты+, бактерии+.

  3. Кал на протозоозы: обнаружены яйца аскарид неоплодотворенные. Цисты Бючли, Хоминис, лямблий, коли, карликовая амёба – не обнаружены.

  4. Копрология: реакция на скрытую кровь – отр. Мышечные волокна частично непереваренные – немного, переваренные – немного, жир нейтральный – очень много. Растительная клетчатка непереваримая – немного. Патогенные простейшие и яйца гельминтов не найдены. Обнаружены сапрофиты бластоцисты Хоминис и цисты Бючли в небольшом количестве.

  5. Состав микробиоты фекалий: снижение количества лактобактерий (до 104 КОЕ/г) и бифидобактерий (до 107 КОЕ/г).

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.

  2. Назовите основные причины хронического запора у детей.

  3. Каковы основные направления терапии этого заболевания? Медикаментозное и немедикаментозное лечение, лечебная физкультура.

  4. Тактика ведения детей с подобной патологией. Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке

    (кратность наблюдения в год, контроль эффективности проводимого лечения).

  5. Какие слабительные препараты предпочтительны у детей? Длительность использования слабительных лекарственных средств.


     

    НЕФРОЛОГИЯ

    Задача № 60 (1)

    Девочка 8 лет, поступила с жалобами на боли в поясничной области и учащенное мочеиспускание.

    Анамнез заболевания: девочку периодически беспокоят боли в животе, на этом фоне часто повышается температура тела, иногда отмечается болезненное мочеиспускание.

    Анамнез жизни: ребенок от 1 физиологически протекавшей беременности, срочных родов. Период новорожденности протекал без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, краснуху. Часто болеет ОРВИ.

    При поступлении в стационар: состояние средней тяжести. Температура тела 38°С. Кожа бледная, чистая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС 88 уд/мин. Живот

    мягкий, безболезненный. Область почек не изменена. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочеиспускание учащено и болезненно.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Hb 114 г/л, эр. 4,5×1012/л, лейк. 18,5×109/л, п/я 10%, с/я 70%, лимф. 12%, мон. 8%.

    СОЭ 30 мм/ч.

    1. Общий анализ мочи: реакция щелочная, белок 0,06‰, лейк. сплошь покрывают все п/зр., эр. 0-1 в п/зр., бактерии – много.

    2. УЗИ почек: почки расположены правильно, размеры левой почки больше нормы. Чашечно- лоханочная система значительно расширена с обеих сторон, больше слева. Заключение: Подозрение на удвоение левой почки.

Задание:

  1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

  2. Необходимый объем обследования для уточнения и верификации диагноза.

  3. Какие функции органов мочевой системы можно оценить с помощью цистографии? Необходимо ли проведение цистографии этому ребенку? Какие результаты можно ожидать в данном случае?

  4. Нужна ли консультация каких-либо других специалистов при данной патологии?

  5. Назовите основные принципы лечения больных с подобной патологией, основные используемые лекарственные средства, длительность проведения и контроль эффективности проводимой терапии.

  6. Длительность диспансерного наблюдения, какими специалистами, кратность обследования в течение года.

    Задача № 61 (2)

    Мальчик 5 лет, поступил в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит. Диагноз был снят. В связи с выявленными изменениями в анализе мочи в виде лейкоцитурии и воспалительными изменениями в анализе крови, был переведен в нефрологическое отделение для обследования.

    Анамнез заболевания: на 2-м году жизни ребенок стал часто болеть «острыми респираторными инфекциями», иногда – с подъемами температуры до 40°С, без катаральных явлений. Мальчик страдает ночным энурезом. Часто жалуется на боли в животе. В анализах мочи выявляется транзиторная лейкоцитурия (10-15 в п/зр.), микропротеинурия.

    Анамнез жизни: ребенок от 1 беременности, протекавшей без осложнений, первых срочных родов. Масса при рождении 3500 г, длина 50 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Профилактические прививки по возрасту. На 1-м году ничем не болел. Из детских инфекций перенес скарлатину (в 1 год 2 мес), краснуху (3,5 года).

    При осмотре: состояние средней тяжести. Жалобы на боли в животе, температура тела 38,2°С. Кожа бледная, чистая. По органам без особенностей. Живот мягкий; при глубокой пальпации определяется болезненность справа – в верхней и нижней мочеточниковых точках. Симптом поколачивания положительный справа.

    Данные обследования:

    1. Общий анализ мочи: реакция щелочная, белок 0,09‰, лейк. 50-100 в п/зр., эр. – отсутствуют.

    2. Посев мочи: получен рост E.coli – 200'000 микробных тел/мл, чувствительной к цефамизину, гентамицину, фурагину.

    3. Цистография: мочевой пузырь больших размеров с выбухающими латеральными контурами и провисающим дном. На всей серии снимков отмечается заброс контрастного вещества в правый мочеточник и дилятированную чашечно-лоханочную систему правой почки. Правый мочеточник расширен до 2 см в диаметре на всем протяжении.

Задание:

  1. Сформулируйте предварительный диагноз и дайте его обоснование.

  2. Наметьте план обследования для установления (верификации) диагноза.

  3. Дифференциальная диагностика.

  4. Назовите основные направления терапии: схемы лечения, основные медикаментозные средства и их дозировка, продолжительность курсов лекарственными препаратами, немедикаментозные методы лечения.

  5. Антибактериальные препараты первого выбора, длительность курсов лечения химиопрепаратами и контроль эффективности терапии.

  6. Основные задачи и длительность диспансерного наблюдения на педиатрическом участке за больными с данной патологией.

    Задача № 62 (3)

    Девочка 12 лет, поступила в стационар с жалобами на боли поясничной области и внизу живота, учащенные болезненные мочеиспускания.

    Анамнез заболевания: заболела остро после переохлаждения (накануне долго каталась на коньках в легком спортивном костюме), когда появились боли в поясничной области и внизу живота, частые болезненные мочеиспускания. Температура тела повысилась до 40°С. Появилась выраженная слабость, была однократная рвота.

    Анамнез жизни: ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом в I половине. Роды в срок. Масса тела при рождении 3500 г, длина 49 см. Раннее развитие без особенностей, профилактические прививки по возрасту. Пищевая аллергия на цитрусовые. Лекарственная аллергия на препараты пенициллинового ряда в виде крапивницы. Перенесенные детские инфекции: ветряная оспа и эпидемический паротит.

    При осмотре: состояние тяжелое. Высоко лихорадит до 40,2°С, отмечалась повторная рвота. Кожа бледная, синева под глазами. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия до 104 уд/мин. Живот болезненный при пальпации по ходу мочеточников, над лобковой областью. Область почек визуально не изменена. Положительный симптом поколачивания с обеих сторон. Мочеиспускания частые, болезненные, малыми порциями. Стул в норме.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Hb 110 г/л, эр. 4,5×1012/л, лейк. 23,8×109/л, п/я 12%, с/я 68%, эоз. 2%, лимф. 13%,

    мон. 5%. СОЭ 45 мм/ч.

    1. Общий анализ мочи: удельный вес 1014, реакция щелочная, белок 0,09‰, лейк. 100-150 в п/зр., эр. 0-1 в п/зр.

    2. Анализ мочи по Нечипоренко: лейк. – 30 000, эр. – 800.

    3. Посев мочи: получен рост E..coli – 200’000 микробных тел/мл, чувствительной к пенициллину, оксациллину, цефамизину, гентамицину, фурагину.

Задание:

  1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

  2. Наметьте план обследования для установления (верификации) диагноза.

  3. Какие методы обследования наиболее информативны при данном заболевании?

  4. Что способствовало возникновению заболевания? Что следует уточнить в дополнительном анамнезе?

  5. Лечение: стандарт терапии, основные группы лекарственных средств, длительность курсов лечения, контроль эффективности лечения.

  6. Прогноз заболевания. Возможные исходы.


 

Задача № 63 (4)

Девочка 4-х лет поступила в отделение с жалобами на отеки.

Анамнез заболевания: после перенесенной 3 недели назад острой респираторной инфекции (ОРИ) у ребенка появились отеки на лице, редкие мочеиспускания. Участковым врачом был поставлен диагноз: Отек Квинке. Был назначен супрастин. Несмотря на проводимую терапию, отеки нарастали, появились слабость и выраженная бледность кожи. Девочка направлена на госпитализацию для обследования и лечения.

Анамнез жизни: ребенок от 1 нормально протекавшей беременности, роды в срок. Масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см. Физическое и психомоторное развитие без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу. Начиная со 2-го года жизни, отмечаются частые ОРВИ – до 6-8 эпизодов в год.

Аллергологический анамнез: атопический дерматит до 3х лет, затем – период клинико-лабораторной ремиссии.

При осмотре: состояние тяжелое. Кожа чистая, бледная. Выраженная отечность лица, голени, стоп, передней брюшной стенки, асцит. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 110 уд/мин. АД 90/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2,0 см из-под края реберной дуги. Мочится редко. Выделила за сутки 180 мл мочи.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 127 г/л, эр. 3,8×1012/л, лейк. 10,2×109/л, п/я 1%, с/я 46%, лимф. 43%, эоз. 2%,

мон. 8%. СОЭ 50 мм/ч.

2. Анализ мочи: белок 8,0‰, лейк.2-3 в п/зр., эр. – отсутствуют.

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

  3. Наметьте план дальнейшего обследования для уточнения и верификации диагноза.

  4. Каковы принципы диетотерапии при данном заболевании?

  5. Лечение: основные направления терапии, лекарственные средства, их точка приложения, длительность лечения.

  6. Важнейшие этапы диспансерного наблюдения. Прогноз заболевания


     

    Задача № 64 (5)

    Мальчик 10 лет, поступил в отделение с жалобами на сильную головную боль, уменьшение диуреза, изменение цвета мочи.

    Анамнез заболевания: ребенок заболел через две недели после перенесенной ангины. Появились недомогание, жалобы на головную боль. Стал реже мочиться. Моча цвета «мясных помоев». В классе зарегистрированы случаи заболевания скарлатиной.

    Анамнез жизни: ребенок от 1-й беременности, протекавшей с повышением АД и отечным синдромом в III триместре. Роды в срок. Масса тела при рождении 3000 г, длина 49 см. Раннее развитие без особенностей. Профилактические прививки по графику. Из детских инфекций перенес ветряную оспу, краснуху. Часто болеет ОРВИ, ангины – 1-2 раза в год.

    При осмотре: состояние тяжелое. Резкая бледность лица. Отеки на лице, туловище, конечностях. Пластинчатое шелушение кончиков пальцев, ладоней и стоп. Зев бледно-розовый, миндалины гипертрофированы до 2-3 ст., рыхлые, с широкими лакунами. Тонзиллярные лимфатические узлы размером 2×1 см, плотные, безболезненные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца громкие, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией, усиление II тона над аортой. ЧСС 78 уд/мин. АД 190/120 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Моча при осмотре красно-бурого цвета, мутная.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Hb 140 г/л, эр. 4,5×1012/л, лейк. 12,5×109/л, п/я 10%, с/я 60%, лимф. 22%, мон. 8%.

    СОЭ 30 мм/ч.

    1. Биохимический анализ крови: белок 62 г/л, холестерин 3,1 ммоль/л, мочевина 18,0 ммоль/л, креатинин 190 ммоль/л, СРБ ++, калий 5,8 ммоль/л, кальций 2,5 ммоль/л.

    2. Общий анализ мочи: уд. вес 1016, белок 1,5‰, лейк. 1-2 в п/зр., эр. – сплошь покрывают все п/зр.

    3. УЗИ почек: почки увеличены в размерах, дифференцировка слоев нарушена, неравномерное повышение эхогенности паренхимы.

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

  2. Осложнением какого заболевания явилось данное заболевание?

  3. Нуждается ли ребенок на момент осмотра в неотложной терапии? Если да, наметьте план неотложных терапевтических мероприятий.

  4. Показано ли в данном случае назначение гормональной терапии?

  5. Ваша тактика дальнейшего ведения данного ребенка, включая диетотерапию.

    Задача № 65 (6)

    Девочка 7 лет, поступила в отделение с жалобами на отеки, головную боль.

    Анамнез заболевания: заболела вскоре после перенесенного ОРВИ. Появились отеки на лице, которые нарастали с каждым днем. В анализе мочи, сделанном в поликлинике, отмечались протеинурия и эритроцитурия, что явилось поводом к госпитализации.

    Анамнез жизни: ребенок от 2-й нормально протекавшей беременности (1 – м/а на сроке 8 нед гестации), роды в срок. Масса тела при рождении 3100 г, длина 50 см. Раннее развитие без особенностей. Профилактические прививки по графику. Перенесенные инфекционные заболевания: ветряная оспа, эпидемический паротит. Часто болеет ОРВИ.

    При осмотре: состояние тяжелое. Кожа бледная. Зев розовый, миндалины гипертрофированы, рыхлые. Выражена отечность лица, голеней, стоп, поясничной области, передней брюшной стенки. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные. ЧСС 110 уд/мин. АД 140/90 мм. рт. ст. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. За сутки выделила 200,0 мл мочи.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Hb 130 г/л, эр. 5,2×1012/л, лейк. 9,8×109/л, п/я 8%, с/я 43%, эоз. 6%, лимф. 34%,

    мон. 9%. СОЭ 40 мм/ч.

    1. Биохимический анализ крови: белок 42 г/л, альбумины 20 г/л, холестерин 10,9 ммоль/л, мочевина 6,1 ммоль/л, креатинин 76 ммоль/л, СРБ ++, калий 4,81 ммоль/л, натрий 137,5 ммоль/л.

    2. Общий анализ мочи: уд. вес 1016, белок 6,0‰, лейк. 0-1 в п/зр., эр. 70-80 в п/зр.

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

  2. Оцените функциональное состояние почек на основании приведенных результатов обследования.

  3. Наметьте план дальнейшего обследования ребенка.

  4. Дифференциальный диагноз.

  5. Какова диета при данном заболевании и как длительно нужно её придерживаться?

  6. Каков стандарт терапии при данной патологии: основные группы лекарственных средств, длительность их приема, контроль эффективности проводимого лечения.

  7. Назовите основные этапы диспансерного наблюдения.

    Задача № 66 (7)

    Девочка 8 лет, поступила в нефрологическое отделение с жалобами на отеки и урежение мочеиспусканий.

    Анамнез заболевания: в 3 года, после перенесенной острой респираторной инфекции (ОРИ), у девочки впервые появились отеки на лице, конечностях, туловище; было отмечено снижение диуреза, в связи с чем была госпитализирована. Получала лечение преднизолоном. В течение последующих 5 лет девочка неоднократно находилась на стационарном лечении по поводу обострений заболевания на фоне отмены преднизолона. В настоящее время поступила в связи с ухудшением состояния после перенесенной ОРИ.

    Анамнез жизни: девочка от молодых здоровых родителей. Раннее развитие без особенностей. На первом году жизни отмечались легкие проявления атопического дерматита. Профилактические прививки до 3-х лет по графику, затем – медицинский отвод. Часто болела респираторными заболеваниями, детскими инфекциями не болела.

    При осмотре: состояние тяжелое. Кожа бледная, выражены отеки на лице, туловище, конечностях, асцит. Лицо «лунообразное», чрезмерное отложение жира на груди и животе при тонких конечностях,

    «климактерический бугорок», стрии на животе и бедрах. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыханий 34 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены. ЧСС 130 уд/мин. АД 100/60 мм рт ст. Живот резко увеличен в объеме, свободная жидкость в брюшной полости. Печень +4 см из-под края реберной дуги. Диурез 430 мл/сут.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Hb 110 г/л, лейк. 13×109/л, п/я 5%, с/я 53%, эоз. 2%, лимф. 38%, мон. 2%. СОЭ 40

    мм/ч.

    1. Общий анализ мочи: белок 6,5‰, лейк. 3-5 в п/зр., цилиндры: гиалиновые 5-6 в п/зр., зернистые

      3-4 в п/зр., эр. – отсутствуют.

    2. Биохимический анализ крови: белок 32 г/л, мочевина 6,5 ммоль/л, креатинин 60,2 ммоль/л, СРБ

++, калий 4,5 ммоль/л, кальций ионизированный 1,1 ммоль/л, холестерин 12,0 ммоль/л.

Задание:

  1. Можно ли на основании приведенных данных поставить полный клинический диагноз?

  2. Необходимы ли дополнительные исследования для уточнения функции почек?

  3. Какие осложнения глюкокортикоидной терапии обнаружены у больного, и можно ли было их избежать?

  4. Обоснуйте тактику дальнейшего ведения пациента: стандарт лечения при неэффективности гормональной терапии (название препаратов, длительность курсов, контроль эффективности).

  5. Этапы диспансерного наблюдения. Исходы. Прогноз.

  6. Особенности вакцинопрофилактики пациентов с данным заболеванием.

    Задача № 67 (8)

    Мальчик 10 лет, госпитализирован с жалобами на головную боль, отеки, изменение цвета мочи.

    Анамнез заболевания: болен с 6 лет. Заболевание возникло через две недели после перенесенной скарлатины, когда появились отеки, олигурия, протеинурия, эритроцитурия, повышение артериального давления. Лечился в стационаре. После выписки из стационара нефрологом не наблюдался. Анализы мочи делали очень редко, хотя в них постоянно фиксировались изменения. Часто жаловался на головную боль.

    Анамнез жизни: раннее развитие без особенностей. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, скарлатина, ОРВИ 3-4 раза в год. Профилактические прививки по графику до 6 лет. С 6 лет медицинский отвод.

    При осмотре: состояние тяжелое. Отеки на лице, голенях, передней брюшной стенке. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Число дыханий 32 в минуту. Тоны сердца громкие, систолический шум на верхушке. ЧСС 90 уд/мин. АД 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень +3 см из-под края реберной дуги. Диурез 200 мл/сут.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Hb 96 г/л, лейк. 7,8×109/л, п/я 5%, с/я 68%, эоз. 1%, лимф. 20%, мон. 6%. СОЭ 40

    мм/ч.

    1. Биохимический анализ крови: белок 50 г/л, альбумины 30,1 г/л, глобулины: α1 6%, α2 48%, β 14%, γ 14%, холестерин 12,8 ммоль/л, мочевина 10,4 ммоль/л, креатинин 270 ммоль/л, калий 6,23 ммоль/л, натрий 144 ммоль/л, кальций общий 1,7 ммоль/л, фосфор 2,6 ммоль/л.

    2. Общий анализ мочи: реакция щелочная, отн. плотн. 1012, белок 3,3‰, лейк. 6-7 в п/зр., эр. (измененные и неизмененные) – 70-80 в п/зр.

    3. Проба по Зимницкому: дневной диурез – 200,0 мл, ночной диурез – 300,0 мл, удельный вес мочи

1002-1012.

Задание:

  1. Поставьте диагноз, согласно классификации. Дайте обоснование диагнозу.

  2. Дополнительные исследования для уточнения функций почек.

  3. Дифференциальный диагноз с другими формами данного заболевания.

  4. Изменился бы характер течения болезни, если бы ребенок наблюдался у нефролога после выписки из стационара?

  5. Стандарт лечения: основные группы препаратов, длительность курсов, контроль эффективности терапии.

  6. Основные этапы диспансерного наблюдения и реабилитации. Исходы. Прогноз.

    Задача № 68 (9)

    Девочка 12 лет, госпитализирована с жалобами на уменьшение диуреза. Моча цвета «мясных помоев».

    Анамнез заболевания: 2 года назад, в возрасте 10 лет, находилась в больнице по поводу гломерулонефрита, развившегося после перенесенной ангины. Выписана в удовлетворительном состоянии. Анализы мочи были нормальными. Настоящее заболевание (обострение?) началось неделю назад, когда повысилась температура до 37,2°С, появился насморк. За два дня до поступления в стационар моча стала красного цвета.

    Анамнез жизни: раннее развитие без особенностей. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, ангинами болела 3 раза с высокой температурой. ОРВИ 3-4 раза в год. Вакцинопрофилактика по графику до 10 лет, затем медицинский отвод от прививок.

    При поступлении: состояние средней тяжести. Кожа бледная, пастозность век. АД 110/55 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Hb 90 г/л, эр. 3,1×1012/л, лейк. 6,6×109/л, п/я 2%, с/я 60%, эоз. 5%, лимф. 31%, мон.

    2%. СОЭ 30 мм/ч.

    1. Общий анализ мочи: цвет бурый, реакция щелочная, отн. плотн. 1018, белок 1,6‰, лейк. 2-3 в п/зр., эр. измененные 80-90 в п/зр.

    2. Биохимический анализ крови: белок 70 г/л, холестерин 3,1 ммоль/л, мочевина 4,3 ммоль/л.

Задание:

  1. Поставьте диагноз, согласно классификации. Дайте обоснование диагнозу.

  2. План дополнительного обследования для уточнения функций почек.

  3. Дифференциальный диагноз с другими формами данного заболевания.

  4. Стандарт лечения: основные группы препаратов, длительность курсов, контроль эффективности терапии.

  5. Основные этапы диспансерного наблюдения и реабилитации. Особенности диеты.

    Задача № 69 (10)

    Мальчик 7 лет, поступил в стационар с жалобами на головную боль, ночной энурез.

    Анамнез заболевания: ребенок страдает ночным энурезом. По этому поводу не обследовался и не лечился. В последнее время мама обратила внимание на дневное недержание мочи. Мальчик стал жаловаться на головную боль, быстро уставать, снизился аппетит.

    Анамнез жизни: ребенок от 1 беременности, протекавшей с нефропатией в III триместре. Роды в срок. Масса тела при рождении 3600 г, длина 53 см. Раннее развитие без особенностей. Прививки по графику. Респираторными заболеваниями болеет редко.

    При осмотре: состояние тяжелое. Кожа бледно-серого цвета. Отеков нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Число дыханий 30 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС 110 уд/мин. АД 180/110 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Моча светлая, прозрачная.

    Данные обследования:

    1. Биохимический анализ крови: белок 66,0 г/л, холестерин 4,4 ммоль/л, мочевина 20,1 ммоль/л, креатинин 340 ммоль/л.

    2. Общий анализ мочи: отн. плотн. 1008, белок отсутствует, лейк. 0-1 в п/зр., эр. – отсутствуют.

    3. Проба по Зимницкому: отн. плотн. 1000 – 1008, дневной диурез 550,0 мл, ночной диурез 180,0

      мл.

    4. УЗИ почек: обе почки увеличены в размерах, паренхима истончена до 2 – 3 мм. Отмечена выраженная дилатация чашечно-лоханочной системы.

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

  2. План дальнейшего обследования для подтверждения диагноза и установления функции почек.

  3. Каков патогенез гипертензионного синдрома у данного больного?

  4. Лечение: основные группы лекарственных средств и их дозировка, длительность курсов, контроль эффективности терапии.

  5. Основные этапы и сроки диспансерного наблюдения. Прогноз и возможные исходы болезни.

    Задача № 70 (11)

    Девочка 4-х лет, поступила с жалобами на эпизоды неудержания мочи.

    Анамнез заболевания: девочка наблюдается гинекологом по поводу частых вульвитов. Ревизия сделанных ранее анализов мочи указывает на транзиторную лейкоцитурию.

    Анамнез жизни: ребенок от 2-й беременности, протекавшей с пиелонефритом в III триместре. Роды в срок. Масса тела при рождении 3050 г, длина 49 см. С возраста 11 месяцев отмечаются кожно- гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии (на фруктовые соки из цитрусовых, томатов, моркови): транзиторная эритема, диспепсические расстройства, неустойчивый стул.

    При поступлении: состояние удовлетворительное. Рыжеволосая белокожая девочка, правильного телосложения, несколько повышенного питания. Вес 24 кг, рост 121 см. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД 26 в 1 минуту. Тоны сердца громкие, ясные. ЧСС 86 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Моча светлая

    Данные обследования:

    1. Общий анализ мочи: белок 0,06‰, лейк. 10–15 в п/зр., эр. 1–2 в п/зр., бактерии – немного, слизь –

      в большом количестве.

    2. УЗИ почек: незначительное расширение чашечно-лоханочной системы почек с обеих сторон, больше слева, утолщение стенки мочевого пузыря, после опорожнения мочевого пузыря в нем определяется небольшое количество остаточной мочи.

    3. Анализ мочи по Нечипоренко: лейк. – 4000, эр. – 500.

Задание:

  1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. Какие факторы следует учитывать при установлении причины данного заболевания?

  2. Составьте план дальнейшего обследования для уточнения диагноза.

  3. Кто из специалистов должен проконсультировать ребенка?

  4. Имеются ли показания для проведения цистографии данному ребенку? Если да, назовите их.

  5. Тактика ведения ребенка на педиатрическом участке. Медикаментозные и немедикаментозные методы терапии. Особенности диеты.

    Задача № 71 (12)

    Девочка 8 лет, поступила для обследования в связи с изменениями в анализах мочи.

    Анамнез заболевания: месяц назад девочка перенесла скарлатину в легкой форме. Проводилось симптоматическое лечение. Через две недели после заболевания в повторных анализах мочи выявлены изменения в виде эритроцитурии и микропротеинурии.

    Анамнез жизни: ребенок от I нормально протекавшей беременности. Роды в срок. Масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см. С 2х месяцев на искусственном вскармливании. На первом году жизни отмечался атопический дерматит; пищевая аллергия на цитрусовые плоды, шоколад; лекарственная аллергия на пенициллин в виде сыпи.

    При осмотре: жалоб нет. Самочувствие хорошее. Кожные покровы чистые. Отеков, пастозности нет. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Hb 132 г/л, эр. 4,4×1012/л, лейк. 7,3×109/л, п/я 3%, с/я 49%, лимф. 38%, эоз. 2%, мон. 8%.

    СОЭ 5 мм/ч.

    1. Общий анализ мочи: отн. плотн. 1018, белок 0,9‰, лейк. 2-3 в п/зр., эр. измененные 30-40 в п/зр., зернистые цилиндры 5-10 в п/зр.

    2. Анализ мочи по Нечипоренко: лейк. – 1500, эр. – 20’000, цилиндры – 2000.

    3. УЗИ почек: почки расположены правильно, увеличены в размерах, отмечается отечность паренхимы, чашечно-лоханочная система в пределах нормы.

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз, согласно классификации.

  2. План дальнейшего обследования для подтверждения диагноза.

  3. О чем свидетельствуют «измененные эритроциты»?

  4. Дифференциальный диагноз с другими формами данного заболевания.

  5. Назначьте лечение: основные группы лекарственных средств, дозировка, длительность курсов, контроль эффективности.

  6. Особенности диеты при данном заболевании.


     

    ГЕМАТОЛОГИЯ

    Задача № 72 (1)

    Ребенок 14 лет, поступил с жалобами на увеличение шейных лимфатических узлов.

    Анамнез заболевания: 1 месяц назад у ребенка заметили увеличение шейных лимфатических узлов. Участковым педиатром поставлен диагноз: шейный лимфаденит. Больной получал антибактериальную терапию без эффекта, затем получил курс УВЧ-терапии, после чего отмечался прогрессивный рост лимфатических узлов, самочувствие ребенка ухудшилось. Периодически отмечаются подъемы температуры до 38,5оС, сопровождающиеся ознобом, ребенка беспокоят проливные ночные поты, появился кашель, боли за грудиной, ребенок похудел.

    При осмотре: обращает на себя внимание изменение конфигурации шеи. Пальпируется конгломерат лимфатических узлов на шее слева, общим размером 5,0×7,0 см, внутри него пальпируются отдельные лимфатические узлы размером до 1,0-1,5 см, не спаянные между собой и окружающей клетчаткой, безболезненные при пальпации. Другие группы периферических лимфатических узлов не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. Границы сердца расширены в поперечнике. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Hb 132 г/л, эр. 4,5×1012/л, тромб. 495×109/л, лейк. 8,4×109/л, п/я 4%, с/я 72%, лимф.

    20%, эоз. 1%, мон. 3%. СОЭ 37 мм/ч.

    1. Пунктат шейного лимфатического узла: обнаружены клетки Березовского-Штернберга.

    2. Рентгенограмма органов грудной клетки: расширение срединной тени за счет увеличенных внутригрудных лимфатических узлов.

    3. УЗИ органов брюшной полости: печень, селезенка, поджелудочная железа однородной структуры. Увеличения лимфатических узлов в брюшной полости не обнаружено.

    4. Миелограмма: костный мозг клеточный, бласты 0,2%, нейтрофильный росток 65%, эритроидный росток 21%, лимфоциты 8%, эозинофилы 6%, мегакариоциты 1 на 200 миелокариоцитов.

Задание:

  1. Поставьте диагноз согласно принятой классификации.

  2. Какие исследования необходимо провести для уточнения стадии и гистологического варианта заболевания?

  3. Какую стадию заболевания можно поставить на основании приведенных данных?

  4. Что включает в себя лечение данной патологии и от чего зависит его объем?

  5. Консультация какого специалиста и почему необходима на госпитальном этапе?

    Задача № 73 (2)

    Девочка 11 лет, поступила в отделение с жалобами на слабость, тошноту, рвоту, повышение температуры, боли в ногах.

    Анамнез заболевания: в течение последних 3-х месяцев девочка стала быстрее уставать, снизился аппетит. 2 недели назад родители заметили, что ребенок побледнел. Настоящее ухудшение состояния началось 10 дней назад, когда повысилась температура до 39,30С, увеличились подчелюстные лимфатические узлы. В амбулаторном анализе крови выявлен гиперлейкоцитоз до 200×109/л, девочка была госпитализирована.

    При поступлении: состояние ребенка тяжелое. Резко выражены симптомы интоксикации. Кожа и видимые слизистые бледные, на конечностях многочисленные экхимозы. Пальпируются подчелюстные, шейные лимфатические узлы размерами до 1,5 см, подвижные, безболезненные; подмышечные, паховые лимфатические узлы до 1,0 см в диаметре. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах справа ослаблено, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень +4,0 см, селезенка +2,0 см ниже края реберной дуги. Отмечается ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Hb 62 г/л, эр. 1,9×1012/л, тромб. единичные, лейк. 208×109/л, бласты 76%, п/я 1%,

      с/я 4%, лимф. 19%. СОЭ 64 мм/ч.

    2. Миелограмма: костный мозг гиперплазирован, бласты 96%, нейтрофильный росток 3%,

      эритроидный росток 1%, мегакариоциты не найдены.

    3. Цитохимическое исследование костного мозга: ШИК-реакция гранулярная в 95% бластов, реакция на миелопероксидазу и судан – отрицательная.

    4. Иммунологическое исследование костного мозга: выявлены маркеры зрелой Т-клетки.

    5. В ликворе: цитоз 200/3, белок 960 ммоль/л, Панди+++, бласты 100%.

Задание:

  1. Поставьте диагноз согласно принятой классификации.

  2. Что явилось решающим в постановке Вашего диагноза?

  3. Какие методы исследования необходимо еще провести этому ребенку?

  4. Назовите основные этапы лечения данного заболевания.

  5. В какой экстренной терапии нуждается пациент?

    Задача № 74 (3)

    Виталий Б. 12 лет, поступил в отделение с жалобами на носовое кровотечение.

    Анамнез заболевания: в течение последних 6 месяцев мальчик стал часто болеть, заболевания сопровождались повышением температуры до фебрильных цифр, снизился аппетит, стал быстрее уставать.

    При поступлении: состояние ребенка тяжелое. Температура субфебрильная. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. На лице, передней поверхности грудной клетки, на слизистой полости рта многочисленные петехиальные элементы, отмечается незначительное кровотечение из десен. В носовых ходах геморрагические корочки. Периферические лимфатические узлы мелкие, безболезненные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца учащены, на верхушке выслушивается нежный систолический шум. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Моча обычной окраски.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Hb 72 г/л, эр. 2,8×1012/л, ретикулоциты 0,2%, тромб. единичные, лейк. 1,3×109/л,

      п/я 1%, с/я 4%, лимф. 95%. СОЭ 35 мм/ч.

    2. Миелограмма: костный мозг беден клеточными элементами, бластные клетки отсутствуют, гранулоцитарный росток 11%, эритроидный росток 8%, мегакариоциты не найдены.

    3. Общий анализ мочи: цвет желтый, отн. плотн. 1018, белок следы, эпителий 2-4 в п/зр., лейк. 0-1 в п/зр., эр. 25-30 в п/зр., цилиндры, слизь, бактерии – отсутствуют.

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте диагноз, согласно классификации.

  2. Какие исследования необходимо провести для установления (верификации) диагноза? Ожидаемые результаты.

  3. При каком заболевании может быть аналогичная гемограмма?

  4. Назовите современные методы лечения данной патологии, на чем они основаны.

  5. Профилактику каких неотложных состояний и каким образом следует проводить у данного больного?

    Задача № 75 (4)

    Светлана С. 3,5 лет, поступила в гематологическое отделение с жалобами на резкую слабость, рвоту, бледность кожных покровов, уменьшение мочевыделения.

    Анамнез заболевания: за неделю до поступления у девочки поднялась температура до 380С, появился кашель. Получала ампициллин внутрь. 2 дня назад мать заметила, что девочка стала вялой, побледнела, отмечалась многократная рвота, стала реже мочиться.

    При поступлении: состояние очень тяжелое. Вялая, в сознании, но на осмотр почти не реагирует. Кожные покровы резко бледные, с восковидным оттенком, слегка желтушные, небольшое количество мелких свежих синяков на конечностях и туловище. Склеры иктеричны. Периферические лимфатические узлы мелкие. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум на верхушке. АД 120/80 мм.рт.ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, пальпируется край селезенки. Мочится редко, при осмотре выделила 30 мл красноватой мочи. Стул темной окраски, оформленный.

    Данные обследования:

    1. Анализе крови: Hb 30 г/л, эр. 1,2×1012/л, ЦП 0,9; ретикулоциты 15%, тромб. 60×109/л, лейк. 10,5×109/л, метамиелоциты 2%, миелоциты 1%, юные 3%, п/я 7%, с/я 63%, эоз. 1%, лимф. 18%, мон. 5%. СОЭ 45 мм/ч. Анизоцитоз, в каждом поле зрения шизоциты.

    2. Биохимический анализ крови: общий белок 61 г/л, мочевина 31 ммоль/л, креатинин 326 ммоль/л, билирубин общий 45 мкмоль/л, билирубин непрямой 30 мкмоль/л, билирубин прямой 15 мкмоль/л, калий 5,1 ммоль/л, натрий 145 ммоль/л, свободный гемоглобин 0,3 ммоль/л, АСТ 25 Ед/л, АЛТ 35 Ед/л.

    3. Общий анализ мочи: цвет розоватый, отн. плотность определить не удалось из-за малого количества мочи, белок 1,165 г/л, глюкоза отриц., уробилин положит., реакция Грегерсена положит., эпителий немного, лейк. 10-15 в п/зр., эр. – сплошь покрывают все п/зр.; цилиндры: восковидные 1-2, зернистые 1-2, гиалиновые 3-4 в поле зрения.

Задание:

  1. О каких заболеваниях можно думать в данном случае? Какие клинические симптомы и лабораторные исследования подтверждают Ваше предположение? Нужны ли другие лабораторные исследования для подтверждения диагноза?

  2. Какие экстренные мероприятия требуется провести данному больному, и на какие патологические процессы они направлены?

  3. Объясните патогенез и причину гемолиза при данной патологии.

  4. Проведите дифференциальный диагноз.

  5. Каков прогноз заболевания у данного ребенка?

    Задача № 76 (5)

    Арсен А. 4 лет, поступил в гематологическое отделение с жалобами на резкую слабость, бледность и желтушность кожи, лихорадку, темную окраску мочи.

    Анамнез заболевания: ребенок болен около двух недель, когда появились кашель, слизистые выделения из носа, повысилась температура тела до 38,50С. Получал анальгин, бисептол. Примерно 4-5 дней назад родители отметили нарастание слабости, ребенок стал сонлив, появилась темная моча. Участковым педиатром заподозрен инфекционный гепатит, и ребенок направлен на обследование и лечение в стационар.

    Анамнез жизни: без особенностей.

    При поступлении: состояние очень тяжелое. Сознание спутанное. Резкая бледность кожи, иктеричность склер. Со стороны сердца выслушивается систолический шум. Печень выступает из подреберья на 4 см, селезенка на 3 см, пальпация их слегка болезненна. Мочится хорошо, моча цвета «темного пива». Стул был вчера, окрашенный.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Hb 55 г/л, эр. 2,2×1012/л, ЦП 0,98; ретикулоциты 11%, тромб. 230×109/л, лейк. 12,3×109/л, миелоциты 1%, п/я 7%, с/я 55%, эоз. 1%, лимф. 30%, мон. 5%, СОЭ 45 мм/ч. Выражен анизоцитоз, в некоторых полях зрения встречаются микроциты.

    2. Биохимический анализ крови: общий белок 70 г/л, мочевина 3,7 ммоль/л, креатинин 60 ммоль/л, билирубин прямой 7 мкмоль/л, билирубин непрямой 67,2 мкмоль/л, свободный гемоглобин 0,1 ммоль/л, калий 4 ммоль/л, АСТ 28 Ед/л, АЛТ 30 Ед/л.

    3. Общий анализ мочи: уробилин +++, свободный гемоглобин – отр., белок 0,33%, лейк. 1-2 в п/зр.

    4. Проба Кумбса с собственными эритроцитами: положительная.

Задание:

  1. О каком заболевании идет речь в данном клиническом случае? Подтвердите его клиническими и лабораторными данными.

  2. Какой вид гемолиза характерен для данного заболевания?

  3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

  4. Перечислите возможные осложнения данного заболевания. Какие необходимы организационные мероприятия для оказания экстренной помощи больному?

  5. Какая ургентная терапия проводится в острый период болезни?

    Задача № 77 (6)

    Девочка 2 лет 2 месяцев, поступила в отделение с жалобами на рецидивирующие носовые кровотечения.

    Анамнез заболевания: с 2х-летнего возраста появились частые, но кратковременные носовые кровотечения, которые купируются самостоятельно.

    Семейный анамнез: мать – 26 лет, считает себя здоровой, хотя в детстве у нее часто наблюдались носовые кровотечения; в последующей взрослой жизни легко возникают синяки, иногда появляется мелкоточечная геморрагическая сыпь, menses – по 8-10 дней. Отец – 30 лет, практически здоров.

    Анамнез жизни: ребенок от I беременности и родов, протекавших физиологически. Масса тела при рождении 3470 г, длина 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Грудное вскармливание до 1 года 2 месяцев. Аллергологический анамнез не отягощен. Перенесенные заболевания: ОРВИ 3 раза. Прививки по графику.

    При поступлении: состояние удовлетворительное. Незначительное кровотечение из носовых ходов (передняя тампонада). Девочка правильного телосложения, удовлетворительного питания, физическое развитие соответствует возрасту. Кожа бледно-розовая, на передней поверхности голеней и бедер многочисленные экхимозы разной давности, величиной до 2 см. Конъюнктивы и слизистая оболочка ротовой полости чистые, розовые. Катаральных явлений нет. Лимфатические узлы в подчелюстной, передне- и заднешейной группах – мелкие, единичные, эластичные, безболезненные; в подмышечной и паховой областях – множественные, мелкие, эластичные, безболезненные. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, дыхательная аритмия. ЧСС 110-115 уд/ мин. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный, без примесей.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Hb 132 г/л, эр. 4,85×1012/л, Ht 45%, тромб. 237×109/л, лейк. 6,9×109/л, п/я 3%, с/я

    34%, эоз. 3%, лимф. 54%, мон. 6%.СОЭ 5мм/ч.

    1. Коагулограмма: факторный гемостаз компенсирован.

    2. Агрегатограмма: агрегация тромбоцитов с ристоцетином, АДФ – в пределах нормы, с коллагеном и адреналином – менее 50%.

    3. Консультация отоларинголога: расширение сосудов Киссельбахова сплетения справа, аденоидные вегетации I степени.

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

  3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

  4. Показана ли этому ребенку костномозговая пункция и почему?

  5. Какое лечение необходимо назначить?

    Задача № 78 (7)

    Мальчик Е. 6 лет, поступил в отделение с жалобами на появление 3 дня назад сыпи на теле и обильные кратковременные носовые кровотечения, возникавшие в эти же дни,. без видимых причин.

    Анамнез заболевания: родители связывают появление симптомов заболевания с тем, что полтора месяца назад ребенок перенес острую респираторную вирусную инфекцию, 3 недели назад проведена вакцинация против гриппа.

    Анамнез жизни: ребенок от молодых здоровых родителей, от 2 беременности (1 – м/а), протекавшей в I триместре с ОРВИ без лихорадки, в III триместре – с легкой анемией. Роды в срок. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. Раннее развитие без особенностей. Вакцинопрофилактика проведена по графику. До 3 лет болел редко, после начала посещения детского сада – 4- 6 раз в год, дважды перенес средний катаральный отит.

    Семейный и аллергологический анамнезы не отягощены.

    При поступлении: состояние средней тяжести, самочувствие не нарушено. Активный, признаков токсикоза нет. На коже туловища и конечностей множественная распространенная петехиальная сыпь, на ногах

    – экхимозы разной величины и давности. Катаральных явлений нет. Видимые слизистые оболочки розовые, без геморрагий. Лимфатические узлы в подчелюстной, подмышечной и паховой группах – мелкие эластичные единичные безболезненные; в переднешейной и заднешейной группах – множественные «сочные» безболезненные до 0,8 см (max). Артралгий нет, кости безболезненны при пальпации. Легочно-сердечная деятельность удовлетворительная. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах; печень у края реберной дуги, эластичная, безболезненная. Селезенка не пальпируется, перкуторные размеры не увеличены. Физиологические отправления в норме.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Hb 118 г/л, эр. 4,38×1012/л, тромб. 37×109/л, лейк. 9,9×109/л, п/я 2%, с/я 54%, эоз.

    3%, лимф. 32%, моноциты 9%. СОЭ 13 мм/ч. Ht 40%.

    1. Биохимический анализ крови: железо 9,2 мкмоль/л, ОЖСС 77,3 мкмоль/л, CRP 8 Ед/л.

    2. Уровень тромбоцит-ассоциированных антител – 480%, гликокалицина 70%.

    3. Коагулограмма: факторный гемостаз компенсирован.

    4. Агрегатограмма: снижение агрегации со всеми индукторами на фоне тромбоцитопении плазмы.

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

  3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

  4. Перечислите возможные варианты терапии, свой выбор обоснуйте.

  5. Дайте рекомендации по диспансерному наблюдению за ребенком на педиатрическом участке.

    Задача № 79 (8)

    Девочка К. 13 лет, поступила в отделение с жалобами на сыпь на теле и обильное маточное кровотечение на протяжении 4-х дней.

    Анамнез заболевания: в 9 лет (четыре года назад) ребенок заболел острой иммунной тромбоцитопенической пурпурой, находилась в стационаре, где проводилось лечение преднизолоном (в дозе 2 мг/кг) в течение 3х недель, с отменой прерывистым курсом. Была достигнута неполная клиническая ремиссия: уровень тромбоцитов в пределах 30-70×109/л. В возрасте 10 лет отмечалось профузное носовое посттравматическое кровотечение, которое удалось купировать введением октагама в дозе 2 г/кг внутривенно капельно. Гематологическая ремиссия достигнута не была. Проведено лечение препаратом интерферона по 2 млн. ЕД п/к 3 раза в неделю в течение 3х месяцев, эффект не достигнут. Menses у девушки установились в 12 лет, носят регулярный характер, ранее необильные.

    Анамнез жизни: девочка от молодых родителей, 2-ой беременности (1-ая – м/аборт на сроке 8 нед), протекавшей с ОРВИ в I и III триместрах, легкой анемией и нефропатией – в III триместре. Роды в срок. Масса тела при рождении 3200 г, длина 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Раннее развитие без особенностей. Вакцинопрофилактика проводилась по индивидуальному календарю до 7 лет. До 7 лет болела редко, в 8 лет перенесла ветряную оспу.

    Семейный анамнез: отягощен по онкологическим заболеваниям и гипертонии. Аллергологический анамнез: крапивница на цитрусовые и шоколад, удушье на запах рыбы.

    При поступлении: состояние тяжелое, самочувствие плохое. Беспокоят головная боль, головокружение, одышка при нагрузке. На коже туловища и конечностей немногочисленные петехии, на ногах – экхимозы разной величины и давности. Катаральных явлений нет. Слизистые оболочки бледные, без геморрагий. Лимфатические узлы мелкие эластичные единичные безболезненные в 4-х группах. Артралгий нет, кости безболезненны. Дыхание везикулярное. ЧД 25-28 в 1 минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС 100 уд/мин. АД 100/50 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги,

    эластичная, безболезненная. Селезенка не пальпируется, перкуторные размеры не увеличены. Физиологические отправления в норме.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Hb 68 г/л, Ht 23%, эр. 2,47×1012/л, тромб. 7×109/л, лейк. 8,3×109/л, п/я 2%, с/я 56%,

    эоз. 1%, лимф. 30%, мон. 11%. СОЭ 11 мм/ч.

    1. Биохимический анализ крови: железо сыворотки 10,8 мкмоль/л, ОЖСС 72,5 мкмоль/л, CRP 4

      Ед/л.

    2. Содержание тромбоцит-ассоциированных антител: 310%.

    3. Концентрация гликокалицина: 65%.

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

  2. Какие дополнительные исследования необходимы для верификации диагноза?

  3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

  4. Перечислите возможные варианты терапии, свой выбор обоснуйте.

  5. Совместно с какими специалистами необходимо наблюдать данного ребенка на педиатрическом участке?


     

    ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

    Задача № 80 (1)

    Гриша М. 8 лет, доставлен бригадой «Скорой помощи» в отделение интенсивной терапии в тяжелом состоянии, без сознания.

    Анамнез заболевания: ребенок часто болеет острыми респираторными инфекциями. В течение последнего месяца (после перенесенного стресса) отмечаются слабость, вялость, мальчик похудел, начал много пить и часто мочиться. В последние 3-4 дня, на фоне заболевания ветряной оспой, состояние ребенка резко ухудшилось: появилась тошнота, переходящая в повторную рвоту, боли в животе, фруктовый запах изо рта, сонливость, резкая заторможенность, в связи с чем бабушка вызвала бригаду «03».

    Анамнез жизни: ребенок от 2-й беременности, протекавшей с нефропатией, 2 срочных родов (1-я беременность – сестра 15 лет, здорова). Масса тела при рождении 4100 г, длина 52 см. Раннее развитие без особенностей. Вакцинопрофилактика по графику.

    При поступлении в отделение интенсивной терапии: состояние очень тяжелое. Мальчик без сознания. Дыхание шумное (типа Куссмауля). Кожные и ахилловы рефлексы снижены. Кожа сухая, тургор тканей и тонус глазных яблок снижен, черты лица заострены, выражена гиперемия кожи в области щек и скуловых дуг. Пульс до 150 уд/мин. АД 70/40 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Запах ацетона изо рта. Живот при пальпации напряжен. Мочеиспускание обильное.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Hb 138 г/л, эр. 4,1×1012/л, лейк. 8,7×109/л, п/я 4%, с/я 50%; лимф. 35%, эоз. 1%,

    мон. 10%. СОЭ 11 мм/ч.

    1. Анализ мочи: цвет – желтый, реакция – кислая; прозрачность – слабо мутная, отн. плотн. 1035,

      белок – нет, сахар – 10%, ацетон +++.

    2. Биохимический анализ крови: глюкоза 27,0 ммоль/л, натрий 132,0 ммоль/л, калий 5,0 ммоль/л, общий белок 70,0 г/л, холестерин 5,0 ммоль/л.

    3. КОС: рН – 7,1; рО2 – 92 мм рт.ст., рСО2 – 33,9 мм рт.ст.

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Оцените лабораторные показатели.

  3. Каковы патогенетические механизмы развития данного состояния?

  4. Входил ли ребенок в группу риска по данному заболеванию?

  5. Как проводится инфузионная терапия у детей с данной патологией?

    Задача № 81 (2)

    Катя Б. 6 лет, на приеме у детского эндокринолога. Рост 130 см, вес 28 кг. Вторичные половые признаки: Р2, Ах0, Ма2, Me – с 6 лет.

    Анамнез заболевания: в 5 лет девочка перенесла сотрясение мозга. В течение последних 6 месяцев отмечается значительное увеличение молочных желез, периодически появляются кровянистые непродолжительные выделения из влагалища.

    Анамнез жизни: девочка от 1-й беременности, протекавшей без особенностей, I преждевременных родов на 37 нед гестации. Масса тела при рождении 2800 г, длина 46 см. Раннее развитие без особенностей. Вакцинопрофилактика по графику.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Нb 130 г/л, эр. 4,1×1012/л, лейк. 5,5×109/л, п/я 1%, с/я 52%; лимф. 41%, эоз. 1%,

    мон. 5%. СОЭ 4 мм/ч.

    1. Анализ мочи: цвет желтый, прозрачность полная, отн. плотн. 1015, реакция кислая, белок – нет, сахар – нет, ацетон – отр.

    2. Биохимический анализ крови: белок 70,0 г/л, глюкоза 3,5 ммоль/л, холестерин 5,0 ммоль/л, натрий 140,0 ммоль/л.

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Что могло послужить причиной развития данного заболевания?

  3. Оцените физическое и половое развитие ребенка.

  4. Какие обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

  5. Какими препаратами проводится терапия и как длительно?

  6. Основные направления диспансерного наблюдения. Прогноз и возможные исходы заболевания.

    Задача № 82 (3)

    Девочка 1 года 10 месяцев, поступила в стационар для обследования в связи с задержкой моторного развития и недостаточной прибавкой в весе.

    Анамнез заболевания: на протяжении всего первого года жизни у ребенка отмечалось вялое сосание, склонность к запорам, плохая прибавка в весе, снижение двигательной активности. Голову начала держать с 6 месяцев, сидит с 10 месяцев, до настоящего времени самостоятельно не ходит.

    Анамнез жизни: девочка от 2-й беременности, протекавшей физиологически (I беременность – девочка 8 лет, здорова). За 2 года до наступления настоящей беременности у матери выявлено эутиреоидное увеличение щитовидной железы II степени, в связи с чем были назначены тиреоидные гормоны (L-тироксин 100 мг/сут), но во время беременности мать гормоны не принимала. Ребенок родился от 2-х срочных родов, масса тела при рождении 3700 г, длина 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/7. В периоде новорожденности у девочки отмечалась длительная желтуха, медленная эпителизация пупочной ранки, вялое сосание. Из родильного дома выписана на 12 сутки.

    При поступлении: состояние средней тяжести. Кожа бледная, сухая. Тургор тканей снижен, мышечная гипотония, двигательная активность снижена. Волосы редкие, сухие, ногти ломкие. Большой родничок открыт. Аускультативно дыхание проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены. Живот увеличен в размерах («лягушачий» в положении лежа на спине), отмечается расхождение прямых мышц живота. Печень и селезенка не увеличены. Рост 77 см, вес 9,8 кг.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Нb 91 г/л, эр. 3,8×1012/л, ЦП 0,85, лейк. 9,0×109/л, п/я 3%, с/я 30%; лимф. 57%, эоз.

    1%, мон. 9%. СОЭ 7 мм/ч.

    1. Анализ мочи: цвет желтый, прозрачность – полная; реакция – кислая, отн. плотн. 1015, белок –

      нет, сахар – нет, ацетон – отр.

    2. Биохимический анализ крови: глюкоза 3,8 ммоль/л, остаточный азот 12,0 ммоль/л, натрий 135,0 ммоль/л, калий 5 ммоль/л, общий белок 60,2 г/л, холестерин 8,4 ммоль/л, билирубин общий 7,5 мкмоль/л.

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Оцените результаты проведенных исследований.

  3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

  4. Какой из биохимических показателей является наиболее информативным у детей с данной патологией?

  5. Принципы терапии: препараты, дозы, длительность курсов, контроль эффективности проводимого лечения.

  6. Основные направления диспансерного наблюдения.

  7. Прогноз и исходы данного заболевания.

    Задача № 83 (4)

    Мальчик 9 лет, поступил в отделение с жалобами на задержку роста.

    Анамнез заболевания: родители с 3х-летнего возраста стали замечать отставание ребенка в росте, однако к специалистам не обращались. Только в настоящее время, по настоянию школьного врача, решили провести детальное обследование мальчика.

    Анамнез жизни: ребенок от 1-й беременности, протекавшей с нефропатией и анемией, срочных родов в тазовом предлежании. Масса тела при рождении 3200 г, длина 51 см. Раннее развитие без особенностей.

    При осмотре: рост 110 см, вес 18 кг. Отмечается снижение тургора тканей, перераспределение подкожно-жировой клетчатки с избыточным отложением в области груди и живота, изменение структуры волос (сухие, тонкие).

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Нb 130 г/л, эр. 4,2×1012/л, лейк. 5,5×109/л; п/я 1%, с/я 52%; лимф. 41%, эоз. 1%,

    мон. 5%. СОЭ 4 мм/ч.

    1. Анализ мочи: цвет желтый, прозрачность – полная, отн. плотн. 1019, реакция – кислая, белок –

      нет, сахар – нет, ацетон – отр.

    2. Биохимический анализ крови: глюкоза 3,0 ммоль/л, натрий 132,0 ммоль/л, калий 5 ммоль/л, общий белок 59,0 г/л, холестерин 7,6 ммоль/л.

Задание:

  1. Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

  3. Что могло послужить причиной развития данной патологии?

  4. Оцените физическое развитие ребенка.

  5. Какими гормональными препаратами и в каких дозах проводится заместительная терапия? Длительность лечения.

  6. Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке и у специалиста-эндокринолога. Прогноз и исходы заболевания.

    Задача № 84 (5)

    Ребенок К., переведен в отделение патологии новорожденных на 4-й день жизни.

    Анамнез жизни: ребенок от 1-й беременности и родов, протекавших без особенностей. Масса тела при рождении 3000 г, длина 51 см. При рождении выявлено неправильное строение наружных гениталий (пенисообразный и гипертрофированный клитор, складчатые большие половые губы), гиперпигментация наружных гениталий, белой линии живота.

    Анамнез заболевания: с 3-го дня жизни состояние ребенка ухудшилось. Отмечены снижение тургора тканей, мышечная гипотония, гипорефлексия. Кожа бледная с сероватым оттенком. Сосет вяло, появилась рвота фонтаном. Дыхание поверхностное, ослабленное. Тоны сердца приглушены. Живот при пальпации мягкий, печень +2 см. Стул жидкий, обычной окраски.

    Данные обследования:

    1. Анализ крови: Нb 125 г/л, эр. 5,0×1012/л, лейк. 9,5×10