НЕПРОХОДИМОСТЬ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ (ХИРУРГИЯ)

 

  Главная       Учебники - Медицина      Хирургия печени и желчевыводящих путей (Шалимов А.А.) - 1993 год

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 

содержание   ..  10  11  12  13  ..

 

 

Глава 4.

НЕПРОХОДИМОСТЬ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ (ХИРУРГИЯ)

 

Проблема хирургического лечения патологии магистральных желчных протоков до настоящего времени остается нерешенной. По данным В. В. Виноградова и соавторов (1977), операции по поводу непроходимости желчных протоков составляют 32,4 % всех операций на желчевыводящих путях. Холедохотомия, как наибо­лее простая операция на магистральных желчных протоках, вы­полняемая при их непроходимости, составляет 14—41,3 % всех первичных операций на желчевыводящих путях (В. М. Ситенко и соавт., 1975; В. В. Родионов и соавт., 1976; Д. Л. Пиковский, В. И. Ефеб, 1977; А. А. Русанов и соавт., 1977; А. А. Волков и со­авт., 1978; М. В. Данилов и  соавт., 1989;  А. А. Шалимов и соавт.,

1989; RSchmidt и соавт., 1977). Поэтому неудивительно, что во­прос хирургического лечения патологии магистральных желчных протоков в настоящее время находится в центре внимания многих ученых п практических хирургов. В последнее 10-летие решен ряд частных вопросов, касающихся хирургического лечения непрохо­димости желчных протоков, но остаются спорными вопросы о том, В каких случаях необходимо выполнять холедохотомию, как луч­ше ее заканчивать — наложением глухого шва или наружным дре­нированием общего желчного протока, что предпочтительнее — хо-ледоходуодено-, холедохоеюностомия, прямые трансдуоденальные вмешательства на терминальном отделе желчного протока или эндоскопическая папиллотомия.

Далеко не решенной остается и проблема хирургического ле-чения рубцовых стриктур желчных протоков, несмотря на то что В последние годы достигнут определенный успех в этом разделе хирургии.

В связи с существованием общих принципов лечения разнооб­разных форм непроходимости внепеченочных желчевыводящих пу­тей на различном уровне и в соответствии с оперативно-технически­ми и оперативно-тактическими задачами мы различаем 3 вида не­проходимости в зависимости от уровня препятствия желчеоттоку:

1)   непроходимость дистальных отделов общего желчного про­тока;

2)   непроходимость супрадуоденальной части общего желчного и общего печеночного протоков;

3)   непроходимость начального отдела общего печеночного про­тока и развилки печеночных протоков.

Необходимо отметить, что уровень непроходимости определя­ется по проксимальной границе, и, кроме того, непроходимость мо­жет быть одновременно на различных уровнях, поэтому лечение каждого больного должно быть индивидуализированным и прово­диться с учетом причин поражения, локализации и протяженности вовлеченных в  патологический  процесс желчных протоков.

В зависимости от этиологии мы различаем следующие виды не­проходимости: 1) обтурационную, обусловленную желчными кам­нями, инородными телами (нити, иглы, фрагменты дренажей), пе­ревязкой протоков во время операции, сгустками крови при гемобилии, паразитами;

2)   непроходимость  при  заболеваниях  стенки  желчных  прото­ков— врожденных аномалиях  (гипоплазия и кисты желчных про­токов,   атрезия   желчных   путей),   воспалительных   заболеваниях (стенозирующие   папиллит    и    холангит),    рубцовых    стриктурах (посттравматические и воспалительные), доброкачественных опу­холях желчных путей;

3)   непроходимость вследствие внепротоковых заболеваний, во­влекающих в процесс желчные протоки: тубулярный стеноз общего желчного протока на почве хронического панкреатита, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, парахоледохеальный лимфа­денит, спаечная болезнь брюшной полости с деформацией общего желчного протока.

Врожденные аномалии, гемобилия, паразитарные и опухолевые поражения желчных протоков освещены в отдельных главах книги.

Нарушения проходимости желчных протоков за счет сдавления спайками и увеличенными лимфатическими узлами встречаются очень редко, поэтому всегда следует исключить другие причины заболевания.

Обобщая опыт 2994 операций у больных с полной или частич­ной непроходимостью желчных протоков доброкачественного ха­рактера, мы выявили следующие причины ее возникновения.

Холедохолитиаз. Наиболее частой причиной непроходимости желчных протоков (67,4 %, по нашим данным) являются желчные камни. Они встречаются чаще у женщин (В. В. Родионов и соавт., 1980; В. К. Гостищев и соавт., 1982; С. А. Шалимов и соавт., 1989, 1991, 1992).

Под нашим наблюдением находились 1477 больных с холедохолитиазом, которым выполнена 1481 операция. Летальность соста­вила 2,3 %.

Этиология и патогенез. У большинства больных холедохолити­аз бывает вторичным — мелкие холестериновые камни мигрируют в общий желчный проток из желчного пузыря и там увеличива­ются за счет отложения желчного пигмента. Крупные камни иногда попадают в общий желчный проток при образовании пузырно-хо-ледохеального свища. После холецистэктомии камни очень редко образуются в общем желчном протоке, и если их впоследствии все же обнаруживают, то в большинстве случаев потому, что они не были выявлены при первой операции.

Первичный холедохолитиаз отмечается только у 2—5 %  больных и возникает обычно при гнойном холангите и нарушении отто­ка желчи вследствие Рубцовых сужений протока. После холецист­эктомии, если не создаются условия для свободного оттока желчи, могут снова образоваться камни. Они обычно очень мягкие и встречаются в сочетании с желчным песком и замазкоподобной желчью. В некоторых случаях во время операции обнаруживают обычно единичный камень при отсутствии камней в желчном пу­зыре, но и в этих случаях нельзя диагностировать «бескаменный» холецистит и первичный холедохолитиаз. Как показывают опыт и исследование подобных камней, они имеют пузырное происхож­дение.

Иногда причиной образования желчных камней непосредствен­но в желчных протоках являются комочки пищи и инородные тела, проникающие из двенадцатиперстной кишки (И. Р. Рустамов и соавт., 1982; А. М. Тетдоев, В. Д. Подгайный, 1982; JLBan и соавт., 1972). Как сообщают А. И. Нечай и соавторы (1989), LSava и соавторы (1978), с 1887 г. до настоящего времени опи­сано более 100 случаев инородных тел общего желчного протока.

Причинами образования камней могут быть узелки нейлоновых и капроновых нитей (А. И. Нечай, 1975; В. В. Родионов и соавт., 1977, и др.), металлическая бранша зажима, марлевый тампон (С. Д. Попов, 1979).

Причиной внутрипеченочного образования камней является по­вышенная функциональная активность слизистых желез желчных протоков (К. Yamamoto, 1982). Слизь, выделяемая железами, пре­пятствует свободному оттоку желчи и вокруг нее скапливаются кристаллы билирубина, других компонентов желчи, клеточный дет­рит. Наш опыт свидетельствует о том, что в подобных случаях развивается стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, который препятствует свободному оттоку желчи и способствует об­разованию камней. Холедохолитиаз не только создает механиче­ское препятствие оттоку желчи, но и нарушает работу сфинктера ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки, создавая предпосылки  к  появлению  дуоденобилиарного  рефлюкса.

Патологическая анатомия. Холедохолитиаз во всех случаях ве­дет к нарушению оттока желчи, вплоть до полной непроходимос­ти желчных протоков, развитию холангита, тяжелым изменениям стенок желчных протоков с образованием перфорации, пролеж­ней, внутренних свищей.

Перфорация желчных протоков сама по себе встречается редко. Следствием перфорации является желчный перитонит.

Иногда желчный перитонит возникает и без видимого перфора­ционного отверстия, однако неизменно диагностируют холедохоли­тиаз и нарушение оттока желчи естественным путем (RBozzocchi и соавт., 1978; GMosciaRSeaglione, 1980).

Нарушение проходимости желчных протоков, как правило, связано с воспалительным процессом. Стенки протоков уплотняются, соединительнотканная пластинка становится толще. Количество бо­каловидных клеток в слизистой оболочке резко увеличивается, она становится отечной, рыхлой, гиперемированной, в тяжелых ста­диях происходит изъязвление, развивается холангит.

По степени изменения слизистой оболочки желчных протоков выделяют несколько форм холангита (В. В. Виноградова, В. Л. Занделов, 1981). Катаральный холангит проявляется гипе­ремией, отечностью слизистой оболочки, мелкоточечными крово­излияниями в подслизистом слое. Фибринозный холангит характе­ризуется отложением фибрина на стенках и скоплением фибриновых пленок в просвете протоков, гиперемией и кровоизлияниями на стенках протоков. Фибринозно-язвенный холангит отличается резкой гиперемией и кровоизлияниями на стенках желчных прото­ков, истончением, образованием эрозий и изъязвлений слизистой оболочки, массивными отложениями фибрина. При гнойном хо-лангите в просвете желчных протоков обнаруживают зеленоватого цвета экссудат, гной на стенках протоков с участками р-асплавле-ния — сплошной налет фибрина, истончение стенок протоков. Мор­фологическими признаками хронического холангита являются атро­фия и рубцовая деформация стенок желчных протоков.

При бактериологическом исследовании желчи у больных холангитом наиболее часто обнаруживают кишечную палочку, клебсиеллы, протей, синегнойную палочку, реже — стафилококк. Ино­гда при посеве желчи на питательные среды роста микроорганиз­мов не происходит, однако имеет место рост неспорообразующей анаэробной микрофлоры, для выявления которой необходимы спе­циальные условия (Э. И. Гальперин и соавт., 1982; Б. В. Петров­ский, 1985; JEThompson и соавт., 1982; N. JLygidokis, 1982). Несмотря на достижения современной интенсивной терапии и хи­рургии, летальность при гнойном холангите достигает 50 % (Kinoshita и соавт., 1984).

Гнойное воспаление внутрипеченочных желчных протоков мо­жет приводить к возникновению абсцессов печени. Это еще более осложняет лечение.

Обтурационная желтуха возникает в результате полной заку­порки желчных протоков. При неполной обтурации желчных про­токов развитию желтухи способствует нарушение функции гепатоцитов, провоцируемое холангитом, цирротическими изменениями печени.

Своеобразным видом нарушения проходимости желчных про­токов являются свищи между двенадцатиперстной кишкой и дис-гальным отделом общего желчного протока. Причиной возникно­вения таких свищей может быть как холедохолитиаз с пролежнем стенок полых органов, так и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки  (А. А. Гринберг, П. В. Наумов, 1981; Т. Juvara, С. Dragomiresch, 1981).

Нарушение проходимости желчных протоков в первую очередь отражается на их диаметре.

Принципиальное значение имеет установление диаметра общего желчного протока.

По данным Manenti и соавторов (1985), расширение желчных протоков до 12 мм и более у 60 % было связано с наличием холелитиаза, а у 40%—со стенозом сфинктера печеночно-поджелудоч-ной ампулы. Аналогичные данные представлены и другими хирур­гами.

Наш опыт свидетельствует о том, что нормальной шириной общего желчного протока следует считать при функционирующем желчном пузыре ширину до 9 мм, при нефункциопирующем или удаленном — до 10 мм. Ширина общего желчного протока от 10 до 12 мм у 50 % больных обусловлена нарушением проходимости желчных протоков, ширина общего желчного протока 12 мм и бо­лее всегда свидетельствует о наличии патологии. Застой желчи при непроходимости желчных протоков ведет к ее специфическим изме­нениям. Желчь становится мутной, с примесью хлопьев, состоящих из слизи, детрита бокаловидных клеток, солей кальция билирубината, лейкоцитов, микроорганизмов. При прогрессировании забо­левания количество слизи, лейкоцитов в желчи настолько увели­чивается, что по сути желчь представляет собой гной. Белая желчь в общем желчном протоке — редкое осложнение непроходимости. Мы отмечали его только у 8 больных. Причины образования белой желчи в протоках до настоящего времени не выяснены.

Следствием задержки оттока желчи являются воспалительные изменения печени по типу гепатита. Однако, если желтуха суще­ствует длительное время, то развивается билиарный цирроз пе­чени.

Клиника и диагностика. Во всех случаях наличия желчного пу­зыря холедохолитиаз является осложнением острого или хрониче­ского холецистита. Поэтому клиническая картина складывается из проявлений холецистита и частичной или полной непроходимости желчных протоков. Клинические признаки непроходимости желч­ных протоков у больных с удаленным желчным пузырем являются ведущими.

Желтушность кожи и склер носит обтурациопный характер. Из-за нарушения выведения в двенадцатиперстную кишку желчь в большом количестве всасывается в кровеносное русло. Типично развитие желтухи через 1—2 сут после появления сильной боли в правом подреберье.

Иногда больные не обращают внимания на изменение цвета кожи, особенно если интенсивность и длительность желтухи не­большая. Правильной оценке состояния помогает выявление других признаков обтурации желчных протоков. Характерно темное окрашивание мочи («цвета пива»), а также бело-глинистое окра­шивание каловых масс.

Желтуха при поступлении или в анамнезе установлена нами у 85 % больных с нарушением проходимости желчных протоков. Однако желтуха при нарушенной проходимости желчных про­токов носит не только механический характер. Определенное зна­чение имеет повреждение гепатоцитов вследствие застоя желчи и холангита.

Озноб, повышение температуры тела до 38 °С и более являются признаками холангита. Их мы отметили у 34 % больных. Появля­лись они как в сочетании с болевыми приступами, так и вне их. Длительность температурной реакции колебалась от 1 до 14 сут. Вспомогательные исследования. Биохимические исследования крови выявляют признаки обтурационной желтухи и нарушения функции печени.

Уровень билирубина в крови более 20 мкмоль/л свидетельст­вует о затруднении оттока желчи. Для обтурационной желтухи характерно увеличение содержания в крови прямого билирубина, связанного с глюкуроновой кислотой,— билирубиндиглюкуронида. Несмотря на то что концентрация непрямого билирубина и били-рубинмоноглюкуронида повышается также вследствие нарушения функции гепатоцитов, соотношение форм билирубина сдвигается в сторону билирубиндиглюкуронида, который составляет 50—80 % и более.

Щелочная фосфатаза — фермент, содержащийся в печени и костях человека, выделяется с желчью. Нарушение проходимости желчных протоков сопровождается повышением уровня щелочной фосфатазы более 10 ед.

Повышение активности трансаминаз крови (аланиновой и ас-парагиновой) более 30 ед. указывает на нарушение проницаемос­ти мембран гепатоцитов. В большей мере повышается активность аланиновой трансаминазы.

Если в норме коэффициент АсАТ/АлАт равен 1,3—1,4, то при желтухе он снижается.

Содержание общего белка крови при нарушении проходимости желчных протоков не снижается. Вместе с тем, значительно изме­няется соотношение белковых фракций. Печеночная недостаточ­ность вследствие желтухи и холангита приводит к снижению уров­ня альбумина до 30 г/л и менее, альбумино-глобулиновый коэффи­циент снижается и становится равным менее 1.

Свертывание крови нарушается только при тяжелой печеночной недостаточности, которая у больных с нарушением непроходимости желчных протоков доброкачественной этиологии бывает редко.

На основании обследования 112 больных с желтухой на почве обтурации    желчных     протоков     доброкачественной     этиологии  М. И. Филимонов и В. А. Шестаков (1982) установили уменьшение свертывания крови за счет удлинения времени реакции при тром-боэластографии, снижения толерантности к гепарину, уменьшения содержания в крови фибриногена. Перечисленные показатели из­менялись на 19—110% по сравнению с нормой. Однако при обо­стрении холангита уровень фибриногена в крови был высоким.

Снижение свертывания крови при длительности желтухи 10— 14 сут, по данным авторов, не вызывало геморрагических ослож­нений во время операции.

Третья фаза свертывания крови (осадок внесгустковых кровя­ных телец, выпадающих на дно пробирки) у больных с обтураци­онной желтухой на почве холедохолитиаза составляет 0,1—0,25 мл при норме 0,4—0,8 мл, а время ее образования— ПО—240 мин при норме 180—240 мин  (Г. В. Головин, К. М. Курбанов, 1981).

Углеводный о б м е н. У больных с непроходимостью желч­ных протоков снижается толерантность к глюкозе и уменьшается выделение инсулина (М. И. Филимонов и соавт., 1980). Выражен­ность нарушений углеводного обмена находится в прямо пропор­циональной зависимости от степени тяжести основного заболева­ния.

Содержание микроэлементов (меди и железа) в крови при об­турационной желтухе изменяется в сторону увеличения концентра­ции меди.

Применяют две разновидности бромсульфалеиновой пробы. Первая связана с выявлением ретенции бромсульфалеина в крови, вторая — с результатами исследования дуоденального содержи­мого.

Первая проба широко известна как проба с нагрузкой бром-сульфалеином (проба Розенталя и Уайта, 1925). После внутривен­ного введения 5 % стерильного раствора бромсульфалеина (из расчета 5 мг/кг) через 2—3 мин в крови создается максимальная концентрация красителя, которую принимают за 100 %. Через 45 мин в кровяном русле в норме остается не более 5 % краски. Пробы крови из вены другой руки отбираются соответственно че­рез 3 и 45 мин после инъекции препарата. Содержание бромсуль­фалеина в последней пробе крови более 5 % от исходной макси­мальной концентрации позволяет расценивать тест как положи­тельный (патологический). Ретенция бромсульфалеина находится в прямо пропорциональной зависимости от тяжести поражения печени.

Более показательным и информативным является метод опре­деления клиренса бромсульфалеина (А. С. Логинов, И. С. Клема-шев, 1969), который основан на динамической регистрации кон­центрации красителя в фазе быстрого поглощения бромсульфалеи­на гепатоцитами, продолжительность которой составляет 18— 20 мин (И. С. Клемашев, В. И. Фомичев, 1975). Графически закон очищения крови от бромсульфалеина изображается в виде экспо­ненты. Целесообразно сочетать определение ретенции красителя и его клиренс, для чего пробы крови берут через 5, 8, 11, 14 и 45 мин после инъекции бромсульфалеина. Полупериод поглощения (клиренс) рассчитывают с помощью специальных формул либо по номограммам.

Недостатком бромсульфалеиновой пробы является то, что ско­рость выделения красителя зависит от скорости его внутриклеточ­ной конъюгации.

Другой препарат — индоциан — лишен указанного недостатка, поскольку проходит через печень в несвязанном виде и отражает в основном выделительную функцию гепатоцитов. В силу этого пробу с индоцианом можно применять и у больных с желтухой. Индоциан зеленый вводят внутривенно в дозе 0,5 мг/кг. В норме через 20 мин его концентрация не должна превышать 4 % от ис­ходной.

Вторая проба с бромсульфалеином не получила еще достаточ­ного распространения, но широко применяется в нашей клинике. Проба основана на определении так называемого бромсульфалеи-нового времени, то есть интервала времени от момента введения красителя в кровяное русло до появления бромсульфалеина в про­свете двенадцатиперстной кишки. Является одной из самых чув­ствительных проб в выявлении холестаза и дает положительные результаты на ранних стадиях развития процесса, когда иные методы биохимического анализа крови оказываются неэффектив­ными. Данную пробу целесообразно сочетать с определением ре­тенции бромсульфалеина. Техника выполнения ее в таком случае заключается в следующем: натощак в просвет двенадцатиперст­ной кишки вводят дуоденальный зонд. Расположение оливы кон­тролируется рентгенологически. Из локтевой вены получают 5 мл крови и через ту же иглу вводят 5 % раствор бромсульфалеина (из расчета 5 мг/кг). Затем забирают из локтевой вены другой ру­ки пробы крови через 3 и 45 мин. Одновременно с этим непрерыв­но собирают содержимое двенадцатиперстной кишки в емкость, содержащую 10 % раствор едкого натра или 10 % раствор едкого кали. Как только желчь, содержащая бромсульфалеин, начнет поступать в предназначенную для ее сбора емкость, она тотчас же окрасится в красноватый или лиловый цвет. Регистрируют время введения красителя в вену и момент появления желчи, содержа­щей бромсульфалеин. При нормальном давлении в желчных про­токах этот интервал колеблется в пределах 8—15 мин, верхняя граница нормы — 24 мин. Замедление выявления бромсульфалеи­на свыше 24 мин свидетельствует о билиарной гипертензии. Наш опыт применения данной пробы подтверждает ее высокие диагно­стические возможности.

Выделительная   холецистохолангиография. Методика исследования описана в предыдущей главе. При подозре­нии на нарушение проходимости желчных протоков наибольшей диагностической ценностью обладает инфузионно-капельная холангиография. При уровне билирубина в крови менее 34 мкмоль/л заключение о расширении общего желчного протока более 1 см было получено у 92,8 % наблюдаемых нами больных. Вместе с тем, холедохолитиаз не был обнаружен у 36 %, заключение о ко­личестве камней в общем желчном протоке было неверным у 41 % больных. Следовательно, выделительная холецистохолангиография достаточно информативна для установления показаний к хирурги­ческому лечению, но не дает четкого представления о причине на­рушения проходимости желчных протоков.

Эндоскопическая ретроградная холангиография. Опыт более 6000 исследований, проведенных в клинике КНИИКЭХ (М. Д. Семин, 1991), свидетельствует о том, что их наиболее целесообразно выполнять у больных с клинически вы­раженной желтухой либо при непереносимости препаратов йода. Всем остальным больным на первом этапе обследования надо при­менять выделительную холангиографию.

Эндоскопическая ретроградная холангиография позволяет оце­нить диаметр желчных протоков с точностью до 1 мм, а также ко­личество камней в них. Наши наблюдения свидетельствуют о сов­падении до- и интраоперационных данных.

Такого плотного прижатия камней к стенкам желчных прото­ков, которое полностью исключало бы проникновение контрастно­го вещества выше места препятствия, мы не наблюдали ни у одного больного с холедохолитиазом. Всем больным удавалось ввести некоторое количество контрастного вещества выше места препятствия и таким образом определить характер и размеры по­следнего. Это обстоятельство служит важным подспорьем при проведении дифференциальной диагностики холедохолитиаза, руб-цовых стриктур и опухолей желчных протоков.

Результаты эндоскопической ретроградной холангиографии обеспечили правильную диагностику нарушения проходимости желчных протоков у 89 % обследованных.

В последнее время при эндоскопической ретроградной холан­гиографии стали использовать методику тугого наполнения желч­ных протоков, которое обеспечивает более четкое контрастирова­ние всех отделов желчных и печеночных протоков. Такое иссле­дование высокоинформативно также у больных, которым ранее были произведены вмешательства на большом сосочке двенадца­типерстной кишки или наложены билиодигестивные анастомозы. Методика исследования заключается в следующем (SIkeda и соавт., 1981). Катетер для канюлирования и контрастирования желчных протоков имеет вид двухканальной трубки. Один из ка­налов, диаметром 2,8 мм, используют для введения контрастного вещества, а второй, диаметром 1,67 мм,— для раздувания баллона, расположенного на расстоянии около 5 мм от конца катетера. После введения в желчные протоки баллон раздувают до полной обтурации протока, а затем выполняют холангиографию.

Эндоскопическая ретроградная холедохоскопия стала возмож­ной благодаря дальнейшему развитию оптической техники. Сущ­ность метода заключается в том, что после канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки в желчные протоки вводят эн­доскоп с наружным диаметром 5 мм и осматривают просвет про­токов вплоть до внутрипеченочиых.

Ограничениями к применению метода служат нарушения про­ходимости дистального отдела желчного протока — стенозирующий папиллит, вколоченный камень большого сосочка двенадцатиперст­ной кишки, индуративный панкреатит.

Чрескожная чреспеченочная холангиография тонкой иглой по­казана тем больным, у которых два вышеописанных метода обсле­дования желчных протоков невыполнимы либо-оказались недоста­точно информативными. Эффективность чрескожной чреспеченочной холангиографии, по данным литературы, колеблется в пределах 91 —100% при расширенных протоках и 67—90% — при нерас­ширенных.

Радиологическое исследование. Для оценки про­ходимости желчных протоков используют препараты, меченные 99тТс. Методика исследования описана в предыдущей главе. RStoppa и соавторы (1981) применяли 2,6-диметил-ацетанилид или 2,6-диэтил-ацетанилид. Избирательное поглощение веществ из крови, быстрое выведение их желчью и отсутствие обратного вса­сывания в кишечнике позволили авторам оценивать проходимость как самих желчных протоков, так и наложенных ранее билиодигестивных анастомозов. При нормальной проходимости радиоак­тивность в области печени и желчных протоков незначительна, че­рез 24 ч определяются следы радионуклида в ободочной кишке. Неполная блокада оттока желчи проявлялась высокой радиоак­тивностью в области печени, изображение желчных протоков со­хранялось до 45 мин и более. Полная обтурация желчных прото­ков сопровождалась незначительным накоплением радионуклида в области печени, изображение желчных протоков отсутствовало.

Исследованиями Л. В. Бучневой (1989) доказано, что эхогра­фия является неинвазивным, легко доступным методом исследова­ния, обеспечивающим возможность достоверной дифференциаль­ной диагностики обтурационной и паренхиматозной желтух у 92,4 % больных.

Автор указывает, что все больные с желтухой, у которых на эхограммах ширина общего желчного протока больше 0,4 см, должны быть отнесены в группу риска. Для распознавания типа желтухи  целесообразно   применять  динамическое  ультразвуковое

исследование и другие инструментальные методы. Основными эхографическими признаками холедохолитиаза являлись умеренное расширение и нормальный просвет внутрипеченочных желчных протоков с одновременной дилатацией общего желчного протока, престенотическое ампуловидное расширение последнего, ровные очертания места его обрыва, а также эхографическое изображение одного или нескольких камней в его просвете.

Сцинтиграфию после внутривенного введения 300 мкКи бромсульфалеина или бенгальского розового, меченных 131J, примени­ли для дифференциальной диагностики желтух DJTapalaga и соавторы (1981). Последовательно производили 60 кадров про­должительностью по 10 с. Контролировали радиоактивность над областями сердца, печени, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. В норме радиоактивность над областью сердца уже не определялась через 10 мин, а над кишечником она появлялась через 20—30 мин. Нарушение оттока желчи проявлялось накопле­нием радионуклида в области желчных протоков и замедлением выделения его в кишечник.

Ультразвуковое сканирование позволяет подтвердить обтурационный характер желтухи в 63—90 % наблюдений (Е. ADeitch, 1981; Aebanesi и соавт., 1984). Нарушение проходимости внепеченочных желчных протоков обнаруживалось достоверно, если их диаметр превышал 1 см (Р>0,001), а внутрипеченочных — 0,5 см (Р>0,001). При диаметре внепеченочных желчных протоков менее 0,8 см, а внутрипеченочных — менее 0,4 см проходимость протоков была свободной (Р>0,001). В целом ультразвуковое сканирование позволило оценить диаметр внутрипеченочных желчных протоков у 81 %> а внепеченочных — у 62 % обследованных. Результаты из­мерений совпали с интраоперационными данными в 84 % наблю­дений.

Поскольку информативность ультразвукового сканирования желчных протоков прямо пропорциональна их диаметру, считают, что оптимальными условиями для проведения исследования явля­ются срок 1 нед после развития желтухи и уровень билирубина в крови более 51 мкмоль/л (Н. Lehr и PSeer, 1981).

Приведенные данные, а также свойства ультразвукового ска­нирования позволяют отнести этот метод к числу ведущих при обследовании больных с нарушением проходимости желчных про­токов.

Компьютерная томография по своей информативности несколь­ко превосходит ультразвуковое сканирование (Н. Lehr и PSeer, 1981). Однако из-за большой дороговизны исследование не получи­ло широкого распространения.

Лапароскопию и лапароскопическую холангиографию широко применяли до появления эндоскопической ретроградной холангиографии и ультразвукового сканирования. В настоящее время их

применяют лишь в тех случаях, когда указанные выше методы не позволяют провести дифференциальную диагностику между скле-розирующим холангитом и билиарным циррозом печени. Однако и при этих заболеваниях лапароскопическое обследование не име­ет существенных преимуществ перед чрескожной чреспеченочной холангиографией и биопсией печени тонкой иглой.

Релаксационная дуоденография. Больному вводят подкожно 4—6 мл 0,1 % раствора метацина и через 20—30 мин производят рентгенологическое исследование желудка и двенадца­типерстной кишки.

Рефлюкс контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток и проток поджелудочной железы наблю­дали у 7 из 147 больных М. А. Трунин и соавторы (1981). Они указывают, что рефлюкс — явление вторичное, обусловленное па­тологией желчных протоков и поджелудочной железы.

Информативность   селективной   ангиографии   чревного   ствола и верхней брыжеечной артерии, применяемой для диагностики на­рушения проходимости желчных протоков доброкачественной этио­логии, невысока, в связи с чем метод не получил распространения (В. И. Мамчич, 1979; В. М. Буянов и соавт., 1980).

Диагноз холедохолитиаза ставят на основании характерной клинической картины (приступы печеночной колики, сопровождаю­щиеся желтухой, повышением температуры тела, ознобом), биохи­мических и специальных исследований.

Дифференциальная диагностика. Нарушение проходимости желчных протоков на почве холедохолитиаза дифференцируют с: 1) стенозирующим папиллитом; 2) Рубцовыми стриктурами желч­ных протоков; 3) склерозирующим холангитом; 4) врожденной кистозной трансформацией желчных протоков; 5) опухолями желч­ных протоков, желчного пузыря, органов панкреатодуоденальной зоны и печени; 6) паренхиматозной желтухой; 7) синдромом Gil­bert; 8)  гемолитической желтухой.

Перечисленные выше первые 5 заболеваний связаны с механи­ческим нарушением проходимости желчных протоков, которые можно устранить с помощью хирургического вмешательства. В предоперационный период иногда достаточно выявить сам факт затрудненного оттока желчи, а точный нозологический диагноз устанавливают непосредственно во время операции. Однако на­деяться на то, что во время операции станет все ясно, нельзя, поэтому в дооперационный период следует максимально уточнить характер патологии, используя для этого все современные способы диагностики.

Стенозирующий папиллит часто сочетается с холелитиазом и клинически мало отличается от последнего. Лишь эндоскопическая ретроградная холангиография позволяет быстро поставить пра­вильный диагноз.

Рубцовые стриктуры желчных протоков несколько проще от­дифференцировать от холедохолитиаза, хотя последний также час­то сопровождается вторичным холедохолитиазом. Наиболее четкое представление об этой патологии можно получить путем эндоско­пической ретроградной и чрескожной чреспеченочной холангио-графии, выполняя эти исследования раздельно или одновременно. Диагноз склерозирующего холангита можно уточнить путем эндоскопической ретроградной холангиографии и окончательно — во время операции, после гистологического исследования стенки желчного протока в месте поражения.

Врожденная кистозная трансформация желчных протоков мо­жет быть заподозрена до операции на основании типичного расши­рения желчевыводящих путей по данным прямой холангиографии. Однако окончательный диагноз устанавливают после гистологиче­ского исследования стенки протока (см. главу 2).

Опухоли желчных протоков и печени до операции диагностиру­ют на основании результатов специальных исследований. Однако при малых размерах опухоли или развитии новообразования на фоне холедохолитиаза поставить правильный диагноз удается только во время операции.

Лечение. Существует два метода лечения холелитиаза — не­оперативный и оперативный.

Неоперативные методы лечения холелитиаза применяют в пер­вую очередь у больных, перенесших холецистэктомию. Холелитиаз у этих больных, как правило, является результатом «оставленных» конкрементов во время холецистэктомии и вопрос о повторной опе­рации обычно нежелателен как для больного, так и для опериро­вавшего хирурга. Различают две группы таких больных: 1) с на­личием наружного дренажа желчных протоков, когда «оставлен­ный» камень обнаруживают вскоре после операции при первой же чресдренажной холангиографии;

2) с наличием одного или нескольких камней в желчных про­токах, обнаруженных через некоторое время после оперативного вмешательства, проявляющихся холангитом, перемежающейся или стойкой желтухой на фоне приступов печеночной колики.

Неоперативные методы лечения у этих больных имеют свои отличия и особенности.

Наличие дренажа желчных протоков или желчного свища не­сколько облегчает задачу хирурга, так как имеется доступ к про­свету желчных протоков. Лечение состоит в следующем: 1) удале­ние камней; 2) проталкивание их в просвет двенадцатиперстной кишки; 3) аспирация их мощным отсосом. Главным условием во всех случаях является наличие достаточно широкой трубки в желчных протоках или незакрывающегося желчного свища. На­личие широкой дренажной трубки в желчном протоке является наиболее удачным вариантом, позволяющим приступить к удалению камня вскоре после его обнаружения и улучшения об­щего состояния больного. В связи с этим в некоторых слу­чаях при отсутствии полной уверенности в удалении всех камней из общего желчного протока его дренируют труб­ками достаточной ширины. При наличии наружного желчного свища возникает необходи­мость в расширении его просве­та для введения соответствую­щего инструмента. С этой целью используют чаще всего эластические пластмассовые бужи различного диаметра. Пе­ред бужированием их подогре­вают и оставляют в просвете свища на 24—48 ч. Бужирование надо проводить не сразу после операции, так как воз­можно создание ложного хода и повреждение соседних орга­нов, а спустя 1—2 мес. Увели­чение срока не имеет практи­ческого значения, успешное удаление желчных камней воз­можно и в более поздние сроки, через 1 год и более после опе­рации. Бужирование свищевого хода редко достигается одно­кратным приемом, чаще всего требуется терпеливое многократное бужирование.

Для удаления желчных камней используют различные инстру­менты: 1) изогнутые специальные щипцы; 2) петли или корзинки Дормиа, снабженные специальными катетерами-направителями; 3) катетеры Фогарти специальных конструкций; 4) различные зонды-проводники, расширители. Удаляют камни под контролем рентгенотелеэкрана с усилителем  яркости  изображения.

В самых простых случаях камень захватывают инструментом и извлекают часто вместе с дренажной трубкой. Если камни фик­сированы в просвете общего желчного протока, в долевых прото­ках, в ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки, при­меняют петли Дормиа и катетеры Фогарти максимально тонкого диаметра  или специально сконструированные камнеулавливатели  (И. Д. Прудков, М. И. Прудкова, 1978)—рис. 54.

 Иногда для дробления камней пользуются специальными щипцами и удаля­ют их по частям. При фиксировании камня в дистальных отделах желчных протоков более приемлем трансдуоденальный чреспапиллярный метод.

Проталкивание камней в просвет двенадцатиперстной кишки выполняют в редких случаях, когда для этого не требуется гру­бого усилия и не создается опасности повреждения дистальных от­делов общего желчного протока камнем, его осколками после дроб­ления или самим инструментом.

Отсасывание камней из желчных протоков удается редко из-за малого диаметра дренажной трубки или свищевого хода. Подда­ются аспирации лишь мелкие камни диаметром 2—3 мм или раз­дробленные до такого размера более крупные камни.

Инструментальное удаление камней является лучшим консер­вативным методом, позволяющим извлекать камни диаметром до 3 см (Von Kemmel и L'Hermine, 1974). Более совершенным мето­дом инструментального удаления камней является извлечение их под контролем холедохоскопа, введенного через дренажную труб­ку или свищевой канал. Используя фиброоптическии холедохоскоп фирмы OlympusM. Д. Семин и соавторы (1991) удалили камни из общего желчного протока, «забытые» во время предыдущей операции, у 1086 больных.

Инструментальное удаление остаточных камней желчных про­токов по данным некоторых авторов, было эффективным у 570— 643 (95—95,8%) больных (А. И. Нечай и соавт., 1987; N. Mozza-ziello, 1975; Н. Burhenne, 1976; Но, 1978). Опыт большинства хирур­гов ограничивается немногочисленными наблюдениями. Отри­цательные результаты при этом методе (от 3,4 до 8,3 %, соглас­но данным А. И. Нечай и соавт., 1987; Н. Burhenne и соавт., 1980) объясняются слишком извилистым ходом желчного свища, вклине­нием камня в желчном протоке, стенозированием протоков, боль­шим диаметром камней. В 5 % случаев развивались осложнения — панкреатит, образование ложного хода, скопление желчи в подпе-ченочном пространстве, обрыв катетера, оставление в протоке кор­зинки Дормиа. Летальных исходов не отмечено.

Таким образом, в пользу инструментального метода удаления камней свидетельствует высокая эффективность его, а также то, что характер осложнений при неоперативном удалении камней представляет гораздо меньшую опасность, чем повторные опера­тивные вмешательства, предпринимаемые по поводу резидуального холедохолитиаза.

Из других методов лечения больных с остаточным холелитиа-зом при наличии дренажа или свища известны промывания прото­ков с введением в их просвет различных препаратов в целях рас­творения камней и их удаления.

Для растворения камней применяют следующие препараты: ге­парин (А. И. Нечай и соавт., 1978; М. В. Данилов и соавт., 1979; TornaghiRoberto, 1975; Но, 1978, и др.); хлороформ (Semb и со­авт., 1974), эфир (Jhiele, 1977), раствор Рингера-лактата с добав­лением глосцин-п-бутилбромида (GerberHeymann, 1977), раствор желчных солей (Way, 1972; Britton и соавт., 1975). Лучше раство­ряются холестериновые камни. Лечебный эффект удается достичь в 67 % случаев (Но, 1978). Количество описанных отдельными ав­торами наблюдений небольшое, поэтому судить об эффективности того или иного препарата трудно. Наиболее действенным считают гепарин, хотя действие его in vitroне дает никакого результата (RoweroButterfield, 1974). Применяют гепарин по 2500 ЕД в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, добавляют также спазмолитические средства (1 % раствор лигнокаина и др.). Этот раствор вводят через дренаж в общий желчный проток в течение 1 ч и затем каждые 8 ч на протяжении 6—7 дней, а иногда и дольше (15, 20, 35 дней). Происходит либо полное растворение, либо уменьшение диаметра камня, после чего он проходит в две­надцатиперстную кишку.

Хлороформ применяют по 5 мл в теплом виде (40 °С) и вводят в общий желчный проток в положении больного полусидя. Через 3 ч больному дают нитроглицерин и протоки промывают изотони­ческим раствором натрия хлорида. Этим методом Semb и соавто­рам (1974) удалось излечить 2 больных, а в 1 случае результат был отрицательным.

Для растворения желчных камней через дренаж вводят также вещества, изменяющие соотношение желчных кислот, холестерина и фосфолипидов в желчи.

Клофибрат (мисклерон) успешно применили у 1 больного Е. Gorcia-Romero и соавторы (1979). Авторы растворяли 1500 мг препарата в 10 мл спирта, смешивали с 250 мл изотонического рас­твора натрия хлорида, добавляли 4 мг дексаметазона и вводили через дренаж каждые 8 ч. Основанием для такой терапии послу­жили результаты экспериментальных исследований: 30 % раствор клофибрата полностью растворял камни, состоящие из холестери­на (90 % и более), за 15 сут.

Раствор холевой кислоты применяли LWWay и соавторы (1972). Камни растворились у 12 из 22 больных через 3—14 дней.

Вследствие попадания большого количества желчных кислот в кишечник появилась диарея, для купирования которой был назна­чен холестирамин.

В стендовых испытаниях была установлена хорошая способ­ность растворять желчные камни глицеридов со средней длиной углеродной цепи. Представителем этой группы веществ является монооктаноин, выпускаемый в виде эмульсии под названием Соpemel 8210. Монооктаноин вводили через дренаж со скоростью 4,5 мл/ч. Длительность лечения составляла 4—21 сут. Камни ис­чезли из желчных протоков у 28 из 35 больных (Е. AMock и со­авт., 1978; JLThistle и соавт., 1980; М. Uribe и соавт., 1981). Побочными свойствами препарата являются тошнота, рвота, понос, тупая боль в надчревной области.

Скорость растворения холестериновых камней in vitro изучал Т. RGadacz (1979). За 10-суточный период масса камней под действием гепарина уменьшилась незначительно, под действием холевой кислоты снизилась на 33 %, а под влиянием моноокта­ноин а — на 87 % за 4 сут.

Gerber и Heymann (1977) вводили раствор Рингера-лактата, по­догретый до температуры тела, в количестве 500 мл со спазмоли­тическими средствами в желчные пути через дренаж и одновре­менно внутривенно. Лечебный эффект достигнут у 6 больных.

Для промывания желчных протоков в целях изгнания умень­шенных после медикаментозной терапии, раздробленных после инструментальных попыток удаления или вообще небольших кам­ней вводят изотонический раствор натрия хлорида со скоростью 1000 мл за 30—45 мин (Costleden, 1976; Jennings и соавт., 1982) или 400—600 мл 0,5 % раствора новокаина под давлением 500— 600 мм вод. ст. в течение 2—3 дней (А. И. Нечай и соавт., 1978). Перед промыванием и во время него внутривенно вводят спазмо­литические средства. Этот метод оказался эффективным у поло­вины больных.

Во всех случаях промывания протоков и введения медикамен­тозных средств следует для профилактики побочного действия от­сасывать растворы из двенадцатиперстной кишки с помощью вве­денного в нее зонда (И. Д. Прудков и соавт., 1978).

Мы не имеем достаточного опыта лечения больных с остаточ­ным холелитиазом описанными методами, так как широкое при­менение эндоскопической или трансдуоденалыюй папиллосфинктеротомии у большинства больных с холелитиазом обеспечивает успех даже в тех случаях, когда вероятность удаления всех мел­ких камней во время операции остается сомнительной, например, при внутрипеченочном холелитиазе. В этих случаях камни, по-ви­димому, самостоятельно выходят в кишечник, так как остаточно­го холелитиаза после транспапиллярных операций мы не наблю­дали. Мы применили консервативное лечение остаточного холели­тиаза лишь у 3 больных, поступивших в клинику с дренажами общего желчного протока (2 больных) и наружным желчным сви­щом (1 больной). У 2 больных камни были растворены с помощью хлороформа, у 1 больного размеры камня уменьшились под воз­действием гепарина, после чего он вышел в двенадцатиперстную кишку; желчный свищ закрылся самостоятельно.

Консервативное лечение при холедохолитиазе без наличия дре­нажа в желчных протоках или наружного желчного свища глав­ным образом показано лицам, уже подвергавшимся операции либо с высоким риском вмешательства, в основном больным пожилого и старческого возраста в определенной ситуации, например, при отказе от хирургического лечения.

К этим методам лечения относят растворение камней в желч­ных протоках при помощи хенодезоксихолевой кислоты и эндоско­пической папиллосфинктеротомии с последующим ожиданием отхождения камней из общего желчного протока или их извлечения с помощью петли Дормиа.

Попытки растворения камней хинодезоксихолевой кислотой предпринимались Celle и соавторами (1978), Peliscier и соавтора­ми (1978), Но (1978) и другими исследователями. Препарат на­значали по 8—15 мг/кг в течение 3—16 мес. Эффект отмечался только   при  наличии  холестериновых  камней  и  то  в  единичных

случаях.

Эндоскопическую папиллотомию (рис. 55) для лечения остаточного холедохолитиаза применяют с 1973 г. (Demling и соавт., 1974; Kawoi и соавт., 1974).

 

Так же, как и при эндоскопической ретроградной холангиографии, катетеризуют дистальный отдел общего желчного протока, вводят контрастное вещество и производят рентгенологический снимок. Затем катетер извлека­ют, а через эндоскоп проводят другой катетер, в котором находится специальная проволока из тугоплавкого металла. Этот катетер вновь вводят в общий желчный проток на глубину до 5 мм. Потя­гиванием за проволоку катетер изгибается в виде лука, а сама проволока выходит наружу через специальный разрез в виде те­тивы. При пропускании тока высокой частоты через проволоку последняя «пропиливает» стенку большого сосочка двенадцати­перстной кишки, соприкасающуюся с ней. Эндоскопически контро­лируют отхождение желчи, гноя и камней в двенадцатиперстную кишку. При недостаточном рассечении большого сосочка двенадца­типерстной кишки манипуляцию повторяют с более глубоким вве­дением электрода.

В КНИИКЭХ выполнена эндоскопическая папиллотомия по указанной методике более чем у 2500 больных (М. Д. Семин, 1991).

Некоторые авторы указывают, что длина разреза при эндоско­пической папиллотомии должна быть не менее 15—20 мм; в от­дельных случаях она достигает 25 мм (Kawoi и соавт., 1975; Reiter и соавт., 1978). Наш опыт свидетельствует о том, что длина разреза должна быть равна диаметру камня или может быть меньше его на 1—2 мм.

В то же время длина разреза при папиллотомии не может быть неограниченной. Так как на расстоянии 20 мм и более от устья сосочка двенадцатиперстной кишки желчный проток выходит из стенки двенадцатиперстной кишки, то превышение этого предела связано с опасностью развития забрюшиннои флегмоны.

В нашей клинике благодаря тщательному соблюдению техни­ки операции, поэтапному методичному рассечению большого сосоч­ка двенадцатиперстной кишки в ближайший период после вмеша­тельства наблюдалось только одно осложнение — ущемление камня вместе с корзинкой Дормиа в дистальном отделе общего желчного протока, что вызвало необходимость срочной лапаротомии, холедохолитотомии.

В последние годы для лечения холелитиаза начали применять чрескожную чреспеченочную пункцию внутрипеченочных желчных протоков (Derer и соавт., 1979). После пункции тонкой иглой и контрастирования желчных протоков под рентгенологическим кон­тролем осуществляли повторную пункцию толстой иглой с наде­тым на нее катетером. Иглу извлекали, а через катетер вводили петлю Дормиа, которой захватывали камень и осторожно выводи­ли его в двенадцатиперстную кишку. Инструмент освобождали от камня, а затем ретроградно удаляли. Выполняли контрольную холангиографию, а затем в желчные протоки вводили перфорированный катетер для временной декомпрессии желчи, который уда­ляли через 10 дней. Мы выполнили такое вмешательство у 1 боль­ной. Камни удалось вымыть из желчных протоков в двенадцати­перстную кишку после расширения рубцовосуженного общего пече­ночного протока.

Описанная методика не нашла широкого применения из-за сложности чрескожной чреспеченочной канюляции печеночных про­токов.

Приведенные сведения позволяют сделать заключение, что из­влечение камней через дренаж и эндоскопическая папиллотомия являются высокоэффективными методами лечения остаточного холедохолитиаза; которые дают относительно небольшое число осложнений.

Оперативное лечение. Холедохолитиаз, осложненный острым и хроническим холециститом, является показанием к хирургическо­му лечению.

Как и большинство хирургов, мы считаем, что верхне-средин-ная лапаротомия является лучшим доступом при первичных вме­шательствах. При повторных вмешательствах используют тот раз­рез, который был применен при первой операции, за исключени­ем тех случаев, когда использование бывшего разреза не обеспе­чивает достаточной ревизии всех органов брюшной полости.

Осмотр и пальпация. После вскрытия брюшной полос­ти тщательно разделяют имеющиеся сращения, чтобы стали хоро­шо видимыми желчный пузырь, печеночно-дуоденальная связка, печень, желудок, желудочно-ободочная связка, поперечная ободоч­ная, двенадцатиперстная кишки и начальные отделы тонкой киш­ки. Особую осторожность следует соблюдать при повторных опера­циях, чтобы не повредить органы, спаянные с париетальной брю­шиной. Лучше всего захватить зажимами апоневроз по краям разреза и затем под контролем пальца, введенного в брюшную полость, и зрения рассекать острым путем и разъединять пальцем сращения по возможности ближе к париетальной брюшине, произ­водя тщательный гемостаз. С особой тщательностью следует освобождать поперечную ободочную кишку, избегая малейших по­вреждений ее серозного покрова. Таким образом, в первую оче­редь освобождают переднюю и нижнюю поверхности печени, желу­док, поперечную ободочную кишку. В связи с тем, что всякий вос­палительный процесс в подпеченочном пространстве вызывает миграцию большого сальника, а при повторных операциях значи­тельная его часть вообще часто находится в этой области, мани­пуляции должны быть щадящими. Большой сальник освобождают главным образом тупым путем вблизи прилежащих органов. И только при плотном его сращении, особенно при подозрении на прикрытую перфорацию полого органа, пересекают между двумя кровоостанавливающими   зажимами   с   последующей   перевязкой  центрального участка во избежание кровотечения, которое стано­вится особенно опасным при явлениях портальной гипертензии. От ткани сальника следует отличать круглую связку печени, кото­рая часто интимно с ним сращена после повторных операций. Ее необходимо выделить и, если она мешает осмотру органов, пере­сечь, оставляя по возможности больший ее центральный участок для возможных последующих манипуляций на пупочных сосудах. Печеночный изгиб ободочной кишки, двенадцатиперстная кишка и желудок обычно бывают плотно сращены с нижней поверхностью печени. Эти органы легче отделять от печени острым путем вдоль переднего края органа справа налево. Отделение надо произво­дить далеко кзади, чтобы подойти к сальниковому отверстию и к правой боковой стенке брюшной полости для последующего дрени­рования. Часто наблюдаются плотные спайки между двенадцати­перстной кишкой, пузырным ложем и воротами печени. Необходи­мо соблюдать особую осторожность, чтобы при отделении двена­дцатиперстной кишки не нарушить ее серозный покров, не вскрыть желчные протоки и кровеносные сосуды.

Следует заметить, что при повторных операциях, когда име­ются сращения передне-верхней поверхности печени с диафрагмой и нет необходимости в осмотре этой поверхности, стремиться к «кровавому» освобождению печени не следует во избежание обра­зования гематомы и поддиафрагмальиого абсцесса.

После достаточного освобождения брюшной полости от спаек производят ревизию всех ее органов. Начинать осмотр и пальпа­цию следует с печени. Исследованию подлежат как видимая, так и невидимая области купола, правая печеночно-реберная область и левая доля. Определяют размеры печени, ее внешний вид и конси­стенцию, наличие различных образований на ее поверхности и в толще ткани. Тщательно исследуют желудок и двенадцатиперстную кишку (возможность язвенной болезни), пищеводное отверстие ди­афрагмы (для исключения диафрагмальной грыжи). Далее осмат­ривают селезенку и почку. Затем приподнимают поперечную обо­дочную кишку и осматривают все отделы ободочной и тонкую киш­ку, червеобразный отросток, органы малого таза.

Приподнимая печень кверху и кпереди путем умеренной трак-ции за круглую связку, при первичных вмешательствах иногда уда­ется приблизить внепеченочные желчные пути, желчный пузырь и связанные с ними сосуды к более видимой части операционной раны для их дальнейшего осмотра. Затем между печенью и пече­ночным изгибом ободочной кишки, двенадцатиперстной кишкой и правой почкой прокладывают большую влажную салфетку, а по­верх нее кладут печеночное зеркало. Вторую салфетку прокладыва­ют между печенью и дистальным отделом желудка и двенадцати­перстной кишкой. Ассистент, стоящий напротив хирурга, слева от больного, сильно оттягивает желудок и двенадцатиперстную кишку  книзу, положив указательный палец слева, а остальные три паль­ца— справа от печеночно-дуоденальной связки. После этого тща­тельно осматривают желчный пузырь. Если патологические измене­ния отсутствуют, переходят к осторожной пальпации пузыря сколь­зящим движением от шейки ко дну, но не наоборот, так как мелкие камни могут при этом мигрировать в общий желчный проток, что не только значительно осложняет оперативное вмешательство, но и ухудшает результат операции. Малейшее ощущение соприкоснове­ния с камнем в сопоставлении с данными предоперационных иссле­дований является сигналом к прекращению пальпации пузыря. Во­прос о холецистэктомии при этом обычно является решенным.

Во всех случаях подозрения на холедохолитиаз, когда необхо­димо контрастирование желчных протоков, выполняют пункцию пузырного протока в наиболее видимой его части и производят рентгеновские снимки, а пока последние проявляются, продолжают дальнейшие манипуляции для осмотра и пальпации желчных про­токов.

Захватывая шейку желчного пузыря окончатым зажимом и слегка потягивая за нее, хирург начинает острым и тупым путем выделение магистральных желчных протоков. В первую очередь вскрывают брюшину над пузырным протоком и сдвигают ее в сто­рону. Препаровку продолжают книзу вдоль пузырного протока до его устья. Рассекают брюшину поверх общего желчного протока, подводя под нее изогнутый зажим и раздвигая его бранши. Диссекцию продолжают до тех пор, пока не будет совершенно изолирован пузырный проток и не станет хорошо видимым то место, где он сливается с общим печеночным протоком. Оценить истинную шири­ну протоков можно, лишь тщательно освободив их по передней поверхности от брюшины и идентифицировав пузырный проток, который, располагаясь вдоль желчных протоков под одним листком брюшины, часто создает видимость расширенных протоков.

После достаточно четкого выделения элементов печеночно-дуо­денальной связки становится возможным определить их настоящую ширину, начиная с пузырного протока (в норме1он имеет диаметр 3—4 мм), общего желчного (диаметр — 4—8 мм) и общего пече­ночного (диаметр — 4—6 мм). Расширение пузырного протока и множественные мелкие камни в желчном пузыре свидетельствуют, в частности, о том, что эти камни скорее всего свободно проходят в общий желчный проток и необходим их тщательный поиск даже при нормальной ширине общего желчного протока и отсутствии клинических признаков холедохолитиаза. Расширение общего желч­ного протока свыше 10 мм следует рассматривать как явный при­знак желчной гипертензии. Если же диаметр общего желчного про­тока колеблется между 8 и 10 мм, то необходимо в дальнейшем тщательно его исследовать, так как очень вероятно наличие препятствия к оттоку желчи в области сфинктера печеночно-поджелу-дочной ампулы.

Иногда при нормальной ширине желчных протоков и сохранен­ной проходимости пузырного протока отмечается значительное уве­личение размеров желчного пузыря. В этих случаях следует оце­нить состояние сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки, так как желчный пузырь, обладая функцией предохрани­тельного клапана, расширяясь, предохраняет протоки от их расши­рения.

После тщательного осмотра всех элементов печеночно-дуоде­нальной связки хирург помещает указательный палец левой руки в сальниковое отверстие и пальпирует дистальный отдел пузырного протока и общий желчный проток между указательным и большим пальцами. Надо внимательно искать камни, которые могут быть мелкими и очень подвижными, замазкообразную желчь, а также определить пальпаторно толщину стенки общего желчного протока и ее напряжение. Хирург должен абсолютно точно идентифициро­вать общий желчный проток. При воспалении и повторных опера­циях это иногда сделать трудно, так как проток внешним видом мало отличается от воротной вены. Хорошим ориентиром может быть культя пузырного протока после холецистэктомии, которую следует иссечь, если она слишком длинная. В сомнительных случа­ях хирург должен путем аспирации желчи убедиться в том, что обнаружен общий желчный проток. Если нет желчной гипертензии, желчеистечение самостоятельно прекратится, а если она обнару­жится, то ее устранение по ходу операции также не приведет к осложнениям. Ушивать точечное отверстие или накладывать запла­ту из серозного покрова, как это рекомендуют некоторые хирурги (MillenCorr и соавт., 1976), мы считаем нецелесообразным из-за неоправданной травмы протока, которая может в дальнейшем при­вести к его Рубцовым изменениям. Случайная же пункция крове­носных сосудов ведет к незначительному кровотечению, которое легко останавливается легким прижатием тампона на 2—3 мин.

При обнаружении камней в магистральных желчных протоках или расширении последних необходимо тщательно исследовать тер­минальный отдел общего желчного протока. Манипуляции можно выполнять после удаления желчного пузыря, если для этого име­лись конкретные показания. Одновременно оценивают состояние большого сосочка двенадцатиперстной кишки и головки поджелу­дочной железы. Для этого необходима мобилизация двенадцати­перстной кишки по Кохеру. Рассекают брюшину вдоль выпуклого края двенадцатиперстной кишки от места прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки до сальникового отверстия. Предва­рительно ножницами рассекают сращения и низводят печеночный изгиб ободочной кишки, чтобы освободить нисходящую часть две­надцатиперстной кишки от проходящей в поперечном направлении

брыжейки поперечной ободочной кишки. При этом следует остере­гаться повреждения средней ободочной артерии. Расслаивая паль­цами забрюшинную клетчатку и помещая 4 пальца левой руки по­зади двенадцатиперстной кишки, а большой палец впереди, хирург может пальпировать область большого сосочка двенадцатиперстной кишки и головку поджелудочной железы. В норме сосочек обычно не прощупывается. Фиброзно измененный сосочек пальпируется в виде отчетливого уплотнения. Камни определяются довольно четко. Можно попытаться сместить их кверху в общий желчный проток, но форсировать это мероприятие не следует. Рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки иногда довольно трудно отличить от рубцового стеноза и камня.

Следует также пальпаторно исследовать и стенку общего желч­ного протока. Обычно толщина ее не превышает 0,5 мм и через нее просвечивает желчь, обусловливая специфический зеленоватый от­тенок. Однако вследствие холангита стенка утолщается, иногда до 3 мм и более, становится непрозрачной и теряет эластичность. Опи­санные изменения стенки общего желчного протока наступают как на фоне холедохолитиаза, так и вследствие распространения вос­палительного процесса с желчного пузыря.

Для более тщательного осмотра задней поверхности головки поджелудочной железы и ретродуоденальной части общего желч­ного протока широко расслаивают пальцами забрюшинную клет­чатку, что позволяет приподнять двенадцатиперстную кишку и го­ловку поджелудочной железы и отвернуть их влево.

Осмотру и пальпации желчевыводящих путей мы придаем осо­бое значение, хотя для этого требуется большой опыт и хорошая релаксация. В ряде случаев единичные камни удается определить даже при отсутствии их на операционной холангиограмме. Но в то же время не следует полностью полагаться на результаты паль-паторного исследования, так как могут допускаться и ошибки, осо­бенно в случаях наличия перихоледохеального лимфаденита. У этих больных мелкий лимфатический узел можно принять за холедохолитиаз, а камень в общем желчном протоке — за узел. Поэтому и необходим осмотр задней поверхности головки поджелу­дочной железы и области ретродуоденальной части общего желч­ного протока.

Функциональные методы, исследования включают холангиомано-метрию и дебитометрию.

Холангиоманометрия преследует три цели: 1) опреде­ление исходного давления, то есть давления в желчном протоке, которое регистрирует прибор при его подключении. В норме оно колеблется от 0 до 20 мм вод. ст.; 2) определение «давления про­хождения», то есть давления, преодолевающего сопротивление сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы; жидкость, при помо­щи которой повышалось давление (в норме оно колеблется от 100 до 180 мм вод. ст.), поступает в двенадцатиперстную кишку, после чего давление падает; 3) определение «остаточного давления», ко­торое отражает уровень давления, возникшего после падения «дав­ления прохождения». «Остаточное давление» задерживается на определенном уровне и указывает на прекращение поступления жидкости в кишечник. У здоровых людей оно равно 80—140 мм вод. ст.

Как оказалось на практике, наиболее удобным для холангио-манометрии является аппарат Вальдмана. В начале операции ну­левую точку прибора устанавливают на уровне общего желчного протока, которому приблизительно соответствует середина боковой поверхности тела больного, лежащего на спине. После лапаротомии и удаления желчного пузыря, избегая излишней травматизации и зондирования общего желчного протока, которые могли бы вызвать отек и спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, пузыр­ный проток интубируют хлорвиниловой трубкой диаметром 2— 3 мм, на которой его временно перевязывают.

При повторных операциях, когда желчный пузырь был удален раньше, используют культю пузырного протока. Кроме того, можно пунктировать общий желчный проток толстой иглой, собственный дебит которой должен быть предварительно проверен.

После интубации общего желчного протока желчные протоки заполняют изотоническим раствором натрия хлорида под давлени­ем 300 мм вод. ст. и трехкратно измеряют остаточное давление. Давление, равное 150—160 мм вод. ст., свидетельствует о наличии препятствия оттоку желчи и требует уточнения диагноза с помо­щью дальнейшего исследования. Давление выше 160 мм вод. ст. является достоверным признаком желчной гипертензии, требующей хирургической коррекции.

Дебитометрия. Принцип метода основан на том, что через определенное сечение (в данном случае — отверстие функциониру­ющего большого сосочка двенадцатиперстной кишки) при опреде­ленном давлении оттекает определенное количество жидкости. Если при постоянном давлении изменяется сечение отверстия, то изменя­ется и количество оттекающей жидкости. Если же меняется пло­щадь сечения, количество оттекающей жидкости остается неизмен­ным и соответствующим образом изменяется давление.

Исходя из этого принципа, функциональное состояние сфинкте­ра большого сосочка двенадцатиперстной кишки можно определить 2 путями: 1) при постоянном давлении измерять количество проте­кающей жидкости в единицу времени; 2) при постоянном оттоке жидкости в единицу времени регистрировать необходимое для это­го давление.

Первый способ оказался практически более удобным. Поэтому, взяв за единицу постоянного давления 300 мм вод. ст., которое соответствует секреторному давлению печени, определяют количество жидкости, протекающей через большой сосочек двенадцати­перстной кишки за 1 мин при этом давлении, которое должно быть постоянным в течение всего времени исследования. Такой метод исследования и получил название дебитометрии. При нормальной функции сосочка двенадцатиперстной кишки дебит составляет 15— 20 мл/мин. Для дебитометрии необходимы аппарат Вальдмана, гра­дуированный сосуд или шприц емкостью 20 мл. Если используют сосуд, то его устанавливают таким образом, чтобы уровень жид­кости в нем соответствовал отметке 300 мм. Открывают трехходо­вый кран, что обеспечивает свободный отток изотонического раст­вора натрия хлорида из сосуда. Последний по мере вытекания жид­кости перемещают вдоль шкалы вверх так, чтобы уровень жидкос­ти постоянно соответствовал 300 мм. Отмечают объем жидкости, вытекающей из сосуда за 1 мин. Дебит ниже 20 мл/мин свидетель­ствует о затруднении оттока желчи и требует проведения холангио-графии, дебит ниже 15 мл/мин указывает на нарушение оттока, требующее лечения.

Если используют шприц (что гораздо проще), то его при помо­щи толстой иглы путем прокалывания резиновой трубки, идущей от шкалы аппарата Вальдмана к общему желчному протоку, под­ключают к системе. Нажимом поршня шприца вводят жидкость в общий желчный проток, постоянно следя, чтобы давление в течение 1 мин исследования оставалось постоянным на уровне 300 мм вод. ст. За этот отрезок времени определяют количество введенной жид­кости, что и соответствует дебиту.

Как манометрия, так и дебитометрия являются очень чувстви­тельными методами исследования и показатели их зависят от мно­гих причин. Особенное влияние оказывает местная травма в облас­ти пузырного, общего желчного протоков и в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Осторожная пальпация мало влияет на эти показатели, но препаровка пузырного и особенно общего желчного протоков сопровождается рассечением многочис­ленных ветвей печеночного сплетения. Это приводит к временному понижению тонуса сфинктера и, следовательно, к некоторому пони­жению остаточного давления и увеличению дебита. Зондирование общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки вызывает отек последнего и спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, то есть повышение остаточного давления и уменьшение дебита. Поэтому, если предполагается выполнение ука­занных функциональных исследований, необходимо, чтобы травма была наименьшей. Пузырный проток в таких случаях следует ка-нюлировать, надрезая его, и измерения производить до холецистэк-томии и холангиографии и тем более до мобилизации двенадцати­перстной кишки по Кохеру и пальпации головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Допускается лишь самое осторожное пальпаторное исследование желчевы-водящих путей.

Не следует также забывать о влиянии на показатели функцио­нальных методов исследования препаратов, применяемых для под­готовки больного к наркозу и во время проведения последнего. Так, отмечено, что остаточное давление в желчевыводящих путях повы­шается, а дебит уменьшается под действием морфина гидрохлори­да, не изменяется под влиянием долантина, скополамина, фенерга-на, барбитуратов, сукцинилхолинхлорида, закиси азота, флюотана, под действием атропина сульфата, хлорпромазина, кураре, эфира и амилнитрита и претерпевают обратные изменения (И. Литтмаин, 1970). Исходя из этого, следует избегать применения тех препара­тов, которые могли бы повлиять на результаты холангиоманомет-рии и дебитометрии.

Наш собственный опыт более чем 500 исследований, а также данные литературы позволяют сделать заключение о том, что метод манометрических исследований все же громоздок, занимает много времени во время операции и требует в ряде случаев привлечения посторонней помощи. Диагностическая точность метода в большин­стве случаев сомнительна. Нормальные показатели манометрии могут иметь место и при наличии патологии в желчных протоках (Iverguean и соавт., 1974).

Дебитометрия является более чувствительным методом по срав­нению с холангиоманометрией, так как нередко даже при нормаль­ных показателях остаточного давления дебит оказывается пони­женным. В то же время, когда остаточное давление повышено, дебит всегда ниже, чем в норме. В связи с этим мы, как правило, ограничиваемся дебитометрией как для определения проходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки, так и для выявления камней в общем желчном протоке. В тех случаях, когда камень не полностью закрывает просвет общего желчного протока («плаваю­щий» камень), очень помогает многократное определение дебита. Оказалось, что в этих случаях имеют место противоречивые дан­ные: при некоторых измерениях дебит нормальный, при некото­рых— резко снижен, что отмечается в момент вклинения камня в узкую часть общего желчного протока. Именно эти «противоречи­вые» данные и свидетельствуют о наличии патологии.

Интраоперационная холангиография является важным дополнительным методом исследования, особенно в тех случаях, когда эндоскопическая ретроградная холангиография ока­зывается неэффективной.

Впервые об успешном применении прямой операционной холан­гиографии сообщил Mirizzi в 1931 г. на III Хирургическом конгрес­се в Аргентине. Д. Н. Кузнецов (1935) применил ее впервые в Со­ветском Союзе.

Информативность метода, по данным Д. Ф. Благовидова и соавторов (1982), Н. Lippert и соавторов (1988), М. И. Кузина и со­авторов (1990), составляет 73—98 %. Диагностические ошибки, включая ложноположительные и ложноотрицательные результаты, составляют 4—15 % (В. К. Гостишев и соавт., 1985; В. В. Радионов и соавт., 1985; PDoyle и соавт., 1990).

Таким образом, достоинствами интраоперационной холангиогра-фии являются высокая информативность и достоверность метода, недостатками — отсутствие гарантии от ошибок, увеличение про­должительности операции, денежных затрат на лечение, а также лучевая нагрузка на пациента и персонал. Отдельные исследовате­ли (В. С. Помелов и соавт., 1982; А. Ф. Греджев и соавт., 1989; FFFakynowicz и соавт., 1987) считают интраоперационную хо-лангиографию обязательной при всех операциях на желчевыводя-щих путях, другие (Э. И. Гальперин и соавт., 1988; Н. И. Кузин и соавт, 1990; JLMills и соавт, 1985; AGerber и соавт, 1986) су­живают показания к этому исследованию. Причиной более сдер­жанного отношения к интраоперационной холангиографии в по­следнее время стала разработка и внедрение в клиническую прак­тику методов интраоперационного ультразвукового исследования (О. С. Шкроб и соавт, 1986; М. В. Данилов и соавт, 1989; PJDoyle и соавт, 1982).

М. И. Кузин и соавторы (1990) на основании анализа показа­ний к интраоперационной холангиографии с учетом факторов риска холедохолитиаза (наличие желтухи в анамнезе, расширение общего желчного и пузырного протоков, а также мелкие камни) доказали, что у 45—50 % пациентов можно отказаться от обязательного вы­полнения интраоперационной холангиографии. Авторы рекоменду­ют выполнять ее при наличии одного из вышеназванных факторов риска.

Мы считаем, что прямую интраоперационную холангиографию не следует производить всем больным, подвергающимся операциям на желчевыводящих путях. Показаниями к ее применению являют­ся: 1) отсутствие дооперационной эндоскопической ретроградной холангиографии у больных с желтухой с клиническими проявления­ми холангита, гепатита, острого панкреатита; при наличии в желч­ном пузыре мелких камней и широкого пузырного протока, если ме­тодом пальпации или зондирования эластическими зондами не об­наружено четких данных об определенном виде патологии, которая требует хирургической коррекции; 2) для определения функции сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, когда дооперацион-ная холангиограмма и операционные исследования (осмотр, паль­пация, зондирование) оказались неинформативными; 3) для конт­роля полноты удаления камней после операционной холедохплито-томии; 4) при подозрении на наличие аномалий развития желчных протоков, если не удается идентифицировать их визуально; 5) при рубцовом или опухолевом поражении желчных протоков для определения сохранности вышележащих отделов и протяженности пора­жения; 6) для выявления случайного повреждения желчных прото­ков во время других операций (резекция желудка) или при травме печени в целях определения рациональной резекции органа (Atik, 1976).

По этим показаниям нами выполнено 470 интраоперационны.х холангиографии на 2916 (16,1 %) холецистэктомий. Такое неболь­шое, по сравнению с данными других авторов, количество исследо­ваний объясняется возможностями дооперационной диагностики.

Методика исследования. После измерения остаточно­го давления и дебита в желчевыводящие пути вводят водораство­римое контрастное вещество (верографин, билигност). Пути введе­ния могут быть различными: в пузырный проток, в культю пузыр­ного протока путем пункции общего желчного или общего печеноч­ного протока (при невозможности отыскать на повторной операции остатки пузырного протока), или желчного пузыря, а также через большой сосочек двенадцатиперстной кишки после дуоденотомии (рис. 56).

 

Наиболее распространенный, самый безопасный и прос­той метод — это инъекция через пузырный проток или его культю. Пункция желчных протоков более опасна, так как при малей­ших явлениях желчной гипертензии наблюдается длительное желчеистечение. К введению контрастного вещества через желчный пу­зырь прибегают очень редко. Контрастирование желчного пузыря бывает   необходимо  при  опухолях  панкреатодуоденальной  зоны,

когда возникает необходимость в использовании пузыря для созда­ния билиодигестивного анастомоза и при этом нужно выяснить проходимость пузырного протока и локализовать место его впаде­ния в общий желчный проток. Что касается введения контрастного вещества через большой сосочек двенадцатиперстной кишки то, по нашему мнению, этот метод вообще не следует применять, даже когда по тем или иным причинам оказывается вскрытой двенадца­типерстная кишка. Такой путь не исключает введения катетера и тем более контрастного вещества под повышенным давлением в главный проток поджелудочной железы с последующим развитием острого панкреатита. Мы считаем, что если уж возникла необходи­мость в его использовании, то проводить манипуляции следует только под контролем рентгенотелевизионного экрана. Теплый раствор контрастного вещества вводят под небольшим давлением (80—120 мм вод. ст.). Несоблюдение этого правила может привести к нарушению тонуса сфинктеров желчных протоков и ложным вы­водам. Сначала медленно вводят 10 мл контрастного вещества и производят первый рентгеновский снимок. Затем так же медленно, без значительного повышения давления, вводят еще 10 мл препа­рата, производят второй снимок. Третий снимок выполняют через 7 мин после второго.

Очень важным для оценки состояния желчных протоков являет­ся второй снимок, так как его выполняют при максимальном введе­нии контрастного вещества, что дает наибольшую визуализацию всей системы желчных протоков вплоть до внутрипеченочных раз­ветвлений.

Третий снимок уточняет скорость и полноту эвакуации конт­растного вещества в кишечник.

При выполнении данной методики кассету с рентгеновской пленкой подкладывают под больного, если операционный стол не имеет специального приспособления для смены кассет.

В связи с тем что наиболее интересующая хирурга патология обычно локализуется в дистальном отделе общего желчного про­тока, была предложена методика интраабдоминальной контактной холангиографии (Pujol-SolerBru-Pigmer, 1965). Она заключается в следующем. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру пленку размерами 6,25x7,5 см, обернутую черной бумагой, заключенную в полиэтиленовый пакет и стерилизованную газом, помещают позади головки поджелудочной железы. Контрастное вещество вводят, как при обычной холангиографии. Производят 4 интраабдоминальные холангиограммы и 3 обзорные. Полученная серия рентгенограмм позволяет изучить малейшие патологические изменения в дистальном отделе общего желчного протока и началь­ном отделе протока поджелудочной железы благодаря очень чет­кому изображению, но, к сожалению, лишь одного из отделов желч­ных путей. Поэтому этот метод и не получил широкого распространения, хотя еще в 1975 г. Gvergneoux и соавторы обобщили опыт нескольких клиник, охватывающий 2 тыс. интраабдоминальных хо­лангиографии.

Вместо кассет с рентгеновской пленкой при холангиографии можно пользоваться и обычной белой бумагой, применив метод электрорентгенографии (Н. Р. Палеев и соавт., 1971). Довольно четкое изображение желчных протоков можно получить через не­сколько минут после экспонирования.

Наибольшую ценность для выявления всех особенностей пато­логии желчных протоков имеет их визуализация путем контрасти­рования с использованием метода рентгенотелевизионного наблю­дения. Благодаря применению рентгеновской аппаратуры с элек­тронно-оптическим усилителем изображения и телевидением зна­чительно сокращается время исследования. На экране телевизора в незатемненной операционной можно наблюдать сокращение сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и характер поступле­ния контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. Для по­лучения более четкого изображения можно изменять положение больного. Этот метод позволяет также получить видеозапись.

При выполнении операционной холангиографии может быть до­пущен ряд ошибок, которые ведут к неправильной трактовке полу­ченных холангиограмм. К ним относятся: 1) слишком плотное контрастирование, перекрывающее патологические элементы. Избе­жать этого можно, применив разведенный раствор контрастных веществ (1:2 или 1:1) у тучных больных; 2) «плавающие» камни могут быть не видны при длительной экспозиции. Рекомендуется выполнять снимки с остановкой дыхания больного в состоянии апноэ; 3) недостаточное контрастирование всех желчевыводящих путей в связи с быстрой эвакуацией контрастного вещества в ки­шечник. В этих случаях необходимо пережать дистальный отдел общего желчного протока и повторно заполнить протоки контраст­ным веществом; 4) дополнительные тени. Во время выполнения снимков необходимо убрать все металлические инструменты с поля, захватываемого рентгеновской пленкой, повернуть больного на 15— 20° на правый бок для смещения тени позвоночника и придать по­ложение Тренделенбурга для предотвращения накладывания внут­рипеченочных протоков на внепеченочные. Еще лучше в этих слу­чаях укладывать больного под контролем рентгенотелевизионного экрана; 5) неправильное положение кассеты. Рекомендуется делать один снимок для введения контрастного вещества; 6) пузырьки воздуха в желчном протоке, которые создают впечатление камней. Рекомендуется делать снимки в положении Тренделенбурга или после промывания желчных протоков теплым изотоническим раст­вором натрия хлорида. Чтобы избежать этой ошибки, ожидаем, пока катетер сам заполнится желчью, для чего опускаем его ниже уровня общего желчного протока, и затем присоединяем систему или шприц для контрастирования протоков; 7) ошибки в интерпре­тации. Избежать их можно, во-первых, путем получения хорошего контрастирования с четким изображением всех отделов желчных протоков и, во-вторых, путем совместного обсуждения всех непонят­ных моментов с рентгенологом.

Прямая интраоперационная холангиография представляет наи­большую информативность при получении серии снимков или в случае рентгенотелевизионного наблюдения. Достоверность одного снимка может быть сомнительной. Сделанный в фазе сокращения сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы отдельный снимок может дать повод к гипердиагностике, так как холангиограмма в фазе сокращения имитирует его спазм или стеноз.

При помощи холангиографии удается определить истинный диаметр общего желчного протока, поместив рядом с ним рентге-ноконтрастный предмет известного диаметра. Так, Devic (1976) с успехом пользовался металлическим шардком диаметром 100 мм. Определение истинного диаметра общего желчного протока имеет немаловажное значение для выявления желчной гипертензии, а сле­довательно, и патологии терминального отдела. Визуальный осмотр общего желчного протока позволяет лишь приблизительно устано­вить его диаметр. В большинстве случаев этого бывает достаточно, но при расхождении клинических симптомов и органических изме­нений, характерных для желчной гипертензии, точное знание диа­метра общего желчного протока представляет уже не теоретичес­кий, а практический интерес. В настоящее время доказано, что чем шире общий желчный проток, тем больше вероятность его патоло­гии (О. Б. Милонов и соавт., 1975, наши данные). Мы не можем согласиться с мнением Berk (1958), Gignoux (1965), которые утвер­ждают, что диаметр общего желчного протока в норме может быть равен 12—15 мм. При диаметре общего желчного протока 7—8 мм мы определяли мелкие бессимптомные, с точки зрения клинических признаков, камни у 1 % больных, при диаметре 8—10 мм — у 25 % (по нашим данным), а по данным О. Б. Милонова и соавторов (1980), у 66 % больных. При диаметре общего желчного протока 15 мм почти у 90—100 % больных имеется патология, причем, как правило, сочетанная (холелитиаз и стенозирующий папиллит, холе-литиаз и хронический панкреатит). Диаметр общего желчного про­тока более 15 мм в 100 % случаев указывает на наличие препят­ствия в дистальном отделе. Следует отметить, что умеренное рас­ширение общего желчного протока (до 10—12 мм) может быть и результатом перемежающейся хронической гипертензии, когда мел­кие камни, попадая из желчного пузыря в общий желчный проток, создают лишь временную гипертензию, пока силой тока желчи не будут изгнаны в кишечник и пока не разовьется стенозирующий папиллит. В этих случаях, несмотря на наличие явных клинических признаков желчной гипертензии и расширенного общего желчного  протока, патология на операции может отсутствовать. И хотя при этом требуется тщательная ревизия всего общего желчного прото­ка, обычно выполняют лишь холецистэктомию.

Холангиография на операционном столе позволяет выявить в желчных протоках камни довольно малого диаметра. Так, Vergnean и соавторам (1974) удавалось обнаружить камни диаметром 1 мм. Безусловно, какими-либо другими методами обнаружить такие мелкие камни в общем желчном протоке практически невозможно. На основании собственного опыта мы пришли к заключению, что такие мелкие камни без почти полного стеноза сфинктера печеночно-поджелудочпой ампулы в общем желчном протоке быть не могут, а такой стеноз легко диагностируется с помощью холангиографии или зондирования. Устранение же такого стеноза является обязательным, независимо от того, есть мелкие камни или нет. После устранения стеноза такие камни свободно отойдут с желчью в кишечник. Таким образом, специально искать мелкие камни в по­добных ситуациях нецелесообразно. И тем не менее холангиогра­фия позволяет добиться положительных результатов. По данным многих авторов, камни четко определяются в 83—85 % исследова­ний, в 10—17 % результаты сомнительные, в 0,2—7 % —ложноотрицательные (камни просматриваются), в 1—6 % —ложноположи-тельные (камни определяются там, где их не оказалось при холедо-хотомии) (В. М. Ситенко, А. И. Нечай, 1972; В. В. Цвиркун, 1980; While, 1977; VoyreJost, 1981, и др.). Schulenbury (1974), распола­гающий опытом 1300 холангиографии, обнаружил камни в общем желчном протоке, когда они не пальпировались, в 4,1 % случаев; при отсутствии желтухи в анамнезе — в 6,7%; при нормальной ширине общего желчного протока — в 1,3 %. Такая обнадеживаю­щая диагностическая картина при холангиографии позволила Gupto u Tolwor (1974) в 35 % случаев избежать холедохотомий, а Zollinger (1977) снизить их количество с 72 до 38 %. Как видно из сказанного, достижения значительные, если бы не ложноотрица-тельные, ложноположительные и сомнительные результаты, кото­рые, по данным Millen и соавторов (1976), в целом составляют 13,8 % среди 281 интраоперационной холангиографии. Foris и со­авторы (1974) произвели анализ результатов послеоперационных чрездренажных холангиографии у 302 больных. Оказалось, что у 41 больного имели место «оставленные» камни, причем у 30 из них они не были замечены на операционных холангиограммах.

Holl и соавторы (1973) вообще отмечали, что применение инт­раоперационной холангиографии не способствовало уменьшению числа просмотренных камней в желчных протоках.

Таким образом, операционная холангиография является в боль­шинстве случаев ценным, широко доступным методом исследова­ния, практически не имеющим прямых противопоказаний. При та­ких относительных противопоказаниях, как острый холангит, острый панкреатит, гипертиреоз, нарушение функции почек, стенокар­дия и инфаркт миокарда в анамнезе, вполне допустимо исследова­ние, но при строгом выполнении всех требований методики.

Осложнения, возникающие при выполнении операционной холангиографии, встречаются редко. К ним относятся: 1) некроз стенки общего желчного протока вокруг места пункции в результа­те попадания контрастного вещества в толщу стенки; 2) длительное желчеистечение из пункционного отверстия. Мы считаем, что это ос­ложнение не возникает, если устранена причина желчной гипертен-зии; з) введение контрастного вещества вместо пузырного протока в артерию (Zollinger, 1977). Осложнение может привести к леталь­ному исходу, если у больного высокая чувствительность к препара­там йода; 4) билиопанкреатический рефлюкс. Некоторые хирурги (Stuller, 1974) считают билиопанкреатический рефлюкс, особенно при стенозирующем папиллите, противопоказанием к холангиогра­фии. В ряде случаев рефлюкс действительно может привести к тяжелым осложнениям, о которых следует всегда помнить при выполнении исследования; 5) проталкивание камней во внутрипеченочные ходы. Это явление вполне возможно при относительно широких протоках, в которых камни могут свободно плавать и под давлением смещаться и даже застревать в печеночных протоках. В этих случаях следует удалить их под контролем рентгенотелеви-зионного экрана с помощью специального катетера Фогарти и уст­ранить препятствие в дистальном отделе общего желчного протока.

К другим важным методам операционной диагностики относят­ся инструментальные: эхолокация, трансиллюминация и зондиро­вание желчных протоков, холедохоскопия.

Интраоперационную эхолокацию желчных протоков выполнили Sigel и соавторы (1981) у 43 больных. Операционное поле заливали теплым изотоническим раствором натрия хлорида и погружали в него стерильный трансдусер ап­парата. Чувствительность эхолокации на операционном столе со­ставила 90 %, специфичность — 100 %. Для холангиографии, выпол­ненной после эхолокации, перечисленные показатели составили соответственно 100 и 92,3 %.

Внеорганную трансиллюминацию желчных протоков осуществляют в пределах печеночно-доуденальной связки. В сальниковое отверстие помещают лампочку трансиллю­минатора, соединенную с источником тока, гораздо удобнее поль­зоваться осветителем, применяемым для эндоскопии: пучок холод­ного света посредством световода из волоконной оптики поДается к задней поверхности печеночно-доуденальной связки. Диаметр световода, равный 3,5 мм, позволяет проводить не только вне-, но и внутрипротоковую трансиллюминацию (О. Б. Милонов и соавт., 1975; Г. И. Дряженков, 1978).

Камни желчных протоков обнаруживают при трансиллюминации по участкам неравномерно­го просвечивания их. Метод позволяет выявить мелкие кам­ни (диаметром до 3 мм), а так­же замазкообразую желчь, не определяемые пальпаторно (Д. Ф. Благовидов и соавт., 1979). Рассмотрение в проходя­щем свете облегчает определе­ние взаимоотношений желчных протоков и сосудов, позволяет оценить толщину стенок про­токов.

Зондирование желч­ных протоков. Метод ис­следования желчных протоков зондом внедрил в практику хи­рургов Kehr еще в 1907 г. Для зондирования широко исполь­зуют набор гибких металличес­ких зондов Долиотти (рис. 57).

 

Применение металлических зондов позволяет не только установить правильный диаг­ноз, но и выполнить некоторые лечебные манипуляции. Метал­лический зонд очень удобен в эксплуатации, жесткость его позволяет даже перфорировать печень через один из долевых протоков для выполнения чреспеченочного дренирования. Но в то же время жесткость зонда делает его в ряде случаев далеко не безопасным, особенно при исследовании дистальных отделов желч­ных протоков. Известны случаи перфорации желчных протоков и стенок двенадцатиперстной кишки, разрывы и даже отрывы боль­шого сосочка двенадцатиперстной кишки при грубом проведении через него зонда. Стали известны и диагностические ошибки, свя­занные в одних случаях с невозможностью проведения зонда через анатомически нормально изогнутые желчные протоки (ложное впечатление непроходимости), а в других — с чрезмерным усилием, которое приводило к прохождению зонда через рубцово суженный большой сосочек двенадцатиперстной кишки из-за разрыва его стенки (ложное впечатление проходимости). Это привело к тому, что зондирование металлическими зондами стали применять гораз­до реже. С 1973 г. в нашей клинике применяются специальные элас-

тические зонды различного диаметра из плотной резины и пласт­массы. С помощью таких зондов выполнено более 500 диагности­ческих исследований, определены показания и диагностические возможности. Опыт использования зондов позволил нам также раз­граничить показания к применению различных их видов.

Мы различаем следующие показания к зондированию желчных протоков: 1) расширение общего желчного протока более 8 мм; 2) мелкие камни в желчном пузыре; 3) «плавающие» камни в об­щем желчном протоке даже после их удаления; 4) застойная или замазкообразная желчь в общем желчном протоке; 5) рубцовые изменения стенки общего желчного протока; 6) рубцовые измене­ния печеночно-дуоденальной связки, маскирующие и деформирую­щие общий желчный проток; 7) подозрение на любую непроходи­мость в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки; 8) затруднение в установлении локализации большого сосочка две­надцатиперстной кишки; 9) необходимость расширения большого сосочка двенадцатиперстной кишки; 10) необходимость чреспече-ночного дренирования.

Эти показания относятся к методу зондирования в целом, по­этому кратко остановимся на каждом из них отдельно.

1.  Наличие расширенного (диаметром более 8 мм) общего жел­чного протока является признаком либо стенозирующего папиллита, либо «плавающего» камня, который периодически перекрывает просвет в более узкой части протока и ведет к хронической переме­жающейся гипертензии, а также к расширению общего желчного протока. Зондирование выполняют эластическими зондами. Снача­ла вводят зонд диаметром 3 мм, так как прохождение такого зонда исключает  наличие  стенозирующего  папиллита.   После  введения зонда в общий желчный проток легким нажатием его проводят в полость двенадцатиперстной кишки, что определяется по достаточ­ной (более 8 см) длине ушедшей его части в общий желчный про­ток без всякого сопротивления либо по ощущению легкого сопро­тивления в момент прохождения большого сосочка двенадцатипер­стной кишки (чем эластичнее зонд, тем четче определяется это со­противление). Введение зонда прекращают. Положение его контро­лируют путем  пальпации через стенку общего желчного протока после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Если в общем желчном протоке имеется камень, не замеченный во время пальпации, то он в большинстве случаев четко определяется по хо­ду зонда, даже если его диаметр не превышает 1—2 мм.

2.  Наличие мелких камней в желчном пузыре. При функциони­ровании желчного пузыря и достаточной ширине пузырного прото­ка в общем желчном протоке могут находиться «бессимптомные» камни.  Определить их помогает пальпация на введенном зонде. В  связи с этим  мы стремимся при помощи эластических зондов определить степень проходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки даже при нормальной ширине общего желчного протока. Если зонд диаметром 3 мм проходит в двенадцатиперст­ную кишку, то пройдет и камень диаметром 1—2 мм, даже если он не будет обнаружен, а камень диаметром 3 мм и более обнаружит­ся при зондировании. Если зонд диаметром 3 мм не пройдет в две­надцатиперстную кишку, то потребуется сфинктеропластика, после которой мелкие камни, не обнаруженные при исследовании, свобод­но пройдут в кишечник.

3.  «Плавающие» камни в общем желчном протоке. Исследова­ние  дистального отдела  общего желчного протока эластическими зондами в этих случаях обязательно для выявления незамеченных камней и стенозирующего папиллита. При этом мы следуем просто­му принципу: если бы не было стенозирующего папиллита, камень не застрял бы в желчном протоке.

4.  Наличие в общем желчном протоке застойной или замазкообразной желчи. Мы считаем, что застоя желчи без стенозирующе­го папиллита или какого-либо другого препятствия в дистальном отделе общего желчного протока не бывает. Поэтому во всех слу­чаях,  когда  из  культи  пузырного  протока даже при  нормальной ширине общего желчного протока поступает застойная или замаз­кообразная  желчь,  необходимо  исследование дистальных его от­делов эластическими зондами.

Исходя из сказанного, можно установить следующее правило. Эластические зонды необходимо использовать для манипуляций в дистальном отделе общего желчного протока. Для исследования проксимальных отделов желчных протоков более оправдано при­менение металлических зондов.

Для введения зондов в желчные протоки надо стремиться во всех случаях использовать культю пузырного протока; если она узкая, ее расширяют зондом или рассекают до места впадения в общий желчный проток. К холедохотомии прибегают лишь в тех случаях, когда обнаружить культю пузырного протока или ее ос­татки практически невозможно.

В последние годы мы все чаще стали применять в диагностичес­ких целях зондирование желчных протоков и вполне согласны с мнением О. Б. Милонова и соавторов (1975) о преимуществе этого метода над функциональными, особенно в тех случаях, когда руб-цовый стеноз устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки распространился настолько глубоко, что его сфинктеральные зоны уже не способны к сокращению (функциональная недостаточность) и не могут создать гипертензии в желчных протоках. По данным Е. А. Петрова и Э. И. Гальперина (1971), даже значительное су­жение (до 1 —1,5 мм) в области большого сосочка двенадцатипер­стной кишки при малой скорости желчеистечения не ведет к разви­тию желчной гипертензии. Желчные протоки остаются не расширенными и использование зонда в этих случаях является незамени­мым диагностическим методом.

В то же время нельзя считать, что диагностика патологии дистального отдела общего желчного протока после применения эла­стических зондов стала легкой. Зонд может задерживаться в изги­бах просвета общего желчного протока, в складках слизистой обо­лочки самого сосочка, создавая ложное впечатление непроходимос­ти, а иногда камень, располагаясь в дивертикулообразном углублении, не препятствует прохождению зонда и, следовательно, не диагностируется. Однако подобные случаи редки и по мере при­обретения опыта эти ошибки сводятся к минимуму. Не следует также забывать, что метод зондирования — это не метод бужиро-вания и поэтому калибр зондов должен использоваться от больше­го к меньшему, а не наоборот. Не следует также забывать, что как бы ни было осторожно проведено зондирование, оно все же травмирует сфинктеральную зону большого сосочка двенадцати­перстной кишки, поэтому эту манипуляцию следует выполнять пос­ле проведения функциональных методов исследования и даже хо-лангиографии, а за больным в послеоперационный период вести наблюдение, учитывая возможность обострения или даже вспышки острого панкреатита. По нашим данным, в тех случаях, когда зон­дирование эластическими зондами проводилось по показаниям и только как диагностический метод, осложнений со стороны желч­ных протоков и поджелудочной железы не было.

Возможно также образование ложного хода, наиболее часто встречающиеся варианты которого изображены на рис. 58.

 

В последние годы применяют зонд для желчных протоков типа Фогарти (рис. 59) с одной или двумя раздувными манжетками.

 

 От­стоящий от манжетки конец зонда имеет длину до 3—4 см и диа­метр 2 мм; диаметр зонда на уровне манжетки составляет 4 мм. Зная эти параметры, мы довольно часто используем зонд для ис­следования дистального отдела общего желчного протока в диаг­ностических целях, так как его жесткость не превышает жесткости эластических зондов. Кроме того, этот зонд с успехом применяют для извлечения камней даже из внутрипеченочных протоков.

Зонд вводят через культю пузырного протока, предварительно захватив ее тонким зажимом для фиксации. Вначале зонд вводят в дистальном направлении. Перемещение зонда производят при не­значительном надавливании на него. Если зонд свободно проходит в просвет двенадцатиперстной кишки, значит проходимость боль­шого сосочка двенадцатиперстной кишки свободная. Не извлекая зонд, повторно пальпируем желчные протоки.

Затем зонд медленно подтягиваем до уровня, когда дистальный конец его пройдет через большой сосочек двенадцатиперстной киш­ки в общий желчный проток. Этот момент хорошо контролируется пальпацией области сосочка, а также внезапно исчезающим сопротивлением движению зонда. Разду­ваем баллон до таких размеров, что­бы зонд плотно прилегал к стенкам желчного протока, и постепенно из­влекаем его. При этом первый асси­стент, нагнетая шприцем воздух или раствор антисептика, поддерживает необходимое    давление   в   баллоне зонда, а хирург правой рукой извлекает зонд, левой рукой пальпи­руя желчный проток над баллоном зонда. Камни можно удалить из желчного протока через культю пузырного протока. При малом диаметре последней производят продольный разрез культи пузыр­ного протока с переходом па общий желчный проток.

После ревизии дистального отдела общего желчного протока первый ассистент несколько сдавливает печеночно-дуоденальную связку, а хирург проводит катетер Фогарти в проксимальном на­правлении, насколько это возможно. Затем, как описано выше, раз­дувают баллон зонда и постепенно извлекают его, постоянно увели­чивая давление в баллоне, чтобы он плотно прилегал к стенкам протока. Эту процедуру повторяют, вводя катетер в другой пече­ночный проток.

Холедохоскопия является довольно старым методом опе­рационной диагностики, который, однако, и до настоящего времени не получил широкого признания хирургов. Известно, что еще Bokes (1923) осматривал общий желчный проток изнутри при помощи тубуса и лобного зеркала, a Antonuell (1932) и Malver (1941) создали для этой цели оптический инструмент, подобный современным жестким холедохоскопам. Жесткие травматичные холедохоскопы были заменены в 1970 г. гибкими фиброхоледохоскопами (Nishimuта, 1970), а затем более совершенными фиброхоледохоскопами с полужесткой средней частью и гибким дистальным концом (Stotter и соавт., 1975). Наряду с ними применяют и современные жесткие холедохоскопы с изгибом под углом, так как они имеют хорошую оптику, а наружный диаметр их составляет 0,5 см. Несмотря на их практическое удобство, совершенствование идет по линии создания гибких холедохоскопов. Отечественные модели фиброхоледохоскопов были разработаны В. С. Качуркиным и соавторами (1974).

Холедохоскопия позволяет выявить мелкие камни в желчных протоках, в том числе и во внутрипеченочных, обнаружить опухоль протоков и выполнить биопсию, определить состояние слизистой оболочки общего желчного протока, выявить сужение в терминаль­ном отделе желчных протоков, а также осуществить ряд лечебных манипуляций — удаление камней, промывание протоков, трансхоледохеальную папиллотомию (В. Р. Пурмалис, 1969). Холедохоскопия дает возможность получить натуральное фотографическое изобра­жение патологии, и этим выгодно отличается от всех других мето­дов операционной диагностики.

Показаниями к холедохоскопии являются неэффективность дру­гих методов исследования или отсутствие уверенности в устранении патологии во время операции. Некоторые хирурги считают холедо-хоскопию обязательным методом исследования во всех случаях первичной холедохолитотомии (Berci и соавт., 1977). О. Б. Милонов (1975) придерживается противоположного мнения и применяет бо­лее простые методы диагностики. Мы считаем, что холедохоскопию следует применять и как диагностический, и как лечебный метод, но при наличии определенных показаний и недостаточной информа­тивности других методов исследования (пальпации, дебитометрии, зондирования эластическими зондами, холангиографии).

В зависимости от способа введения холедохоскопа в желчные протоки различают чреспузырную, чресхоледохеальную и чреспапиллярную холедохоскопию.

В основном холангиоскопию выполняют путем вскрытия общего желчного протока и только в редких случаях холедохоскоп удается ввести через расширенную культю пузырного протока. Чреспапиллярную холедохоскопию применяют только при выполнении транс­дуоденальной папиллосфинктеротомии.

Для проведения холангиоскопии желчные протоки заполняют изотоническим раствором натрия хлорида, который вводят непре­рывно.

Подачу раствора мы осуществляем с помощью системы для пе­реливания крови, соединенной с холангиоскопом. Флакон с раство­ром устанавливаем на высоте до 30 см над уровнем операционного стола. Изливающийся в подпеченочное пространство раствор уда­ляем электроотсосом.

Изотонический   раствор   натрия   хлорида   растягивает   стенки  желчных протоков и позволяет хорошо осмотреть их. Предложения  некоторых хирургов (W. Т. Griffin, 1976; PFNora и соавт., 1977), создаватать давление внутри желчных протоков до 150—300 мм рт. ст. ( 20—39,9 кПа) для лучшей визуализации протока нецелесообразно. Мы отмечали хорошую эндоскопическую картину при давлении внутри протока не более 300 мм вод. ст. (2,9 кПа).

Опыт использования жестких и гибких холангиоскопов позволил более четко определить показания к их применению (Д. Ф. Благовидов и соавт., 1979). Жесткие аппараты удобны в эксплуатации, легко стерилизуются, имеют большое поле зрения, высокую свето­силу. Инструментальный канал жестких холангиоскопов широкий, что дает возможность выполнять некоторые манипуляции под визу­альным контролем (смещение или дробление камней, биопсия и др.). Однако из-за жесткости конструкции такие аппараты можно применять только в случаях значительного расширения желчных протоков, а осмотр желчных протоков может быть проведен только на участке от бифуркации печеночных протоков до большого сосоч­ка двенадцатиперстной кишки. Недостатками гибких холангиоско­пов являются ограниченность поля зрения, а также сложность сте­рилизации. Поэтому при значительном расширении желчных про­токов осмотр их гибким холангиоскопом нерационален, так как можно не заметить мелкий камень. Однако такие аппараты высо­коинформативны при диаметре желчных протоков до 15 мм, а так­же позволяют осмотреть долевые и устья сегментарных желчных протоков.

Холангиоскопия не гарантирует обнаружение абсолютно всех камней желчных протоков. Несмотря на отрицательные результаты холангиоскопии, JMSchmid de Gruneck и PWLoup (1982) ди­агностировали холедохолитиаз во время послеоперационной холан­гиографии у 2,5 % больных.

Учитывая возможность ложноположительных результатов по данным холангиоскопии, JJBoner и соавторы (1981) рекоменду­ют после нее проводить дополнительную интраоперационную холан-гиографню.

Поиск камней значительно затрудняют воспалительные измене­ния желчных протоков, хлопья фибрина, являющиеся проявлением холангита.

Визуальный осмотр внутренней поверхности желчных протоков не только улучшает диагностику холангита, но и позволяет выде­лить различные формы его в зависимости от характера изменений слизистой оболочки. В. В. Виноградов и В. Л. Занделов (1981) диагностировали холангит до эндоскопического исследования у 83 (37,2%) больных, а после холангиоскопии — у 140 (62,8%).

Выраженные воспалительные изменения стенки желчных прото­ков (флегмонозный или флегмонозно-язвенный холангит) не сопро­вождаются повышением тонуса сфинктера ампулы большого сосоч­ка двенадцатиперстной кишки (С. И. Бабичев, А. В. Филонов, 1980). Более того, гипотонию сфинктера авторы отметили у 28, а атонию — у 10 больных с такой патологией. Гипертонус сфинктера, подтвержденный манометрией, сочетался с визуальной картиной катарального или хронического холангита.

В то же время на возможность затруднения желчетока, вызван­ную воспалительным отеком слизистой оболочки дистального отде­ла общего желчного протока, указывают Н. У. Усманов и Д. М. Ка­дыров (1980). Авторы отметили постепенное восстановление про­ходимости желчных протоков в послеоперационный период, по мере стихания холангита, у 14 больных.

На основании изложенного можно сделать вывод, что холангиоскопия жестким холедохоскопом целесообразна при диаметре общего желчного протока более 15 мм для контроля полноты уда­ления камней из дистального отдела протока, а также для диффе­ренциальной диагностики холедохолитиаза и опухоли желчного протока. Гибкие холангиоскопы применяют для контроля полноты удаления камней из внутринеченочных желчных протоков, а также из общего желчного протока при диаметре его менее 15 мм.

Установление диагноза холедохолитиаза является показанием к удалению камней из протока, которое может быть осуществлено либо путем операционной холедохолитотомии, либо методом эндо­скопической папиллотомии с последующей экстракцией камней.

Холедохотомия. Частота применения этой операции со­ставляет в среднем 24,6 %. Впервые операцию выполнил Kummel в 1884 г. По мнению большинства авторов, показаниями к холедо-хотомии являются: механическая желтуха, перемежающаяся жел­туха, холангит, сопутствующий панкреатит, расширение желчных протоков, камни в печеночных и общем желчном протоках, множе­ственные мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке, патологические изменения большого сосочка двенадцати­перстной кишки.

По данным В. М. Ситенко и А. И. Нечая (1972), лишь в 70 % случаев при холедохотомии обнаруживают препятствия для отхождения желчи в кишечник. Обращает на себя внимание и тот факт, что 6 % больных, перенесших холедохотомию, приходится опериро­вать повторно, причем у 54 % обнаруживаются остаточные камни (WHess, 1971).

Риск оставления камней в желчном протоке после холедохоли­тотомии резко возрастает, если удалено более 4 камней, и мало зависит от диаметра камней.

Отмечается также увеличение летальности после операций с применением холедохотомии до 7—11 %  (В. В. Вахидов, И. А. Рябухин, 1965; 3. А. Топчиашвили, 1965), хотя Б. А. Петров (1972) указывал, что повышение летальности связано не столько с самой холедохотомией, сколько с патологическим процессом, по поводу которого ее производят.

На основании данных литературы и собственного опыта мы считаем, что холедохотомию не следует производить по всем пере­численным показаниям. Вопрос о том, необходима ли холедохото­мия, должен решаться в каждом отдельном случае индивидуально. При этом учитываются в первую очередь данные анамнеза (посто­янная или перемежающаяся желтуха), дооперационных методов исследования и в первую очередь ретроградной холангиографии, а также данные ряда операционных исследований, осмотра, пальпа­ции, холангиоманометрии, дебитометрии, холангиографии, зондиро­вания протоков с пальпаторным их исследованием. Как оказалось, в 95 % случаев все операционные исследования удается выполнить через культю пузырного протока, что позволяет избежать холедо­хотомии. Лишь у 20 % больных мы были вынуждены произвести холедохотомию.

Техника операции. Первоначальная длина разреза стен­ки общего желчного протока может быть различной в зависимости от цели холедохотомии и ширины самого протока. Чем уже общий желчный проток, тем меньше и разрез стенки, но вместе с тем он должен быть не менее 5 мм, так как совсем маленькое отверстие может привести к нежелательному надрыву стенок при дальнейших манипуляциях.

Разрез делают по передней стенке общего желчного протока, ближе к наружному краю его и на расстоянии около 5 мм от края двенадцатиперстной кишки. Это дает возможность завершить опе­рацию холедоходуоденостомией, если она окажется необходимой.

В зависимости от ширины общего желчного протока и предпо­лагаемого способа завершения холедохотомии разрез стенки может быть продольным (относительно узкий общий желчный проток — до 1,5 см), косым (умеренно расширенный — до 2 см) и попереч­ным (резко расширенный — более 2 см). Перед вскрытием общего желчного протока стенку по обеим сторонам от предполагаемого разреза захватывают 2 нитями-держалками, помещенными друг против друга поперек его передней стенки. Чтобы убедиться в том, что это действительно общий желчный проток, хирург пунктирует его тонкой иглой. Натягивая держалки, между ними вскрывают проток тонким (глазным) скальпелем (рис. 60).

 

 

Вытекающую из протока желчь немедленно отсасывают электроаспиратором, конец которого помещают у разреза. После этого делают ревизию общего желчного протока, чтобы решить вопрос о том, каким способом завершить операцию — холедоходуодегюстомией или папилло-сфинктеротомией. При необходимости разрез продлевают в нужном направлении при помощи тонких ножниц, изогнутых по ребру.

Дальнейшее исследование общего желчного протока луч­ше всего проводить при помо­щи изогнутых кровоостанавли-в'ающих зажимов с длинными браншами. Зажим вводят в проток, его бранши несколько раскрывают и в таком положе­нии продвигают по протоку по направлению вначале к печени, а затем к большому сосочку двенадцатиперстной кишки. Применение зажима облегчает захват камней и сгустков желч­ного детрита и уменьшает опас­ность проталкивания их инст­рументом.

Исследование протоков при­водят осторожно повторно и настолько глубоко, насколько возможно ввести зажим. Если обнаруживаются камни, кото­рые не удается захватить зажи­мом, то, поместив четыре паль­ца левой руки позади печеночно-дуоденальной связки и мо­билизованной головки подже­лудочной железы, а большой палец — впереди них, хирург осторожными движениями сме­щает   пальпируемые   камни   к

месту холедохотомии и удаляет. Перемещая камни, нельзя их сдав­ливать, так как мягкие камни под действием нажима могут раздро­биться, что резко усложнит их удаление. Если камни самостоятель­но не выходят через разрез стенки общего желчного протока, их извлекают пинцетом или мягким зажимом. Если в протоках име­ются мелкие камни и нет уверенности в полном их удалении, то их можно извлечь путем аспирации и промывания с помощью шприца через катетер или хлорвиниловую трубочку, которые вводят в про­свет протока кверху и книзу по несколько раз. Этот метод особенно ценен для удаления камней из внутрипеченочных протоков.

Для более полного удаления камней во время холедохотомии Wels и соавторы (1981) вводили в общий желчный проток фибрин. Методика операции заключалась в следующем. Через два раз­дельных катетера в общий желчный проток вводили раствор тромбина с кальция хлоридом и фибриногеном. В результате коагуля­ции образовывался сгусток, который заполнял общий желчный, общий печеночный и долевые печеночные протоки. Все мелкие камни, замазкобразная желчь оказывались заключенными в этот сгусток, через 7 мин, то есть после окончательного формирования сгустка, его удаляли через холедохотомическое отверстие. Авторы указывают на высокую эффективность удаления мелких камней и замазко-образной желчи таким способом.

камни большого сосочка двенадцатиперстной кишки обычно фиксированы за счет рубцового стеноза или располагаются в псев-

додивертикуле и их трудно сместить кверху, чтобы удалить через холедохотомическое отверстие. Не следует ценой грубых и опасных манипуляций  пытаться это сделать.  Гораздо безопаснее удалить камни и одновременно устранить стеноз терминального отдела  общего желчного протока путем трансдуоденальной папилло-сфинктеротомии.

Ретродуоденальная и транспанкреатическая холедохотомия опаснее трансдуоденальной папиллосфинктеротомии и мы применя­ем ее только в тех случаях, когда камень фиксирован настолько прочно, что его невозможно сместить ни в супрадуоденальный, ни в дистальный отдел общего желчного протока.

Л. В. Поташов и соавторы (1982) для слепковой холангиолит-яктомии использовали затвердевающие смеси фибриногена и тромбина. Успешно применив этот метод у 2 больных, авторы считают его достаточно надежным способом санации желчных протоков, особенно при наличии мелких, трудно удалимых камней, и профи­лактики «забытых» камней.

После удаления камней и замазкообразной желчи из общего желчного протока обязательно проводят контрольное исследование протоков в дистальном направлении эластическими, а в прокси­мальном — металлическими зондами. Если же при небольшом на­жиме зонд не проходит в двенадцатиперстную кишку, необходима трансдуоденальная ревизия большого сосочка и двенадцатиперст­ной кишки и соответствующая коррекция существующих наруше­ний.

Когда возникает вопрос об операционной ревизии желчных протоков или извлечении мелких камней, мы всегда стремимся вы­полнить эти манипуляции через культю пузырного протока. Но диаметр пузырного протока редко позволяет извлечь даже неболь­шие камни. В этих случаях мы пользуемся методом цистикохоледо-хотомии — рассекаем переднюю стенку пузырного протока с про­должением его на общий желчный проток у места впадения пу­зырного протока (рис. 61).

 

Преимущество такого вида холедохотомии состоит в том, что длина разреза общего желчного протока обычно не превышает по­ловины его диаметра, так как устье пузырного протока само по

себе представляет значительное по размерам отверстие в стенке протока. В силу этого для зашивания холедохотомического отвер­стия достаточно наложить атравматической иглой несколько швов нитью 5/0, которые не приводят к сколько-нибудь значительной деформации протока.

Этот метод позволяет выполнить все инструментальные исследо­вания и удалить камни диаметром до 1 см.

Способы завершения холедохотомии. Продолжи­тельное время абсолютным правилом считалось введение Т-образ­ного дренажа в общий желчный проток после каждой холедохото­мии, так как после внутрипротоковых манипуляций всегда разви­вается «травматический холедохит» и отмечается выраженная желчная гипертензия (WHess, 1966, и др.).

В настоящее время, когда достаточно широко внедрены дрени­рующие операции, полностью устраняющие желчную гипертензию после холедохотомии и удаления камней, необходимость в дрениро­вании общего желчного протока абсолютно у всех больных отпала. Частота наружного дренирования в настоящее время составляет, по данным одних авторов, от 6,7 до 17,8 % (Л. А. Авдей, Г. П. Шо­рох, 1975; А. Ф. Греднев и соавт., 1976; Л. А. Збыковская, А. С. Гоф­ман, 1977; В. В. Радионов и соавт., 1977, и др.), других — 29—90 % (В. М. Ситенко и соавт., 1975,— 48%; Д. Л. Питковский и В. Е. Ефет, 1977,-90%, Л. М. Шор и соавт., 1977, - 73%; М. И. Лыткин и соавт., 1978,— 50 %; Д. Ф. Благовидов и соавт., 1979,-26,8 %; Mollet и Juy, 1977,-42,5 %).

Для дренирования  используют дренажные трубки  различных  конструкций. Зарубежные и некоторые наши хирурги предпочитают Т-образный дренаж типа Кера с некоторыми изменениями (рис. 62).

 Этот дренаж изготовлен из тефлона, что значительно облегчает его удаление.

Техника операции дренирования состоит в том, что через холе­дохотомическое отверстие вводят поперечное колено Т-образного дренажа, концы которого обрезаны на расстоянии 1—2 см от сты­ка, и отверстие герметически зашивают вокруг трубки с помощью непрерывного или П-образного кетгутового шва. Через 3—4 нед дренаж удаляют.

С. П. Федоров (1930) после одного несчастного случая, при котором потребовалась повторная операция из-за отрыва попереч­ной части дренажа, стал обвязывать ее шелковой нитью, которую выводил наружу вместе с длинным концом, и таким образом полу­чал возможность извлекать без повторной операции короткое коле­но Т-образного дренажа в случае его отрыва.

В нашей стране получил широкое применение дренаж Вишнев­ского. Он представляет собой простую резиновую трубку с косым срезом и боковым отверстием, расположенным на расстоянии 3— 4 см от конца. Ниже этого отверстия трубку обвязывают кетгуто-вой нитью, после чего конец трубки вводят через холедохотомичес­кое отверстие по направлению к печени. Оба конца кетгутовой нити выкалывают изнутри кнаружи у верхнего края холедохотоми-ческого отверстия и завязывают. Благодаря этому дренажную труб­ку укрепляют так, что боковое отверстие располагается внутри про­тока. Холедохотомическое отверстие зашивают герметически вокруг трубки, а ее другой конец выводят через отдельный прокол брюш­ной стенки наружу. Пришивать дренаж к брюшной стенке не ре­комендуется, так как при дыхательных движениях трубка может случайно выйти из просвета общего желчного протока в свободную брюшную полость.

Однако, как показали клинические наблюдения (П. А. Иванов, 1977), дренаж Вишневского имеет существенные недостатки. Во­круг него очень трудно или даже невозможно создать герметич­ность протока. Его трудно укрепить в общем желчном протоке, и часто при извлечении тампонов или даже самопроизвольно этот дренаж преждевременно выпадает и вызывает тяжелые осложне­ния из-за вытекания желчи в брюшную полость. Кроме того, при введении дренажа трудно проверить, как расположился его внут­ренний конец, а он может либо упереться в развилку и перегнуться, либо войти в один из печеночных протоков и перекрыть другой, вы­зывая тяжелые нарушения оттока желчи. И, наконец, дренаж Виш­невского вызывает деформацию и перегиб протока и отдавливает внутрь нижнюю часть его стенки. Вследствие развития грануля­ционной и фиброзной ткани проток фиксируется в таком положе­нии, и после удаления дренажа создается своего рода клапан, нарушающий отток желчи в кишку и создающий предпосылки для длительного желчеистечения и образования стойкого желчного сви­ща (рис. 63).

 

Некоторыми преимуществами обладает дренаж Hoisted, отли­чающийся от дренажа Вишневского тем, что его внутренний конец направлен вниз, в сторону большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Под контролем пальпации дренаж устанавливают таким образом, чтобы его кончик приблизительно на 1 см не доходил до большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Как подчеркивает П. А. Иванов (1972), при таком методе «обратного» дренирования общего желчного протока также образуется своеобразный клап.ан, но теперь он уже играет положительную роль, перекрывая ток жел­чи через свищ после удаления дренажной трубки.

RStith (1964) предложил своеобразный способ чреспеченочно-го дренирования печеночно-пузырного протока (рис. 64).

 

Этот спо­соб в 1969 г. был применен в нашей стране В. В. Виноградовым. Для проведения дренажной трубки через печеночную ткань исполь­зуют зонд Долиотти или специально созданные для этой цели зон­ды различной конструкции (рис. 65),

 

 позволяющие проникнуть из левого печеночного протока на верхнюю поверхность печени. Зонд вводят в общий желчный проток после супрадуоденальнои холедо-хотомии, затем продвигают его в левый печеночный проток и выво­дят на поверхность печени. На конец зонда натягивают пластико­вую трубку, которую при обратном движении зонда вводят в желч­но-пузырный проток. Установив трубку на желаемом уровне, накладывают швы на разрез общего желчного протока. Трубку вы­водят на брюшную стенку через специальный разрез. Этот способ имеет большие преимущества перед другими.

Подобным чреспеченочным способом предлагают дренировать печеночно-желчный проток Soypol и Kurion (1969), но они приме­нили еще и чресхоледохеальный наружный дренаж, получив воз­можность двойного дренирования. Однако, несмотря на утвержде­ние авторов о безопасности проведения дренажа через паренхиму печени, подобные методы дренирования далеко не идеальны и не менее травматичны, чем описанные выше, в связи с чем примене­ние их для уменьшения временной гипертензии в связи с холедохотомией или другими манипуляциями на общем желчном протоке нецелесообразно. Такие дренажи-каркасы используют в реконст­руктивной хирургии при стриктурах желчных протоков.

Диаметр дренажа выбирают в зависимости от целей дренирова­ния. Если во время холедохолитотомии удалены единичные круп­ные камни, внутренняя поверхность желчных протоков и желчь не изменены, то целью дренирования является временная декомпрес­сия в протоках на период до 10—40 сут, то есть до заживления хо-ледохотомического разреза. В этой ситуации показано применение, дренажа диаметром не более 3 мм. Так как сроки дренирования  невелики, дренаж фиксируют кетгутовой нитью. На расстоянии 3— 4 мм от конца трубки в ней делают 1—2 боковых отверстия. Кет­гутовой нитью обвязывают дренаж на уровне фиксации, то есть отступя 1 —1,5 см от конца его. Концы кетгутовой нити проводят раздельно через культю пузырного протока на расстоянии 2—3 мм одна от другой. Дренаж направляют в общий желчный проток и, подтягивая кетгутовые нити, фиксируют, концы нитей завязывают. Затем зашивают холедохотомическое отверстие; шов переходит на культю пузырного протока, как описано выше.

К месту шва общего желчного протока подводят перчаточно-трубчатый дренаж, который выводят через отдельный разрез брюш­ной стенки в правом подреберье. Дренаж общего желчного протока укладывают непосредственно поверх дренажа брюшной полости и выводят наружу также через контрапертуру в правом подреберье. Оба дренажа фиксируют к коже отдельными швами.

В тех случаях, когда из желчного протока удалено несколько мелких камней и слизистая оболочка его воспалена, а желчь содер­жит примесь гноя, то есть, если во время операции диагностирован гнойный холангит и (или) существует угроза оставления камней в желчном протоке, то для дренирования применяют трубки диамет­ром 5—6 мм. Сроки дренирования при этом достигают 16—20 сут и более, поэтому для фиксации дренажа используют нить из хро­мированного кетгута. Холедохотомическое отверстие и культю пу­зырного протока зашивают, вводят и фиксируют дренажи, как это описано ранее.

В настоящее время, когда диагностика и способы хирургичес­кой коррекции вполне надежно обеспечивают выяснение и устране­ние причин желчной гипертензии, необходимость в дренировании общего желчного протока после каждой холедохотомии отпадает. К тому же известны и недостатки самого дренирования, не говоря уже о тех деформациях желчных протоков, которые возникают в результате механического воздействия самого дренажа. Во-первых, этот дренаж нефизиологичен, так как сопровождается потерей жел­чи и намного задерживает выздоровление больного. Во-вторых, дренаж, хотя и устраняет непосредственную угрозу желчной гипер­тензии и инфекции, все же не способствует окончательному изле­чению существующей патологии. Он устраняет застой желчи только до тех пор, пока не будет удален. Поэтому если желчные пути сво­бодны, то дренаж не нужен, а если же на пути оттока желчи имеет­ся какое-то препятствие, то дренаж не устраняет его. Описаны так­же случаи гемобилий в результате аррозии сосудистой стенки при применении дренажей большого диаметра (В. М. Данилов, Н. А. То-гонидзе, 1977; С. А. Шалимов и соавт., 1985).

Исходя из этих соображений, многие хирурги (В. В. Виногра­дов и соавт., 1972; Д. Ф. Благовидов и соавт., 1976; О. Б. Милонов и соавт., 1977; А. А. Волков и соавт., 1978) отказались от слепого применения дренажа протока и применяют либо глухой шов, если отток желчи свободный, либо внутреннее дренирование с помощью билиодигестивных анастомозов, если на пути оттока желчи оста­ются какие-либо препятствия, устранить которые не представилось возможным. Дренирование общего желчного протока они произво­дят по определенным показаниям: для временного снятия желчной гипертензии при остром панкреатите, при неуверенности в ради­кальности билиодигестивного анастомоза или полного удаления всех камней, несмотря на свободный отток желчи и контроль с по­мощью операционной холангиографии, для лечебных целей при гнойном холангите, а также как временная мера при высоком рис­ке радикального оперативного лечения, в ряде случаев в целях проведения исследования в послеоперационный период.

Еще в 1963 г. И. М. Тальман совершенно справедливо подчер­кивал ошибочность мнения, что наружное дренирование общего желчного протока уменьшает, воспалительный процесс в желчевыводящих путях и улучшает отток в двенадцатиперстную кишку. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что желтуха не может быть вызвана одним набуханием слизистой оболочки в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, которое может окон­чательно пройти после временного наружного отведения желчи. В подобных случаях всегда обнаруживаются необратимые измене­ния, требующие радикальной операции. Кроме того, изолированное наружное дренирование желчевыводящих путей, которое проводят обычно на протяжении 2—3 нед, как правило, не ликвидирует хро­нический холангит ' при наличии препятствия магистральному желчеоттоку — для излечения необходимо создание свободного и постоянного оттока желчи в кишечник. Дренирование общего желч­ного протока не всегда обеспечивает отхождение камней и замазкообразного детрита, оставшихся после холедохотомии, так же как и сама холедохотомия не гарантирует полного удаления камней. Учитывая изложенное, мы считаем, что показания к наружному дренированию общего желчного протока, как и вообще к любым другим паллиативным операциям на желчевыводящих путях, долж­ны быть максимально ограничены.

Если после холедохотомии и извлечения единичных крупных камней обнаруживаются чистая желчь и свободная проходимость терминального отдела общего желчного протока, мы, как правило, накладываем глухой шов. Такая операция была выполнена у 288 больных. Кроме того, еще у 372 (42 %) больных ушито наглухо холедохотомическое отверстие после того, как были удалены камни и устранена непроходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Умерли 13 (2 %) больных.

Применение первичного глухого шва общего желчного протока («идеальная холедохотомия») у подавляющего большинства боль­ных ведет к более быстрому заживлению послеоперационной раны

и значительному сокращению сроков пребывания больного в ста­ционаре. Следует, однако, подчеркнуть, что первичный шов общего желчного протока таже не совсем безопасен. Риск небольшой, если оперировать с учетом всех дооперационных данных, включая ре­зультаты ретроградной холангиографии, под контролем операцион­ной холангиографии, дебитометрии, зондирования калиброванными эластическими зондами, но если это требование нарушается, воз­можны летальные исходы. Мы у одной больной после холецистэк-томии и холедохотомии проверили проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки лишь только с помощью металлическо­го зонда и зашили наглухо общий желчный проток. Через 11 дней после операции больная умерла вследствие несостоятельности шва общего желчного протока и желчного перитонита, 5 больных умер­ли от причин, не связанных с ушиванием общего желчного про­тока.

В последние годы мы стали чаще применять декомпрессивный дренаж тонкой хлорвиниловой трубочкой, проведенной через культю пузырного протока. Этот способ предохраняет шов общего желчно­го протока от желчной гипертензии, не деформирует проток, позво­ляет вести тщательное рентгеноманометрическое наблюдение после операции и не влияет на сроки пребывания больного в стационаре, так как дренаж удаляют на 6—8-е сутки после операции.

Холедохотомическое отверстие ушивают двумя рядами швов тонкой непрерывной хромированной кетгутовой нитью на атравматической игле и отдельными П-образными капроновыми швами. Однако при достаточной уверенности в устранении всех причин желчной гипертензии желательно накладывать однорядный шов хромированным тонким кетгутом или капроном с расстоянием между стежками 1 —1,5 мм, не захватывая слизистую оболочку протока. Учитывая возможность прорезывания капроновой нити и выпадения ее конца в просвет общего желчного протока с последу­ющим образованием камня, в последние годы применяют узловой шов стенки общего желчного протока тонкой капроновой нитью в расчете на то, что если какой-либо из узелков и прорежется, то он унесется током желчи в кишечник. Дополнительная перитонизация линии швов за счет брюшины печеночно-дуоденальной связки не обязательна, так как при отсутствии гипертензии подтекание жел­чи практически исключается.

Раньше мы чаще пользовались наружным дренированием обще­го желчного протока. Дренирование по Вишневскому произведено у 72 больных, по Халстеду—Пиковскому —- у 41 по следующим пока­заниям: острый гнойный холангит и холангитические абсцессы пе­чени, острый панкреатит при наличии в общем желчном протоке камней, мутной желчи, мелких камней и замазкоподобной желчи, неустраненное препятствие в дистальном отделе общего желчного протока, тяжелое состояние больного, когда необходимо ограничиться кратковременным и минимальным оперативным вмешатель­ством.

Умерли 15 (13,3 %) тяжелобольных; смерть не была связана с дренированием.

Результаты применения глухого шва общего желчного протока у 304 больных анализируют В. В. Родионов и соавторы (1980). Послеоперационные осложнения отмечались у 71 (23,4 %) больно-го. Значительное число осложнений (33,8 %) оказалось специфич­ным для данной техники оперативного вмешательства: несостоя­тельность швов желчного протока, холангит и печеночно-почечная недостаточность.

Сказанное позволяет прийти к заключению, что наружный дре­наж общего желчного протока следует считать оптимальным мето­дом завершения холедохолитотомии. При отсутствии признаков гнойного холангита специального ухода за дренажем общего желч­ного протока в послеоперационный период не требуется. Свободный конец дренажа помещаем в стерильную емкость, что дает возмож­ность следить за количеством отделяемой желчи и ее свойствами.

В случаях осложнения холедохолитиаза гнойным холангитом необходимо обеспечить свободный отток желчи, а также санацию желчных протоков раствором антисептиков.

Изучение тяжести и динамики течения холангита с использова­нием прогностических критериев (по В. С. Савельеву и соавт., 1981) показало, что статистической достоверностью обладают пять кли­нических синдромов — клинико-анатомический (возраст более 70 лет, предшествующие оперативные вмешательства на желчных протоках, проявление острого процесса или атака холангита в анамнезе, потеря массы тела), гемодинамический (тахикардия, аритмия, артериальная гипотензия), интоксикационно-септический (гипертермия, пентрада Рейнольдса, септицемия), перитонеальный (перитонеальные признаки, пальпируемый инфильтрат, выпот в брюшной полости при лапароскопии), а также семь лабораторно-биохимических критериев: 1) лейкоцитоз выше 15-109/л; 2) гемато-критное число менее 30; 3) гипопротеинемия; 4) протромбиновый индекс менее 70; 5) гипербилирубинемия от 40 до 100 ммоль/л; 6) повышение уровня трансаминаз и 7) гиперкреатинемия.

На основании оценки приведенных прогностических клиничес­ких и лабораторно-биохимических критериев тяжести течения забо­левания мы выделили 4 группы больных.

Первая группа — больные с благоприятным течением холанги­та. Прогностические клинические и лабораторные критерии отсут­ствуют либо обнаруживается лишь один из них. В эту группу вхо­дят лица с умеренными клиническими проявлениями холангита, эпизодами его или даже без явных клинических симптомов, но с наличием бактериологических и морфологических подтверждений диагноза.

Вторая группа — больные с холангитом средней степени тяжес­ти. Отмечается один клинический и 1—2 лабораторных критерия. Наблюдается клиника острого холангита; в результате консерва­тивной терапии острые явления купируются, состояние больных стабильно улучшается.

Третья группа — больные с тяжелым течением холангита. Отме­чается 2—3 клинических и до 3—4 лабораторных критериев. Наб­людается септическое течение холангита. В результате интенсивной консервативной терапии состояние больных несколько улучшается, однако это улучшение не является стабильным.

Четвертая группа — больные с крайне тяжелым течением забо­левания. Ее составляют лица с 3—4 клиническими и 5—7 лабора­торными критериями. Наблюдается клиника септического холанги­та. Интенсивная реанимационно-консервативная терапия неэффек­тивна и, несмотря на проведение ее в полном объеме, состояние больных не улучшается.

Разделение больных на группы по тяжести течения заболевания позволяет обосновывать сроки проведения оперативных или инстру­ментальных вмешательств. Так, больным 1-й группы показано хи­рургическое лечение после полноценного дообследования, выясне­ния факторов, способствовавших развитию холангита (холедохоли-тиаз, стенозирующий папиллит и др.), коррекция соматической патологии. Сроки операции определяются полноценностью подго­товки больного, так как воспалительный процесс в желчевыводя-щих путях не требует неотложных хирургических действий. Боль­ным 2-й группы показано оперативное вмешательство в течение 3—4 сут. Стойкая стабилизация воспалительного процесса позволя­ет использовать этот промежуток времени для комплексного дооб­следования и предоперационной подготовки. Больным 3-й группы показано неотложное оперативное вмешательство в течение 24— 72 ч. Некоторое стабильное улучшение состояния больных в ре­зультате консервативных мероприятий позволяет провести кратко­временную предоперационную подготовку. Если не удается достичь даже нестабильного улучшения состояния, то больным показано вмешательство в течение 1 сут. Больным 4-й группы показано экст­ренное оперативное вмешательство или инструментальная деком­прессия желчных протоков в течение нескольких часов с момента поступления на фоне продолжающейся интенсивной реанимацион­но-консервативной терапии.

Общая интенсивная терапия гнойной инфекции желчных прото­ков, продолжительность и интенсивность которой определяется тя­жестью заболевания, включает внутривенное введение растворов, улучшающих реологические свойства крови, микроциркуляцию и обеспечивающих детоксикацию организма (гемодез, неокомпенсан, реополиглюкин и др.). По показаниям назначают гемотрансфузии, причем  кровь подбирают индивидуально для  каждого больного.

В процессе интенсивной терапии больным внутривенно переливают растворы альбумина, плазму крови, в том числе антистафилококко; вую и гипериммунную. Общий объем переливаемых растворов, кро­ви и ее компонентов должен превышать суточный диурез на 10 %.

Для ускорения детоксикации организма применяют форсиро­ванный диурез, который проводят при обязательном контроле электролитного состава плазмы крови, содержания общего белка и фракций, центрального венозного давления. В случае проведения форсированного диуреза общий объем введенной жидкости в тече­ние суток достигает 3—3,5 л, а суточный диурез — 2,5—3 л. Его поддерживают в течение 3—5 сут, после чего делают перерыв на несколько дней. Форсированный диурез проводят после предвари­тельной подготовки больного. Вводят кристаллоиды и низкомоле­кулярные декстраны, а на фоне достигнутой гемодинамики осуще­ствляют водную нагрузку путем внутривенного введения солевых растворов, 3 % раствора натрия гидрокарбоната (всего 1,5—2 л) и мочегонных средств.

Трансфузионную терапию проводят индивидуально с учетом тя­жести процесса, его распространенности и состояния больного. Вы­бор средств зависит от степени интоксикации, основных показате­лей крови, состояния электролитного, белкового и водного обмена, гемодинамики.

В систему общих мероприятий входит и медикаментозная тера­пия, включающая парентеральное введение антибиотиков (в соот­ветствии с чувствительностью микрофлоры гнойного очага), как правило, цефалоспоринов III и IVпоколений, устойчивых к инактивирующему действию микробных ферментов и аминогликозидов, а также средств активной и пассивной иммуностимуляции, анатокси­нов, иммунной плазмы, бактериофагов, продигиозана, метилурацила и т. д.

Учитывая, что большинство применяемых при антибактериаль­ной терапии препаратов расщепляется в печени, целесообразно вво­дить их непосредственно в очаг воспаления.

Методы регионарной терапии дополняют адекватное оператив­ное вмешательство, повышают эффективность лечения и сокращают сроки купирования острого гнойного холангита.

Применяют две группы методов: активную санацию желчевыводящих путей на уровне внутри- и внепеченочных желчных протоков и внутритканевую (лимфотропную) и эндолимфатическую медика­ментозную терапию. Первая группа включает следующие методы.

1. Инстилляционно-санационная декомпрессия желчевыводящих путей. Через просвет наружного дренажа в правый и левый внутри-печеночные протоки максимально вверх продвигают тонкие эласти­ческие катетеры с боковыми отверстиями на конце. Противополож­ные концы дренажей выводят на переднюю брюшную стенку. С пер­вых часов послеоперационного периода осуществляют постоянную инфузионно-капельную инстилляцию по внутренним дренажам антисептических средств. Через наружный дренаж при этом выде­ляется желчь и вымываются хлопья фибрина, гной. При скоплении гнойных пробок в просвете наружного дренажа выполняют фрак­ционное струйное промывание дренажной системы.

2.  Инстилляционно-санационная декомпрессия. Используется в тех случаях, когда гнойный процесс развивается в незначительно расширенных желчных протоках. Использование указанного метода приводит к значительному сужению внутреннего просвета дренажа и затрудняет вымывание и эвакуацию детрита, фибрина и гноя из желчевыводящих путей. В подобных случаях конструкцию дренаж­ной системы изменяют таким образом, чтобы дополнительные ка­тетеры для печеночных протоков располагались пристеночно снару­жи вдоль боковых стенок основной трубки и не вызывали сужения ее внутреннего просвета.

3.  Внутрипротоковая сорбционная детоксикация. Через внутрен­ний катетер двухпросветного наружного дренажа общего желчного протока желчевыводящие пути с помощью шприца заполняют сор­бентом   (3 %   взвесью  аэросила  на   фурацилине),  который  затем полностью вымывается после сеанса сорбции через внешнюю труб­ку в результате введения по внутривенному катетеру раствора ан­тисептика. Сеансы внутрипротоковой сорбции проводят 2—3 раза в сутки по 20—25 мин.

Вторая группа методов включает внутритканевую (лимфотроп­ную) и эндолимфатическую регионарную терапию. Под брюшин­ный покров круглой связки печени в направлении к воротам ее, а также между брюшинными листками треугольных связок уста­навливают тонкие силиконовые катетеры (диаметром 1,5—2 мм) и фиксируют их атравматическим швом. Противоположные концы выводят через контрапертуру на переднюю брюшную стенку. Ана­логично канюлируют увеличенные регионарные лимфатические узлы (перихоледохеальные, печеночные) катетерами (0,7—0,8 мм) с жесткими наконечниками. В послеоперационный период через ка­тетеры вводят 10 % раствор маннита, гемодез или реополиглюкин (по 100—150 мл), 5000—10 000 ЕД гепарина, стимулирующих ре­гионарный лимфоотток, а также антибактериальные средства (10 % раствор диоксидина, ампициллина тригидрат, гентамицина суль­фат). Способ введения инъекционный (несколько раз в сутки) или инфузионно-капельный с частотой 8—10 капель в 1 мин.

У больных холангитом, вызванным анаэробными микроорганиз­мами, санацию желчевыводящих путей проводят 1 % водной взве­сью адсорбента «Аэросил», обогащенного кислородом. При этом от 20 до 50 мл 1 % водной взвеси «Аэросила», обогащенного кислоро­дом в концентрации не менее 20—30 мг/л, вводят через наружный дренаж в просвет желчевыводящих путей, предварительно обтури-ровав его резиновым баллоном для создания заданной экспозиции (2—3 мин). Внутрипротоковое давление, регулируемое аппаратом Вальдмана, не должно превышать 140 мм вод. ст. во избежание холангиовенозного рефлюкса инфицированной желчи. Обогащение 1 % водной взвеси кислородом производят путем пропускания че­рез нее газообразного кислорода. Степень насыщения кислородом контролируется термооксиметром ИД-8404.

У больных с гнойным холангитом и механической желтухой осо­бое значение имеет вопрос о целесообразности применения щадя­щих декомпрессионных вмешательств из чрескожного чреспеченоч-ного доступа.

Если препятствие оттоку желчи располагается в дистальном отделе общего желчного протока, а проходимость пузырного про­тока сохранена, то целесообразна декомпрессия желчевыводящих путей путем пункционной (под контролем ультразвукового иссле­дования или лапароскопии) холецистостомии.

В клинике КНИИКЭХ разработана довольно простая, надеж­ная, а главное, минимально травматичная методика чрескожной чреспеченочной холецистостомии под контролем двухмерных ульт­развуковых аппаратов.

После визуализации на эхосканере увеличенного желчного пу­зыря выбирают точку для пунктирования. Пункционная игла долж­на проходить через край печени и находиться в проекции дна желч­ного пузыря. Место предполагаемой пункции обезболивают 0,21 % раствором новокаина с обязательной инъекцией всех слоев перед­ней брюшной стенки. С помощью троакара прокалывают дерму. Затем готовят катетер. К катетеру предъявляются особые требова­ния: 1) при небольшом наружном диаметре внутренний диаметр должен быть максимальным (то есть трубка должна быть тонко­стенной) ; 2) катетер должен быть надежно фиксирован в желчном пузыре в течение заданных сроков.

Наиболее простым способом фиксации дренажа в полости желч­ного пузыря является создание «свиного хвостика». Для этого по­лиэтиленовый катетер с наружным диаметром 3—4 мм надевают на медную проволоку соответствующего диаметра. Дистальный конец катетера вместе с проволокой наматывают на круглый предмет диаметром 6—8 мм, делая 3—4 витка. Для фиксации катетера в та­ком положении его вместе с проволокой подогревают на пару или кипятят 10—15 мин, после чего охлаждают, извлекают проволоку и с помощью специального пробойника делают 2—3 отверстия в боковых стенках диаметром 1—2 мм. Катетер впоследствии сохра­няет форму «свиного хвостика» даже после расправления. Катетер надевают на иглу Chiba таким образом, чтобы острие иглы выгля­дывало на 2—3 мм, и под контролем ультразвукового аппарата проводят в просвет желчного пузыря через край печени, убирают стилет иглы, отсасывают содержимое, затем извлекают иглу, остав­ляя в просвете пузыря катетер. Дренаж укрепляют на коже с по-

мощою лигатуры и отдельных полосок лейкопластыря. При высо­ких блоках желчевыводящих путей декомпрессия последних осуще­ствляется путем чрескожной чреспеченочной холангиостомии. При этом под контролем ультразвукового исследования визуализируют внутрипеченочные желчные протоки. Под проекцией аппарата пунк-тируют желчный проток. Не извлекая иглы, вводим через нее в про­свет желчных путей проводник и по нему — дилататор для более быстрой и удобной установки катетера, и лишь потом — дренаж­ный катетер. Для лучшего отхождения желчи в боковых стенках дренажной трубки делают 3—4 отверстия.

Высокоэффективным методом профилактики и лечения гнойной инфекции   желчевыводящих   путей  является   местное  применение иммобилизованных   противомикробных   лекарственных  средств и ферментных препаратов. Известно, что при парентеральном введе­нии указанных лекарств добиться поддержания их терапевтической концентрации в очаге нагноения в течение достаточно длительного периода времени практически невозможно. Из-за быстрой биоде­градации под воздействием тканевых, микробных ферментных си­стем и клеточных факторов воспаления они теряют свою актив­ность в течение 2—4 ч после введения. Противоопухолевые препа­раты утрачивают активность еще раньше.

Поэтому   более  перспективным   является   местное  применение противомикробных и ферментных препаратов, иммобилизованных на различных природных или синтетических носителях. Наиболее приемлемой матрицей для иммобилизации лекарственных препара­тов   служит   кремнийорганический   полимер   полиметилсилоксан (ПМС). Он представляет собой гидрогель, который после высуши­вания на воздухе при комнатной температуре превращается в лег­косыпучий белый гидрофобный порошок без вкуса и запаха. ПМС обладает  высокой   адсорбционной   активностью  по  отношению   к гидрофобным  кислым   метаболитам,   билирубину,  липопротеидам, жидким молекулам и другим биологически активным веществам со свойствами токсинов. При контакте с микроорганизмами ПМС по­вреждает липопротеидный комплекс их оболочек, благодаря чему повышается эффективность антимикробных средств, а в ряде случа­ев удается преодолеть и барьер антибиотикорезистентности.

Таким образом, действие иммобилизирующей матрицы ПМС складывается из трех процессов: замедления биодеградации иммо­билизованного лекарства, угнетения роста и размножения микроор­ганизмов и повышения их чувствительности к лекарству, местного детоксицирующего действия благодаря поглощению токсических ве­ществ из раневого содержимого.

Иммобилизацию лекарственного вещества осуществляют следу­ющим образом: гидрогель ПМС смешивают с соответствующим ле­карственным препаратом из расчета 1 терапевтическая доза на 2 г гидрогеля и высушивают в течение 12—14 ч. После этого иммоби­лизованная форма готова к употреблению.

Полученный порошок после окончания основного этапа опера­ции наносят на ткани общего желчного протока, ложе желчного пузыря, внутреннюю стенку полости абсцесса.

Дозировку препарата определяют из расчета 1,5 терапевтичес­кой дозы действующего начала. После этого операцию заканчива­ют обычным способом.

Этот прием значительно снижает число послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. В послеоперационный период 1—2 раза в сутки вводят через дренажи гидрогель метилсилоксана, содержащий противомикробный или противоопухолевый препарат с последующим удалением его путем отмывания через дренаж.

Профилактика гнойной инфекции желчных путей. Основными факторами, ухудшающими результаты лечения больных с воспали­тельными заболеваниями желчевыводящих путей, являются:

1)   продолжительное консервативное лечение в амбулаторных условиях, запоздалые и неадекватные по объему оперативные вме­шательства;

2)   неполноценная (без учета характера возбудителя и чувстви­тельности его к антибактериальным препаратам) антибиотикотерапия;

3)   консервативная тактика при отдельных формах острых вос­палительных заболеваний желчевыводящих путей.

Профилактика гнойно-септических осложнений заключается в следующем:

1)   унификация показаний к различным видам операций с уче­том характера патологии и исходного состояния больного;

2)   наименее травматичное оперирование, тщательный гемостаз;

3)   более широкое применение наружного дренирования желч­ных протоков.  Использование интрахоледохеального дренажа для регионарной терапии в послеоперационный период;

4)   технически правильное выполнение билиодигестивных ана­стомозов (выключение 80 см петли тонкой кишки по Ру при гепатикоеюностомии;  отказ  от  холедоходуоденостомии  и  трансдуоде­нальных папиллосфинктеротомий при дуоденостазе, использование микрохирургической техники при наложении соустий);

5)   более широкое использование щадящих методов декомпрес­сии желчевыводящих путей (чрескожная чреспеченочная холецис-то- и холангиостомия, эндоскопическая сфинктеротомия) и методов комбинированного наружно-внутреннего дренирования;

6)  промывание подкожной основы операционной раны раствора­ми антисептиков и антибиотиков, аппликация в рану антибактери­альных препаратов, введение в рану магнитотвердых гранул с по­следующим воздействием переменного магнитного поля;

7)  предупреждение вторичного инфицирования желчевыводящих путей через наружные дренажи (создание изолированных замкну­тых стерильных систем, содержание свободного конца дренажа в растворе антисептика).

Антибактериальная профилактика показана:

1)  при операциях по поводу деструктивного холецистита;

2)  больным с механической желтухой;

3)   при повторных операциях по поводу резидуального холедо-холитиаза, рубцовых стриктур общих желчных протоков;

4)   больным старческого и пожилого возраста при наличии со­путствующих заболеваний.

Наиболее целесообразным является комбинированный метод ан­тибактериальной профилактики, при котором один из антибиотиков (цефалоспоринового ряда или аминогликозиды) вводят внутривен­но в суточной дозе за 2 ч до операции. Через 6 и 12 ч вводят мак­симальную разовую дозу.

При подозрении на анаэробный характер возбудителей в ком­плекс профилактических мероприятий целесообразно включить клион, метроджил внутривенно 1 раз до операции в суточной дозе или метронидазол в суппозиториях по 1 г 3 раза в сутки в течение 3 дней.

Манометрия и измерение сопротивления току жидкости в об­щем желчном протоке после холедохолитотомии показали, что по­казатели нормализуются на 6—8-е сутки после операции (SJab-lonkaEDacka, 1967). Поэтому в указанный период нужно обеспе­чить беспрепятственный отток желчи через дренаж. В более позд­ние сроки временное пережатие дренажа желчного протока не толь­ко безвредно, но и играет важную роль в подготовке к его удалению.

Контрольную дебито- и манометрию у больных с гнойным хо-лангитом производим только тогда, когда через дренаж начинает оттекать чистая желчь, без примеси гноя, но не раньше чем через 9 сут после операции. Результаты дебито- и монометрии не явля­ются решающими при определении показаний и сроков удаления дренажа общего желчного протока. Окончательно тактика лечения больных с нарушенным дренажем желчных путей определяется после контрольной фистулохолангиографии.

Для выполнения контрольной холангиографии контрастное ве­щество подогревают до 25—30 °С и вводят через дренаж медленно, контролируя прохождение его под рентгенотелевизионным экраном. Если рентгенотелевизионной установки нет, то медленно вводят не более 2 мл контрастного вещества и производят снимок. Если дре­наж сместился, то контрастное вещество попадает в подпеченочное пространство, что вызывает резкую воспалительную реакцию, вплоть до образования подпеченочного абсцесса. Подобное ослож­нение мы отметили у 1 больного. Убедившись в правильном поло­жении дренажа, вводят остальную порцию контрастного вещества и выполняют снимки, как при интраоперационной холангиографии.

 

Дренаж из общего желчного протока удаляют на следующий день после контрольной холангиографии.

Так как дренаж фиксирован к общему желчному протоку толь­ко кетгутовой нитью, а к моменту его удаления (не менее 7 сут) прочность фиксации значительно ослабевает, удаление дренажа обычно происходит нетравматично и безболезненно.

Не удалось извлечь дренаж при первой попытке только у 7 боль­ных.

Наружное дренирование общего желчного протока после холедохолитотомии трубкой диаметром 2—3 мм имеет следующие пре­имущества: 1) вследствие свободного оттока желчи через дренаж нет условий для гипертензии в общем желчном протоке и поэтому нет угрозы недостаточности швов желчного протока. Дренаж диа­метром 3 мм создает возможность беспрепятственного заживления по месту разреза, даже если стенка протока очень тонкая, а шов наложен только в один ряд и через всю толщу стенки; 2) наличие дренажа позволяет провести через 6—7 сут после операции конт­рольную дебито- и манометрию желчных протоков, холангиографию и тем самым подтвердить адекватность операции и полноту удаления камней; 3) к моменту удаления дренажа из желчного протока вокруг него формируется канал, отграниченный от свобод­ной брюшной полости. Кроме того, оставшаяся культя пузырного протока способствует быстрому закрытию отверстия. Восстановив­шаяся моторика сфинктера ампулы двенадцатиперстной кишки спо­собствует выделению желчи естественным путем. Перечисленные факторы обусловливают безопасность и легкую переносимость уда­ления дренажа. Незначительное промокание повязки желчью мы наблюдали у 8,2 % больных только в первые 1—2 сут после уда­ления дренажа, при этом общее состояние их не нарушалось.

Вместе с тем выписывали больных из стационара на 11—14-е сутки, то есть в те же сроки, что и после холедохолитотомии с глу­хим швом протока.

Следовательно, дренирование общего желчного протока после холедохолитотомии трубкой диаметром 2—3 мм по примененной нами методике способствует неосложненному течению послеопера­ционного периода, не удлиняет сроков стационарного лечения больных.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что холедохолитотомия явля­ется окончательным вмешательством на желчных протоках только у тех больных, у которых после удаления камней установилась сво­бодная проходимость дистального отдела общего желчного прото­ка. В противной ситуации в дополнение к холедохолитотомии вы­полняют так называемое внутреннее дренирование желчных про­токов.

Возможные осложнения после холедохотомии связаны с наруж­ным дренированием общего желчного протока.

Подтекание желчи в свободную брюшную по­лость проявляется как нарастание симптомов перитонита и (или) выделения желчи через дренаж, установленный в подпеченочном пространстве. Причинами такого осложнения может быть недоста-гочность швов желчного протока или неправильная установка и фиксация дренажа, когда одно из боковых отверстий его открывася а подпеченочное пространство или он выпал из общего желч­ного протока и др. Клиническая картина этого осложнения, а тактактика и методы его лечения описаны выше.

Отсутствие выделения желчи через дренаж обнаруживается сразу после операции. Если дренаж установлен правильно, он без промедления заполняется желчью, что проверя­ется во время вмешательства и перед зашиванием брюшной полос­ти. Отсутствие желчи в дренаже может наблюдаться при выпаде­нии дренажа из общего желчного протока, пережатии его лигату­рой во время фиксации к коже или перегибе его в брюшной полос­ти. Для уточнения причины отсутствия поступления желчи через дренаж снимают лигатуру, фиксирующую дренаж общего желчно­го протока к коже, и слегка подтягивают дренаж до ощущения со­противления. Это способствует расправлению трубки, если она пе­регнулась в брюшной полости. Затем шприцем медленно вводят через дренаж 4—5 мл изотонического раствора натрия хлорида. В том случае, если раствор не проходит через дренаж, следует полагать, что последний деформирован в брюшной полости (при условии, что во время операции он заполнялся желчью). Однако чрезмерно сильное потягивание за дренаж может привести к извле­чению его, а это вызовет более тяжелое осложнение— желчеисте-чение в свободную брюшную полость. Поэтому в данной ситуации целесообразно вновь фиксировать дренаж отдельным швом к коже и оставить его на 7—9 сут, а затем удалить.

Если изотонический раствор натрия хлорида свободно поступа­ет через дренаж, то отсутствие в нем желчи связано с тем, что дре­наж выпал из общего желчного протока. В этой ситуации необхо­димо проверить проходимость подпеченочного дренажа и контра­пертуры вокруг него. При непроходимости дренажа или недоста­точности контрапертуры под внутривенным наркозом расширяют разрез и под контролем пальца проводят в подпеченочное прост­ранство дополнительный трубчатый дренаж.

Таким образом, основным методом хирургического лечения холедохолитиаза является холедохотомия с последующим ушиванием холедохотомического отверстия и декомпрессионным дренировани­ем общего желчного протока тонкой полихлорвиниловой трубкой, желательно через культю пузырного протока. При значительном расширении общего желчного протока — до 2 см и более — лишь у 23 (14 %) из 160 больных не обнаружено патологии со стороны большого сосочка двенадцатиперстной кишки, у остальных 85,6 % больных   наблюдался   частичный или полный его  стеноз,   который корригировали с помощью транс­дуоденальной папиллосфинктеротомии либо с одновременным со­зданием    холедоходуоденостомии (у  27  больных,   или   16,9%).   В редких случаях при наличии вы­раженного дуоденостаза создава­ли   холедохоеюностомию    (у    10 больных, или 6,3 %), у большин­ства же больных (123, или 76,9%) накладывали  широкий холедоходуоденоанастомоз. Стеноз  большого   сосочка  двенадцатиперстной   кишки. Основ­ной причиной непроходимости дистального отдела желчных прото­ков является стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Частота этой патологии колеблется в довольно широких преде­лах. Так, по данным WHess  (1961), она составляет 29,4 % всех заболеваний желчных протоков неопухолевого характера, по дан­ным же PMallet-Guy (1962), выявляется всего у 7,2 % оперирован­ных на желчевыводящих путях.

Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки может раз­виваться и без каких-либо явных патологических изменений со сто­роны желчевыводящих путей. В таких случаях говорят о первичном стенозе сфинктера. WHess(1961) наблюдал 10% первичных сте­нозов без желчных камней и 90 % вторичных, сочетающихся с хо-лелитиазом. По данным П. Н. Напалкова (1979), первичный стеноз встречается лишь у 1 % больных. На рис. 66 представлены наибо­лее часто встречающиеся типы стеноза большого сосочка двена­дцатиперстной кишки.

 

Этиология и патогенез. Несмотря на многочисленные исследо­вания, этиология стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки остается невыясненной. По-видимому, наиболее частой при­чиной стеноза служит воспаление, возникающее вследствие прохо­ждения желчных камней. Немаловажное значение имеют склерози-рующие воспалительные процессы в результате ущемления камней в сосочке, хронический холангит, дуоденит, операционная травма при удалении камней и особенно бужирование. Не удается уста­новить причину рубцовых изменений сосочка только у 10 % боль­ных. Некоторые авторы считают, что у лиц пожилого и старческого возраста закономерно наступает склероз мышц сфинктера печеноч-но-поджелудочной ампулы (WHess, 1961).

Патологическая анатомия. Патологические изменения в области сосочка обычно заключаются в сужении его просвета и ограниче­нии подвижности мускулатуры сфинктера леченочно-поджелудочной ампулы  Для обозначения этих изменений предложено несколько терминов: «папиллосклероз», «папиллостеноз», «стенозирующий

папиллит", «фибротический оддит», «склерозирующий оддит», «стенозирующий оддит», «терминальный холедохит» и др. Мы различаем патологические состояния, связанные с пораже-нием только слизистой оболочки (стенозирующий папиллит) и мус-кулатуры сфинктера   (стеноз сфинктера печеночно-поджелудочнои ампулы). Однако чаще всего патологическим изменениям подвергается одновременно и слизистая оболочка, и мускулатура сфинктера. В связи с этим мы называем патологию, связанную с воспалитель­ными и рубцовыми сужениями в области сосочка, стенозирующим оддитом, а протяженное сужение дистального отдела общего желчного протока, возникающее на почве хронического панкреатита,— стреловидным или тубулярным стенозом. Эти стенозирующие про-цессы могут протекать самостоятельно (первичный стеноз) или со-четаться с холелитиазом.

Несмотря на то что клинически наличие стенозирующего одди-та обычно не вызывает сомнений, патологическая картина его явля­ется неоднородной и трудной для диагностики, так как отсутствуют характерные признаки. Изменения могут быть различными — от преходящего воспалительного отека до плотного рубцового кольца.

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что при гисто­логическом исследовании кусочков большого сосочка двенадцати­перстной кишки не всегда определяются патологические измене­ния.

Чаще определяются аденоматозные разрастания и кистозное перерождение папиллярных желез, рубцы, фиброз (склероз) сфинктера печеночно-поджелудочнои ампулы и ангиоматозные расшире­ния сосудов со значительным преобладанием аденоматозной мы­шечной ткани. При фиброзе толстые коллагеновые пучки разделя­ют и замещают мышцу сфинктера.

Наличие в каждом препарате острого или хронического воспа­ления с преобладанием одного из патологических признаков позво­лило Acosto и соавторам (1970) классифицировать оддит следую­щим образом: язвенный, гранулематозный, аденоматозный и фиб­розный, или склерозирующий. Авторы пришли к заключению, что оддит является хроническим заболеванием, возникающим на почве повторных острых приступов воспалительных заболеваний желче­выводящих путей и поджелудочной железы.

Но клиническим и патоморфологическим признакам Megyeri (l970) выделяют 3 вида доброкачественных стенозов большого со­сочка двенадцатиперстной кишки: хроническое воспаление при сравнительно нормальной анатомической структуре, гиперплазия желез в области сфинктера, гипертрофия мускулатуры сфинктера (с хронической воспалительной инфильтрацией или без нее). Чаще

всего встречается гиперплазия желез (44,9 %), иногда она сочета­ется с гипертрофией мышц сфинктера.

Стенозирующий процесс может локализоваться только в слизис­той оболочке у устья сосочка. В таких случаях определяются точеч­ное отверстие в самой слизистой оболочке на верхушке сосочка, расширение ампулы и образование «общего канала». Однако сте­нозирующий процесс поражает и мускулатуру; сфинктера, причем бывают следующие формы стеноза: стеноз сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы с застоем в обеих протоковых системах и образованием «общего канала», стеноз всех 3 отделов сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы с изолированным застоем в обе­их протоковых системах; стеноз сфинктера общего желчного про­тока, вызывающий застой желчи, без застоя в протоковой системе поджелудочной железы; изолированный стеноз сфинктера прото­ка поджелудочной железы с развитием хронического панкреатита, без застоя в желчевыводящих путях, стеноз сфинктера общего желчного протока и печеночно-поджелудочной ампулы при изо­лированном впадении общего желчного и главного протока подже­лудочной железы (в таких случаях возникает застой желчи без хронического панкреатита).

Как уже упоминалось, стеноз сфинктера печеночно-поджелудоч­ной ампулы развивается чаще всего как осложнение желчнокамен­ной болезни. Но, с другой стороны, и сам стеноз способствует обра­зованию камней. Так образуется своеобразный порочный круг, отягощающий течение заболевания. Стеноз и спазм сфинктера пече­ночно-поджелудочной ампулы приводят к нарушениям анатомичес­кого и функционального соотношения между системами желчных и панкреатических протоков, вызывают развитие холангиогепатита и хронического или острого панкреатита. Развитию панкреатита спо­собствуют, кроме застоя панкреатического сока, также рефлюкс концентрированной и инфицированной желчи, который обусловлен существованием «общего канала» при наличии стойкого препят­ствия в области сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.

Клиника и диагностика. Клинически стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки проявляется явлениями частичной не­проходимости желчных протоков и только полная обтурация ам­пулы сосочка  камнем  проявляется  полной  непроходимостью его.

Наиболее характерным признаком стеноза является желтуха, стойкая при полной непроходимости сосочка и перемежающаяся при частичной, появляющаяся после болевого приступа и сопро­вождающаяся повышением температуры тела и ознобом. Так, по нашим данным, из 667 больных, которым были выполнены опера­ции на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, у 77 % к моменту поступления в клинику была желтуха или указания на нее в анамнезе. У 11 % больных была субклиническая желтуха, то есть отмечалось повышение уровня сывороточного билирубина без видимой желтушной окраски кожи и конъюнктивы, у 12% больных при поступлении и в анамнезе ее не было. У 89 % больных были отмечены явления холангита, сопровождающиеся жел­тухой.

Если же эти явления имеются у больных наряду с острым и хроническим   холециститом,  они  трактуются  обычно  как  холелитиаз,  если   больные  уже  перенесли  холецистэктомию,   указанные явления являются ведущими.

Для решения вопроса о вмешательстве на большом сосочке двенадцатиперстной кишки одних клинических данных недостаточ­но, необходимы специальные методы диагностики как в дооперационный период, так и во время операции.

В дооперационный период наиболее достоверные данные мож­но получить путем эндоскопической ретроградной холангиографии (рис. 67).

 

На рис. 68 представлена ретроградная эндоскопическая холангиограмма у больных со стенозирующим папиллитом и фиксиро­ванным камнем в большом сосочке двенадцатиперстной кишки.

 

Кроме того, при эндоскопическом исследовании двенадцати­перстной кишки производят осмотр самого сосочка, что помогает установить или исключить его опухолевое поражение. Следует иметь в виду тот факт, что стенозирующий папиллит рентгеноло­гически определяется по косвенным признакам (расширение обще­го желчного протока, плавающие камни, фиксированные или ущемленные камни). До операции установить диагноз трудно. Так, нами отмечено, что канюляция сосочка при оддите технически более легко осуществима, чем при отсутствии изменений со сторо­ны сосочка, а введенное под давлением контрастное вещество час­то изливается обратно в двенадцатиперстную кишку без особой задержки. То же можно сказать и об определении стеноза устья протока поджелудочной железы. Поэтому неудивительно, что час­тота расхождения клинического диагноза, подтвержденного опера­ционными методами, и рентгенологического достигает, по нашим данным, около 30 %.

Чрескожную чреслеченочную холангиографию для диагности­ки стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки практи­чески не применяют. Ультразвуковое сканирование в диагностике стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки неинформа­тивно. Релаксационная дуоденография позволяет обнаружить лишь сосочек диаметром 1,5 см.

Несколько более информативной является выделительная холангиография. Однако она не дает четкой информации о состоя­нии большого сосочка двенадцатиперстной кишки и о стенозе его судят в этих случаях по наличию расширения печеночно-желчного протока.

Стеноз  большого сосочка  двенадцатиперстной  кишки   следует дифференцировать с так называемым тубулярным стенозом дистального, а точнее, интрапанкреатического отдела общего желчного протока. Эта патология возникает в результате сдавления общего желчного протока фибротической тканью поджелудочной

железы при хроническом псевдотуморозном панкреатите. По на­шим  данным, тубулярный стеноз встречается реже.  Соотношение  частоты тубулярных стенозов и стенозов сфинктера печеночно-под-желудочной ампулы составляет 1 : 10. Тубулярный стеноз, как и стеноз сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки, практически никогда не приводит к полной облитерации протока, если одновременно нет закупоривающего камня. В этом состоит главное отличие его от опухолей большого сосочка двенадцати­перстной кишки и головки поджелудочной железы, при которых быстро возникает тотальная и стойкая непроходимость общего желчного протока.

Кроме тубулярного стеноза стенозирующий папиллит необхо­димо дифференцировать с обтурациями общего желчного протока, фиксированными в различных его отделах (ретродуоденальном, интрапанкреатическом, устье сосочка).

Диагностика. Сходность клинических симптомов стеноза боль­шого сосочка двенадцатиперстной кишки и таких заболеваний, как калькулезный холецистит, холедохолитиаз, подострый и хро­нический гепатит, рубцовый стеноз желчных протоков, склерозирующий холангит, опухоли желчных протоков, не позволяют по­ставить точный диагноз без применения методов прямого контрастирования желчных путей (ретроградная эндоскопическая и чрескожная чреспеченочная холангиография, а также фистуло-холангиография при наличии наружного желчного свища или на­ружного дренажа желчного протока). Только прямая контрастная холангиография позволяет решить вопрос о необходимости опера­тивного вмешательства и о его характере.

Методы лечения. В зависимости от механизма нарушения про­ходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки и ди­стального отдела общего желчного протока различаем 3 группы патологических состояний, объединенных общностью клинико-рент-генологической семиотики и сходностью принципов хирургического лечения.

I   группа — воспалительно-фиброзные   изменения  стенки   боль­шого сосочка  двенадцатиперстной кишки   (стенозирующий папил­лит  или  папиллооддит).  Нарушается сократительная способность мышц дистального отдела общего желчного протока  и большого сосочка двенадцатиперстной кишки с последующим развитием вос­палительно-склеротических изменений сосочка.

II   группа — сдавление дистального   отдела   общего   желчного протока  увеличенной и фиброзно измененной поджелудочной же­лезой при хроническом панкреатите. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки, как правило, сохраняет проходимость, однако из-за воспалительно-склеротического поражения стенок общего желчного протока в сосочке наступают вторичные функциональ­ные нарушения.

III группа — обтурационные нарушения проходимости большо­го сосочка двенадцатиперстной кишки и дистального отдела обще­го желчного протока. Наиболее частая причина — фиксированные в нем камни.

В настоящее время стеноз большого сосочка двенадцатиперст­ной кишки лечат только оперативным путем. Оперативные вмеша­тельства можно разделить на радикальные, направленные на пря­мое вмешательство на сосочке, и паллиативные, при которых сте­ноз не устраняется, но создается отток желчи в двенадцатиперст­ную или в тонкую кишку.

Радикальные методы оперативного лечения включают: 1) эндо­скопическую ретроградную папиллосфинктеротомию; 2) чрескожную чреспеченочную папиллосфинктеротомию и 3) трансдуоде­нальную папиллосфинктеротомию.

Эндоскопическая ретгоградная папиллосфинктеротомия. Впервые ее применили Classen и Demlin (1974), Canoi и соавторы (1974). С этого времени операцию стали быстро внедрять в практику и уже в 1977 г. Reiter и соавторы сообщили о 955 подобных вмешательствах.

Эндоскопической папиллосфинктеротомии подлежат все боль­ные со стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки как в сочетании с холелитиазом, так и без него. Выполняют ее сразу после эндоскопической ретроградной холангиографии, то есть после установления окончательного диагноза. Противопоказанием к этому вмешательству является только коматозное состояние, исключающее контакт с больным. По данным М. Д. Семина и со­авторов (1989, 1992), П. В. Огородника (1992), успешная катете­ризация сосочка возможна у 93—95 % больных. Неудачи с каню-лированием сосочка объясняются либо анатомическими особеннос­тями его, либо расположением его устья в полости парапапилляр-ного дивертикула, либо недостаточным опытом эндоскописта.

Чрескожная чреспеченочная папиллосфинкте-р о т о м и я относится к рентгенохирургическим методам лечения. Она представляет собой новый и оригинальный вид вмешатель­ства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки и применяет­ся в тех случаях, когда эндоскопическая папиллосфинктеротомия не может быть выполнена по техническим причинам (резекция же­лудка по Бильрот-П и др.) Мы располагаем пока 3 наблюдения­ми. В основу метода положено электрорассечение стриктур желч­ных протоков с помощью эндоскопического папиллотома, введен­ного в общий желчный проток из чрескожного чреспеченочного доступа. Методика операции заключалась в следующем. У больного во время чрескожной холангиографии диагностирован стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, который не был устранен во время ранее выполненной холецистэктомии. Учитывая, что ранее больному произведена резекция желудка по Бильрот-П, выполнение эндоскопической папиллотомии не представлялось воз­можным. Третье оперативное вмешательство в возрасте 71 года при наличии тяжелого сопутствующего заболевания было нежелательным. Чрескожная чреспеченочная дилатация эффекта не дала, что послужило показанием к чрескожной чреспеченочной папилло­томии. Для ее осуществления контрастировали желчевыводящие пути, транспеченочно по проводнику ввели тонкостенный катетер диаметром 4 мм без боковых отверстий, через который провели эндоскопический папиллотом в двенадцатиперстную кишку, рас­правленную воздухом. Больного перевели в левую косую позицию для того, чтобы проекция большого сосочка двенадцатиперстной кишки совпала с изображением дистального отдела общего желч­ного протока. Катетер подтягивали в общий желчный проток, а папиллотом приводили в рабочее положение до плотного сопри­косновения режущей струны с тканями большого сосочка две­надцатиперстной кишки. Полноту папиллотомии определяли по характеру поступления контрастного вещества в двенадцатиперст­ную кишку, а также с помощью катетера Gruntrig с баллоном диаметром 5 мм. В двенадцатиперстной кишке раздували баллон, который при подтягивании свободно проходил в общий желчный проток. Если баллон удерживается большим сосочком двенадцати­перстной кишки, папиллотомию повторяют. В профилактических целях в правом печеночном протоке оставлен тонкий наружный дренаж на 24 ч. Через 8 мес состояние больного хорошее.

Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия. Несмотря на огромный успех эндоскопической папиллосфинктеро­томии, которая стала операцией выбора при холедохолитиазе и стенозе большого сосочка двенадцатиперстной кишки, трансдуоде­нальную папиллосфинктеротомию применяют и до настоящего вре­мени, хотя более 90 °/о больных со стенозом сосочка в специали­зированных клиниках уже не оперируют, а подвергают эндоскопи­ческой папиллосфинктеротомии. В тех же клиниках и хирургических отделениях, где выполнить эндоскопическую папил­лосфинктеротомию невозможно, применяют трансдуоденальный метод коррекции стеноза сосочка. Следует также отметить, что не всем больным по техническим причинам можно выполнить каню-ляцию большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а поэтому хирург, обнаруживший во время операции стеноз сосочка, не может быть абсолютно уверенным в успешной эндоскопической папиллосфинктеротомии и ограничиться лишь наружным дрениро­ванием общего желчного протока.

Идея применения трансдуоденальных вмешательств при патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки принадлежит Longenbuch (1884). Впервые операцию выполнил McBurney (1891, 1898). Таким же способом Kocher в 1894 г. удалял камни из дистального отдела общего желчного протока, назвав эту операцию ампулодуоденостомией. С. П. Федоров (1934), отмечая преиму­щества этого вмешательства при поражении дистального отдела общего желчного протока, назвал его трансдуоденальной холедохотомией. Перспективность таких операций при хроническом реци­дивирующем панкреатите признана В. А. Жмур и В. М. Работни-ковым (1960). Большой вклад в изучение проблемы сфинктерото-мии внесли Н. А. Захаров (1962, 1964, 1967), Я.. Р. Бялык (1964, 1968), К. Т. Овнатанян и В. В. Минин (1969). В настоящее время эту операцию применяют практически все хирурги.

Показаниями к трансдуоденальной папиллосфинктеротомии, являются: 1) стеноз сфинктера печеночно-поджелудочной ам­пулы (стенозирующий оддит); 2) ущемление или фиксация камня в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки; 3) холедохолитиаз; 4) хронический панкреатит, обусловленный стенозом устья протока, при невозможности корригировать указанную пато­логию методом эндоскопической папиллотомии.

Как правило, у одного и того же больного имеется сочетание нескольких факторов, указывающих на необходимость вмешатель­ства, но основным всегда является стенозирующий оддит, который может сочетаться с холелитиазом, холангитом, панкреатитом. Так, обнаружение мелких камней в общем желчном протоке, замазко-образной желчи, холангита является прямым указанием на нали­чие стенозирующего оддита. Однако и сам стенозирующий процесс в большинстве случаев является результатом травмы, возникаю­щей при прохождении через него мелких камней, попавших в об­щий желчный проток из желчного пузыря. Такие камни часто за­держиваются в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, вызывая спазм его сфинктера. Вспышки холангита даже после отхождения камня в кишечник способствуют прогрессированию воспалительного процесса, и патологический круг замыкается. Первичный стенозирующий оддит, вызванный переходом воспали­тельного процесса двенадцатиперстной кишки, поджелудочной же­лезы, также впоследствии ведет к повышению давления в желч­ных протоках, застою желчи, вспышкам холангита и образованию камней. Как и при вторичном оддите, возникает тот же замкнутый круг, разорвать который как в первом, так и во втором случае можно, лишь устранив стеноз в области сфинктера печеночно-под­желудочной ампулы.

Стенозирующий оддит является абсолютным показанием к па-пиллосфинктеротомии  эндоскопической либо операционной.

Наличие камней в желчных протоках может являться как абсо­лютным, так и относительным показанием к папиллосфинктеротомии. Абсолютные показания возникают при наличии ущемленного или фмксированного камня в области большого сосочка двена-дцатиперстной кишки. Эта патология является вторым наиболее частым показанием к операции (В. С. Савельев, М. И. Филимонов. 1978; С. А. Шалимов и соавт., 1988, 1991). Относительные показания возникают в тех случаях, когда в общем желчном протоке имеются плавающие камни, легко удалимые через культю пузырного протока при помощи цистикохоледохотомии или огра­ниченной супрадуоденальнои холедохотомии. В этих случаях после удаления камней вопрос о необходимости папиллосфинктеротомии решается в зависимости от того, имеется стенозирующий оддит или его нет, а холедохолитиаз является самостоятельным проявле­нием патологии. Обычно обнаружение мелких камней, диаметром до 0,5 см, всегда свидетельствует о наличии стенозирующего оддита, более крупные камни могут находиться в общем желчном протоке и без стенозирующего оддита. В этих случаях обычно нет значительного расширения протоков, и операция заканчивается удалением камня. Следует отметить, что если в общем желчном протоке имеется камень пузырного происхождения, то стенозирую­щего оддита может и не быть, но если камень мягкий, состоит из комочков замазкообразной желчи или имеет вид слепка из желчи, что свидетельствует о наличии выраженного желчестаза и холан­гита, всегда имеется стеноз в дистальном отделе общего желчного протока.

Одной из трудных задач является хирургическое лечение внутрипеченочного холелитиаза (болезнь Кароли). Папиллосфинкте-ротомия в этих случаях является единственной эффективной ле­чебной мерой, так как позволяет максимально полно удалить через папиллотомическое отверстие, используя промывание, катетер Фогарти, петлю Дормиа, камни из всех отделов желчных протоков. В то же время эта операция является и профилактической, обе­спечивающей свободное прохождение мелких камней вместе с желчью из внутрипеченочных желчных протоков в полость две­надцатиперстной кишки. Папиллосфинктеротомию при наличии внутрипеченочного холелитиаза мы выполнили у 3 (0,4 %) боль­ных, получив хорошие результаты. К этой же операции в подоб­ных случаях прибегали и другие хирурги (О. Б. Милонов и соавт., 1982).

Наибольшее значение в этиологии и патогенезе острого и хро­нического панкреатита имеет затруднение оттока панкреатического сока. Провоцирующим фактором является рефлюкс желчи в про­ток поджелудочной железы.

Поэтому как стойкий спазм сфинктера печеночно-поджелудоч­ной ампулы, так и его рубцовый стеноз играют немаловажную роль в развитии панкреатита. Воспалительный процесс, распро­страняющийся  на  устье протока   поджелудочной   железы   и   его

сфинктер, еще больше усугубляет течение заболевания. Таким об­разом, может наблюдаться 2 типа поражения, требующего выпол­нения папиллосфинктеротомии. Первый тип — стеноз общего сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и собственного сфинк­тера общего желчного протока. В таких случаях после папилло­сфинктеротомии устье протока поджелудочной железы становится свободным и широко зияет, так как оно было лишь сдавлено в рубцовом кольце общего сфинктера, но само по себе не стенози-ровано. Это означает, что панкреатит был вызван билиопанкреатическим рефлюксом и гипертензией в протоках поджелудочной железы, возникающих во время приступов желчной гипертензии. Второй тип — истинный стеноз отверстия протока поджелудочной железы. Чаще всего он сочетается со стенозом сфинктера печеноч­но-поджелудочной ампулы, но бывает и изолированным.

Подозрение на доброкачественную или злокачественную опу­холь большого сосочка двенадцатиперстной кишки возникает при рентгенологическом, эндоскопическом или пальпаторном исследо­вании. Только с помощью трансдуоденальной папиллосфинктеро­томии с иссечением участка сосочка для срочной биопсии можно обнаружить раннюю стадию опухоли. Шаблонное наложение желч­но-кишечных анастомозов в подобных случаях может быть оправ­дано лишь как выполнение первого этапа лечения при наличии тяжелого состояния в связи с желтухой, холангитом, печеночно-почечной недостаточностью; во всех остальных случаях такой подход таит в себе опасность нераспознавания либо операбельной опухоли, либо доброкачественного поражения, легко устранимого трансдуоденальным путем.

Осложненная гидатидная киста печени у отдельных больных также может быть показанием к трансдуоденальной сфинктеропластике. Эта операция показана также при прорыве кисты в крупные желчные ходы и наличии стойкого послеоперационного желчного свища.

Мы с успехом применили трансдуоденальную сфинктеропластику у 1 больного с желчнобронхиальным свищом, сформировав­шимся на почве холедохолитиаза и панкреонекроза.

Противопоказания к трансдуоденальной папиллосфинк­теротомии встречаются крайне редко. К ним относятся резко вы­раженные явления дуоденостаза. Во всех остальных случаях мож­но лишь говорить о состояниях, при которых операция не ре­комендуется или не может быть выполнена.

Весьма осторожно следует выполнять папиллосфинктеротомию как первичную операцию, когда в общем желчном протоке имеет­ся один или несколько крупных камней, но желчь чистая, про­ходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки наруше­на, отсутствует вторичный панкреатит. В этих случаях можно ре­комендовать лишь холедохолитотомию.

При   фиброзе головки   поджелудочной   железы с  тубулярным стенозом дистального отдела общего желчного протока трансдуоденальная   папиллосфинктеротомия   не   обеспечивает   надежного дренирования желчи, если стеноз распространяется более чем на 2,5 см от отверстия большого сосочка двенадцатиперстной кишки,так как рассечение  всего суженного участка оказывается  невозможным.  В  таких случаях мы  накладываем обходной  холедоходуоденальный анастомоз. Обходное анастомозирование показано и

при  атонии общего желчного протока с его резким расширением (более 2,5 см).

Не оправдана папиллосфинктеротомия и при множественных стриктурах протока поджелудочной железы.

Относительными противопоказаниями к трансдуоденальной па­пиллосфинктеротомии являются тяжелые случаи дискинезии, гру­бые воспалительные изменения стенки двенадцатиперстной кишки, создающие опасность возникновения дуоденального свища после дуоденотомии, преклонный возраст и тяжелое состояние больного.

Разрез брюшной стенки. Производят верхне-срединную лапаротомию при первичном вмешательстве и используют ста­рый разрез, если он был в области правого подреберья.

Исследования во время операции. В первую очередь необходи­мо оценить ширину общего желчного протока, поэтому его надо освободить от спаек и сращений. Нами установлено, что при функ­ционирующем желчном пузыре диаметр общего желчного протока не должен превышать 8 мм, увеличение же диаметра до 10 мм указывает на вероятность наличия стеноза большого сосочка две­надцатиперстной кишки, а более 10 мм — на явный стеноз сосоч­ка при отсутствии в общем желчном протоке камней. При не функ-ционирующем желчном пузыре или при его отсутствии диаметр общего желчного протока может доходить до 10 мм и без наличия патологии в дистальном отделе протока; при диаметре более 10 мм следует искать причину гипертензии.

Для дальнейшего уточнения диагноза во всех случаях необхо­дима мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Пальпаторно патологию большого сосочка двенадцатиперстной кишки можно установить лишь в том случае, если в нем находится фик­сированный камень, обычный стеноз пальпаторно не определяется.

Обнаружив увеличение диаметра общего желчного протока, вы­полняют специальные методы исследования — дебитометрию, холангиографию, зондирование, холедохоскопию.

Методика дебитометрии описана выше, поэтому остановимся лишь на результатах исследований. Показатель дебитометрии 15 мл/мин может свидетельствовать о наличии стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки, 20 мл/мин — о необходимости дальнейшего исследования.

Холангиография,   особенно   интраабдоминальная,  помогает выявить стенозирующие процессы в терминальном отделе об­щего желчного протока, определить их протяженность и характер. Сужение терминального отдела общего желчного протока сле­дует дифференцировать прежде всего с  раком  большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В то время как рубцовый стеноз име­ет на  холангиограмме конусовидные очертания, для рака  харак­терно поперечное расположение линии обрыва контрастной тени с изъеденными  краями.   Стеноз  сфинктера  никогда  не  приводит  к полной непроходимости сосочка, если одновременно нет ущемлен­ного камня. Карцинома же вызывает полную закупорку протока. Конусовидный   (стреловидный)   стеноз  при  панкреатите с  вы­раженным  фиброзом  головки поджелудочной  железы  имеет про­тяженность  более  2,5—3  см.   Иногда  обнаруживается  трубчатый стеноз, который начинается у верхнего края головки поджелудоч­ной железы и протяженность его значительно больше, чем стеноза сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Сосочек в подобном случае может быть нормальным. Панкреатический трубчатый сте­ноз даже в далеко зашедших случаях не бывает тотальным, и это отличает  его  от  непроходимости  общего  желчного  протока  при карциноме головки поджелудочной железы и раке дистального его отдела. Весьма ценным признаком является рефлюкс контрастного вещества во внутрипеченочные желчные   ходы.   При   нормальной проходимости   большого   сосочка   двенадцатиперстной   кишки   и обычной методике введения контрастного вещества последнее сво­бодно оттекает в двенадцатиперстную кишку и не забрасывается в печеночные протоки. Лишь при чрезмерном повышении давле­ния могут заполняться главные протоки. При стенозе   сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы контрастное вещество легче за­текает в проксимальные отделы, чем в двенадцатиперстную киш­ку,   и   туго   заполняет  даже   мелкие  внутрипеченочные   желчные ходы.

При холангиографии нередко определяется билиопанкреатиче-ский рефлюкс. Мы наблюдали его почти у 40 % больных со стено-зирующим папиллитом. Обнаружение такого рефлюкса при холан­гиографии дает возможность оценить ширину протока поджелу­дочной железы и определить состояние его терминального отдела, хотя в целом билиопанкреатический рефлюкс с забросом контраст­ного вещества в проток поджелудочной железы может вызвать ост­рый панкреатит. Поэтому специально добиваться получения этого рефлюкса во время холангиографии не следует, тем более, что на­личие рефлюкса не всегда указывает на патологию в области боль­шого сосочка двенадцатиперстной кишки, так же как и его отсут­ствие не всегда свидетельствует о том, что такой патологии нет. С. А. Шалимов и соавторы (1983), выполнившие-700 операционных холангиографии, установили, что при стенозирующем папиллите рефлюкс возникает только в 25,6 % случаев, а при вклинившихся  камнях в 17 % А. С. Шпонтак (1988) доказал, что при повыше­нии давления нагнетания контрастного вещества возможность по­явления   рефлюкса увеличивается. У 54,9 %   больных  имел  место

физиологический рефлюкс при отсутствии каких-либо препятствий к прохождению контрастного вещества в двенадцатиперстную киш-

ку. Такие же наблюдения описали Я. С. Котигер (1967) и А. П. Багателия (1967). Однако мы на основании своих многочисленных операционных и послеоперационных исследований с использовани-

ем рентгенотелевидения и кинематографии пришли к выводу, что подобный рефлюкс все же связан с нарушениями тонуса сфинкте-ральной зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки. По нашему мнению, при осторожном и медленном заполнении желч­ных протоков контрастным веществом его регургитации в проток поджелудочной железы не должно быть, так как давление в нем выше, чем в желчевыводящих путях. Однако в норме при быстром и тугом заполнении общего желчного протока может наступить спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы с рефлюксом желчи в проток поджелудочной железы. Если же такой рефлюкс наблюдается при введении контрастного вещества под давлением не выше 120—180 мм вод. ст. («давление прохождения»), а мано­метрический контроль в этих случаях обязателен, его следует рас­сматривать как патологический и, если не свидетельствующий, то во всяком случае и не исключающий наличия стенозирующего па-пиллита или стойкого спазма сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Аналогичное мнение высказывают В. И. Петров и О. Б. Порембский (1964), В. П. Захаров (1971), А. В. Смирнов и соавторы (1972).

Следует отметить, что при далеко зашедших стенозах с резким расширением общего желчного протока билиопанкреатический рефлюкс на холангиограммах не выявлялся; он наблюдался лишь у больных с легким или умеренным расширением общего желчного протока, то есть в ранних стадиях стеноза сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. На этом основании можно сделать вывод, что рефлюкс в проток поджелудочной железы является ранним признаком нарушения проходимости сфинктера, когда стенозирую-щий процесс локализован вблизи отверстия большого сосочка две­надцатиперстной кишки.

Зондирование желчных протоков. Подробно этот вопрос уже рассматривался выше. Следует отметить, что метод зондирования эластическими зондами является наиболее ценным в определении стеноза большого сосочка двенадцатиперстной киш­ки. Сначала применяют зонд диаметром 3 мм, учитывая, что зонд большего диаметра не пройдет и через нормальный сосочек, а мень­шего— может пройти и через стенозированный сосочек. В основу такого подхода положено представление о том, что если большой сосочек  двенадцатиперстной   кишки   пропускает  зонд  диаметром 3 мм, то гипертензия в желчных протоках отсутствует. Очень важ­но пальпаторно определить положение кончика зонда. Если зонд прошел в двенадцатиперстную кишку, его легко определить сколь­зящим движением пальцев от кончика к центральной части; легко определяются также большой сосочек двенадцатиперстной кишки, его эластичность и величина. Если зонд диаметром 3 мм не прошел через сосочек, то дистальнее кончика четко определяется причина непроходимости — камень, опухоль или рубцовое утолщение. В этих случаях показаны дуоденотомия на уровне сосочка и визуальное его исследование. В случае обнаружения опухоли выполняют биоп­сию, а затем радикальную операцию; если определяется стенози-рующий папиллит, простой или осложненный фиксированным в ампуле камнем, производят сфинктеропластику. Однако для вы­полнения последней необходима четкая идентификация устьев желчного протока и протока поджелудочной железы, чтобы не на­чать сфинктеротомию с рассечения протока поджелудочной желе­зы. Поэтому если зонд диаметром 3 мм не проходит через сосочек и последний не поражен опухолью, мы проводим через общий желчный проток более тонкий зонд, диаметром 2 или 1,5 мм, кото­рый может более легко пройти суженную часть сосочка. Следуя теперь ретроградно по ходу зонда, вышедшего из общего желчного протока, выполняем сфинктеротомию.

Зондирование необходимо еще и для того, чтобы четко опреде­лить сосочек даже после вскрытия двенадцатиперстной кишки. Воз­никает такая ситуация чаще всего при полной непроходимости сосочка (ущемленный камень, резкий стеноз). Если же самый тон­кий эластический зонд не может проникнуть в двенадцатиперстную кишку, то, чтобы не рассекать сосочек вслепую, надо выпятить его в просвет кишки, найти на зонде супрапапиллярную часть общего желчного протока, продольно рассечь ее либо рассечь сосочек вдоль над препятствием, и только затем вскрыть сосочек до его устья и устранить препятствие. Такая папиллотомия менее опасна, чем рас­сечение со стороны устья сосочка вслепую, когда легко можно травмировать проток поджелудочной железы. Для подобных мани­пуляций более пригодны металлические зонды.

Холедохоскопия. При осмотре терминального отдела об­щего желчного протока удается оценить состояние большого сосоч­ка двенадцатиперстной кишки. В норме устье его имеет вид звезд­чатой щели и отмечаются ритмические его сокращения. При нали­чии стенозирующего папиллита видно конусовидное сужение в виде воронки; сокращения либо замедлены, либо отсутствуют вовсе.

Техника трансдуоденальной папиллосфинктеротомии. Со времени внедрения в практику папиллосфинктеро-томии было разработано 4 основных способа ее выполнения: транс-холедохеальный,   ретродуоденальный,   изолированный  трансдуоденальный и комбинированный  трансхоледохеальный в сочетании с трансдуоденальным.

Впоследствии, в связи с частыми осложнениями, первые два способа перестали использовать. В настоящее время применяют открытое трансдуоденальное рассечение сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, иногда с треугольной его резекцией, с после-дующим шовным соединением слизистых оболочек двенадцатипер­стной кишки и общего желчного протока или без него.

Операция заключается в выполнении следующих технических приемов: 1) локализация сосочка в полости двенадцатиперстной кишки; 2) вскрытие двенадцатиперстной кишки; 3) выведение боль­шого сосочка двенадцатиперстной кишки в рану; 4) папиллосфинк-теротомия; 5) шовное соединение слизистых оболочек общего желч­ного протока и двенадцатиперстной кишки; 6) дренирование про­тока поджелудочной железы; 7) вирзунготомия; 8) трансназальное дренирование двенадцатиперстной кишки; 9) шов раны двена­дцатиперстной кишки; 10) дренирование общего желчного про­тока; 11) дренирование брюшной полости.

Локализация сосочка в полости двенадцатиперстной кишки необходима для определения места вскрытия кишки, так как дуоденотомию следует стремиться выполнить напротив сосочка и она должна быть по возможности минимальной. После мобили­зации двенадцатиперстной кишки по Кохеру пальпаторно опреде­ляют положение большого сосочка двенадцатиперстной кишки. При выраженном его уплотнении или наличии в нем камней пальпация обычно успешна. Однако более удобно определять положение со­сочка на эластическом зонде (мы пользуемся печеночным зондом Фогарти), введенном через культю пузырного протока или через холедохотомическое отверстие в ограниченной супрадуоденальной части.

Некоторые авторы рекомендуют использовать анатомические ориентиры для отыскания сосочка. Так, Р. В. Кузнецов (1963, 1965) установил, что наиболее точным ориентиром является корень бры­жейки поперечной ободочной кишки, который пересекает нисходя­щую часть двенадцатиперстной кишки на 10—15 мм ниже сосочка. В этом месте автор и рекомендует выполнять дуоденотомию.

Применять какие-либо грубые инструменты или манипуляции для локализации сосочка не следует, так как вскрытие кишки на 1—2 см ниже или выше сосочка не имеет практического значения.

Вскрытие двенадцатиперстной кишки. После уточнения расположения большого сосочка двенадцатиперстной кишки над ним между двумя нитями-держалками рассекают пе­реднюю стенку двенадцатиперстной кишки на протяжении около 1,5 см. Направление разреза (поперечное, косое или продольное) не имеет существенного значения, так как небольшой разрез легко ушить, в каком  бы направлении он не проходил. Нижний конец

разреза должен быть на некотором расстоянии от места прикрепле­ния брыжейки поперечной ободочной кишки — это облегчает после­дующее ушивание дуоденотомического отверстия. Мы отдаем пред­почтение продольной дуоденотомии (рис. 69, а). Преимущество ее состоит в том, что при необходимости разрез может быть продлен до 2—3 см. WHess (1961) применял разрез длиной 4 см. Кишку не следует широко вскрывать в проксимальном направлении, так как сосочек чаще всего находится ниже. Продольный разрез не вызывает большего кровотечения, чем поперечный. Кровоточащие сосуды тщательно перевязывают тонким кетгутом, содержимое две­надцатиперстной кишки аспирируют. Доступ к сосочку обеспечи­вают разведением краев разреза стенки двенадцатиперстной кишки с помощью двух ретракторов Фарабефа, помещенных в верхний и нижний углы дуоденотомического отверстия (рис. 69, б). Кверху и книзу в просвет кишки могут быть введены марлевые тампоны, высушивающие операционное поле и закупоривающие приводящий и отводящий сегменты двенадцатиперстной кишки, что предохраня­ет операционное поле от загрязнения желудочным и кишечным содержимым.

 

Выведение   большого   сосочка   двенадцатипер­стной   кишки   в   рану.   После  вскрытия двенадцатиперстной кишки внимательно осматривают слизистую оболочку в поисках сосочка. Если через него проведен зонд и кончик его находится в просвете кишки, поиски сосочка трудностей не представляют. Зонд за кончик протягивают в просвет кишки. Расширенная его часть, которая не проходит через суженный сосочек, способствует подтя­гиванию его в рану. Мы используем печеночный зонд Фогарти, в котором, после проведения его через культю пузырного протока, можно расширить нагнетанием жидкости манжетку до нужного диаметра и плотно фиксировать ее в большом сосочке двенадцати­перстной кишки. При этом нет необходимости в холедохотомии, так как зонд Фогарти со спавшейся манжеткой легко проходит через культю пузырного протока. Используют  и другие типы зондов: пластмассовый проводник с конической металлической оливой (О. Б. Милонов и соавт., 1976, рис. 70, а), конусообразный зонд (Д. Ф. Благовидов и соавт., 1976, рис. 70, б), специальный зонд с пуговкой и оливой из органического стекла (А. Л. Шор, 1978; рис. 70, в).

 

Эти зонды имеют определенные преимущества, так как на них можно рассекать сосочек. Общим их недостатком является необходимость холедохотомии, так как диаметр оливы не позво­ляет провести зонд через культю пузырного протока.

После подтягивания сосочка в дуоденотомическую рану по обе­им сторонам от него накладывают нити-держалки на заднюю стен­ку двенадцатиперстной кишки (см. рис. 69, б). Нити должны про­йти достаточно глубоко, чтобы захватить не только слизистую, но и мышечную оболочки кишки, иначе они легко прорезаются. Тре­тью держалку накладывают на задне-нижнюю полуокружность (губу) большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Потягивани­ем за нити-держалки область сосочка легко выводится в отверстие двенадцатиперстной кишки, после чего сосочек становится хорошо доступным для любых операций на нем.

В тех случаях, когда сосочек непроходим для зонда или операция выполняется исключительно трансдуоденальным путем, поиски его в полости двенадцатиперстной кишки представляют значитель­ные трудности. Иногда зонд, находящийся в дистальном отделе общего желчного протока, несколько выпячивает сосочек, что об­легчает его поиски. Особенно трудно обнаружить малоизмененный или нормальный сосочек — он легко теряется в многочисленных складках слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Может быть использована прямая пальпация через разрез двенадцатипер­стной кишки, но она не всегда эффективна. Принимаемое за сосо­чек уплотнение может оказаться долькой поджелудочной железы. Осторожно манипулируя ретракторами Фарабера, расправляют складки слизистой оболочки. Характерным ориентиром считают продольную складку слизистой оболочки, но ее не всегда удается увидеть. Обнаружение сосочка может быть облегчено выдавлива­нием желчи из желчного пузыря или введением раствора метилено-вого синего в общий желчный проток. Обычно большой сосочек двенадцатиперстной кишки находится ниже того места, где его ищут (Leger, 1958).

После обнаружения сосочка вокруг него накладывают 2 нити-держалки.

Папиллосфинктеротомия является наиболее ответст­венным этапом операции. Особенности техники папиллосфинктеро­томии зависят от патологического состояния большого сосочка две­надцатиперстной кишки.

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки частично проходим. Этот вариант является наиболее удач­ным. Дело в том, что во время папиллосфинктеротомии необходимо быть совершенно уверенным в том, что рассекается стенка именно общего желчного протока, а не протока поджелудочной железы. Избежать такой ошибки можно всегда, если через сосочек из обще­го желчного протока проходит самый тонкий эластический катетер. Если нельзя использовать культю пузырного протока, следует даже выполнять ограниченную супрадуоденальную холедохотомию. Опре­делив истинное положение желчного протока, рассекают сосочек в правом верхнем квадранте его в направлении расположения 10— 11 ч на циферблате.

Для того чтобы режущий инструмент следовал именно по ходу канала общего желчного протока, используют несколько приемов.

В том случае, если введенный зонд имеет оливу и последняя фиксирована в области сосочка, рассечение выполняют над ней электроножом (Stefonini и соавт., 1977), «лазерным скальпелем» (Д. Ф. Благовидов и соавт., 1976) или обычным скальпелем или ножницами.

Если используется обычный эластический катетер, мы к его кон­цу, выведенному через сосочек в полость двенадцатиперстной киш­ки, привязываем тонкую капроновую нить. Эту нить захватываем зажимом с тонкими изогнутыми концами так, чтобы они были как бы продолжением хода нити. Затем, извлекая зонд, протягива­ем пить кверху, чтобы кончик зажима проник в отверстие сосочка. При дальнейшем протягивании нити зажим проникает в ампулу сосочка, а затем в интрамуральную часть общего желчного прото­ка на глубину 2—2,5 см. Чтобы сосочек вместе с задней стенкой диспадцатиперстной кишки не уходил в глубину, ассистент фикси­рует его с помощью держалок. После этого раскрываем зажим в поперечном направлении, чтобы расширить отверстие сосочка и стенозированный сфинктер до состояния, позволяющего свободно ввести браншу тонких ножниц. Постепенно рассекая кольцо сфинк­тера изнутри кнаружи, одновременно раскрываем зажим, опреде­ляя этим полноту папиллосфинктеротомии.

Сразу после рассечения сосочка на глубину 5—6 мм следует тщательно осушить операционное поле, найти устье протока подже­лудочной железы и убедиться в том, что разрез направляется в сторону общего желчного протока, а проток поджелудочной желе­зы остается в стороне. Чаще всего мы его находим в левом нижнем квадранте частично рассеченного сосочка соответственно располо­жению 5—6 ч на циферблате и определяем по периодическому по­ступлению из него прозрачной жидкости. Такая предосторожность далеко не излишняя, так как, по данным П. Н. Напалкова и Н. Н. Артемьева (1976), проток поджелудочной железы у 21 % больных располагается впереди желчного протока и у 1 % — спра­ва от него. По нашим данным, отклонения от обычного места рас­положения устья протока поджелудочной железы встречаются лишь в 4 % случаев, но учитывать такую возможность следует всегда. Мы иногда не выполняем полной папиллосфинктеротомии и тем более не накладываем швов на слизистые оболочки, пока не убедимся в том, что проток поджелудочной железы находится в неопасной зоне и не будет поврежден или прошит при дальнейших манипуляциях.

Описанная классическая папиллосфинктеротомия выполнена у большинства наблюдаемых нами больных. У некоторых больных с частичной проходимостью сосочка мы применяем следующую так­тику. Зонд, проведенный через сосочек, извлекаем, а вслед за ним в просвет общего желчного протока вводим зажим-москит, которым несколько расширяем сосочек. Зонд снова выводим через сосочек и по нему дважды в передне-правом и в передне-левом участках сосочка иглой проводим две нити-держалки. Опять вводим в сосо­чек зажим и, раскрыв его бранши, одновременно подтянув сосочек с помощью держалок, производим папиллосфинктеротомию. Перед рассечением введение зажима не обязательно, можно сразу пользо­ваться ножницами с тонкими, но не острыми, концами и изогнуты­ми браншами.

Большой   сосочек   двенадцатиперстной   кишки непроходим. Под этим состоянием мы понимаем непроходи­мость сосочка лишь для эластического зонда, частичная же анато­мическая проходимость может быть сохранена. Сюда относятся также все формы полной анатомической непроходимости, сопро­вождающиеся стойкой желтухой.

Причины непроходимости в основном могут быть следующие: 1) выраженный рубцовый стеноз сфинктера печеночно-поджелудоч-ной ампулы; 2) вколоченный или фиксированный камень в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки; 3) тубулярный сте­ноз общего желчного протока на почве хронического панкреатита; 4) опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Особенно важно исключить наличие тубулярного стеноза. Дооперационная ретроградная панкреатохолангиография и эндоско­пический осмотр с прицельной биопсией сосочка, а иногда и под­желудочной железы, как правило, помогают поставить правильный диагноз, но при неудачных исследованиях, особенно при полной анатомической непроходимости сосочка (вколоченный камень, опу­холь), диагноз необходимо уточнять во время операции. Если го­ловка поджелудочной железы плотная, эластический зонд в полость двенадцатиперстной кишки не проходит, но нет стойкой желтухи, в анамнезе — приступы панкреатита, имеется расширение общего желчного протока, позволяющее создать надежный отток желчи путем билиодигестивного анастомоза, то ставят диагноз тубуляр­ного стеноза общего желчного протока и операцию заканчивают наложением холедоходуоденоанастомоза. При отсутствии у хирурга достаточного опыта диагноз следует уточнить с помощью операци­онной холангиографии. При вышеописанной ситуации, но без на­личия расширенного общего желчного протока, холангиография на операционном столе обязательна, так как протяженность стеноза может быть небольшой, в пределах 2—2,5 см, и его можно устра­нить папиллосфинктеротомией; кроме того, операцию можно допол­нить вирзунготомией. Вмешательство в этих случаях будет более радикальным и надежным.

Рубцовый стеноз сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы может настолько сузить терминальный отдел большого сосочка две­надцатиперстной кишки, что отверстия практически не видно даже при визуальном осмотре сосочка после дуоденотомии. Канюляция такого сосочка при фибродуоденоскопии обычно не представляет больших трудностей и в дооперационный период удается получить достаточно ясную картину. Полагаться же на данные экскреторных рентгеноконтрастных методов исследования можно лишь при полу­чении достаточно четкого изображения общего желчного протока, что при наличии даже частичной непроходимости желчных прото­ков всегда представляет большие трудности. Окончательно уста­навливают диагноз во время операции. Хирург, определив эласти­ческим зондом непроходимость в области дистального отдела общего желчного протока, должен исключить наличие тубулярного стеноза. После этого можно приступить к выполнению папиллосфинктеротомии. После вскрытия двенадцатиперстной кишки сле­дует попытаться провести хотя бы кончик зонда в полость кишки. Если это удается, операцию выполняют по описанному выше плану. Если зонд в полость кишки не проводится, выполняют следующее вмешательство. После дуоденотомии, осторожно расправляя склад­ки слизистой оболочки на задней стенке двенадцатиперстной киш­ки, отыскивают сосочек. При частично сохраненной анатомической проходимости сосочка желчь, выходя из отверстия, указывает на место его нахождения. Обнаружение сосочка может быть облегче­но посредством инъекции в общий желчный проток через зонд раствора метиленового синего.

Сосочек берут на держалки и подтягивают к разрезу передней стенки двенадцатиперстной кишки. Отверстие сосочка и его ампулу расширяют тонким пуговчатым зондом на глубину не более 5— 10 мм, так как зонд проходит в проток поджелудочной железы легче, чем в общий желчный. После этого снова следует попытать­ся провести кончик эластического зонда, находящегося в общем желчном протоке. Если эта попытка не приносит успеха, в терми­нальный отдел общего желчного протока со стороны сосочка вво­дят тонкий желобоватый зонд (рис. 71).

 

Введению его не пре­пятствует даже стенозированный сфинктер печеночно-поджелудоч-ной ампулы, но остается опасность попадания и травмирования протока поджелудочной железы с последующим развитием панкре­атита. Чтобы избежать ошибки, следует придерживаться направления терминального отдела общего желчного протока и, продвигая зонд вперед, пальпаторно определить, действительно ли он находится в об­щем желчном протоке. Желобоватый зонд ротируют латерально и по же­лобу вводят скальпель с направлен­ным вверх острым лезвием. Протал­кивая скальпель по желобу, рассе­кают сфинктер на необходимую дли­ну в положении циферблата 10— 11 ч (см. рис. 71). Вместо скальпеля можно использовать остроконечные ножницы. И все же нам кажется, что удобнее и безопаснее перевести изолированную операцию в комби­нированную, то есть, выполнив ча­стичное рассечение сфинктера по желобоватому зонду, извлечь его и снова провести из общего желчного протока в полость кишки, четко определив положение общего желчного протока, а затем продол­жить сфинктеротомию. Изолированный ретроградный подход мо­жет быть с успехом применен лишь при ущемленных камнях сосочка.

Вколоченный или фиксированный камень в большинстве случа­ев создает полную непроходимость большого сосочка двенадцати­перстной кишки. При наличии фиксированного камня в сосочке кончик эластического зонда все же проникает в полость двенадца­типерстной кишки, что значительно облегчает выполнение опера­ции. В тех случаях, когда зонд доходит до камня, он выпячивает сосочек в просвет кишки, облегчая этим его обнаружение и выбор места для дуоденотомии. Наличие камня в сосочке упрощает также задачу обнаружения его пальпаторно. После подтягивания такого сосочка с помощью держалок и рассечения скальпелем его стенки над камнем в направлении 10—11 ч на циферблате последний из­влекают инструментом.

В некоторых случаях камень находится несколько выше (на 5—10 мм) от отверстия сосочка. В этих случаях выполняют супра-папиллярную холедохотомию (рис. 72),

 

 камень удаляют, а стенку сосочка рассекают со стороны имеющегося уже разреза. Разрез продлевают до конечного отверстия сосочка, превращая таким образом операцию в ту же папиллосфинктеротомию, совмещенную с трансдуоденальной холедоходуоденостомией.

Рассечение терминального отдела  сосочка  мы  считаем  обязательным, так как необходимо устранить стеноз устья протока под­желудочной железы.

Опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки в прин­ципе не являются показанием к трансдуоденальной папиллосфинктеротомии, однако, вызывая непроходимость его в начальных ста­диях, могут симулировать стенозирующий оддит, вколоченный камень сосочка, поэтому необходима как дифференциальная диаг­ностика этих заболеваний, так и соответствующая хирургическая коррекция. Опухоль может быть нераспознана лишь тогда, когда хирург пренебрегает трансдуоденальными вмешательствами на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Если же, обнаружив непроходимость общего желчного протока на уровне сосочка и определив наличие в нем уплотнения, хирург его осматривает, вскрыв двенадцатиперстную кишку, ошибки быть не может. При выполнении папиллосфинктеротомии иссекают часть ткани и под­вергают ее срочному гистологическому исследованию. В случае обнаружения опухолевого процесса необходимо произвести ради­кальную операцию. Паллиативная операция обрекает больного на повторное вмешательство.

Мы считаем, что длина разреза не может быть критерием адек­ватности сфинктеротомии, так как протяженность интрамурального хода протока имеет значительные индивидуальные различия, а раз­рез должен проходить через всю суженную часть сфинктера. В про­тивном случае остается опасность неполного устранения стеноза.

Рассечение экстрамуральных волокон собственного сфинктера общего желчного протока не является обязательным, если нет сте­ноза, но разрез должен доходить до самого широкого участка про­тока. Это значит, что после сфинктеротомии диаметр отверстия со­сочка должен быть равен диаметру общего желчного протока. Чем больше разрез сфинктера, тем больше гарантия профилактики рес-теноза и отхождения незамеченных камней. Исходя из этих сообра­жений, мы полагаем, что протяженность разреза сфинктера долж­на быть равной в среднем около 15 мм. Если же стеноз распростра­няется выше, то и разрез сфинктера продлевают кверху, стараясь не повредить поджелудочную железу. Протяженность выполненной папиллосфинктеротомии мы определяем либо при помощи катетера Фогарти, как это было описано выше, либо при помощи зажима, вставляя его конец в образовавшееся щелевидное отверстие и раз­двигая его края. При достаточной сфинктеротомии желчь и детрит свободно вытекают в двенадцатиперстную кишку. Камень удаляют корнцангом или простым выдавливанием книзу через расширенное отверстие большого сосочка двенадцатиперстной кишки. После это­го общий желчный проток обследуют ретроградно катетером Фо­гарти и вводят полиэтиленовую трубку для промывания желчевыводящих путей теплым раствором новокаина.

В  исключительно  редких  случаях,  когда  в сосочке  находится вколоченный камень или стриктура локализуется только в преде­лах слизистой оболочки у отверстия сосочка, мы ограничиваемся простой папиллотомией (разрез не более 5 мм). В основном такое вмешательство производят у лиц старше 60 лет. Во всех остальных случаях мы прибегаем к более широкому рассечению сфинктера. Клиновидное иссечение сегмента большого сосочка двенадцати­перстной кишки мы производим только при подозрении на опухо­левое его поражение для срочного гистологического исследования. Различные варианты рассечения большого сосочка двенадцати­перстной кишки в зависимости от протяженности стеноза (П. Н. На­палков, 1980) представлены на рис. 73.

Шовное соединение слизистых оболочек обще­го желчного протока и двенадцатиперстной кишки по краям рассеченного сфинктера является обязательным завершающим этапом сфинктеротомии. Такое соединение облегчает гемостаз и укрывает линию разреза мышечного слоя сфинктера, уменьшая размеры последующего рубца.

Особенно тщательное наложение швов требуется у верхушки разреза, потому что при правильно выполненной сфинктеротомии разрез может выходить за пределы стенки двенадцатиперстной кишки. Если не наложить швов, возможно образование свища на задней стенке двенадцатиперстной кишки с развитием ретропери-тонеальной флегмоны.

Мы считаем, что в тех случаях папиллотомии или ограниченной сфинктеротомии, когда сшивание слизистых оболочек общего желч­ного протока и двенадцатиперстной кишки невозможно произвести анатомически, лучше отказаться от него, чем повредить стенку и слизистую оболочку желчного протока и вызвать образование рубца.

При наложении швов на края папиллосфинктеротомического разреза всегда следует помнить о возможности прошивания и по­следующей перевязки протока поджелудочной железы. Чтобы из­бежать этого, предварительно находят отверстие протока и осто­рожно вставляют в него пуговчатый зонд или полихлорвиниловый катетер. Устье протока поджелудочной железы обычно удается найти после сфинктеротомии, раздвигая зажимом края сосочка и рассматривая заднюю стенку ампулы. Оно чаще всего располагает­ся в непосредственной близости от отверстия большого сосочка две­надцатиперстной кишки в направлении 5 ч на циферблате и обна­руживается по выделению бесцветного панкреатического сока. В норме отверстие протока поджелудочной железы совершенно свободно пропускает зонд или катетер диаметром 1,5—2 мм.

Уточнив таким образом место расположения протока поджелу­дочной железы, приступают к наложению швов. Легче всего нало­жить нижние швы по обеим сторонам рассеченного сосочка. Потя­гивая за них, как за держалки, раскрывают поле для наложения более высоких швов.

В качестве шовного материала используют тонкий хромирован­ный кетгут, стерилен, супрамид, тонкие нити из капрона или шел­ка, применяемые в сосудистой хирургии. Накладывают узловые швы в количестве от 3 до 9 в зависимости от протяженности разре­за сфинктера. М. В. Данилов и соавторы (1979) предложили сши­вать слизистые оболочки односкобочным сшивающим аппаратом СТП-1.

Мы применяем тонкий дексон или хромированный кетгут на атравматической игле и накладываем узловые швы. В некоторых случаях, при  широком  папиллотомическом  отверстии,  допустимо наложение обвивного шва внахлестку.

Дренирование протока поджелудочной желе­зы. Одна из методик введения дренажа предложена Donbilet (1956). После папиллосфинктеротомии и ушивания краев разреза через устье протока поджелудочной железы в него вводят тонкий катетер на глубину до 3 см. Катетер фиксируют отдельным швом к краю сосочка или стенке двенадцатиперстной кишки вблизи сосоч­ка. Другой конец катетера через общий желчный проток выводят в подпеченочное пространство, а затем — наружу. Отдельным швом фиксируют дренаж к коже.

Другая методика дренирования предложена Leger (1958). Внут­ренний конец катетера вводят в проток поджелудочной железы, как описано выше, а наружный выводят через стенку двенадцати­перстной кишки. В месте выхода катетера из кишки формируют канал по Витцелю протяженностью 2 см. Наружный конец дренажа выводят через контрапертуру в правом подреберье, фиксируя его к коже. Часть трубки, проходящей в брюшной полости от стенки кишки до брюшной стенки, окутывают сальником.

Возможно выведение наружного конца дренажа протока подже­лудочной железы через желудок и пищевод трансназально, а так­же через временную гастростому (П. Н. Напалков и соавт., 1980). Авторы указывают, что при всех видах дренирования протока под­желудочной железы необходимо соблюдать следующие правила. В той части дренажа, которая расположена в протоке, нужно сде­лать несколько боковых отверстий. В двенадцатиперстной кишке дренаж должен лежать свободно в виде петли, без перегибов. Пе­речисленные требования важны для обеспечения беспрепятствен­ного тока панкреатического сока. В противном случае дренаж пре­вратится в обтуратор протока.

Мы не прибегаем к дренированию протока поджелудочной же­лезы после папиллосфинктеротомии, так как, по нашему мнению, это может способствовать развитию острого послеоперационного панкреатита.

Вирзунготомия. После окончания манипуляций на сосоч­ке необходимо убедиться в проходимости протока поджелудочной железы. На медиальной стенке сосочка отыскивают устье протока и в течение 1—2 мин наблюдают за выделением секрета. Если за указанный период времени поступления сока нет, то нужно прове­рить проходимость протока путем зондирования его мягким элас­тичным катетером диаметром не более 2 мм.

В тех случаях, когда нарушение проходимости протока подже­лудочной железы связано с характером заболевания (распростра­нение стеноза сосочка на устье протока, хронический панкреатит с нарушенной проходимостью протока и др.), производят соответст­вующую хирургическую коррекцию.

Трансназальное дренирование двенадцати­перстной кишки. Введение трансназального дренажа перед ушиванием дуоденотомического отверстия является обязательным. Подобный декомпрессионный дренаж кишечника является профи­лактикой острого панкреатита, дуоденальных свищей, он служит для контроля кишечного кровотечения, поступления желчи и вос­становления перистальтики. Зонд представляет собой термопласти­ческую трубку диаметром до 0,5 см с множественными отверстия­ми на том конце, который предназначен для интубации желудка И двенадцатиперстной кишки. Его вводят антеградно через нос, пи­щевод, желудок и под контролем глаза — в нисходящий отдел две­надцатиперстной кишки. После соответствующего расположения наружный конец зонда фиксируют тесемкой вокруг головы. Как правило, такой зонд мы вводим на 3—4 сут, то есть до появления перистальтики кишечника и уменьшения отделяемого через зонд. Ежедневно, а в первые 2 сут по 3—4 раза, промываем двенадцати­перстную кишку и желудок раствором натрия гидрокарбоната.

Ушивание раны двенадцатиперстной кишки. Дуоденотомическое отверстие мы, как и большинство хирургов, ушиваем двухрядным швом (непрерывным вворачивающим швом Коннеля тонким хромированным кетгутом на атравматическои игле и серо-серозными узловыми, но чаще П-образными швами тонким капроном). Для удобства наложения швов натягивают нити-дер­жалки, одну влево, другую вправо, и дуоденотомическое отверстие превращают из продольного в поперечное.

Дренирование общего желчного протока. С са­мого начала применения трансдуоденальной папиллосфинктерото­мии и до настоящего времени идет спор о необходимости дрениро­вания желчевыводящих путей после этой операции. Был предложен ряд транспапиллярных дренажей. Подавляющее число трансдуоде­нальных папиллосфинктеротомии мы выполняем без наружного дренирования общего желчного протока, тем более транспапилляр­ного; лишь у 76 (11,4 %) из 667 больных было применено дрениро­вание через культю пузырного протока. Для этого использовали тонкую диаметром 3 мм хлорвиниловую трубку, применяемую во время операционной холангиоманометрии, дебитометрии и холан-гиографии. Трубку укрепляли в культе пузырного протока 2 лига­турами, следя за тем, чтобы конец ее был расположен препапил-лярно. Другой конец трубки выводили наружу через отдельный прокол брюшной стенки таким образом, чтобы сама трубка прохо­дила вдоль ложа желчного пузыря, и прикрепляли ее к коже шел­ковым швом.

В послеоперационный период проводили контрольные измере­ния. Трубку начинали пережимать с 4-х суток. На 7—8-е сутки вы­полняли кинохолангиографию, а на 8—9-е сутки дренажную трубку удаляли. Желчь после удаления дренажа не выделялась, отверстие  заживало через 1—2 сут. Не наблюдалось каких-либо осложнений, связанных с дренированием общего желчного протока этим спосо­бом.

Главной предпосылкой для применения такого дренажа было проведение исследований для оценки функционального состояния сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы после его рассечения. Но, как показали наши наблюдения, при использовании микродре­нажа послеоперационный период протекает более спокойно. Учиты­вая это, а также возможность надежного послеоперационного кон­троля и выявления случайных ошибок при выполнении операции, можно считать очень полезным введение микродренажа через культю пузырного протока после трансдуоденальной папиллосфин-ктеротомии, в особенности когда нет полной уверенности в том, что удалены все камни из желчевыводящих путей или рассечен весь и без лишней травмы стенозированный сегмент сфинктера. Если же после сфинктеротомии отмечается свободный отток желчи в двена­дцатиперстную кишку, то применение микродренажа не показано.

На основании собственных наблюдений мы пришли к выводу, что при трансдуоденальной папиллосфинктеротомии по поводу пер­вичного стеноза сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы необ­ходима холецистэктомия, даже если желчный пузырь почти не из­менен. Поскольку наполнение и сокращение желчного пузыря регу­лируется сфинктером печеночно-поджелудочной ампулы, то после сфинктеротомии пузырь превращается в подобие пассивного желч­ного дивертикула, в котором поддерживается воспаление и могут формироваться камни.

Дренирование брюшной полости мы считаем обя­зательным. Причем трубочно-перчаточный дренаж мы располагаем в правом подпеченочном пространстве, а один из пальцев перчаточ­ного дренажа подводим к месту ушитого дуоденотомического от­верстия. Выводим дренаж через отдельный небольшой разрез брюшной стенки в правом фланке живота и фиксируем к коже. Такой дренаж мы оставляем на 3—8 сут в зависимости от наличия отделяемого из брюшной полости.

После окончания операции правое подпеченочное пространство промываем раствором антибиотиков. Затем рану передней брюш­ной стенки ушиваем наглухо.

Послеоперационные осложнения. Осложнения, связанные с трансдуоденальной папиллосфинктеротомией, могут быть двух ви­дов: 1) наступающие во время визуализации большого сосочка две­надцатиперстной кишки и уточнения его патологии; 2) связанные с самой операцией.

Наиболее частым осложнением первого вида является образо­вание ложного хода во время зондирования дистального отдела об­щего желчного протока металлическими зондами. Как правило, перфорация происходит в терминальном отделе общего желчного протока и зонд (или другой инструмент), пройдя через ложный ход, Проникает в просвет двенадцатиперстной кишки выше сосочка. Если используемый инструмент тонкий, то лечение осложнения не представляет трудностей: отыскав отверстие сосочка, сфинктерото-мию производят так, чтобы соединить оба отверстия. Иногда для этого требуется довольно большой разрез. При ушивании этого от-верстия необходимо тщательно сопоставить стенки общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки.

Применение грубых инструментов в целях зондирования иногда может привести даже к отрыву большого сосочка двенадцатиперст­ной кишки. Мы наблюдали такое осложнение у 1 больного, которо­му была наложена холедохоеюностома.

Большинство хирургов в настоящее время полностью отказа­лись от зондирования дистального отдела общего желчного прото­ка металлическими зондами и применяют эластические пластмассо­вые или резиновые зонды, поэтому подобные осложнения практи­чески не наблюдаются.

Осложнения, связанные с самой операцией, встречаются редко, но они являются главной причиной летальных исходов.

К таким осложнениям относятся: 1) образование ложного хода в подслизистом слое двенадцатиперстной кишки; 2) образование сквозного дефекта в задней стенке двенадцатиперстной кишки; 3) кровотечение из рассеченной слизистой оболочки; 4) острый пан­креатит; 5) образование дуоденального свища; 6) остаточный холе-литиаз; 7) желудочный стаз.

Образование ложного хода в подслизистом слое двенадцатиперстной кишки встречается редко. Оно наблюдается в случаях ретроградного зондирования большого сосочка двенадцатиперстной кишки при изолированной трансдуо­денальной папиллосфинктеротомии. При небрежном зондировании зонд через подслизистый слой кишки может легко выйти в свобод­ную брюшную полость или забрюшинное пространство. Мы наблю­дали подобное осложнение у 2 (0,3 %) больных. У одного из них ложный ход был ушит при ушивании слизистых оболочек общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки после папилло­сфинктеротомии, у другого образовались дуоденальный свищ и забрюшинная некротическая флегмона, ставшая причиной летального исхода.

Клинически забрюшинная флегмона проявляется нарастающими признаками интоксикации, рвотой, угнетением перистальтики, выде­лением через дренаж дуоденального содержимого.

Лечение забрюшинной флегмоны должно включать в себя на­ружное дренирование общего желчного протока с максимально полным отведением желчи наружу, постоянное отсасывание содер­жимого двенадцатиперстной кишки путем проведения в нее дрена­жа через гастростому или резекции желудка по способу Бильрот-II, если нет признаков перитонита, а также широкого дренирования забрюшинного пространства перчаточно-трубчатыми дренажами в области сальникового отверстия и у горизонтальной части двена­дцатиперстной кишки.

С внедрением в практику исследования проходимости желчных протоков зондом Фогарти, выведения сосочка на металлическом зонде большого диаметра, а также тщательного ушивания разреза сосочка мы не наблюдали случаев забрюшинной флегмоны после папиллосфинктеротомии.

Сквозной дефект в задней стенке двенадцати­перстной кишки образуется при стремлении хирурга слишком глубоко рассечь собственный сфинктер общего желчного протока. Такое рассечение допустимо, если этого требует протяженность сте­ноза, но ушивание стенок общего желчного протока и двенадца­типерстной кишки, особенно в верхнем углу сфинктеротомического-отверстия, должно быть особенно тщательным. Необходимо при­держиваться следующего правила: чем больше протяженность па­пиллосфинктеротомии, тем тщательнее должен быть шов слизистых оболочек и стенок общего желчного протока и двенадцатиперст­ной кишки.

Мы наблюдали это осложнение у 1 (0,1 %) больного, которое привело к летальному исходу вследствие образования ретродуоденальной флегмоны и очагового панкреонекроза в области головки поджелудочной железы.

Кровотечение после трансдуоденальной папиллосфинкте­ротомии встречается также редко — в 0,3—1,1 % случаев (М. И. Филимонов, И. М. Рудаков, 1978; Sery и соавт., 1977, и др.). Наиболее частой причиной его является недостаточный гемостаз после рассечения большого сосочка двенадцатиперстной кишки, связанный с отказом от наложения швов, соединяющих слизистые оболочки общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Однако все больше хирургов убеждаются в необходимости наложе­ния таких швов, в связи с чем и количество кровотечений становит­ся меньше. К летальным исходам эти кровотечения, как правило, не ведут. В ряде случаев прибегают к коагуляции сосудов эндоско­пическим методом и к гемостатической терапии. Мы наблюдали подобное кровотечение у 3 (0,4 %) больных, излеченных консер­вативными методами.

Осложнения, связанные с развитием острого воспале­ния поджелудочной железы, наиболее часто ведут к ле­тальным исходам. Частота острого панкреатита после папилло­сфинктеротомии колеблется от 0,6 до 7,9 % (по данным К. Д. Тос-кина и соавт., 1977,-0,6%; Arianoff и соавт., 1977,-0,7%; В. С. Савельева, М. И. Филимонова, 1978,-4,4 %; М. И. Филимо­нова, И. М. Рудакова, 1978,-7,9 %). Мы наблюдали острый панкре­атит у 8 (2,7 %) больных; 12 из них умерли. Тяжесть осложнения объясняется быстрым прогрессировавшем процесса и развитием деструкции железы (М. И. Филимонов, И. М. Рудаков, 1978). При­чинами развития острого панкреатита, по нашему мнению, являются травма основного протока поджелудочной железы во время папиллосфинктеротомии (случайное ее рассечение, необоснованно глубокое зондирование, прошивание во время наложения швов на Слизистые оболочки общего желчного протока и двенадцатиперст­ном кишки), а также излишняя травматизация головки поджелу­дочной железы при ее мобилизации, поисках большого сосочка две­надцатиперстной кишки и грубых попытках смещения ущемленно­го в сосочке камня. Особого внимания требуют больные, у которых в анамнезе есть указания на неоднократные приступы острого перитонита, и боль­ные, у которых папиллосфинктеротомия была дополнена вирзунготомией. После вирзунготомии умерли 4 из 31 больного, а у 10 наб­людалось обострение хронического панкреатита.

Хотя истинную частоту «чистого» послеоперационного панкреа­тита трудно установить, так как у многих больных он развивается как обострение хронического рецидивирующего заболевания, мы считаем, что основную роль в его возникновении играет все же опе­рационная травма протока поджелудочной железы.

Исследуя содержание амилазы, липазы и трипсина в дооперационный период и в первые дни после вмешательства на общем желчном протоке и сфинктере печеночно-поджелудочной ампулы, мы часто обнаруживали функциональные и органические измене­ния поджелудочной железы, однако острый панкреатит развивался далеко не у всех больных. Следует помнить, что папиллосфинкте­ротомия может осложняться острым панкреатитом даже при без­укоризненном ее выполнении, поэтому с первого же часа после вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки надо проводить медикаментозную профилактику этого заболевания.

Диагностика острого панкреатита после сфинктеропластики трудна, особенно в ранние сроки после операции. Прогрессирующее падение артериального давления, необъяснимое снижение гемогло­бина, появление метгемоглобина, снижение уровня кальция в сыво­ротке крови, сильная боль, плохо купирующаяся наркотиками, олигурия, возбуждение, частая рвота или большое количество отсасы­ваемого из желудка содержимого должны наводить на мысль о развитии этого осложнения. Систематическое исследование панкре­атических ферментов в первые дни после операции позволяет су­дить о состоянии поджелудочной железы и своевременно предупре­дить острый панкреатит.

Наиболее важными мерами профилактики острого панкреатита при трансдуоденалыюй папиллосфинктеротомии являются следую­щие: выполнение операции комбинированным способом, рассечение большого сосочка двенадцатиперстной кишки только под визуальным контролем общего желчного протока и протока поджелудочной железы, зондирование протока поджелудочной железы строго по показаниям (стеноз устья, рецидивирующий панкреатит в анамне­зе), не накладывать швы в зоне расположения протока поджелу­дочной железы, наружное его дренирование после вирзунготомии, медикаментозная профилактика во время операции сразу после рассечения сосочка с обязательным назначением ингибиторов фер­ментов поджелудочной железы (фторурацила и контрикала), обя­зательное трансназальное дренирование двенадцатиперстной киш­ки с частым ее промыванием раствором натрия гидрокарбоната.

Проведение такого комплекса мероприятий позволило нам в последние 1,5 года (65 операций) полностью избежать развития тяжелых форм острого панкреатита и летальных исходов.

Образование дуоденального свища. Такие свищи, как правило, связаны с дуоденотомией. Возникают редко. Johes (1973) наблюдал это осложнение у 1,7 % больных, М. И. Филонов и И. М. Гудаков (1978) —у 0,9 %.

Мы наблюдали недостаточность швов двенадцатиперстной киш­ки у 4 (0,6 %) больных. У 1 больного дуоденальный свищ был не­большим и зажил самостоятельно, у 1 развился перитонит (леталь­ный исход), у 2 свищ сочетался с панкреонекрозом и ложным ходом с забрюшинной флегмоной, которые послужили причиной летального исхода.

У всех этих больных образование дуоденального свища было связано с техническими погрешностями во время операции. При правильном наложении двухрядного шва опасности образования дуоденального свища не существует. Полезным профилактическим мероприятием является систематическая аспирация желудочного и дуоденального содержимого в первые 3—5 сут после операции че­рез трансназальный зонд.

Остаточный холелитиаз. Наблюдается очень редко. Применяя широкое рассечение сфинктера большого сосочка две­надцатиперстной кишки, мы ни разу не обнаруживали оставленных в общем желчном протоке камней, хотя чаще всего папиллосфинк-теротомию выполняли именно у больных с холелитиазом.

Желудочный стаз. Это состояние развивается у всех больных в первые дни после операции вследствие частичной непро­ходимости двенадцатиперстной кишки. Аспирация желудочного со­держимого через зонд устраняет стаз в течение 3—4 сут. Продол­жительность желудочного стаза в большой степени зависит от тех­ники ушивания дуоденотомического разреза. Стеноз, вызванный неадекватным ушиванием двенадцатиперстной кишки, наблюдается очень редко, ему способствуют слишком длинная вертикальная дуо-денотомия и грубое ушивание.

Среди других осложнений, не связанных непосредственно с трансдуоденальной папиллосфинктеротомией, наблюдаются разлитой и ограниченный перитонит (подпеченочный абсцесс); нагноение раны, образование послеоперационных инфильтратов; расстройства сердечно-сосудистой деятельности и дыхания.

Осложнения преходящего характера, не связанные непосредст­венно с операцией, мы наблюдали у 42 (6,3 %) больных. Все они были излечены.

Таким образом, мы наблюдали осложнения после трансдуоденальной папиллосфинктеротомии у 70 (10,5%) больных. По дан­ным литературы, они встречаются в 4,6—13,6 % случаев (М. В. Да­нилов, В. А. Вишневский; 1978; В. С. Савельев и М. И. Филимонов, 1978; Jones, 1973; Gorranigo и соавт., 1976; Arionoff и соавт., 1976, 1977, и др.).

Послеоперационная летальность. Из 667 оперированных нами больных умерли 17 (2,5 %). У 11 (1,6 %) из них причиной смерти были технические погрешности во время операции.

Паллиативные и реконструктивные операции. К ним относятся:

1)   бужирование   большого   сосочка   двенадцатиперстной   кишки;

2)  холедоходуоденостомия; 3) холедохоеюностомия. Бужирование    большого    сосочка   двенадцати­перстной   кишки   предложено Hoffmeister в 1913 г.  (цит. по И. М. Тальман, 1963). Через холедохотомическое отверстие вводят бужи Гегара возрастающего диаметра до № 6—8, смазанные вазе­линовым маслом. Для бужирования применяют также уретральные катетеры и специальные дилятаторы.

Противопоказанием к бужированию сосочка является холангит со значительным разрыхлением стенки общего желчного протока (высокий риск перфорации протока).

Мы выполнили бужирование сосочка 29 больным. Показаниями к такому вмешательству служили клинические признаки печеноч­ной колики, а также выявленные во время операции остаточное давление на уровне 160—190 см вод. ст. и дебит 15—20 в 1 мин. Перфорация дистального отдела общего желчного протока произо­шла у 1 больного, что вынудило выполнить трансдуоденальную па-пиллосфинктеротомию и таким образом ушить дефект стенки. Ост­рый послеоперационный панкреатит развился у 5 больных, 1 из них умер.

Через 6—12 мес после бужирования рецидив стеноза сосочка диагностировали у 8 больных.

Анализ наших наблюдений свидетельствует о высокой травматичности и низкой эффективности бужирования большого сосочка двенадцатиперстной кишки по сравнению с другими методами лече­ния. Минимальный диахчетр бужа равен 3 мм, и если такой буж проходит через сосочек, то органического препятствия оттоку желчи фактически нет, поэтому ожидать стойкого отдаленного эффекта после такой операции нет оснований. В наших наблюдениях хоро­шие и удовлетворительные отдаленные результаты вмешательства

можно объяснить тем, что во время операции был воспалительный отек и спазм сфинктера и слизистой оболочки сосочка, которые претерпели обратное развитие после холецистэктомии и холедохо-литотомии, выполненных одновременно с бужированием сосочка. Учитывая изложенное, бужирование большого сосочка двена­дцатиперстной кишки применять не следует.

Холедоходуоденостомия. Из всех предложенных ра­нее операций по созданию холедоходуоденального соустья в настоя­щее время применяют лишь две: трансдуоденальную супрапапил-лярную холедоходуоденостомию и супрадуоденальную холедоходу-оденостомию.

Впервые анастомоз общего желчного протока с двенадцатипер­стной кишкой по типу «бок в бок» произвел в 1888 г. Riedel. В 1894 г. холедоходуоденостомию трансдуоденальным путем вы­полнил Kocher. Впоследствии Sosse(1913) и Florcken (1923) пред­лагали применять такой анастомоз как автоматическое завершение каждой холедохотомии вместо Т-образного дренажа. Finsterer (1932) рекомендовал выполнять холедоходуоденостомию при тяже­лом гнойном холангите. Он считал, что наружное дренирование приводит к резкому истощению больных, так как оно должно быть длительным. Многие хирурги отдают предпочтение холедоходуоденостомии при стенозе сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы или даже при подозрении на него, при стенозе ретропанкреатического отдела общего желчного протока, при наличии множест­венных мелких камней, песка и замазкообразной желчи в желче-выводящих путях. Эту операцию широко применяют при непрохо­димости дистального отдела желчных протоков. Главные преиму­щества холедоходуоденостомии состоят в том, что она является простой и безопасной операцией, а оставшиеся незамеченными кам­ни желчных протоков могут свободно выходить через широкий ана­стомоз.

Частота применения супрадуоденальной холедоходуоденосто­мии, по данным различных авторов, составляет от 10 до 15 % среди всех операций на желчевыводящих путях, до 61,2 % —при патоло­гии дистального отдела общего желчного протока, до 46,2 % — при повторных операциях по поводу холелитиаза. Мы выполнили эту операцию у 24 % больных с непроходимостью дистального отдела общего желчного протока.

В настоящее время создалось совершенно правильное представ­ление об операциях наложения холедоходуоденального соустья как вынужденых, имеющих определенные показания и совершенно не конкурирующих с основными операциями при патологии дисталь­ного отдела общего желчного протока — эндоскопической и транс­дуоденальной папиллосфинктеротомией, так же как и последние в этих случаях не могут конкурировать с холедоходуоденостомией. И все же, поскольку еще большое количество хирургов стремятся

заменить холедоходуоденостомией транспапиллярные операции, мы считаем необходимым остановиться на некоторых общих ее недо­статках.

1.  Действительно, при широком общем желчном протоке нало­жение холедоходуоденоанастомоза является легко.выполнимой опе­рацией для большинства хирургов. Однако это бывает лишь в дале­ко зашедших случаях. Обычно стеноз сфинктера не сопровождается значительным  расширением общего желчного протока, позволяю­щим хирургу  решиться  на холедоходуоденостомию,  а  наложение анастомоза при узком общем желчном протоке ведет к быстрому стенозированию соустья   и  повторной   операции.   Представляется очень сомнительным, чтобы при нормальном калибре или неболь­шом расширении общего желчного протока холедоходуоденостомия являлась бы технически более простой операцией, чем трансдуоде­нальная папиллосфинктеротомия и тем более эндоскопическая.

2.  Несомненно, что широкий холедоходуоденоанастомоз эффек­тивно разгружает общий желчный проток, но возникает опасность восходящего холангита, так как никакими техническими  вариан­тами невозможно предотвратить рефлюкс кишечного содержимого. Сторонники холедоходуоденостомии утверждают, что широкое от­верстие анастомоза исключает холангит. Это мнение справедливо, но края любого анастомоза имеют тенденцию к рубцеванию. Если возникает стеноз анастомоза, развивается упорный холангит. Рубцовое сужение анастомоза обычно развивается в тех случаях, когда холедоходуоденостомию   предпринимают  при   относительно  узком общем желчном протоке. Отдаленные результаты холедоходуодено­стомии в большой мере зависят от проходимости сфинктера пече­ночно-поджелудочной ампулы: чем больше выражено органическое сужение в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, тем больше возникает осложнений даже после хорошо выполненно­го анастомоза.

3.   Основным недостатком холедоходуоденостомии является то, что она не устраняет стеноз сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Этот недостаток имеет принципиальное значение при пан­креатите. Если устье протока поджелудочной железы оказывается сдавленным в фиброзном кольце сфинктера ампулы, то холедоходу­оденостомия, как способ разгрузки протоков поджелудочной желе­зы, является проблематичной. И совершенно лишена смысла холе­доходуоденостомия при панкреатите, обусловленном стенозом устья протока поджелудочной железы, который открывается отдельным отверстием   на   верхушке   большого   сосочка   двенадцатиперстной кишки. К излечению может привести только прямая операция на сфинктере общего желчного протока и устье главного протока под­желудочной железы. Холедоходуоденостомии недостаточно, так как она разгружает только желчевыводящие пути и не приводит к де­компрессии в системе протоков поджелудочной железы.

4.  При холедоходуоденостомии   выключаются   большой  ретродуоденальный и  интрапанкреатический отрезки общего желчного протока и образуется так называемый слепой мешок. В этом месте возникают стаз, воспаление, оседают желчный песок, замазкообраз-ная желчь и образуются камни. Теоретически этот стаз незначи­тельный.  Отдельные  авторы даже  считают,  что  «слепой  мешок» опорожняется либо через суженный сосочек, либо ретроградно че­рез анастомоз. Мы не разделяем этого мнения. Очевидно, отток из ретродуоденального «слепого мешка» через сфинктер не обеспечи­вается, так как при рентгеновском исследовании бариевая взвесь задерживается здесь длительное время. Развитие инфекции в этом месте неизбежно. Воспаление распространяется лимфогенным пу­тем непосредственно на головку поджелудочной железы. Кроме то­го,   загрязнение   «слепого мешка»   еще больше затрудняет  отток панкреатического сока и способствует прогрессированию панкреа­тита.

5.   Вследствие холедоходуоденостомии  образуются  перегибы  и деформация двенадцатиперстной кишки, что сопровождается нару­шением ее моторики и проходимости, застоем и рефлюксом кишеч­ного содержимого в желчные протоки, нарушением оттока панкре­атического сока, а также способствует возникновению и дальнейше­му развитию панкреатита.

6.  При шаблонном применении холедоходуоденостомии сущест­вует опасность не диагностировать рак большого сосочка двенадца­типерстной кишки в тех случаях, когда он может быть, и диагнос­тировать его при доброкачественном  стенозе сфинктера. Эти же замечания в основном относятся и к операции трансдуоденальной супрапапиллярной холедоходуоденостомии. Хотя при этой операции и остается   значительно   меньший  участок   выключенного  общего желчного протока («слепого мешка»), но стенозирующий оддит яв­ляется тем основным недостатком, который заставляет нас вообще не применять этой операции, так как, вскрыв двенадцатиперстную кишку, проще и надежней выполнить папиллосфинктеротомию, чем по тем же показаниям накладывать супрапапиллярный холедоходу-оденоанастомоз. Нецелесообразно и наложение трансдуоденального холедоходуоденоанастомоза при тубулярном стенозе общего желч­ного протока на почве панкреатита. Гораздо проще в этих случаях и менее опасно для больного наложить супрадуоденальный холедо-ходуоденальный анастомоз.

В связи со сказанным мы не считаем необходимым подробно останавливаться на технике создания трансдуоденальных холедо-ходуоденоанастомозов; некоторые хирурги применяют эти операции и до настоящего времени (В. И. Ташкинов, 1978; А. Л. Шор, 1978, и др.) — рис. 74.

 

Как мы уже отмечали, радикального отказа от холедоходуоденостомии по поводу заболеваний терминального отдела общего желчного протока неопухолевого характера не должно быть, но ее следует применять так же, как и эндоскопическую или трансдуо­денальную папиллосфинктеротомию, по строгим показаниям. Если показания к обеим операциям возникают у одного и того же боль­ного, то их выполняют одновременно. Мы также согласны с теми хирургами, которые крайне сдержанно относятся к созданию холе-доходуоденостомы у больных более молодого возраста (до 50 лет). В этих случаях мы отдаем предпочтение непосредственным вмеша­тельствам на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, так как расширенный общий желчный проток в этом возрасте легко сокра­щается до нормальных размеров, в то время как у больных в воз­расте старше 50 лет он остается расширенным и папиллосфинктеротомия у них не может полностью устранить стаз желчи в общем желчном протоке и впоследствии развивается холангит. Поэтому при расширении общего желчного протока до  1,5 см необходимо

выполнять холедоходуоденостомию, дополнив ее при необходимос­ти папиллосфинктеротомией.

Мы применяем холедоходуоденостомию только при обширном стенозе терминального отдела общего желчного протока, распро­страняющемся более чем на 2,5 см от отверстия большого сосочка двенадцатиперстной кишки, стреловидном или тубулярном стенозе интра- и ретропанкреатической части общего желчного протока на почве псевдотуморозного панкреатита, атонии общего желчного протока с его дилатацией до 2 см и более при стенозе большого сосочка двенадцатиперстной кишки, часто сочетающемся с холели-тиазом. Во всех остальных случаях мы предпочитаем эндоскопи­ческую или трансдуоденальную папиллосфинктеротомию.

Противопоказаниями к холедоходуоденостомии являются: 1) гнойный холангит с язвенно-некротическими из­менениями стенки желчных протоков; 2) резко выраженные воспа-лительно-инфильтративные изменения стенки двенадцатиперстной кишки (например, при перитоните); 3) рубцово-язвенная деформа­ция двенадцатиперстной кишки; 4) дуоденостаз.

В первых двух случаях вынужденно ограничивают объем опера­ции холедохолитотомией и наружным дренированием общего желч­ного протока. При сочетании рубцово-язвенной деформации двена­дцатиперстной кишки и расширения общего желчного протока до 20 мм и более (или расширения до 15 мм, вызванном уплотнением и увеличением головки поджелудочной железы) показана холедохоеюностомия с проксимальной селективной ваготомией. При холедохолитиазе, сочетающемся с расширением общего желчного про­тока до указанных величин на фоне дуоденостаза, применяют холедохоеюностомию. Из многочисленных методов холедоходуоденосто-мии наибольшее распространение получила супрадуоденальная холедоходуоденостомия по типу «бок в бок». Реже применяют супрадуоденальную холедоходуоденостомию по типу «конец в бок».

Супрадуоденальная холедоходуоденостомия по типу «бок в бок». Создание анастомозов такого типа преду­сматривают методики Финстерера, Флеркена, Юраша в модифика­ции В. В. Виноградова.

Создание холедоходуоденального соустья по методике Финсте­рера (1932) требует хорошей мобилизации двенадцатиперстной кишки во избежание ее натяжения и деформации (рис. 75).

 

Форми­рование анастомоза начинают с наложения серозно-мышечных швов непосредственно у места соприкосновения протока и кишки. Просветы вскрывают на протяжении не менее 2—2,5 см, причем общего желчного протока — в поперечном, а кишки — в продоль­ном направлении. Края разреза ушивают непрерывным обвивным кетгутовым швом через все слои стенки. Накладывают серозно-мышечные швы по передней полуокружности анастомоза. Брюшную полость зашивают наглухо. Недостатком методики является то, что  наложение анастомоза возможно лишь при значительной ширине общего желчного протока (более 2,5 см).

Методика Флеркена (1926) предусматривает продольное вскры­тие общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки во взаимно перпендикулярных направлениях, причем разрез общего желчного протока должен приходиться на середину разреза кишки (рис. 76).

По мнению автора, такое соустье предотвращает стено-зирование. Техническое выполнение этой операции не представляет больших трудностей, но следует соблюдать осторожность при нало­жении швов на стыках разрезов. По мере наложения швов про­дольный разрез общего желчного протока постепенно превращает­ся в поперечный, в связи с чем эту методику используют при менее широком протоке, когда методика Финстерера не может обеспечить создания достаточно широкого соустья.

Методика Юраша (1923) в модификации В. В. Виноградова предусматривает наложение соустья после продольного рассечения общего желчного протока и поперечного вскрытия двенадцатипер­стной кишки. Наложение такого анастомоза возможно и при не­большом расширении общего желчного протока, но технически вы­полнить его сложно из-за натяжения тканей при наложении швов у верхней части анастомоза.

При необходимости создания супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза мы применяем методику, принцип которой заклю­чается в следующем: чем шире общий желчный проток, тем больше его разрез должен приближаться к поперечному и чем уже — к продольному (рис. 77, 78).

 

Так, при ширине общего желчного про­тока 2,5 см и больше вскрываем его сразу же после принятия реше­ния о наложении холедоходуоденоанастомоза в поперечном направ­лении как можно ближе к краю двенадцатиперстной кишки, чтобы оставляемый «слепой мешок» был по возможности меньших разме­ров. При ширине общего желчного протока 1,5 см вскрываем его продольно с таким расчетом, чтобы нижний конец его находился как можно ближе к краю двенадцатиперстной кишки. При ширине общего желчного протока 1,5—2,5 см разрез его проходит в косом направлении. Перед рассечением общий желчный проток берем по краям предполагаемого разреза на 2 держалки, между которыми и делаем разрез в нужном направлении длиной не менее 15—20 мм. Предварительное наложение задних серо-серозных швов между общим желчным протоком и кишкой не обязательно, так как они деформируют проток и кишку и приводят к уменьшению диаметра анастомоза. При необходимости наложения таких швов используем отдельные тонкие нити и атравматическую иглу. Швы не должны проникать в просвет общего желчного протока. Затем нити коротко срезаем, оставляя длинными только первую и последнюю, которые берем на зажимы. Обе держалки удаляем. Вскрываем двенадцати­перстную кишку всегда в продольном направлении, на расстоянии около 3 мм от линии швов или нижнего угла разреза общего желч­ного протока. Разрез двенадцатиперстной кишки должен быть не­много короче линии швов, иначе отверстие в стенке двенадцатипер­стной кишки получится больше, чем требуется. Подслизистые сосуды двенадцатиперстной кишки тщательно перевязываем. Наклады­ваем внутренний задний шов при помощи тонкой кетгутовой или синтетической нити на атравматической игле. Обычно мы наклады­ваем отдельные узловые швы, но если отверстие в общем желчном протоке достаточно широкое, то можно наложить непрерывный шов. Шов должен захватывать все 3 слоя общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Часто приходится предварительно ножницами срезать выступающую слизистую оболочку кишки, что- бы не получился слишком толстый валик по линии швов. После завязывания всех нитей их срезаем и накладываем передний ряд узловых швов через все слои протока и двенадцатиперстной кишки. Швы накладываем таким образом, чтобы края слизистых оболочек хорошо сопоставлялись и вворачивались внутрь; нити завязываем со стороны просветов. Стежки делаем через каждые 2 мм поочеред­но то с правого, то с левого угла анастомоза, по направлению к его середине. Остающееся в середине небольшое отверстие закрываем П-образным швом. Завершаем анастомоз передним наружным ря­дом серо-серозных швов, широко захватывая серозно-мышечные слои двенадцатиперстной кишки и совсем поверхностно прокалы­вая наружные слои общего желчного протока. Если сохранилась серозная оболочка двенадцатиперстной кишки, то ее тоже захваты­ваем, чтобы перекрыть линию шва. Целесообразно применять одно­рядный шов из рассасывающегося материала — ветрила или ден-сока. Для разгрузки швов анастомоза накладываем несколько до­полнительных швов между гепатодуоденальной связкой и двена­дцатиперстной кишкой.

При создании подобных билиодигестивных анастомозов следу­ет всегда учитывать, что диаметр их обычно сокращается на '/з и даже 2/з по сравнению с первоначальным и поэтому он должен быть не менее 15—20 мм. Необходимо владеть всеми методиками наложения анастомоза. Только в этом случае можно избежать повторных операций, связанных со стенозированием наложенного соустья.

Супрадуоденальная холедоходуоденосто-мия по типу «конец в бок». Операции этого типа, как самостоятельные, в настоящее время применяют редко, чаще при полной непроходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки на почве опухоли при выполнении панкреатодуоденальной резекции или при полном пересечении общего желчного протока в супрадуоденальной его части во время выполнения операций на соседних органах. Тем не менее, методики таких операций были предложены в свое время при доброкачественном пораже­нии желчных протоков и знание их при выполнении вмешательств на органах панкреатобилиарной зоны необходимо.

При выполнении операций подобного типа общий желчный проток пересекают над верхним краем двенадцатиперстной киш­ки и верхний конец его анастомозируют с передней поверхностью двенадцатиперстной кишки посредством простого двуслойного шва. Дистальную культю общего желчного протока следует пе­ревязать, хотя некоторые авторы считают это излишним, потому что там, где требуется применение анастомоза по типу «конец в бок», большой сосочек двенадцатиперстной кишки бывает полно­стью непроходим.

Существует несколько методик операций по созданию холедоходуоденостомии по типу «конец в бок», среди которых наиболь­шего  внимания   заслуживают   методики   Стерлинга   и   сосочковая инвагинационная  Кохера—Маммана. Мы обычно применяем  раз­работанный   нами   инвагинационный   способ    по    типу    манжета (А.  А. Шалимов,   1970).  Заключается он  в  следующем.  Прокси­мальный  конец  пересеченного  общего  желчного  протока,   захва­ченный  пинцетом  за  край  задней  стенки,  натягивают  кпереди  и тонкими  ножницами  отделяют  от воротной вены  на  протяжении не  менее 3 см.  При  этом  необходимо сохранять сосуды,  питаю­щие общий желчный проток, чтобы не вызвать его ишемии. Если общей желчный проток не расширен или незначительно расширен, его заднюю стенку обычно рассекают в продольном направлении на   глубину   до   10   мм,   что   до   некоторой  степени   способствует увеличению    диаметра    последующего    анастомоза.    Дистальную культю протока прошивают и перевязывают. Проксимальный ко­нец  протока  низводят  так,  чтобы  он  располагался   поперек  пе­редней стенки кишки и соединялся с ней путем наложения серо-серозных  швов  поперек задней  стенки  протока,  а также  по  его боковым  краям.  Затем  вскрывают двенадцатиперстную  кишку  в продольном направлении в соответствии с шириной общего желч­ного протока и на уровне его конца. Накладывают узловые швы через все слои  общего  желчного  протока  и  двенадцатиперстной кишки   узелками   внутрь,   добиваясь   тщательного   сопоставления слизистых оболочек. После ушивания задней и передней губ ана­стомоза  проток  инвагинируют  посредством   наложения   3—4  се-розно-мышечных  швов   на   переднюю  стенку  двенадцатиперстной кишки.

Существенным   недостатком   анастомозов   подобного  типа,   не­зависимо от  методики их создания,  является  то, что они  всегда имеют   ширину,   равную   поперечному  сечению   общего  желчного протока, в то время как анастомоз «бок в бок» можно увеличить до желаемого размера. При  анастомозе «конец в бок» чаще на­блюдаются  случаи  холангита,  так  как  происходит  значительное сморщивание   соустья   с    последующим    вторичным    холестазом. Опасность холангита  настолько  существенная, что некоторые ав­торы   считают   оправданным   комбинировать   холедоходуоденосто-мию   по  типу   «конец   в   бок»   с   резекцией  желудка   по   способу Бильрот-П.  Однако,  по  нашему  мнению, лучше достичь той  же цели   посредством    холедохоеюностомии.   Холедоходуоденостомия при нерасширенном общем желчном протоке особенно рискованна и поэтому многие хирурги считают целесообразным создание ана­стомоза поверх дренажа. Чаще всего применяют дренаж по Voelc-ker, который выводят через двенадцатиперстную кишку и контра­пертуру на брюшной стенке и оставляют в протоке на несколько недель   или   месяцев.   При   широком   соустье   применение  такого дренажа  является  излишним,   как  и  дренирование  протока.

Летальность после холедоходуоденостомии составляет, по дан­ным различных авторов, от 3 до 17,7 %, по нашим данным,— 1,4%.

Отдаленные результаты подобных операций в целом удовлет­ворительные. Однако у ряда больных наблюдаются холангит, панкреатит, стеноз анастомоза. В связи с подобными состояниями нам пришлось у 22 больных снять ранее наложенный холедохо-дуоденоанастомоз и выполнить трансдуоденальную папиллосфинктеротомию, а у 4 дополнить холедоходуоденостомию папилло-сфинктеротомией.

Благодаря эндоскопическим исследованиям двенадцатиперст­ной кишки у оперированных больных удалось выяснить, что если соустье между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой имеет диаметр менее 0,5 см, то, как правило, развивается холангит; бариевая взвесь задерживается в общем желчном про­токе при рентгенологическом исследовании желудка и кишечника более 24 ч. Такие больные подлежат повторной операции. Подоб­ные наблюдения описали также Т. П. Макаренко и соавторы (1977), В. В. Радионов и соавторы (1979), М. И. Филимонов и соавторы (1979), И. К. Рабкин и соавторы (1979), другие ис­следователи.

Мы обследовали в отдаленный период (в сроки от 6 мес до 12 лет) 164 человека. Результаты операции оценены как хорошие у 21% больных, удовлетворительные — у 69%, неудовлетвори­тельные— у 10%. К неудовлетворительным результатам мы от­несли случаи развития стеноза анастомоза (10 больных), реци­дивирующего холангита (2 больных) и рецидивирующего панкре­атита (5 больных). Повторно оперированы 9 больных: у 5 создан рехоледоходуоденоанастомоз, у 4 выполнена папиллосфинктеро-томия.

Холедохоеюностомия. Некоторые хирурги (А. И. Кра­ковский, Ю. К. Дунаев, 1970) полагают, что лучшим методом ле­чения доброкачественного стеноза дистального отдела общего желчного протока является не холедоходуоденостомия, а холедо­хоеюностомия на выключенной петле, как операция, которая мень­ше всего связана с риском развития восходящего холангита. Од­нако еще в 1971 г. McArtur и Longmire обнаружили тесную взаи­мосвязь между пептической язвой и анатомической перестройкой после холедохоеюностомии. Авторы изучили результаты холедо-хоеюностомии по Ру у 97 больных с доброкачественным стенозом желчевыводящих путей. У 10 из них развилась пептическая язва двенадцатиперстной кишки (9 больных) и желудка (1 больной). Кроме того, 10 других больных отмечали боль, которая вызыва­ла подозрение на язвенную болезнь. Диагноз пептической язвы был установлен либо рентгенологически (3 больных), либо при повторной операции  (5 больных), либо на аутопсии  (2 больных).

Ни  один из этих больных не имел язвенной болезни или ее симп­томов до операции по поводу желчной гипертензии. У 8 из 10 больных с послеоперационной язвой были кровотечения; 4 из них перенесли повторные операции в связи с язвенной болезнью (1—3), 2 умерли от кровотечения. У 3 больных кровотечение бы­ло в ранний послеоперационный период, у 1 — в течение первого года и у 4 — в течение 2—5 лет и более после операции. Авторы, ссылаясь на исследования O'Malley и соавторов (1951), которые также наблюдали 4 больных с язвенным кровотечением после хо­ледохоеюностомии по Ру, предполагают, что отключение щелоч­ной желчи из двенадцатиперстной кишки усиливает предрасполо­женность к пептическому изъязвлению ее с последующим крово­течением. Возможность послеоперационной язвенной болезни заставила авторов, являющихся приверженцами холедохоеюно­стомии, рекомендовать у больных с повышенной желудочной сек­рецией профилактическое применение ваготомии и пилоропластики.

Авторы доказали, что холедохоеюностомия не имеет преиму­ществ по сравнению с холедоходуоденостомией в плане лечения и профилактики восходящего холангита. В отдаленный период холангит диагностирован у 15 из 97 оперированных ими больных. Мы вынуждены были прибегнуть к холедохоеюностомии у 10 больных с непроходимостью дистального отдела общего желчного протока, что составило 0,4 % по отношению ко всем операциям, выполненным при непроходимости желчных прото­ков, и 0,6 % по отношению к больным со стенозом большого со­сочка двенадцатиперстной кишки.

Показаниями к холедохоеюностомии при первичном лечении нарушений проходимости желчных протоков доброкачественной этиологии являются: 1) расширение общего желчного протока до 20 мм и более, обусловленное холедохоли-тиазом или тубулярным стенозом протока в сочетании с дуоде-ностазом; 2) расширение общего желчного протока более 10 мм, вызванное стенозирующим папиллитом или хроническим панкре­атитом, в сочетании с дуоденостазом; 3) невозможность выполне­ния холедоходуоденостомии из-за рубцово-язвенной деформации двенадцатиперстной кишки или перенесенной резекции желудка по Бильрот-П. В последнем случае холедохоеюностомию сочетают с селективной проксимальной ваготомией.

В связи с тем что холедохоеюностомию чаще применяют при Рубцовых стриктурах желчных протоков, методика ее выполне­ния описана в соответствующем разделе.

Операции наложения анастомозов желчного пузыря с желуд­ком, двенадцатиперстной или тощей кишкой при доброкачествен­ном стенозе общего желчного протока имеют общий недостаток — происходит   инфицирование   желчного   пузыря.  Желчный   пузырь

 

теряет способность сокращаться, наполняется желудочно-кишеч­ным содержимым и, как правило, развивается хронический холе­цистит с образованием камней и восходящим холангитом (WHess, 1965). При наложении билиодигестивных анастомозов, как и после папиллосфинктеротомии, желчный пузырь всегда сле­дует удалять.

Таким образом, при холедохолитиазе и неопухолевых обструк­циях дистального отдела общего желчного протока мы применяли холедохолитотомию, которую при наличии стеноза дистального отдела общего желчного протока дополняли оперативными вме­шательствами на самом сосочке (папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика), а также различные виды шунтирую­щих операций (холедоходуодено- и холедохоеюностомию). Транс­дуоденальную папиллосфинктеропластику выполняли при нали­чии фиксированных камней в дистальном отделе общего желч­ного протока и большом сосочке двенадцатиперстной кишки, стенозирующего папиллита, множественных мелких камней в ретродуоденальной и интрапанкреатической частях общего желчного протока, замазкообразной желчи, гноя и супрастенотического рас­ширения протока не более 1,8—2 см. Указанная операция произ­ведена 867 больным, причем 31 из них — в сочетании с вирзунгопластикой. Холецистэктомия одновременно с трансдуоденаль­ной папиллосфинктеропластикой выполнена у 287 больных, у 68 операции предшествовало снятие наложенных ранее билиоди­гестивных анастомозов.

После папиллосфинктеропластики умерли 17 (1,9%) больных. Причиной смерти были панкреонекроз, свищ двенадцатиперстной кишки, забрюшинная флегмона, отрыв большого сосочка две­надцатиперстной кишки, острая печеночно-почечная недостаточ­ность, пневмония.

В отдаленные сроки после трансдуоденальной папиллосфинк­теропластики хороший и удовлетворительный результаты отмече­ны у 89,2 % больных. Неудовлетворительные результаты лечения были обусловлены восходящим холангитом, неполным рассечени­ем сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки, оста­точными явлениями панкреатита в результате длительного кон­сервативного лечения стенозирующего папиллита.

При стенозе дистального отдела общего желчного протока про­тяженностью более 2,5 см и супрастенотической дилатации его более 2 см выполняли супрадуоденальную холедоходуоденосто-мию. Операция произведена 305 больным, умерли 3 (0,95%). хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты отмечены у 88,5 % оперированных, однако в течение первых 2 лет после операции 2 больных умерли от множественных абсцессов печени. Холедохоеюностомию выполнили 10 больным с нарушением проходимости дистального отдела   общего   желчного протока. По-

казаниями к операции были гнойный холангит при недостаточ­ности сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, стеноз ди­стального отдела общего желчного протока, вызванный язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, дуоденостаз.

Для лечения холедохолитиаза, который является наиболее частой причиной непроходимости печеночно-желчного протока, ранее применяли холедохотомию, которую в зависимости от ха­рактера сопутствующих изменений большого сосочка двенадцати­перстной кишки и дистального отдела общего желчного протока завершали наложением глухого шва на общий желчный проток, наружным дренированием его или билиодигестивным анастомо­зом. Всего произведено 445 подобных операций; летальность со­ставила 3,2 %.

При наличии крупных камней в последние годы мы применяем поэтапную тактику оперативного лечения, основанную на интра-операционной литотрипсии, с помощью аппарата «Байкал-2» или механического устройства с последующим удалением фрагментов камней через дренаж либо путем эндоскопической папиллотомии. При этом через культю пузырного протока или холедохотомический разрез вводили зонд диаметром 3,5—4 мм. Подводили элек­трод до соприкосновения с камнем. Аппаратом «Байкал-2» созда­вали ультразвуковой разряд, а при его неэффективности — элек­трический разряд в жидкой диэлектрической среде, который раз­рушал камень.

С 1979 г. в клинике широко внедрен метод эндоскопической папиллосфинктеротомии, что коренным образом изменило такти­ку лечения больных с неопухолевой патологией дистального от­дела общего желчного протока. Эндоскопическую папиллосфинк-теротомию мы рассматриваем как альтернативу оперативных вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, за исключением тех случаев, когда ее выполнить нельзя по техни­ческим причинам. При помощи специально сконструированной петли, являющейся модификацией корзинки Дормиа, удается фрагментировать и извлекать из желчных протоков камни диа­метром до 2 см.

К. настоящему времени по поводу стенозирующего папиллита (изолированного или в сочетании с холедохолитиазом, но без гнойного холангита) произведено 1380 эндоскопических папилло­сфинктеротомии. Летальность составила 0,2 %. Единственным показанием к супрадуоденальной холедоходуодеиостомии считаем тубулярный или стреловидный стеноз общего желчного протока на протяжении свыше 2,5 см без дуоденостаза и при мобильной двенадцатиперстной кишке. При сопутствующем дуоденостазе хо-ледоходуоденостомия, как и прямое вмешательство на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, противопоказана. В этих слу­чаях выполняем холедохоеюностомию. К операционной холедохолитотомии в настоящее время прибегаем только после неудачных попыток произвести эндоскопическую папиллосфинктеротомию или при невозможности фрагментировать и извлечь камни диа­метром свыше 2 см.

При лечении больных, у которых холедохолитиаз осложнился гнойным холангитом, стойкой или нарастающей обтурационной желтухой, печеночной недостаточностью, применяем следующую тактику, разработанную в клинике. При неэффективности консер­вативной терапии через 1—2 сут после госпитализации произво­дим эндоскопическую ретроградную холангиографию и эндоскопи­ческую папиллосфинктеротомию. Забираем желчь для бактерио­логического контроля, визуально контролируем отхождение кам­ней, замазкообразной желчи и гноя. Через рассеченный большой сосочек двенадцатиперстной кишки крупные и мягкие камни фрагментируем и извлекаем при помощи специально сконструи­рованной петли или корзинки Дормиа. Желчные протоки промы­ваем раствором антисептиков. При резко выраженном гнойном холангите операцию заканчиваем назобилиарным дренированием. Интенсивную терапию, включающую сеансы холесорбции, эндо-холедохеальное и эндолимфатическое введение антибиотиков, про­должаем в течение 2 сут. После нормализации общего состояния больного производим оперативное вмешательство — холецистэкто-мию при наличии камней в желчном пузыре, холедохотомию — если не удается полностью удалить камни.

По поводу холедохолитиаза, осложненного гнойным холанги­том и печеночной недостаточностью, произведено 268 эндоскопи­ческих папиллосфинктеротомий. Относительно высокая послеопе­рационная летальность (2,9 %) обусловлена особой тяжестью ис­ходного состояния больных, декомпенсацией функции печени.

Наш опыт показывает, что применение эндоскопической па-пиллотомии позволяет резко ограничить показания к трансдуоде­нальным оперативным вмешательствам при неопухолевой непро­ходимости желчевыводящих путей, а также способствует улучше­нию результатов лечения больных холедохолитиазом, осложнен­ным гнойным холангитом.

Начиная с 1979 г., эндоскопическая папиллосфинктеротомия произведена 1648 больным, трансдуоденальная сфинктеротомия — только 18 больным без летальных исходов. При тубулярном сте­нозе общего желчного протока за этот период произведено 143 супрадуоденальные холедоходуоденостомии.

Следовательно, наш клинический опыт позволяет утверждать, что способ лечения холедохолитиаза и непроходимости дисталь-ного отдела общего желчного протока следует выбирать с учетом характера обтурации, протяженности стеноза, степени престеноти-ческой дилатации желчных протоков и выраженности холангита.

Внедрение в клиническую практику эндоскопической папиллосфинктеротомии позволяет резко ограничить показания к транс­дуоденальным оперативным вмешательствам и существенно улуч­шить результаты лечения холедохолитиаза, осложненного гной­ным холангитом.

Рубцовые стриктуры желчных протоков в 7,2—41,4 % случаев являются причиной повторных вмешательств на желчевыводящих путях (В. Н. Климов и соавт., 1980; И. М. Григоровский, 1980; Franke и соавт., 1981; Inbansi и соавт., 1984).

Мы располагаем опытом лечения рубцовых стриктур желчных протоков у 276 больных, которым выполнено 320 операций, что составляет 0,6 % всех оперативных вмешательств на желчевыво­дящих путях и 13,3 % операций по поводу непроходимости желч­ных протоков доброкачественной этиологии. Произведено 79 (24,7%) восстановительных и 241 (75,3%) реконструктивная операция Общая послеоперационная летальность составила 5,4%.

Этиология и патогенез. Наиболее частой причиной развития Рубцовых стриктур желчных протоков является их травматиче­ское повреждение. Главным образом оно возникает после хирур­гических вмешательств на органах брюшной полости (холецистэктомии, резекции желудка) и крайне редко (у 1 % больных, по данным Г. Н. Цыбуляк, 1985) — при проникающих ранениях или тупой травме живота. В среднем, по данным многих хирургов, на 400—500 холецистэктомий приходится 1 повреждение желчно­го протока.

По данным нашей клиники, наиболее часто повреждения маги­стральных желчных протоков, которые впоследствии привели к Рубцовым сужениям, возникали во время холецистэктомий (85,1 %) и составляли при остром холецистите 31,5 %, хрониче­ском — 53,6 %. После операций на желудке (чаще резекции) они развивались у 9,1 % больных, в результате воспалительного про­цесса и механических воздействий — у 4,3%. Рубцовые стрикту­ры желчных протоков могут возникать также после холедохото-мии, выполненной без показаний, особенно при диаметре желчно­го протока не более 10 мм, при неправильно выбранном направ­лении или слишком большой длине разреза, при разрыве стенки протока в результате грубого нарушения техники интраопераци-онной холангиоскопии и зондирования, а также при попытках насильственного удаления дренажей, фиксированных к стенкам протока нерассасывающимся шовным материалом, склерозирова­нии клетчатки печеночно-дуоденальной связки при просачивании в нее желчи после холецистэктомий.

Среди общих причин интраоперационных повреждений желч­ных протоков McAllister и соавторы (1976), Burlui и соавторы (1982) О. Ю. Кушниренко и Г. Н. Суетин (1985) выделяют четы­ре   основные:     неадекватные   условия   операции,   анатомические

вариации сосудов и протоков, плохо контролируемое кровоте­чение, невозможность иденти­фикации тканевых структур в результате активного воспали­тельного процесса. Под усло­виями операции авторы подра­зумевают глубину наркоза и мышечную релаксацию, удоб­ный доступ, достаточное осве­щение, проведение интраопера-ционной холангиографии.

Таким образом, наиболее частой причиной образования Рубцовых стриктур желчных протоков является ятрогенное повреждение их во время раз­личных вмешательств на орга­нах брюшной полости (по на­шим данным, 97,4 %, по дан­ным Э. И. Гальперина и соавторов (1982) и Littman (1982),—90— 99 %).

Характер повреждений желчных протоков во время операций на органах брюшной полости может быть различным. Иногда это захват протока в лигатуру при выполнении холецистэктомии (рис. 79, а), пересечение и перевязка протока при ошибочной иденти­фикации элементов печеночно-дуоденальной связки (рис. 79, б).

 Желчный проток может быть травмирован во время операции на желудке (резекции, гастрэктомии, дренирующих операций пос­ле ваготомии). Риск таких осложнений особенно велик при пенетрации язвы в печеночно-дуоденальную связку, инфильтрации связки, низком расположении язвы в двенадцатиперстной кишке, когда ушивание культи производится атипично. При закрытой и открытой травмах живота среди повреждений органов брюшной полости повреждения внепеченочных желчных протоков состав­ляют 2,2 %  (FartmannKirchner, 1982).

Под нашим наблюдением находились 4 (1,5%) больных, у которых образование рубцовой стриктуры желчных протоков можно было связать с травматическим повреждением, вызванным закрытой травмой живота. Подобные повреждения желчных про­токов встречаются в 0,7—1 % случаев (Г. Н. Цыбуляк, 1985; Д. В. Усов, И. В. Литвиненко, 1985; Cavaliere и соавт., 1987, и др.).

Факторы, определяющие интенсивность и сроки эпителизации и образования соединительнотканного каркаса поврежденных участков стенки протока, еще недостаточно изучены. Экспериментальные исследования, проведенные Э. И. Гальпериным и соавто­рами (1980), показали, что при пластическом замещении желч­ных протоков васкуляризированным аутовенозным транспланта­том эндотелий на участке пересадки не образуется даже через 2 года после операции. Эпителизация по линии билиодигестивного анастомоза отмечена только через 1,5—2 года после операции (Э. И. Гальперин, Н. Ф. Кузовлев, 1978). Развитие соединитель­ной ткани на месте повреждения желчного протока происходит путем формирования грубого рубца, резко деформирующего про­свет протока.

Считают, что рубцовая стриктура желчных протоков развива­ется в результате задержки процессов созревания соединительной ткани, а последнее происходит вследствие постоянного действия желчи и инфекции (Э. И. Гальперин и соавт., 1982).

Следствием рубцового сужения желчного протока является на­рушение желчеоттока. Именно с этим обстоятельством связывают наступающие в дальнейшем патологические изменения — холан-гит, холелитиаз, печеночную недостаточность. Вопрос о том, ка­кая степень сужения желчных протоков вызывает существенное нарушение оттока желчи, изучен недостаточно. Ясно одно — чем уже проток, тем выраженней признаки холангита, тем быстрее развиваются холелитиаз и билиарный цирроз печени.

Длительность течения заболевания зависит от степени суже­ния желчных протоков, компенсаторных возможностей организма, а также от проводимого лечения. Нелеченый гнойный холангит уже через 1—3 мес приводит к возникновению множественных холангиогенных абсцессов печени. Сроки формирования билиар-ного цирроза печени колеблются в пределах 1 года — 2 лет, если сужение протоков осложнилось желтухой, а хирургическая кор­рекция не адекватна или не проводилась вовсе.

Холангит протекает более бурно, если сужение развилось на фоне уже созданного билиодигестивного анастомоза. Причинами этого служат рефлюкс кишечного содержимого в протоке, инфи­цирование желчи и раздражение слизистой оболочки желчных протоков кишечным соком.

Патологическая анатомия. Рубцовое сужение желчных прото­ков представлено утолщением и уплотнением стенки протока на ограниченном участке. Обычно идентификация такого участка не вызывает затруднений. Однако иногда, чтобы отличить доброкаче­ственное сужение от злокачественного новообразования, приходит­ся прибегать к гистологическому исследованию.

При изучении стриктур нужно обращать внимание на распро­страненность суженного участка, его диаметр, а также локализа­цию его по отношению к различным отделам желчных протоков. При степени сужения протока более 1/3 его диаметра возникают клинические проявления холестаза.  Сужение  протока  на  2/3   его диаметра позволяет еще выполнить более простую пластическую операцию и восстановить проходимость протока. Сужение протока более чем на 2/3 его диаметра уже резко затрудняет выполнение восстановительных операций, а если протяженность поражения достигает 3 см и более, восстановительные операции становятся нерациональными. Поэтому целесообразно различать повреждения и сужения желчных протоков, захватывающие менее1/3 и более 2/3 диаметра.

Гистологические изменения на участке стриктуры характеризу­ются отсутствием эпителия и гиперплазией соединительной ткани с большим количеством коллагеновых волокон.

Изменения в печени зависят от степени нарушения желчеотто-ка и представлены холангиогенным гепатитом в различных ста­диях развития, вплоть до билиарного цирроза печени.

Клиника и диагностика. Первичные повреждения желчных протоков во время операции проявляются обильным желчеистечением в месте травмы, а при полном пересечении становится видным просвет протока. Опытный хирург непременно заметит это ослож­нение. В тех случаях, когда нарушение целости стенки остается незамеченным или недостаточно тщательно произведено устране­ние повреждения, развивается перитонит или в послеоперационный период формируется наружный желчный свищ. Если пересеченный проток перевязывают, как, например, культю пузырного протока, в послеоперационный период сразу развивается интенсивная жел­туха, которую не следует рассматривать как гепатит.

Повреждение желчных протоков вследствие закрытой травмы или ранения живота характерных клинических проявлений не име­ет, а выявляется во время операции, предпринятой по поводу пе­ритонита или в ходе обработки и ревизии раны.

Сформировавшиеся рубцовые стриктуры желчных прото­ков проявляются желтухой и холангитом. Быстрота появле­ния и интенсивность желтухи прямо пропорциональны степе­ни нарушения желчеоттока. Стриктура, занимающая 1/3 диаметра желчного протока, вызывает желтуху через не­сколько месяцев, когда присое­диняется гнойный холангит, а в застойной желчи образуются хлопья и камни. Одновременно с иктеричностью кожи и склер появляются и другие признаки обтурационной желтухи — тем­ная моча, обесцвеченный кал. Холангит проявляется озноба­ми с повышением температуры тела до 39—40 °С. В промежут­ках между приступами темпе­ратура тела может быть нор­мальной или субфебрильной.

Непрерывное нарастание желтухи и холангита отмеча­ется только при полной закупорке желчных протоков. В остальных случаях течение болезни приобретает волнообразный характер — периоды обострения чередуются с периодами купирования всех кли­нических проявлений. Однако благополучие при этом мнимое — холангит продолжает существовать, а поэтому неизбежно возника­ет рецидив.

Диагностика рубцовых стриктур желчных протоков обычно не вызывает затруднений: операция в прошлом, перемежающаяся желтуха с постепенным переходом в стойкую, ознобы с повышени­ем температуры тела до 39—40 °С, в ряде случаев наличие наруж­ного желчного свища, спонтанное закрытие которого быстро ведет к прогрессированию желтухи. Обязательными являются ретроград­ная холангиография (рис. 80) и фистулография (рис. 81), позво­ляющие определить степень поражения желчных протоков и уро­вень непроходимости.

 Однако иногда выполнение ретроградной холангиографии невозможно по техническим причинам (резекция желудка по способу Бильрот-П, анатомические особенности рас­положения большого сосочка двенадцатиперстной кишки или его дряблость в связи с отсутствием функции и др.), не всегда имеется желчный свищ. Во всех этих случаях можно воспользоваться чрескожной чреспеченочной холангиографией (рис. 82).

 

 Перечисленные методы исследования дают лишь одностороннее представление о непроходимости желчных протоков, но не позволяют определить степень поражения протоков рубцовым процессом. Только при од­новременном выполнении фистулографии или чрескожной чреспе­ченочной холангиографии и эндоскопической ретроградной холан­гиографии, когда контрастируются оба конца желчных протоков, картина рубцового поражения становится более ясной (рис. 83).

 

 

Но, к сожалению, все эти исследования, кроме фистулографии, можно выполнить лишь при наличии определенной аппаратуры и специалистов высокой квалификации, поэтому нередко в дооперационный период ограничиваются лишь клиническим представлени­ем о диагнозе.

Классификация. Из множества предложенных классификаций Рубцовых стриктур желчных протоков наиболее удачна классифи­кация Э. И. Гальперина и соавторов (1982), но излишняя детали­зация усложняет ее практическое использование.

Мы пользуемся классификацией А. А. Шалимова (1975), в ко­торой рубцовые стриктуры желчных протоков различаются по характеру поражения: низкие, средние, высокие и по характеру оперативного лечения: 1) рубцовые стриктуры, требующие приме­нения восстановительных операций; 2) рубцовые стриктуры, при которых необходимо выполнение реконструктивных операций.

К низким мы относим стриктуры, располагающиеся в супра-дуоденальной части общего желчного протока, к средним — стрик­туры, захватывающие область гепатикохоледоха на 0,5—1 см выше края двенадцатиперстной кишки и на 0,5 см ниже места слияния долевых печеночных протоков (зона ворот печени), к высоким— все поражения общего печеночного протока, располагающиеся на расстоянии 0,5 см от места слияния долевых протоков и выше с переходом на последние. Все операции, выполненные на различ­ном уровне поражения желчных протоков, делят на восстанови­тельные и реконструктивные. Под первыми мы подразумеваем пла­стические операции, направленные на замещение дефектов при пристеночных поражениях, и операции создания прямых билиоби-лиарных анастомозов по типу «конец в конец» после циркулярного иссечения Рубцовых тканей. Эти операции предусматривают вос­становление непрерывности протока и нормального оттока желчи в двенадцатиперстную кишку с сохранением запирательного меха­низма сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Под вторыми мы подразумеваем операции, предусматривающие создание ана­стомоза между культей протока и каким-либо отделом пищева­рительного канала. Все остальные методы оперативного лече­ния стриктур являются модификациями одного из этих двух способов.

Такая классификация отвечает принципам хирургической кор­рекции и последующей реабилитации больных с рубцовыми стрик­турами желчных протоков.

Мы специально не выделяем группы больных с желтухой, хо-лангитом, циррозом печени, так как считаем, что у каждого боль­ного с рубцовой стриктурой желчных протоков имеются признаки этих состояний. Это тяжелобольные с высоким риском оператив­ного вмешательства. Явления печеночной недостаточности, кото­рые часто наблюдаются у таких больных, должны быть по возмож­ности устранены в дооперационный период.

Лечение. Единственным методом лечения Рубцовых стриктур желчных протоков является своевременная и полноценная хирур­гическая коррекция. Консервативная терапия может проводиться лишь как подготовительный этап к оперативному лечению. Глав­ным образом это относится к больным с явлениями печеночно-по-чечной недостаточности. XX. Мансуров (1972) выделяет следую­щие формы ее: А — печеночная недостаточность преимущественно с явлениями экскреторных нарушений (повышение содержания би­лирубина, холестерина и щелочной фосфатазы в крови); Б — пе­ченочная недостаточность преимущественно с васкулярными нару­шениями (портальная гипертензия); В — печеночная недостаточ­ность преимущественно с нарушениями на уровне гепатоцитов (из­менение белковосинтезирующей функции печени, геморрагический  диатез, коматозное состояние); Г — смешанные проявления недо­статочности печени (А + Б, А + В, Б + В).

Больных с явлениями печеночной недостаточности переводят на диету, которая включает 20 % белков, 75 % углеводов и 5 % жиров и содержит 8374—12 560 кДж в сутки. Для восполнения запасов гликогена в печени ежедневно внутривенно вводят до 100 г глюко­зы с соответствующим количеством инсулина (1 ЕД на 4 г глюко­зы). Своевременное восполнение запасов гликогена уменьшает ин­токсикацию, повышает устойчивость печени к операционной трав­ме, гипоксии, ацидозу. При наличии асцита прием натрия хлорида ограничивают до 0,5 г в сутки, так как вследствие гиперальдосте-ронизма происходит повышенная реабсорбция натрия в дисталь-ных канальцах почек.

Наиболее часто печеночная недостаточность сопровождается ги­поксией смешанного типа, включающей элементы гипоксической, циркуляторной, гемической и гистотоксической гипоксии. Соответ­ственно этому применяют патогенетически обоснованные меры ле­чения.

Для устранения гипоксической гипоксии производят коррекцию гипопротеинемии, вследствие чего уменьшается интерстициальный отек и улучшаются условия для альвеолярно-капиллярной диффу­зии.

По данным реогепатографии, полученным в нашей клинике (А. Е. Дубицкий, 1986), быстро развивающаяся обтурационная желтуха сопровождается уменьшением притока крови к печени, а длительно нарастающая — одновременно и ухудшением оттока. Повышение тонуса средних и мелких сосудов печени, снижение скорости их кровенаполнения прямо пропорциональны длительно­сти холестаза. Все это свидетельствует о резком ухудшении кро­вообращения в печени.

Циркуляторная гипоксия корригируется назначением препа­ратов, улучшающих микроциркуляцию печеночной ткани,— эуфил-лина, но-шпы, питуитрина, компламина, пентоксифиллина, гепа­рина, декстранов в общепринятых дозах.

Гемическая гипоксия у больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков обычно мало выражена в предоперационный период, однако значение ее резко возрастает во время операции и непосредственно после нее. В профилактике и лечении гемиче­ской гипоксии решающее значение имеет своевременное и адек­ватное восполнение кровопотери. Считаем недопустимым сниже­ние гемоглобина менее 80 г/л при гематокритном числе не ме­нее 35.

Наиболее эффективным методом удаления гистотоксических соединений является гемосорбция. Однако она связана с риском развития сепсиса при наличии в организме недренированных гной­ных   очагов,   которыми   могут   являться   абсцессы   при   гнойном  холангите. Поэтому в качестве предоперационной подготовки гемо-сорбцию следует проводить только у тяжелобольных, когда дру­гие лечебные мероприятия не эффективны.

Обтурационная желтуха также вызывает увеличение продук­ции и выделения лимфы печенью. Поэтому временное дренирова­ние грудного протока и лимфосорбция патогенетически обоснованы как до операции, так и после нее. Максимальный лечебный эф­фект этих методов отмечается через 1—2 сут, и именно в этот период производят основную операцию.

Форсированный диурез — назначение мочегонных средств пос­ле водной нагрузки — также способствует выведению токсических продуктов метаболизма. Во время форсированного диуреза необ­ходима коррекция уровня калия в крови. Последнее особенно важно, так  как желтуха  сопровождается  гипокалиемией.

Для коррекции окислительно-восстановительных процессов в печени назначают внутривенно аскорбиновую кислоту до 800 мг в сутки, цианокобаламин — до 500 мг в сутки, кальция пангамат — до 400 мг в сутки, кокарбоксилазу — до 150 мг в сутки. Для кор­рекции дефицита янтарной кислоты — одного из продуктов межу­точного обмена — назначают натрия сукцинат по 50—-100 мг/кг в сутки.

Повышению дезинтоксикационной функции печени способст­вует введение глутаминовой кислоты до 3 г в сутки. Последняя принимает участие в обезвреживании аммиака, способствует син­тезу ацетилхолина и переносу ионов калия через клеточные мемб­раны.

Для предотвращения жировой инфильтрации печени назна­чают метионин по 0,5—1 г внутрь 3 раза в сутки, липокаин по 0,5 г 3 раза в сутки.

Нормализации синтеза фосфолипидов в печени способствует эссенциале, вызывающий регенерацию липидных комплексов ми­тохондрий. Непосредственно перед введением разводят 10 мл пре­парата в 250—500 мл 5 % раствора глюкозы или фруктозы либо аутокровью 1 : 1 и вводят внутривенно в дозе 2000 мг со скоро­стью 40—50 капель в 1 мин. В сутки делают 2—3 такие инфузии.

Обязательным компонентом предоперационной подготовки является викасол (до 30 мг в сутки) как источник витамина К, необходимого для синтеза протромбина.

При наличии цирроза печени показано применение гормонов (40—80 мг преднизолона в сутки).

Улучшение кислородного кровоснабжения печени вызывает гипербарическая оксигенация при давлении 1,8—2 атм с продол­жительностью сеансов 50—90 мин.

Особенности анестезиологического обеспечения операции со­стоят в том, что из числа препаратов, используемых для преме-дикации, исключают производные фенотиазина, для вводного наркоза применяют виадрил 500—1000 мг или натрия оксибутират по 50—100 мг/кг массы тела и седуксен по 10—20 мг. В качестве основного анестезирующего средства используют натрия оксибу­тират в сочетании с закисью азота или дроперидолом (0,2 мг/кг) и фентанилом (0,008 мг/кг).

Хирургическое лечение. Повреждения желчных протоков во время операции подлежат немедленной коррекции, если не раз­вился перитонит. В противном случае производят наружное дре­нирование желчных протоков, а основное вмешательство выпол­няют через 6—8 нед после ликвидации перитонита и формирова­ния наружного желчного свища.

Все сформированные стриктуры желчных протоков независимо от степени сужения, сопровождающиеся холангитом и желтухой, даже перемежающейся, подлежат хирургическому лечению. Чем раньше оно будет выполнено, тем благоприятнее исход. Операцию производят обычно незамедлительно после предоперационной под­готовки и выполнения специальных диагностических методов ис­следования.

Противопоказаний к хирургическому лечению рубцовых стрик­тур желчных протоков нет. Однако в зависимости от тяжести со­стояния больного операция может быть паллиативной или ра­дикальной.

Паллиативные операции у больных со стриктурами желчных протоков выполняют для создания временного наружного дрени­рования желчных протоков. Спустя 1—2 мес после устранения явлений холестаза и печеночно-почечной недостаточности произ­водят радикальную операцию.

Радикальные операции предусматривают одномоментное устра­нение патологии и создание оттока желчи в кишечник путем вос­становительных   или   реконструктивных  вмешательств.

Операционный доступ. При операциях, связанных с повреждением желчных протоков, производят широкую лапаро-томию для ревизии органов брюшной полости в связи с травмой. Если повреждение желчных протоков наступило во время опера­ции, специального доступа не требуется. При операциях по по­воду сформированных стриктур желчных протоков мы предпочи­таем пользоваться тем доступом, который был применен во вре­мя первой операции.

Оперативные вмешательства у больных с Рубцовыми стрикту­рами желчных протоков требуют высокой техники и большой осто­рожности уже при вскрытии брюшной полости.

Длительно существующее нарушение проходимости желчных протоков, особенно у больных, перенесших неоднократные опера­ции, наряду с развитием мощных рубцов, приводит к значитель­ным нарушениям свертывающей системы крови. Разделение сра­щений вызывает значительную кровопотерю уже в начале операции. Такая кровопотеря особенно опасна у больных с желтухой, так как переливание крови у них связано с определенной опас­ностью. Поэтому следует постоянно тщательно перевязывать и ко­агулировать все кровоточащие сосуды.

После вскрытия брюшной полости отыскиваем и выделяем из сращений правый нижний край печени. Затем, разделяя сраще­ния, постепенно освобождаем всю нижнюю поверхность печени. Определяем место нахождения печеночной артерии и ее развет­влений, расположение воротной вены. Освобождаем печеночно-дуоденальную связку и приступаем к идентификации желчных протоков. Ориентиром могут быть культя пузырного протока, остатки шовного материала, подтекание желчи при случайном ра­нении желчного протока или через свищевое отверстие после ис­сечения свищевого хода. Через образовавшееся отверстие с помо­щью металлических зондов легче продолжать выделение и реви­зию желчных протоков из зоны рубцового сужения. В сомнитель­ных случаях прибегаем к операционной холангиографии. Однако почти у половины больных со стриктурами желчных протоков по­иски последних представляют огромные. трудности и занимают много времени. Часто приходится прибегать к нежелательным пункциям тканей печеночно-дуоденальной связки, которые по­вторяют, пока не будет получена желчь. После этого выполняем холангиографию, по игле производим ограниченное вскрытие протока, содержащего желчь, затем по зонду, введенному в про­свет протока, выделяем остальную часть протока и отыскиваем его рубцово суженную часть. При рубцовом сужении в области слияния долевых желчных протоков в зоне ворот печени для иден­тификации протоков приходится рассекать паренхиму печени на глубину 0,5—1,5 см. Иногда найти желчные протоки из-за мощ­ных сращений вообще не удается. В этих случаях необходимо произвести холангиографию, пунктируя желчный проток через па­ренхиму печени или выделив его в области III сегмента печени. План дальнейшего вмешательства составляют после изучения по­лученных холангиограмм.

После выделения хотя бы небольшого участка желчных про­токов дальнейшую идентификацию проводят по имеющемуся ори­ентиру и металлическому зонду, введенному внутрь протока. Для решения оперативно-тактической задачи необходимо иметь полное представление о протяженности стриктуры, степени циркулярного поражения, состоянии проксимального и дистального отрезков желчных протоков. Если состояние проксимального отдела можно изучить путем зондирования или холангиографии, то представле­ние о дистальном отделе можно получить только после визуаль­ного исследования, выделив его из окружающих тканей, что представляет значительные трудности и требует хорошего знания анатомии и опыта выполнения подобных операций, так как этот отдел желчного протока не содержит желчи, он спавшийся и ма­ло чем отличается от окружающих его Рубцовых тканей. В целях более быстрого выявления дистального отдела некоторые хирурги рекомендуют производить вскрытие просвета двенадцатиперстной кишки и ретроградное введение катетера в желчный проток (DragstedtWoodward, 1952). Однако такая методика не оправ­дывает себя, так как если концы желчных протоков выше и ниже стриктуры не удается четко идентифицировать простой диссек-цией элементов печеночно-дуоденальной связки, то использовать нижележащий участок протока для восстановления оттока желчи естественным путем практически не удается из-за значительной протяженности стриктуры. Кроме того, вскрытие двенадцатиперст­ной кишки и катетеризация большого сосочка ее — достаточно трав­матичные манипуляции и их не следует выполнять только в ди­агностических целях.

Изложим общие принципы, лежащие в основе выполнения вос­становительных и реконструктивных операций. Наиболее важным является принцип соединения тканей при создании анастомозов любого типа. Идеальным является бесшовный анастомоз, однако создать его нам удалось лишь при выполнении реконструктивных операций и наличии определенных условий. В остальных случаях анастомозирование производили шовным способом, так как клее­вые методики еще не нашли достаточного применения в хирургии желчевыводящих путей. Шовный способ предусматривает исполь­зование достаточно тонких (3/0, 4/0) нитей из рассасывающихся материалов на атравматической игле. Соединять ткани следует без всякого натяжения, тщательно сопоставляя их края. Все ана­стомозы с узкими протоками (диаметром 0,6 см и меньше) со­здают на каркасно-дренажной трубке, один конец которой выво­дят через ткань печени, другой — через прокол протока или киш­ки в зависимости от способа операции (возможны и другие варианты). Шов тканей должен быть узловым. Все каркасно-дренажные трубки должны быть управляемыми. Необходимо стремиться к периодическому расширению созданных анастомо­зов в целях профилактики рецидива заболевания. Доступ к со­зданному анастомозу должен сохраняться до окончания лечения. Для этого в канале, идущем к анастомозу, оставляют управляе­мую трубку меньшего диаметра, чем дренажная трубка, но до­статочного для того, чтобы сохранился канал, позволяющий про­вести дилататор.

Успех операции во многом зависит еще и от того, какая часть проксимального отдела желчных протоков пригодна для анасто-мозирования. Чем короче этот участок, тем труднее выполнить операцию и тем хуже прогноз. Если культя протока лежит глубо­ко в зоне ворот печени или в ее паренхиме, то операция оказывается в  высшей   степени  трудной,   анастомоз   малонадежным,   процент рецидивов и летальность высокими, а процент полного выздоров­ления крайне низким. Если же культя протока находится вне зо­ны ворот печени, то выполнить операцию гораздо легче, а прогноз более благоприятный.

Наиболее физиологичным методом хирургического лечения больных с рубцовыми стриктурами желчных протоков является создание билио-билиарных анастомозов, то есть выполнение вос­становительных операций, что, к сожалению, не всегда бывает возможным. Тем не менее каждый хирург должен стремиться ис­пользовать все возможности, чтобы восстановить естественный желчеток. Преимущества этого метода очевидны: при этом сши­вают однородные ткани, восстанавливаются физиологические усло­вия для оттока желчи, воссоздается вся нормальная система за­щиты вне- и внутрипеченочных желчных протоков от рефлюкса в них пищи и проникновения микроорганизмов из кишечника. Од­нако такие операции возможны только при ограниченных стрик­турах печеночно-желчного протока. Критерием является величина дефекта желчного протока после иссечения рубцовой стриктуры. По данным нашей клиники, для успешного выполнения этих опе­раций дефект не должен превышать 25—30 мм. При выполнении этих операций необходима также полная уверенность в достаточ­ной проходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В сомнительных случаях, но при наличии хороших условий для восстановительной операции, оправданным является одновремен­ное выполнение трансдуоденальной или эндоскопической папил-лосфинктеротомии.

Если дефект печеночно-желчного протока превышает 30 мм, то возникает серьезная опасность создания анастомоза с большим натяжением тканей, что является недопустимым, так как возни­кает угроза расхождения швов, подтекания желчи и рецидива за­болевания. В этих случаях или когда дистальный отдел желчных протоков вовсе не удается обнаружить, применяют реконструк­тивные операции.

Следует также подчеркнуть, что при наложении анастомоза необходимо сшивать здоровые ткани, а значит, величина дефекта должна быть определена после иссечения рубцовых тканей, так как первое зрительное впечатление о протяженности стриктуры до ее иссечения, как правило, бывает неправильным.

В последние годы появился еще один способ лечения всех видов рубцовых стриктур желчных протоков, который применяют независимо от их локализации, протяженности и даже состояния больного. Имеется в виду чрескожная чреспеченочная дилатация суженных участков желчных протоков, обусловленных либо руб­цовой стриктурой, либо возникшим сужением ранее созданного анастомоза в результате восстановительной или реконструктивной операции. Возможности этого метода наглядно демонстриру­ют рентгенограммы, представ­ленные на рис. 83 и 84.

Таким образом, хирургичес­кое лечение больных с рубцовыми стриктурами желчных протоков объединяет в себе за­крытый способ — чрескожную чреспеченочную дилатацию и открытый, включающий восста­новительные и реконструктив­ные операции.

Чрескожная чреспе­ченочная дилатация. Впервые операцию выполнили при рубцовых стриктурах желчных протоков Molnar и Stockum в 1978 г.

Мы выполнили эту опера­цию у 4 (1,5 %) женщин в воз­расте от 29 до 75 лет. У всех больных причиной стриктуры желчных протоков были техни­ческие ошибки, допущенные во время холецистэктомии. Трем больным дважды выполняли реконструктивные операции с формированием гепатикоеюноанасто-моза. Все больные поступили в клинику института с механической желтухой и хроническим рецидивирующим холангитом. Продолжи­тельность основного заболевания составляла в среднем 3,5 года. После общеклинических и лабораторных исследований всем боль­ным выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия с по­следующей дилатацией.

Операцию производили в рентгеноперационной под контролем рентгенотелевизионной установки. За 20 мин до исследования назначали промедол — 2 мл 2 % раствора, атропина сульфат — 0,5 мл 0,1 % раствора, димедрол — 1 мл 1 % раствора, реланиум или седуксен — 2 мл. Под местной анастезией 0,25 % раствором новокаина с добавлением 0,1 % раствора адреналина гидрохлори­да через восьмое межреберье по средней подмышечной линии справа иглой Chiba выполняли чрескожную чреспеченочную хо-лангиографию. Для уменьшения повреждающего действия конт­растного вещества на стенки протоков для контрастирования при­меняли разбавленный в 2 раза 76 % раствор верографина. После определения уровня непроходимости и ширины внутрипеченочных

протоков производили чрескожную чреспеченочную холангиостомию. Если при выполнении холангиографии были пунктированы протоки первого или второго порядка и игла по отношению к ним образовывала тупой угол, в нее вводили металлический провод­ник диаметром 0,45 мм, а иглу извлекали. На проводник насажи­вали иглу с пункционным катетером диаметром 1,5 мм и враща­тельными движениями продвигали через ткань печени до введе­ния катетера в проток. После извлечения иглы и проводника под давлением поступала желчь, которую брали для бактериологиче­ского исследования. В катетер вводили проводник диаметром 0,8 мм с мягким изогнутым концом, который продвигали к месту обтурации вместе с пункционным катетером. Заменив узкий про­водник более широким (с диаметром 0,95 мм), проходили через суженную часть стриктуры. Пункционный катетер извлекали, ка­нал в печени и отверстие в стенке протока расширяли тефлоно-вым дилататором. По проводнику вводили дренирующий катетер диаметром 2,1 мм с множественными боковыми отверстиями в дистальном отделе и с загнутым в виде кольца концом. Катетер устанавливали таким образом, чтобы отверстия находились выше и ниже стриктуры, положение их контролировали введением конт­растного вещества. Катетер фиксировали к коже специальным фиксатором. В случае, когда холангиография была выполнена через проток третьего или даже четвертого порядка либо положе­ние иглы по отношению к долевым протокам не позволяло на­править проводник к области стриктуры, иглой Chiba контрасти-рованные протоки пунктировали повторно в необходимом направ­лении. На 2-е — 3-й сутки под местной анастезией заменяли ка­тетер диаметром 2,1 мм на дренирующий катетер диаметром 3,5 мм. В целях ликвидации симптомов холангита и снижения билирубинемии всем больным в течение 7 сут проводили наружное дренирование желчных протоков. Параллельно назначали проти­вовоспалительную терапию, включающую антибиотики с учетом чувствительности к ним высеянной микрофлоры (карбенициллина динатриевая соль, цефатриксил, диоксидин, полимиксина М суль­фат, гентамицина сульфат, фурагин). Впоследствии отверстие дре­нажа закрывали. Пассаж желчи осуществлялся только в кишеч­ник. После улучшения состояния больных и основных функцио­нальных показателей печени, снижения лейкоцитоза производи­ли чрескожную чреспеченочную дилатацию стриктуры — 3 сеанса с интервалом 5 сут. Дилатацию также выполняли в рентгенопе-рационной после премедикации. Для дилатации применяли кате­тер Gruntrig с длиной баллона 30 мм и диаметром 10 мм. Катетер вводили по проводнику и устанавливали его таким образом, что­бы область стриктуры располагалась в средней части баллона. Через манометр катетер соединяли со шприцем емкостью 10 мл и вводили разбавленное контрастное вещество в баллон, создавая  в нем давление 6 атм, которое удерживалось в течение 1—3 мин. При первом раздувании баллона стриктура деформировала его стенку, при двух последующих отмечалось полное расправление баллона. Во время первого сеанса дилатации почти все больные жаловались на сильную тупую боль, которую снимали внутривен­ным наркозом. Последующие 2 сеанса дилатации были менее бо­лезненны, больным вводили внутривенно аналгетики и седатив-ные средства. После сеанса дилатации катетер Gruntrig заменяли дренирующим катетером диаметром 3 мм и вводили рентгеноконт-растное вещество для контроля эффективности расширения стрик­туры. В течение всего периода дренирования состояние больных было удовлетворительным.

Из 3 больных с Рубцовым сужением гепатикоеюноанастомоза у 2 описанная методика была эффективна. Диаметр анастомоза увеличился в среднем до 6 мм. У этих больных были оставлены тонкие дренажи без отверстий для последующего контроля шири­ны анастомоза и профилактики возможного повторного сужения. Холангиография, выполненная через 7 мес, свидетельствовала о сохранении размеров анастомоза. У третьей больной ширина анастомоза после дилатации составляла 5 мм, однако во время сеансов дилатации баллон ни разу не удалось полностью рас­править. Больная отказалась от дренажа и дальнейшего лечения. Через 4 мес у нее возобновились симптомы холангита, а спустя 6 мес появилась перемежающаяся желтуха. Ретроспективно оце­нивая это наблюдение, следует отметить, что в подобных случаях показано электрорассечение стриктуры с последующей дилатацией.

У 1 больной с рубцовой стриктурой печеночно-желудочного протока, возникшей после пластики общего желчного протока, дилатация оказалась наиболее эффективной. Уже во время второго сеанса баллон расправился полностью. Оставлен дренаж диамет­ром 3 мм, который был удален через 2,5 мес. При контрольном исследовании ширина печеночно-желчного протока в области стриктуры составляла 6 мм. Спустя 1,5 года состояние больной удовлетворительное, жалоб не предъявляет.

Анализируя полученные результаты, мы пришли к выводу, что чрескожная чреспеченочная дилатация является безопасным и надежным методом лечения различных видов Рубцовых стриктур желчных протоков и с него необходимо начинать хирургическую коррекцию этой патологии. Применение чрескожной чреспеченоч-ной дилатации при первичных стриктурах желчных протоков наи­более эффективно. При ригидных стриктурах гепатикоеюноана­стомоза целесообразно комбинировать дилатацию с электрорассе­чением. При сомнительных результатах чрескожной чреспеченоч-ной дилатации показан транспеченочный дренаж. В тех случаях, когда удается выполнить лишь канюлирование внутрипеченочных

желчных протоков (полное заращение), операцию заканчивают наружным дренированием и она является подготовительным эта­пом для оперативного лечения после уменьшения билирубинемии и явлений холангита.

Несмотря на перспективность описанного метода лечения, вы­полнить его можно лишь в условиях специализированного отделе­ния при наличии рентгенотелевизионных аппаратов, соответствую­щего инструментария и определенном навыке. В обычных усло­виях можно рассчитывать только на выполнение чрескожной чрес-печеночной холангиографии.

Восстановительные операции. К ним относятся: 1) пластичес­кая операция типа Гейнеке—Микулича, 2) билио-билиарные ана­стомозы, 3) пластическое закрытие дефектов печеночно-желчного протока с использованием аутоткани, 4) бужирование. Нами вы­полнено 79 (23,5 %) подобных операций у 65 больных  (табл.  14).

 

Пластика печеночно-желчного протока по Гейнеке — Микуличу — наиболее распространенная опера­ция при выполнении восстановительных вмешательств. По нашим данным, она составляет 58,2 %. Операция может быть выполнена на любом уровне печеночно-желчного протока, если циркулярное поражение рубцовым процессом охватывает не более 2/з его диа­метра, а протяженность стриктуры составляет не более 10 мм (рис. 85).

 Обычно такие стриктуры возникают вследствие захвата части стенки желчного протока в лигатуру при перевязке культи пузырного протока во время холецистэктомии или при грубых манипуляциях во время прошивания или перевязки пузырной ар­терии. Образующиеся пристеночные рубцовые стриктуры распо­лагаются главным образом на уровне культи пузырного протока (95%), реже в области общего печеночного протока и выше, вплоть до места слияния долевых печеночных протоков и даже в области одного из них, чаще правого (5 %).

Техника   операции   заключается   в   следующем.   После выделения желчных протоков  на уровне стриктуры  и  на 4—5 мм выше и ниже   нее   на   переднюю стенку протока посередине участ­ка сужения накладывают 2 нити-держалки. Подтягивая их  вверх, скальпелем  рассекают переднюю стенку протока на всем протяже­нии стриктуры с таким расчетом, чтобы полностью иссечь рубцовую ткань (рис. 86, а), либо выкраива­ют  треугольный   лоскут  за   счет расширенной части желчного про­тока (рис. 86, б). Удаляют камни и    замазкообразную    желчь    из проксимальных отделов желчных протоков.  С  помощью  холангио­графии и зондирования эластичес­ким катетером проверяют прохо­димость дистального  отдела  об­щего желчного протока. От такой проверки можно отказаться толь­ко в том случае, если до операции выполнена   эндоскопическая рет­роградная холангиография и сом­нений в свободной проходимости протока нет. В противном случае необходимо четко установить ха­рактер патологии и устранить ее сразу  во  время  операции   путем трансдуоденальной   папиллосфинктеротомии   или   после  операции путем эндоскопической папиллосфинктеротомии. Растягивая   дер­жалки в противоположные стороны, превращают продольный раз­рез протока в поперечный. Затем решается вопрос о необходимости каркасного дренирования. Как показал опыт, лишь в редких слу­чаях можно обойтись без него, хотя операция без дренажа является идеальным вариантом. Мы не применили каркасное дренирование у 19,6 % больных (рис. 86, в, г), у которых циркулярное поражение занимало менее 1/3 диаметра протока, а сам диаметр протока был не менее  10 мм. Нами использованы различные виды каркасного дренирования при восстановительных операциях (рис. 86, д, е, ж, з, и). Наименее травматичным для печени и желчных протоков ока­зался нисходящий дренаж. Введение такого дренажа не представ­ляет сложностей. Металлический зонд вводят в просвет дистального отдела общего желчного протока со стороны вскрытой его части и выпячивают им латеральную стенку протока над местом вхождения его в ткань поджелудочной железы. В этом месте проток рассекают скальпелем на протяжении 2—3 мм и дренаж ретроградно втяги­вают в проток. После установления дренажа в нужном положе­нии отверстие в ретродуоденальной части общего желчного про­тока герметизируют вокруг дренажа кисетным швом за счет окружающих тканей и частично стенки протока прочной нерассасы-вающейся нитью. Ею же фиксируют и сам дренаж для предотвра­щения его смещения во время операции. Нисходящее дренирова­ние мы применили у 26 (56,5 %) больных. Следует отметить, что этот вид дренирования является и самым неуправляемым. Дре­наж часто смещается, преждевременно выскальзывает из желчно­го протока, а придать ему прежнее положение практически не­возможно, что в большинстве случаев приводит к рецидиву забо­левания. Чтобы превратить этот дренаж в управляемый, мы стали фиксировать его проксимальный конец нитью (см. рис. 86, ж), проведенной через прокол левого печеночного протока на перед­нюю брошную стенку и фиксированную к коже специальным фик­сатором.  Для  большей   атравматичности  нить   перед  ее  выведением из протока проводят через тонкую хлорвиниловую трубочку. Образующееся гладкое покрытие предотвращает прорезывание нити через ткани в процессе длительного лечения. Такой дренаж можно оставлять в нужном положении длительное время и при необходимости заменять другим. Диаметр каркасного дренажа подбирают во время операции. Он должен соответствовать диа­метру дистального отдела общего желчного протока (обычно 5— 7 мм). Больший диаметр трубки не позволяет провести ее че­рез дистальный, всегда суженный отдел общего желчного прото­ка, резко деформирует проток и требует создания большего отверстия в ретродуоденальной части протока для проведения трубки.

Учитывая то обстоятельство, что установить на уровне пла­стики протока трубку диаметром, который полностью соответство­вал бы диаметру протока, практически невозможно при использо­вании обычных трубчатых дренажей (каркасный дренаж, к сожа­лению, всегда имеет диаметр меньше желаемого), мы применили дренаж с раздувным баллоном. Баллон устанавливают на уровне пластики протока, диаметр же самого дренажа уже не имеет су­щественного значения и может быть меньше обычного — 3— 4 мм (см. рис. 86, з). Устанавливают баллон при помощи фикси­рующей нити на таком уровне, чтобы середина его находилась напротив шовного соединения стенок протока. После ушивания отверстия в протоке баллон заполняют контрастным веществом без особого давления, но так, чтобы стенки его плотно прилегали к стенкам протока. Отток желчи осуществляется через отверстия в дренажной трубке выше и ниже баллона. Таким образом, сразу после пластики протока на ее уровне устанавливают каркас нуж­ного диаметра и формирующийся анастомоз достигает максималь­ной ширины. Кроме того, при использовании баллона появляется возможность постоянной дилатации анастомоза в процессе его формирования. Дилатацию осуществляет сам больной через 8— 10 сут после операции путем периодического отсасывания из баллона и нагнетания в него жидкости до появления болезненно­го ощущения. Дилатацию производят 2 раза в день в течение 3 мес. Затем дренаж после рентгенологического контроля уда­ляют. Дренаж такого типа при пластике печеночно-желчного про­тока по Гейнеке—Микуличу мы использовали у 3 (6,6 %) боль­ных. Это позволило значительно сократить сроки дренирования (с 12—18 мес при обычных дренажах до 3—6 мес с применением дилатации).

Несмотря на положительные свойства нисходящего каркасного дренирования, применение его ограничено теми случаями, когда пластика протока выполняется в нижней, средней и частично в верхней частях печеночно-желчного протока, где проксимальный конец дренажа можно зафиксировать выше уровня пластики протока. К сожалению, чем выше линия швов, тем труднее устано­вить нисходящий дренаж и тем меньше эффективность его кар­касной функции. В этих случаях приходится прибегать к транс­печеночному проведению каркасных дренажей. Часто хирурги, и мы в том числе, применяют дренирование по Smith (17,4 % — см. рис. 86, е). Этот вид дренирования предусматривает более устойчивое положение каркасного дренажа, хотя он и является полууправляемым. Остается опасность его смещения и выскаль­зывания, а смена его всегда сопряжена с риском невозможности поставить новый дренаж на прежнее место. Для устранения этих недостатков мы фиксируем его дистальный конец ниткой-держал­кой, которую выводим на кожу боковой поверхности брюшной стенки через прокол в ретродуоденальной части общего желчного протока. При наличии стриктур, располагающихся в месте слия­ния долевых печеночных протоков или в области одного из них, в случае выполнения пластики по Гейнеке—Микуличу для боль­шей надежности приходится применять дренирование по Saypol (6,5 % — см. рис. 86, д), когда один конец дренажа выводят