БОЛЕЗНИ ЯИЧЕК, МОШОНКИ И СЕМЕННОГО КАНАТИКА (УРОЛОГИЯ)

  Главная      Учебники - Медицина     Урология

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  ..

 

 

 

Глава 42. Болезни яичек, мошонки и семенного канатика

 

 

Маканинч

БОЛЕЗНИ ЯИЧЕК, МОШОНКИ И СЕМЕННОГО КАНАТИКА (УРОЛОГИЯ)

ПАТОЛОГИЯ МОШОНКИ

Гипоплазия мошонки сочетается с крипторхизмом. Рас­щепление мошонки бывает при члено-мошоночной и промежностной гипоспадии, а также у больных с наруж­ными половыми органами промежуточного типа. В обо­их случаях половины мошонки похожи на большие по­ловые губы.

У детей изредка встречается идиопатический отек мо­шонки (одно- или двусторонний), который может рас­пространяться на половой член, промежность или пах. Причина точно не известна. Возможно, это отек Квин­ке. Бывают эффективны Нг или Н2-блокаторы, хотя выздоровление наступает и без лечения.

Отек мошонки также встречается при развитии свища между брюшной полостью и подкожной клетчаткой по­сле лапароцентеза по поводу асцита при циррозе печени. При незаращении влагалищного отростка брюшины в нем может скапливаться жидкость во время перитоне-ального диализа, что тоже выглядит как отек мошонки. В таких случаях у женщин отекают большие половые губы. Эмфизема мошонки наблюдается после удаления поли­пов прямой кишки, после открытой биопсии почки и при травматическом пневмотораксе. Однако нельзя за­бывать, что похожие изменения кожи мошонки встреча­ются при перекруте яичка, а острый отек мошонки у грудного ребенка с незаращением влагалищного отрост­ка брюшины может быть признаком перитонита.

Объемные образования мошонки (или паховой об­ласти) могут развиваться после самопроизвольного из­лечения мекониевого перитонита. В таких случаях сразу после рождения обычно ставят диагноз гидроцеле, но спустя месяц объемное образование мошонки приобре­тает твердую консистенцию. В отличие от тератомы яич­ка рентгенография выявляет кальцификаты и в мошон­ке, и в брюшной полости.

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЯИЧКА Аномалии количества

Врожденное отсутствие одного или обоих яичек (анор-хия) — редкий порок развития. По мнению ряда авто­ров, в таких случаях нужно всегда исключать криптор-хизм и пытаться найти яичко. Эти авторы ссылаются на 13 случаев опухолей яичка (чаще всего семиномы), рас­положенного в брюшной полости. Чтобы найти яичко, проводят ангиографию, УЗИ, КТ и лапароскопию. Наи-

 

более информативным неинвазивным исследованием является МРТ. Случаев противоположной аномалии ко­личества — полиорхии в литературе описано менее 100. Часто за третье яичко принимают гидроцеле или опу­холь семенного канатика. Отмечено, что у мальчиков препубертатного возраста с анорхией повышен уровень гонадотропных гормонов в сыворотке.

Гипогонадизм

Мужчины с врожденным или приобретенным первич­ным или вторичным гипогонадизмом, а также с консти­туциональной задержкой полового развития имеют вы­сокий рост и непропорционально длинные конечности из-за замедленного закрытия эпифизарных зон роста. При этом яички недоразвиты, отсутствуют вторичные половые признаки, снижены половое влечение и потен­ция, имеется бесплодие. При осмотре можно отметить распределение жира по женскому типу. Первичный ги­погонадизм часто сочетается с цветовой слепотой и ум­ственной отсталостью.

Рентгенография костей выявляет задержку закрытия эпифизарных зон роста. Отличить первичный гипого­надизм от вторичного позволяют определение уровней ФСГ и тестостерона в сыворотке. При вторичном гипо-гонадизме уровень ФСГ низок, при первичном — повы­шен. Уровень тестостерона в сыворотке снижен в обоих случаях. При вторичном гипогонадизме возможно рас­ширение турецкого седла или выпадение полей зрения, обусловленные опухолью гипофиза.

При гипогонадизме обоих типов взрослым больным назначают препараты тестостерона длительного дейст­вия, 200 мг в/м 1 раз в месяц, либо пластыри с тестосте­роном. Синдром Клайнфельтера рассмотрен в гл. 44.

Эктопия яичка и крипторхизм

Если в эмбриогенезе яичко опускается по нормальному пути, но не достигает мошонки, возникает криптор­хизм. Если же этот путь отклоняется от нормального, наблюдается эктопия яичка. Причиной эктопии бывает аномальное прикрепление дистального конца направ­ляющей связки. Различают следующие варианты экто­пии яичка (рис. 42.1).

1.       Поверхностная паховая (самая частая) — яичко рас­полагается над апоневрозом наружной косой мышцы живота, так как после выхода из наружного пахового кольца оно смещается вверх и латерально.

2.       Промежностная (редкая) — яичко обнаруживают спе­реди от заднего прохода справа или слева от срединной линии.

3.       Бедренная (редкая) — яичко располагается в бедрен­ном треугольнике снаружи от бедренных сосудов, а семенной канатик проходит под паховой связкой.

4.       Члено-лобковая (редкая) — яичко расположено под кожей на дорсальной поверхности у корня полового члена.

 

 


 

5.       Поперечная, или парадоксальная (редкая) — оба яич­ка опускаются через один паховый канал (описано около 85 случаев).

6.       Тазовая (редкая) — яичко обнаруживают в полости малого таза.

Как уже сказано, крипторхизм — результат остановки яичка на каком-либо этапе опускания по нормальному пути. Чаще эта патология односторонняя. У доношен­ных новорожденных крипторхизм находят в 3,4% случа­ев, причем в половине из них к концу 1 -го месяца жизни яичко самопроизвольно опускается в мошонку. Распро­страненность крипторхизма у взрослых мужчин состав­ляет 0,7—0,8%, а у недоношенных новорожденных — 30%. В отдельных случаях яичко опускается в мошонку в период полового развития.

Как показывают исследования, для крипторхизма не­характерны хромосомные аномалии. Поданным одного из исследований, из 50 больных кариотип оказался нор­мальным у 48. Из 2 оставшихся больных у одного выяв­лен синдром Клайнфельтера.

Этиология

Точная причина крипторхизма не известна, но выдви­нуто несколько гипотез.

Пороки развития направляющей связки. Как полагают, причина опускания гонад из поясничной области — опе­режение роста тела по сравнению с ростом внутренних органов. Опускание яичка обеспечивает направляющая связка — фиброзный тяж, расположенный между ниж­ним полюсом яичка и мошонкой. Возможные причины крипторхизма — отсутствие или пороки развития на­правляющей связки.

Дисгенезия гонад. Крипторхизм может быть обусловлен дисгенезией гонад, из-за чего гонада становится рези­стентной к гонадотропным гормонам. Эта гипотеза луч-

ше других объясняет, почему возникает односторонний крипторхизм, а двусторонний часто сочетается с неиз­лечимым бесплодием.

Дефицит гонадотропных гормонов. Причиной криптор­хизма может быть дефицит гонадотропных гормонов у матери. Это объясняет двусторонний крипторхизм у не­доношенных, ведь выработка гонадотропных гормонов у матери повышается только в последние 2 нед беремен­ности, но не позволяет объяснить случаи односторон­него крипторхизма.

Установлено, что гонадотропные гормоны влияют на опускание яичек, регулируя выработку андрогенов. В частности, этот процесс сопровождается значитель­ным повышением уровня дигидротестостерона. Кроме того, необходимым условием для нормального опус­кания яичка в мошонку является отсутствие механи­ческих препятствий.

Патогенез и патоморфология

Мошонка — терморегулятор для яичек, поддерживаю­щий в них температуру на ГС ниже температуры тела. Клетки сперматогенного эпителия очень чувствитель­ны к повышению температуры. При гистологическом исследовании яичек при крипторхизме значительные изменения обнаруживают уже на 1-м году жизни, а к 4 годам в яичках уже отмечаются обширные отложения коллагена. В связи с этим крипторхизм следует устра­нять в течение 1-го года жизни. К 6 годам изменения еще более заметны. Семенные канальцы сужены, число сперматогониев уменьшено, а вокруг канальцев имеет­ся выраженный фиброз. По окончании полового разви­тия яички при крипторхизме могут сохранять нормаль­ные размеры, однако большая доля сперматогенного эпителия отсутствует, поэтому больные, как правило, страдают бесплодием.


 

Эктопия яичка

 

Поверхностная

паховая (самая частая)

Члено-лобковая

Бедренная

Члено-лобковая

Внутреннее паховое кольцо

Поверхностная паховая (самая частая)

Бедренная

Крипторхизм

Яичко в брюшной полости

Яичко в паховом канале

Яичко у лобкового симфиза (чаще всего)

Яичко в брюшной полости

Яичко в паховом канале

Наружное паховое кольцо

Яичко у лобкового симфиза (чаще всего)

! Рисунок 42.1. Расположение яичка при различных вариантах эктопии и крипторхизма.

 

 


 

Нельзя забывать и о том, что примерно в 10% случаев крипторхизм сочетается с первичным или вторичным гипогонадизмом. При этом сперматогенез в яичках ос­тается сниженным, несмотря на лечение.

К счастью, клетки Лейдига нечувствительны к изме­нениям температуры, поэтому при крипторхизме их число не уменьшается. В результате при этой патологии эндокринная импотенция встречается редко.

В биоптатах яичек при крипторхизме самые совре­менные методы не выявляют никаких хромосомных аномалий. Следовательно, и крипторхизм, и злокачест­венные опухоли яичек объясняются иными причинами.

Ряд авторов подчеркивают, что крипторхизм часто сочетается с пороками развития придатка яичка — вро­жденным отсутствием, атрезией или удлинением при неполном сращении с яичком.

Диагностика

Клиническая картина. Основная жалоба при эктопии яичка или крипторхизме — отсутствие в мошонке од­ного или обоих яичек. Возможна боль в яичке после травмы, если оно находится, например, над лобковой костью. У взрослого больного с двусторонним крип-торхизмом может быть бесплодие.

При истинном крипторхизме мошонка на стороне поражения атрофирована. В таких случаях яичко чаще всего расположено в паховом канале. Яичко или не пальпируется (если оно расположено в паховом канале или выше), или определяется латерально от наружного пахового кольца. Сместить яичко в мошонку не удается. Если яичко пальпируется, то у больного, скорее всего, эктопия яичка, поскольку маловероятно, что недораз­витое яичко при крипторхизме удастся пропальпиро-вать сквозь плотный апоневроз наружной косой мыш­цы живота. Часто на стороне поражения наблюдается паховая грыжа.

Лабораторные исследования. В диагностике основного заболевания может помочь определение уровней 17-ке-тостероидов в моче, гонадотропных гормонов и тестосте­рона в сыворотке. При первичном гипогонадизме уров­ни гонадотропных гормонов в сыворотке значительно повышены, а андрогенов — снижены. При вторичном гипогонадизме снижены уровни и гонадотропных гор­монов, и тестостерона. У больных с изолированным двусторонним крипторхизмом уровни андрогенов и го­надотропных гормонов если и снижены, то незначи­тельно. При неинформативности лучевой диагностики (см. ниже) прибегают к пробе с ХГ. После измерения базального уровня тестостерона в сыворотке в течение 4 сут вводят ХГ, 2000 ед/сут в/м. На 5-е сутки вновь из­меряют уровень тестостерона в сыворотке. В отличие от анорхии при крипторхизме этот показатель заметно по­вышается, порой десятикратно.

Рентгенологические исследования. Если при физикаль-ном исследовании яичко не обнаружено ни слева, ни справа, вводят рентгеноконтрастное средство в грыже­вой мешок (если имеется грыжа) или проводят ангио-

графию. Принято считать, что последнее исследование наиболее информативно: если контрастируется лозо-видное сплетение, значит, анорхия исключена. Однако это не всегда справедливо. Например, в 1981 г. описано 2 больных, у которых лозовидное сплетение было обна­ружено, а яички отсутствовали. УЗИ. По данным множества авторов, УЗИ легко выяв­ляет яичко, расположенное в паховой области (напри­мер, в паховом канале или рядом с внутренним паховым кольцом), но не в полости малого таза. КТ — достаточно надежный метод исследования у взрос­лых больных, когда яичко достигает достаточных разме­ров, чтобы отличить его от окружающих тканей. МРТ. Согласно последним исследованиям, МРТ весь­ма информативно в дифференциальной диагностике крипторхизма и анорхии. Тем не менее МРТ не всегда приемлема у детей, так как трудно заставить их долгое время оставаться неподвижными. Лапароскопия. Превосходство лапароскопии над луче­вой диагностикой при крипторхизме несомненно. Так, по данным одного из исследований, в котором приняли I участие 100 больных с непальпируемыми с одной илис I обеих сторон яичками, лапароскопия позволила вы­явить в брюшной полости яички или тяжи, заканчиваю- [ щиеся проксимально от внутреннего пахового кольца, у I 50% больных. У остальных 50% больных тяжи проходи­ли через внутреннее паховое кольцо, что указывало на Iрасположение яичек в паховом канале.

Дифференциальная диагностика

Часто встречается ложный крипторхизм, который не требует лечения. Дело в том, что у мальчиков препубер- I татного возраста масса яичка настолько мала, что оно легко смещается из мошонки при рефлекторном сокра­щении мышцы, поднимающей яичко. Мышечное со­кращение провоцируют холод, волнение и физическая I нагрузка. В отличие от истинного крипторхизма при ложном мошонка развита нормально, а яичко легко смещается в нижнюю часть мошонки. В сомнительных I случаях ребенка сажают в теплую ванну, чтобы мышца, I поднимающая яичко, расслабилась, и тогда яичко само- I произвольно опускается в мошонку. Ложный криптор­хизм исчезает во время полового развития. Структура яичка при этом не изменена.

Осложнения

В 25% случаев крипторхизм сочетается с паховой гры-жей. Во время операции у 95% больных находят незара-щение влагалищного отростка брюшины.

Изредка крипторхизм осложняется перекрутом яич- [ ка. По мнению ряда авторов, риск этого осложнении j особенно велик на фоне неврологической патологии, Перекрут яичка дифференцируют с ущемленной паю-вой грыжей, острым аппендицитом и дивертикулитом,

Известно, что крипторхизм в 35—48 раз повышай риск злокачественных опухолей яичка. Этот факт -лишний аргумент в пользу гипотезы о роли дисгенезии [

 


 

яичка в этиологии крипторхизма. При анализе 220 слу­чаев злокачественных опухолей яичка на фоне криптор­хизма было обнаружено, что большая их часть прихо­дится на семиному, хотя у больных младше 10 лет эта опухоль наблюдается редко. Исходя из этих данных был сделан вывод о том, что больным старше этого возраста вместо орхипексии показана орхиэктомия. Орхиэкто-мию при одностороннем крипторхизме, когда яичко расположено в брюшной полости, рекомендуют и дру­гие авторы, поскольку нормальный сперматогенез в этом случае маловероятен, а риск злокачественной опу­холи высок. Кроме того, в таких случаях яичко трудно низвести в мошонку.

Лечение

Поскольку при крипторхизме уже в возрасте 1 года появ­ляются выраженные изменения в яичке, орхипексию сле­дует выполнять на 1-м году жизни. Этот возраст считают оптимальным для операции большинство авторов. Одна­ко при дисгенезии яичка даже своевременная операция не гарантирует нормальную фертильность в будущем. Гормональная терапия. Некоторые авторы предлагают на­чинать лечение крипторхизма с гормональной терапии. Хотя ее эффективность максимальна в возрасте 5 лет, можно добиться успеха и у 3-летних больных. Назначают ХГ, 1500 ед в/м через день или 3 раза в неделю (всего 9 инъекций). Наилучшие результаты наблюдаются, когда яичко расположено в паховой области. Кроме того, при крипторхизме с успехом применяют гонадорелин.

При истинном крипторхизме гормональная терапия примерно в течение месяца вызывает опускание яичка у 10—20% больных, причем она эффективнее при двусто­ронней патологии. Нельзя исключить, что у части этих больных в действительности имеется ложный криптор-хизм, не выявленный даже при повторных обследова­ниях. Успешная гормональная терапия избавляет ребен­ка от операции, а хирурга — от мучительных сомнений. Но надо признать, что эффективность гормональной терапии скорее говорит о том, что крипторхизм исчез бы самопроизвольно во время полового развития. Хирургическое лечение. При неэффективности гормо­нальной терапии, а также при сопутствующей паховой грыже медлить с операцией не следует. Яичко низводят в дистальный отдел мошонки без натяжения, тщатель­но сохраняя кровоснабжающие сосуды. Иногда после вскрытия пахового канала выясняется, что сосудистая ножка яичка слишком коротка, чтобы низвести его в мошонку. В таких случаях яичко смещают как можно ниже, а спустя 2 года при повторной операции низводят его в мошонку. Двухэтапные операции примерно у 17% больных приводят к атрофии яичка, после чего неиз­бежна орхиэктомия. В прошлом некоторые авторы ре­комендовали в этих случаях пересекать яичковую арте­рию, утверждая, что жизнеспособность яичка при этом сохраняется. В частности, когда эту артерию пересекали на уровне внутреннего пахового кольца (щадя колла-терали, идущие к семявыносящему протоку, мышце,

поднимающей яичко, и мошонке), позже при сцинти-графии выявлялось нормальное кровоснабжение яичка. Вероятно, эта методика оправдана при коротком семен­ном канатике. Кроме того, при низведении яичка из брюшной полости применяют микрохирургическую технику — с ее помощью накладывают анастомозы меж­ду яичковой и нижней надчревной артерией, а также од­ноименными венами. У больных с анорхией или после орхиэктомии по поводу атрофии яичка на фоне крип­торхизма в мошонку можно имплантировать протез. Орхипексию можно выполнять амбулаторно.

Прогноз

После успешной орхипексии эндокринная функция яич­ка не страдает, а мошонка приобретает нормальный вид. Примерно в 20% случаев одностороннего крипторхизма даже своевременная орхипексия не избавляет от беспло­дия в будущем. При неустраненном одностороннем крип­торхизме показатели исследования спермы хуже, чем у здоровых (возможна олигозооспермия). При двусторон­нем крипторхизме бесплодие неизбежно и неизлечимо.

Пороки развития придатка яичка

Врожденное отсутствие придатка яичка — редкий порок развития. Придаток яичка может располагаться не поза­ди, а спереди от яичка. Бывает, что отсутствует сраще­ние между яичком и его придатком.

ПАТОЛОГИЯ СЕМЕННОГО КАНАТИКА

Самый частый порок развития семенного канатика — отсутствие семявыносящего протока. Двусторонняя па­тология приводит к бесплодию.

Сперматоцеле

Сперматоцеле — это безболезненное кистозное образо­вание, содержащее сперматозоиды. Оно расположено чуть выше и позади от яичка, но не сращено с ним (рис. 42.2). Сперматоцеле, как правило, диаметром ме­нее 1 см, хотя может достигать больших размеров и на­поминать гидроцеле. Консистенция сперматоцеле бы­вает твердой, как у солидной опухоли. Этиология точно не известна. Возможно, источник сперматоцеле — вы­носящие канальцы яичка или слепые протоки на верх­нем полюсе яичка и в головке придатка яичка.

Поскольку сперматоцеле — относительно небольшое объемное образование, его обычно обнаруживают при пальпации мошонки. Крупное сперматоцеле больной может заметить самостоятельно. Пальпация выявляет подвижное кистозное образование, расположенное вы­ше яичка, прозрачное при диафаноскопии. При пунк­ции сперматоцеле получают водянистую белую мутную жидкость, обычно содержащую нежизнеспособные спер­матозоиды. Сперматоцеле дифференцируют с гидроце-


 

ле — последнее охватывает всю переднюю поверхность яичка. Содержимое гидроцеле — желтая прозрачная жидкость. Кроме того, как напряженное сперматоцеле могут пальпироваться опухоли оболочек семенного ка­натика (мезотелиома, фиброма), но эти опухоли не со­держат жидкость и непрозрачны при диафаноскопии.

Хирургическое лечение сперматоцеле требуется толь­ко в тех случаях, когда оно беспокоит больного из-за крупных размеров.

Варикоцеле

Варикоцеле встречается примерно у 10% молодых муж­чин (гл. 46). Это варикозное расширение вен лозовидно-го сплетения, расположенного выше яичка. Чаще встре­чается левостороннее варикоцеле. Вены лозовидного сплетения впадают в яичковую вену на уровне внутрен­него пахового кольца. Здесь яичковые вены проходят ла-терально от семявыносящих протоков, а затем левая яичковая вена впадает в почечную, а правая — в ниж­нюю полую вену.

Клапаны левой яичковой вены бывают несостоятель­ны чаще, чем правой. Этот фактор в совокупности с силой тяжести может препятствовать оттоку из лозо-видного сплетения, из-за чего его вены постепенно расширяются и удлиняются. Внезапное появление ва­рикоцеле в пожилом возрасте встречается при раке поч­ки с опухолевым тромбом в почечной вене.

При варикоцеле возможна боль, особенно при поло­вом воздержании. В положении больного стоя расши­ренные извитые вены видны сзади и сверху от яичка. Они могут доходить до наружного пахового кольца и часто болезненны при пальпации. Во время пробы Вальсальвы расширение вен усугубляется, а в положе-

нии лежа исчезает. Из-за венозного застоя возможна ат­рофия яичка.

У 65—75% больных значительно уменьшены число сперматозоидов и их подвижность. Часто встречается бесплодие, но в большинстве случаев оно излечивается после устранения варикоцеле. Самая эффективная опе­рация — перевязка яичковой вены на уровне или чуть выше внутреннего пахового кольца. Операцию можно выполнять амбулаторно. В последнее время применяют эмболизацию яичковой вены и склеротерапию. Досто­инства этих вмешательств в том, что их можно выполнить у больных с бесплодием во время ангиографии. В качест­ве симптоматического лечения при постоянной боли бывает эффективным ношение суспензория.

Гидроцеле

Гидроцеле — это скопление жидкости под влагалищ] оболочкой яичка или во влагалищном отростке брю] ны. Хотя гидроцеле может возникать в семенном канати­ке, чаще жидкость скапливается вокруг яичка. Описаны случаи скопления жидкости в канале Нука (выпячивание брюшины, аналогичное влагалищному отростку) у жен­щин. Причины острого гидроцеле — травма мошонки, лучевая терапия, острый неспецифический или тубер­кулезный эпидидимит, острый орхит, а также злокаче­ственные опухоли яичка. Но чаще гидроцеле развива­ется постепенно. В большинстве случаев его причина остается неизвестной. Как правило, болеют мужчины старше 40 лет. При этом вокруг яичка постепенно скап­ливается жидкость (рис. 42.2). При пальпации в мошон­ке определяется мягкое или довольно напряженное об­разование. Содержимое гидроцеле — прозрачная желтая жидкость.


 

Рисунок 42.2. Гидроцеле и сперматоцеле.

 

Гидроцеле у детей грудного и младшего возраста, со­общающееся с брюшной полостью, — результат незара­щения влагалищного отростка брюшины. В то же время это и врожденная косая паховая грыжа. В полости боль­шого гидроцеле можно обнаружить кишечные петли. Чаще всего гидроцеле, сообщающееся с брюшной поло­стью, исчезает на первом году жизни, так как в это вре­мя влагалищный отросток облитерируется. При подоз­рении на паховую грыжу, содержащую кишечные петли, показана операция.

Диагностика

При гидроцеле у мальчиков младшего возраста родители обычно замечают, что объемное образование мошонки, небольшое и мягкое утром, к вечеру увеличивается и уп­лотняется. Это признак незаращения влагалищного от­ростка брюшины и наводит на мысль либо о косой пахо­вой грыже, либо о гидроцеле, сообщающемся с брюшной полостью (рис. 42.2). В отсутствие острого эпидидимитапоследнее, как правило, безболезненно. Однако больно­го может беспокоить объемное образование как таковое или тяжесть в мошонке.

Типичная находка при гидроцеле — округлое и безбо­лезненное в отсутствие воспаления объемное образо­вание мошонки. При диафаноскопии это образование просвечивает. Гидроцеле семенного канатика пальпи­руется как веретенообразное объемное образование па­ховой области или верхней части мошонки. В сомни­тельных случаях показано УЗИ.

Напряженное гидроцеле дифференцируют с опухолью яичка. Она в отличие от гидроцеле при диафаноскопии непрозрачна. Однако у молодых больных даже с несо­мненным диагнозом гидроцеле в отсутствие его явных причин обязательно проводят тщательное обследование для исключения опухоли яичка и придатка яичка или ин­фекции. При этом лучше всего провести УЗИ мошонки.

Осложнения гидроцеле — сдавление яичковых сосу-1 дов, чреватое атрофией яичка, и кровоизлияние в гид­роцеле в результате травмы.

Лечение

В отсутствие осложнений лечение обычно не требуется. Исключения — напряженное гидроцеле, чреватое ише­мией яичка, и крупное гидроцеле, которое беспокоит больного из-за неприглядного внешнего вида, а порой и физических неудобств.

В грудном возрасте гидроцеле может самопроизволь­но исчезать после облитерации влагалищного отростка брюшины. У детей старше 1 года это маловероятно. Ле­чение хирургическое. Его особенность у детей заключа­ется в том, что влагалищный отросток брюшины пере­вязывают высоко — на уровне внутреннего пахового кольца, а дистальную часть этого отростка иссекают. При этом всегда используют паховый доступ. У взрослых выполняют технически простую операцию, предложен-, ную Лордом: после рассечения влагалищной оболочки яичка ее сшивают, чтобы устранить полость. Обе хирур-

гические методики дают хорошие результаты, хотя из­редка возникают рецидивы.

Перекрут яичка

Это заболевание встречается нечасто, преимущественно у подростков. При перекруте яичка сдавливаются крово-снабжающие его сосуды. Если в течение 3—4 ч перекрут не устранен, вероятна атрофия яичка. Фактором риска перекрута является крипторхизм, причем на его фоне пе­рекрут яичка нередко возникает у новорожденных. Опи­сано немало случаев перекрута и у больных старше 21 го­да. Провоцирующим фактором бывает травма. Кроме того, описан перекрут яичка при злокачественных опу­холях яичка, расположенного в брюшной полости. При­мерно в половине случаев заболевание начинается во сне. У большинства больных перекрут яичка происходит на фоне пороков развития семенного канатика или вла­галищной оболочки яичка. Особенно часто заболеваниюспособствует объемная влагалищная оболочка, которая срастается с семенным канатиком выше, чем в норме. За счет этого создается пространство, достаточное для по­ворота яичка вокруг своей оси. Вероятно, перекрут начи­нается со спазма мышцы, поднимающей яичко. Эта мышца проходит косо, поэтому при ее сокращении левое яичко вращается против хода часовой стрелки, а пра­вое — по ходу (если смотреть со стороны ножного конца кровати). Из-за сдавления сосудов яичко и семенной ка­натик отекают до уровня окклюзии. Без лечения неизбе­жен инфаркт яичка и придатка яичка.

Диагностика

Перекрут яичка следует заподозрить у подростка, кото­рый жалуется на внезапную сильную боль в яичке, а позже — и на увеличение яичка, покраснение кожи мо­шонки, боль внизу живота, тошноту и рвоту. Однако возможна скудная симптоматика — умеренный отек мошонки и едва ощутимая боль.

Характерные находки при физикальном исследова­нии — отечное болезненное яичко, подтянутое вверх укороченным из-за перекрута семенным канатиком. Перекруту особенно подвержено яичко, которое в поло­жении больного стоя располагается горизонтально. Эта особенность отмечена у многих мальчиков, которые в прошлом ощущали преходящую боль в яичке, — вероят­но, из-за периодического самопроизвольно исчезавшего перекрута. При остром перекруте яичко очень болезнен­но, кремастерный рефлекс отсутствует. Подтягивание яичка выше лобкового симфиза усиливает боль (при ост­ром эпидидимите, наоборот, облегчает). В течение не­скольких часов может появиться лейкоцитоз.

Диагноз можно поставить вскоре после начала забо­левания, если придаток яичка пальпируется в аномаль­ном положении (например, спереди от яичка). Однако через несколько часов возникает настолько выражен­ный отек, что отличить при пальпации яичко от его придатка уже невозможно. На этой стадии информа-

 

 


 

тивно цветное допплеровское исследование. Отсутст­вие артериального кровотока — признак перекрута, усиленный кровоток — признак воспаления. Наилуч­ший диагностический метод — сцинтиграфия мошонки с 99ш Тс-пертехнетатом. Ее чувствительность достигает 90—100%. При перекруте яичка поглощение изотопа на стороне поражения отсутствует, при опухоли оно выше нормы, при травме — ниже.

Дифференциальная диагностика

Перекрут яичка дифференцируют с острым эпидидими-том, острым орхитом и травмой. Острый орхит, ослож­нивший эпидемический паротит, в этом возрасте тоже редкость. При этом характерно увеличение одной или обеих околоушных желез. За перекрут яичка можно при­нять посттравматический орхит, если отсутствуют сведе­ния о травме в анамнезе или сопутствующие поврежде­ния. Острым эпидидимитом, как правило, болеют в воз­расте старше 16 лет. В препубертатном возрасте он встре­чается редко и, как правило, сопровождается лейкоциту-рией. Отличить острый эпидидимит от перекрута яичка в отсутствие лейкоцитурии бывает трудно. В сомнитель­ных случаях показана сцинтиграфия мошонки.

Лечение

В первые часы после перекрута яичка можно попытаться устранить перекрут вручную. Поскольку левое яичко по­ворачивается против часовой стрелки, а правое — по ча­совой, вращать перекрученное яичко нужно в обратном направлении. Предварительно лучше ввести в семенной канатик вблизи от наружного пахового кольца 10—20 мл 1% раствора лидокаина. Однако даже если перекрут уда­лось устранить, в последующие несколько суток обяза­тельна двусторонняя орхипексия. Если перекрут сохра­няется, показана неотложная операция, ибо через 4—6 ч при перекруте яичка на 720° неизбежен его инфаркт. Ранняя операция сохраняет яичко жизнеспособным в 79% случаев. Если же исключить тех больных, которые слишком поздно обратились за помощью, доля успеш­ных исходов возрастает до 93%. Даже если при осмотре жизнеспособность яичка вызывает сомнения, его лучше не удалять, а фиксировать в мошонке для профилактики рецидива. Хотя ишемический некроз сперматогенного эпителия развивается довольно быстро, клетки Лейдига, более устойчивые к ишемии, нередко сохраняются. Во время операции иссекают париетальную пластинку влага­лищной оболочки, после чего яичко слипается с мошон­кой. Поскольку на другой стороне обычно имеются схо­жие изменения, обязательна двусторонняя орхипексия.

Прогноз

К сожалению, диагноз перекрута яичка обычно ставят с опозданием, поэтому и лечение начинают слишком поздно, что обрекает больного на атрофию яичка. Если перекрут яичка устраняют в первые 12 ч, наблюдаются хорошие результаты. В последующие 12 ч восстановле­ние функции яичка еще возможно, а после 24 ч — весь-

ма сомнительно. Если же с начала заболевания прошло больше 48 ч, рекомендуется орхиэктомия.

Перекрут привеска яичка и привеска придатка яичка

У верхнего полюса яичка и головки придатка яичка име­ются мелкие рудиментарные образования на широком основании или на ножке — привески (рис. 1.7). Привес­ки на ножке могут подвергаться самопроизвольному пе-рекруту с последующим воспалением и инфарктом.

Как правило, болеют мальчики младше 16 лет, хотя в литературе описаны и 350 взрослых больных. Заболева­ние начинается с внезапной боли в яичке. Вскоре у верх­него полюса яичка или головки придатка яичка появля­ется небольшое болезненное объемное образование, Это патогномоничный симптом, особенно если сквозь растянутую кожу видно, что оно синюшного цвета.

В более поздние сроки уже все яичко отечно и болез­ненно. Перекрут привеска яичка (или придатка яичка) дифференцируют с перекрутом яичка. В сомнительных случаях показана неотложная операция, так как при пе­рекруте яичка результат всецело зависит от ее срока. Ес­ли обнаружен перекрут привеска яичка или придатка яичка, привесок удаляют. Однако существует мнение, что делать этого не нужно, так как все симптомы само­произвольно стихают в течение 5—7 сут.

ЛИТЕРАТУРА

Altaffer LF III, Steele SM Jr: Torsion of testicular appendages in men, J Urol 1980; 124:56.

Anderson MJ et al.: Semen quality and endocrine parameters afta acute testicular torsion. J Urol 1992; 147:1545.

Anderson PA, Giacomantonio JM: The acutely painful scrotum in child' ren: Review of 113 consecutive cases. Can Med Assoc J 1985; 132:1153.

Barada JH, Weingarten JL, Cromie WJ: Testicular salvage and age-re­lated delay in the presentation of testicular torsion. J Urol 1989; 142:746,

Bartone FF, Schmidt MA: Cryptorchidism: Incidence of chromo­somal anomalies in 50 cases. J Urol 1982; 127:1105.

Beck EM, Schlegel PN, Goldstein M: Intraoperative varicocele ana­tomy: A macroscopic and microscopic study. J Urol 1992; 148:1190.

Benson RC Jr et al.: Malignant potential of the cryptorchid testis. Mayo Clin Proc 1991; 66:372.

Berkowitz GS et al.: Prevalence and natural history of cryptorchidism, Pediatrics 1993; 92:44.

Bhasin S: Clinical review 34: Androgen treatment of hypogo men. J Clin Endocrinol Metab 1992; 74:1221.

Brandes SB, Chelsky MJ, Hanno PM: Adult acute idiopathic scrotal edema. Urology 1994; 44:602.

Brothers LR III, Weber CH Jr, Ball TP Jr: Anorchism versus cryp­torchidism: The importance of a diligent search for intra-abdominal testes. J Urol 1978; 119:707.

Burks DD et al.: Suspected testicular torsion and ischemia: Evaluation with color Doppler sonography. Radiology 1990; 175:815.

Cadigan P: Polyorchidism diagnosed by ultrasound. Br J Radiol 1989; 62:82.

Cattolica EV et al.: High testicular salvage rate in torsion of the sper­matic cord. J Urol 1982; 128:66.

Clarke BG, Bamford SB, Gherardi GJ: Spermatocele: Pathologic and surgical anatomy. Arch Surg 1963; 86:351.

Cortes D et al.: Laparoscopy in 100 consecutive patients with 128 im­palpable testes. Br J Urol 1995; 75:281.

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  ..