БОЛЕЗНИ КОЖИ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (УРОЛОГИЯ)

  Главная      Учебники - Медицина     Урология

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  ..

 

 

 

Глава 43. Болезни кожи наружных половых органов

 

 



 

43 Т- Берджер

БОЛЕЗНИ КОЖИ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (УРОЛОГИЯ)

НЕИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

Наружные половые органы и перианальная область мо­гут поражаться практически при любом кожном заболе­вании. При сыпи на наружных половых органах обяза­тельно выясняют, не поражены ли другие участки тела. При наличии зуда в области наружных половых органов исключают сахарный диабет, фтириаз и чесотку.

Заболевания кожи наружных половых органов и пе-рианальной области могут сопутствовать различным ги­некологическим и урологическим заболеваниям. В диф­ференциальной диагностике следует учитывать, что внешний вид сыпи изменяется в процессе лечения (в том числе и самолечения). Постоянное расчесывание кожи при зуде усугубляет течение кожных заболеваний.

Многие больные связывают поражение кожи наруж­ных половых органов с ЗППП. Эти опасения часто не обоснованы, но чтобы развеять их и успокоить больно­го, следует провести тщательное обследование.

Контактный дерматит

Термин «контактный дерматит» объединяет группу вос­палительных заболеваний кожи, вызываемых вещества­ми с раздражающим действием и аллергенами. Причи­ной контактного дерматита могут быть косметические средства, дезодоранты, спермициды, мыло, лекарствен­ные средства для местного применения, одежда и неко­торые растения (например, сумах ядоносный).

По возможности выявляют и устраняют раздражитель или аллерген. Вначале применяют повязки с раствором алюминия ацетата (жидкостью Бурова), в отсутствие ин­фицирования используют кремы с глюкокортикоидами. Фторированные глюкокортикоиды при местном приме­нении чаще приводят к атрофии кожи паховых областей, чем гидрокортизон.

Ограниченный нейродермит

Зудящие очаги лихенизации (один или несколько), харак­терные для ограниченного нейродермита, нередко лока­лизуются на коже вульвы или мошонки. Эти очаги могут сохраняться десятилетиями, пока не прекращается их по­стоянное растирание и расчесывание, которые со време­нем превращаются для больного в привычку. Именно зуд, как правило, и заставляет больных обратиться к врачу.

Лечение такое же, как при контактном дерматите (см. выше). Необходимо прекратить расчесывание поражен­ного участка кожи. С этой целью в препараты глюкокор-тикоидов для местного применения рекомендуют добав­лять 1% лосьон с прамокаином.

Диффузный нейродермит

При диффузном нейродермите очаги лихенизации так­же могут локализоваться на коже наружных половых органов и паховых областей. Аналогичные очаги обыч­но имеются на лице и шее, в локтевых и подколенных ямках. Характерна сухость кожи. В анамнезе у многих больных или у их родственников имеются указания на бронхиальную астму или поллиноз.

Лечение такое же, как при контактном дерматите (см. выше). Дополнительно назначают Н,-блокаторы (гид-роксизин или дифенгидрамин) внутрь.

Опрелости

Опрелости возникают при трении соприкасающихся участков кожи. Чаще всего они появляются в паховых областях, под молочными железами, в других кожных складках. Опрелости обычно наблюдаются у тучных, в жаркую погоду, при высокой влажности воздуха. Неред­ко присоединяется бактериальная инфекция или канди-доз. Очаги подсушивают повязками с жидкостью Бурова. Применяют нефторированные глюкокортикоиды и про­тивогрибковые препараты (см. раздел «Кандидоз»).

Лекарственная токсидермия

Сыпь при лекарственной токсидермии, как правило, ; распространенная. Иногда первые высыпания появля­ются на коже наружных половых органов. При фикси­рованной токсидермии локализация сыпи всегда оди­накова. Фиксированная токсидермия наблюдается при ' приеме слабительных (фенолфталеина), сульфанила- I мидов, НПВС, барбитуратов. Для фиксированной ток­сидермии характерно появление четко очерченного, I круглого пятна ярко-красного или фиолетового цвета, На месте пятна могут появляться везикулы, пузыри и I эрозии. При повторном приеме препарата сыпь появ-ляется в тех же местах. Сходные высыпания на коже наружных половых органов наблюдаются при поли­морфной экссудативной эритеме. Лечение лекарст­венной токсидермии заключается в отмене вызвавше­го ее препарата.

Псориаз

Поражение кожных складок (паховых областей, под мо­лочными железами) и перианальной области возможно при псориазе. Высыпания в складках обычно мокну-

ЗППП описаны в гл. 16, опухоли кожи — в гл. 24.

 

 

 


 

щие, ярко-красные, без характерных чешуек. Больных беспокоит зуд, иногда сильный. Сыпь на коже наруж­ных половых органов и перианальной области может быть единственным проявлением псориаза. При лока­лизации одиночной псориатической бляшки на поло­вом члене нередко ошибочно ставят диагноз эритропла-зии Кейра или рака полового члена. Диагноз псориаза подтверждают при обнаружении других высыпаний с типичной локализацией: на волосистой части головы, локтях и коленях. В диагностике помогает выявление симптома наперстка (многочисленные точечные углуб­ления на ногтях). Применяют смесь 1% крема с гидро­кортизоном с производными имидазола: клотримазолом (1% крем), миконазолом (2% крем) или кетоконазолом (2% крем).

Себорейный дерматит

Себорейный дерматит, проявляющийся шелушащими­ся красными папулами и бляшками, легко спутать с кандидозом, опрелостями или псориазом. Обычно по­мимо наружных половых органов поражены волосистая часть головы, брови, носогубные складки и подбородок, ушные раковины и заушные области, предгрудинная область, подмышечные впадины. При себорейном дер­матите эффективны кремы с глюкокортикоидами, осо­бенно в сочетании с производными имидазола. Силь­нодействующие глюкокортикоиды на коже наружных половых органов применять не следует, поскольку воз­можна как обратимая, так и необратимая атрофия кожи.

Красный плоский лишай

При красном плоском лишае могут поражаться головка полового члена, половые губы и вход во влагалище. Вы­сыпания представляют собой небольшие (0,5—1 см) мно­гоугольные сливающиеся блестящие папулы и бляшки с белесой исчерченностью. Цвет красновато-розовый с фиолетовым оттенком. Белые высыпания на слизистых напоминают кружево. Больных беспокоит зуд, порой очень сильный. Возможно генерализованное пораже­ние кожи. У многих больных поражена слизистая рта и ротоглотки. Высыпания на слизистых, в том числе и по­ловых органов, могут изъязвляться, причиняя сильную боль. Красный плоский лишай может напоминать скле-роатрофический лишай. Для дифференциальной диаг­ностики этих болезней может потребоваться биопсия. Зуд уменьшается при применении кремов с глюкокор­тикоидами. Заболевание длится несколько месяцев или лет.

Склероатрофический лишай

Склероатрофический лишай проявляется плоскими бе­лесыми папулами, которые сливаются с образованием бляшек. В центре бляшек обычно имеются углубления. Устья волосяных фолликулов заполнены роговыми мас-

сами и напоминают комедоны. На поздних стадиях по­раженные участки кожи напоминают тонкий пергамент или папиросную бумагу. Высыпания локализуются на коже туловища, чаще верхней части спины, молочных желез. Характерно поражение наружных половых орга­нов и перианальной области. Больные жалуются на зуд, при возникновении эрозий появляется боль. Склероат­рофический лишай полового члена часто называют крау-розом полового члена. Он может приводить к стенозу мочеиспускательного канала. Отмечаются атрофия, те-леангиэктазии и склероз крайней плоти. В тяжелых слу­чаях развивается фимоз. При склероатрофическом ли­шае повышен риск плоскоклеточного рака. Однако озлокачествление наблюдается редко, поэтому хирур­гическое лечение обычно не проводят. Нередко при склероатрофическом лишае ошибочно диагностируют лейкоплакию.

Возможно самопроизвольное излечение, особенно у девочек. Обрезание крайней плоти при поражении по­лового члена показано только при фимозе.

При поражении наружных половых органов как у де­тей, так и у взрослых очень эффективны сильнодейст­вующие глюкокортикоиды для местного применения. Сначала их назначают 2 раза в сутки, затем постепенно переходят на применение 1 раз в сутки, а потом и не­сколько раз в неделю. Курс лечения длится 6 нед. Среди осложнений следует отметить атрофию кожи, хотя она обычно обратима. Во время ремиссии применяют ме­нее активные глюкокортикоиды и смягчающие средст­ва. Местное применение тестостерона при склероатро­фическом лишае малоэффективно.

 

 

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

Дерматозоонозы

Фтириаз

Фтириаз вызывают лобковые вши. Они обитают в основ­ном на лобке, реже в подмышечных впадинах и на груди. Заражение происходит половым и контактно-бытовым путями.

Может наблюдаться зуд разной интенсивности. При расчесывании кожи возможно вторичное инфициро­вание. При осмотре обнаруживают вшей и прикреп­ленных к волосам гнид. Применяют линдан в виде 1 % шампуня. Его наносят на все части тела, покрытые воло­сами, кроме волосистой части головы. У мужчин обычно это грудь, живот, ноги, подмышечные впадины. Пре­парат тщательно смывают через 4 мин после нанесе­ния. Эффективен также комбинированный препарат пиретрины/пиперонила бутоксид. Одновременно об­следуют и лечат половых партнеров больного. Одежду, постельное белье и полотенца стирают в горячей воде или подвергают химической чистке. Через неделю по­сле лечения больного осматривают. При обнаружении вшей или гнид лечение повторяют.

 

 


 

Чесотка

Чесотку вызывает клещ Sarcoptes scabiei. У взрослых че­сотка часто передается половым путем. Сыпь может ло­кализоваться на различных участках тела, типично по­ражение наружных половых органов. Зудящие папулы и узелки на половом члене и мошонке, из-за расчесовко­торых образуются эрозии и корки, очень характерны для чесотки. Узелки и зуд могут сохраняться в течение нескольких недель после лечения. Применяют пермет-рин в виде 5% крема или линдан в виде 1% лосьона или крема. Препарат наносят на все тело от шеи до ступней: перметрин на 8—14 ч, линдан — на 8 ч. При сохранении зуда некоторые врачи через неделю повторяют лечениедновременно обследуют и лечат половых партнеров больного, а также членов семьи. Одежду, постельное бе­лье и полотенца стирают в горячей воде или подвергают химической чистке. При длительном сохранении узел­ков местно применяют кремы с глюкокортикоидами и препараты дегтя.

Грибковые инфекции

Паховая дерматофития

Для паховой дерматофитии характерны большие шелу­шащиеся бляшки с четкими границами в паховых об­ластях и на внутренней поверхности бедер. Края бляшек приподняты. Заживление начинается с центра, поэтому в паховых складках высыпания обычно менее выраже­ны. Мошонка и половой член обычно не поражаются. Бывает зуд. Оптимальные условия для роста возбудите­лей — высокие температура и влажность, а также отсут­ствие света. При микроскопии чешуек кожи, обрабо­танных гидроксидом калия, видны гифы грибов.

При паховой дерматофитии применяют миконазол (2% крем), клотримазол (1% крем), кетоконазол (2% крем), эконазол (1% крем), циклопирокс (1% крем), тербинафин (1% крем) и бутенафин (1% крем). Кремы наносят 2 раза в сутки, исключение составляют терби­нафин и бутенафин: их применяют 1 раз в сутки. Если эти препараты вызывают жжение, одновременно назна­чают 1% крем с гидрокортизоном. В тяжелых случаях и при неэффективности препаратов для местного при­менения используют гризеофульвин (высокодисперс­ный препарат), 250 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 4—6 нед, или итраконазол, 200 мг внутрь 1 раз в сутки (во время приема пищи, с кислым питьем) в течение 7 сут, или тербинафин, 250 мг внутрь 1 раз в сутки в те­чение 2—4 нед.

Кандидоз

Основной возбудитель кандидоза кожи — Candida albi­cans. Развитию кандидоза способствуют беременность, сахарный диабет, ожирение, а также снижение имму­нитета и антимикробная терапия. Кандидозный бала-нит или баланопостит может возникать после полового контакта с женщиной, больной кандидозным вагини-

том. Для кандидоза кожи характерны эритема, пустулы, эрозии с тенденцией к слиянию. По периферии очагов имеются дочерние высыпания. Чаще всего поражаются кожные складки: паховые области, внутренняя поверх­ность бедер. В отличие от паховой дерматофитии при кандидозе часто поражается мошонка. При кандидоз-ном баланопостите высыпания локализуются на голов­ке полового члена и внутреннем листке крайней плоти. Кандидоз вульвы может возникать вторично при канди-дозном вагините. При микроскопии препаратов, обра­ботанных гидроксидом калия, обнаруживаются нити псевдомицелия и почкующиеся клетки. В большинст­ве случаев эффективен нистатин (присыпки, крем, таб­летки, влагалищные свечи). При обширных эрозиях применяют мазь с нистатином. Также используют ми­коназол (2% крем или лосьон), клотримазол (1% крем или лосьон), кетоконазол (2% крем), эконазол (1% крем). Эти препараты назначают 2 раза в сутки. Они могут вызывать жжение при нанесении. У женщин при рецидивирующем вульвовагините применяют флуко-назол, 100—200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 7 сут, затем 150 мг внутрь 1 раз в неделю.

Бактериальные инфекции

Импетиго

Чаще всего первичные бактериальные инфекции кожи наружных половых органов вызывает Staphylococcus aureus. Помимо этого Staphylococcus aureus и другие бактерии могут вызывать вторичные инфекции на фоне других заболеваний кожи. Основным элементом сыпи являются покрытые корками пустулы. Если пустулы расположены в устьях волосяных фолликулов, говорят о фолликулите, если поражают волосяные фолликулы целиком — о сикозе. При сикозе возможно образование фурункула или карбункула. В мазке по Ераму обнаружи­ваются скопления кокков и большое количество ней-трофилов. При необходимости выполняют посев.

Стафилококковый фолликулит чаше всего бывает ост­рым, реже хроническим или рецидивирующим. Хрони­ческий фолликулит, как правило, наблюдается у носи­телей Staphylococcus aureus (обычно выделяется из носо­глотки). Сикоз, фурункулы и карбункулы чаще возника­ют у больных со сниженным иммунитетом, например при гистиоцитозеX, болезни Крона, венерическойлим-фогранулеме, шистосомозе, амебиазе. Рецидивирую­щий фолликулит в паховых областях наблюдается при СПИДе.

При стафилококковом фолликулите местного лече­ния обычно недостаточно. Средство выбора — дйкло-ксациллин, пенициллин, устойчивый к (3-лактамазам, При аллергии к пенициллинам назначают цефалоспо- I рины I поколения либо эритромицин. Лечение продол­жают до исчезновения всех высыпаний. При рецидиви- I рующем фолликулите помимо указанных препаратов применяют рифампицин. Для снижения риска рециди-

 

 


 

вов рекомендуют мыть пораженные участки кожи анти­бактериальным мылом или обрабатывать средствами, в состав которых входит бензоилпероксид.

При импетиго сначала возникают поверхностные ве­зикулы, которые быстро лопаются, образуя эрозии. Они, в свою очередь, покрываются корками. Лечение такое же, как при стафилококковом фолликулите, но, как пра­вило, менее длительное.

Вирусные инфекции

Остроконечные кондиломы

Остроконечные кондиломы вызывает вирус папилломы человека. Инфекция, вызванная вирусом папилломы человека, — самое частое ЗППП. Риск заражения ею в течение жизни составляет 80%. С помощью полимераз-ной цепной реакции ее выявляют у 10% взрослых, веду­щих половую жизнь. У 1 % взрослых, ведущих половую жизнь, имеются остроконечные кондиломы. Остроко­нечные кондиломы обычно локализуются на вульве, крайней плоти, головке и теле полового члена. При оральных и анальных половых сношениях поражаются ротоглотка и заднепроходный канал. Остроконечные кондиломы следует дифференцировать с широкими кондиломами, возникающими при сифилисе.

В связи с тем что имеющиеся методы лечения не по­зволяют устранить возбудителя инфекции, частота ре­цидивов остроконечных кондилом превышает 25%. Не­обходимости в обследовании половых партнеров нет, поскольку оно не улучшает результаты лечения и не снижает риск рецидивов. Остроконечные кондиломы I могут исчезать самостоятельно. Выявление бессим­птомной инфекции (проба с уксусной кислотой, поли-меразная цепная реакция) не рекомендуется. Цель ле­чения — обеспечить как можно более длительный без­рецидивный период с помощью удобного в примене­нии метода с минимальным риском осложнений. По­скольку некоторые типы вируса папилломы человека вызывают дисплазию и плоскоклеточный рак прежде всего шейки матки, показано наблюдение у гинеколога и регулярное цитологическое исследование мазков с шейки матки.

Обязательно обсуждают с больным все возможные методы лечения. Они делятся на самостоятельные и проводимые врачами. Самостоятельно можно приме­нять подофиллотоксин и имиквимод. Подофиллоток-син наносят на остроконечные кондиломы 2 раза в су­тки в течение 3 сут, затем делают перерыв на 4 сут. При необходимости проводят до 4 курсов лечения. Остро­конечные кондиломы исчезают у 50% больных. Счита­ется, что подофиллотоксин реже вызывает дерматит и шлее эффективен, чем подофиллин (лечение этим пре­паратом проводят только врачи). Беременным подо­филлотоксин и подофиллин противопоказаны. Имик-вимод — это иммуномодулятор, который стимулирует противовирусный иммунитет, повышая местную про-

дукцию интерферонов. Препарат наносят 1 раз в сутки 3 раза в неделю (обычно в понедельник, среду и пятни­цу). Он эффективен примерно у 40% мужчин и более чем у 75% женщин. Лечение длительное. Остроконеч­ные кондиломы исчезают в среднем через 2 мес. К ме­тодам лечения, которые проводятся врачами, отно­сятся местное применение подофиллина, криодеструк-ция (эффективность 75%, частота длительных ремис­сий 50%), монополярная электрокоагуляция (эффек­тивность 100%, частота длительных ремиссий 75%) и иссечение остроконечных кондилом с монополярной электрокоагуляцией основания. К резервным, редко используемым методам лечения относятся лазерная терапия и местное и системное применение интерфе­ронов.

Контагиозный моллюск

Контагиозный моллюск — частое инфекционное заболе­вание кожи, которое у взрослых передается в основном половым путем. Возбудитель относится к семейству покс-вирусов. Высыпания представляют собой гладкие плот­ные папулы жемчужно-белого или розового цвета диа­метром 2—5 мм с пупковидным вдавлением в центре. В большинстве случаев наблюдаются 5—15 папул на коже наружных половых органов, нижней части живота и верхней части бедер. Обширные высыпания характерны для ВИЧ-инфицированных. Элементы сыпи выскабли­вают кюреткой, подвергают криодеструкции или элек­трокоагуляции.

Герпес половых органов

Герпес половых органов обычно вызывает вирус про­стого герпеса типа 2. Однако в последнее время участи­лись случаи заболевания, вызванные вирусом простого герпеса типа 1 (заражение происходит при оральных по­ловых сношениях). Первичный герпес половых органов проявляется множественными симметричными везику­лами, на месте которых быстро возникают эрозии. В от­сутствие лечения заболевание длится несколько недель. Выделение вируса в культуре клеток и положительная проба Цанка подтверждают диагноз. При первичном герпесе половых органов применяют ацикловир, 200 мг внутрь 5 раз в сутки, валацикловир, 500 мг внутрь 2 раза в сутки, или фамцикловир, 250 мг внутрь 2 раза в сутки. Лечение продолжают 7—10 сут.

Герпес половых органов часто рецидивирует. В боль­шинстве случаев рецидивирующая инфекция вызвана вирусом простого герпеса типа 2. Появлению высыпа­ний при рецидиве предшествует продромальный пери­од. Он проявляется жжением и покалыванием в месте будущих высыпаний. Высыпания при рецидивах менее обширные, заживление происходит, как правило, в те­чение 1 нед. В легких случаях лечение не требуется. Для уменьшения тяжести и продолжительности рецидивов применяют ацикловир, 200 мг внутрь 5 раз в сутки, вала­цикловир, 500 мг внутрь 2 раза в сутки, или фамцикло­вир, 125 мг внутрь 2 раза в сутки. При частых рецидивах

678

 


 

(более 6 в год) противовирусные средства назначают в непрерывном режиме. Применяют ацикловир, 400 мг внутрь 2 раза в сутки или 800 мг 1 раз в сутки, валацикло-вир, 500—1000 мг внутрь 1 раз в сутки, или фамцикло-вир, 250 мг внутрь 2 раза в сутки. Это лечение снижает частоту рецидивов на 85% и количество вируса, выде­ляемого во внешнюю среду, на 95%.

Герпес половых органов — самая частая причина язв половых органов при иммунодефиците. Диагноз под­тверждают при выделении вируса в культуре клеток. Применяют ацикловир, 400 мг внутрь 5 раз в сутки, ва-лацикловир, 500 мг внутрь 2 раза в сутки, или фамцик-ловир, 250 мг внутрь 2 раза в сутки. В тяжелых случаях ацикловир вводят в/в. У больных со сниженным имму­нитетом возможно появление штаммов вируса, устой­чивых к ацикловиру. В этом случае применяют фоскар-нет в/в.

ЛИТЕРАТУРА

Bertner KR et al.: Genital warts and their treatment. Clin Inf Dis 1999; 28:537-56.

Bonnez W et al.: Efficacy and safety of 0.5% podofilox solution in the treatment and suppression of anogenital warts. Am J Med 1994; 96:420.

Drake LA et al.: Guidelines for the care of superficial mycotic infec­tions of the skin. J Am Acad Dermatol 1996; 34:282.

Feingold DS, Wagner RF Jr: Antibacterial therapy. J Am Acad Der­matol 1986; 14:535.

Fitzpatrick ТВ et al.: Dermatology in General Medicine, 4th ed. McGraw-Hill, 1993.

Holmes KK et al. (eds). Sexually Transmitted Diseases, 2nd ed. McGraw-Hill, 1990.

Lesher JL, Jr: Oral therapy of common superficial fungal infections. J Am Acad Dermatol 1999; 40:531-4.

Meffert JJ et al.: Lichen sclerosus. J Am Acad Dermatol 1995; 32:393.

Pereira FA: Herpes simplex: Evolving concepts. J Am Acad Dermatol 1996; 35:503.

Sacks SL: Improving the management of genital herpes. Hospital Practice 1999; 34:41—9.

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  ..