БОЛЕЗНИ ЖЕНСКОГО МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА(УРОЛОГИЯ)

  Главная      Учебники - Медицина     Урология

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  ..

 

 

Глава 41. Болезни женского мочеиспускательного канала

 

 

Э. Танаго

БОЛЕЗНИ ЖЕНСКОГО МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА(УРОЛОГИЯ)

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

Стеноз дистального отдела мочеиспускательного канала

Длительное время ошибочно считали, что у девочек с ночным недержанием мочи, рецидивирующим пиело­нефритом и циститом в сочетании с пузырно-мочеточ-никовым рефлюксом имеется обструкция шейки моче­вого пузыря. На ее устранение и было направлено эм­пирическое лечение этой патологии. В настоящее время считается, что причиной этого состояния является сте­ноз дистального отдела мочеиспускательного канала.

У новорожденных девочек зондирование головчаты­ми бужами не выявляет сужения мочеиспускательного канала. Через несколько месяцев после рождения в дис-тальном отделе мочеиспускательного канала появляется фиброзное кольцо. Во время полового развития кольцо исчезает. Предполагают, что его появление связано с низкой секрецией эстрогенов. У девочек 2 лет фиброз­ное кольцо пропускает буж 14 F, у девочек 4—10 лет — буж 16 Е И хотя такое сужение не должно приводить к обструкции мочевых путей, большинство авторов при­знают, что в 80% случаев бужирование устраняет нару­шения мочеиспускания и инфекцию мочевых путей. Предполагается, что все клинические проявления сте­ноза дистального отдела мочеиспускательного канала обусловлены не фиброзным кольцом, а рефлекторным спазмом сфинктера мочеиспускательного канала. В под­тверждение этой гипотезы приводятся результаты мик-ционной цистоуретрографии (рис. 41.1).

Если стеноз удалось устранить, давление в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале нормализуется, если же лечение оказалось неэффективным — оно оста­ется высоким. Это еще раз доказывает, что основная

Рисунок 41.1. Стеноз дистального отдела мочеиспускательного канала. А. При микционной цистоуретрографии отмечаются дву­сторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс, широкое раскрытие шейки мочевого пузыря и выраженный спазм сфинктера мочеиспускательного канала (показан стрелкой). Б. Рентгенограмма после мочеиспускания. Мочевой пузырь пуст, его шейка раскрыта, в расширенной проксимальной части мочеиспускательного канала находится рентгеноконтрастное средство. Застой мочи способствует попаданию бактерий, находящихся в мочеиспускательном канале, в мочевой пузырь.

659

 


 

причина описанных выше симптомов — не обструкция шейки мочевого пузыря, а стеноз дистального отдела мочеиспускательного канала. При стенозе дистального отдела мочеиспускательного канала в покое отмечается очень высокое давление в мочевом пузыре, а также в проксимальной и средней третях мочеиспускательного канала. В средней трети мочеиспускательного канала оно может достигать 200 см вод. ст. (в норме — 100 см вод. ст.). При попытке начать мочеиспускание давление в моче­вом пузыре повышается до 225 см вод. ст. (в норме — 30—40 см вод. ст.). При профилометрии после введения блокаторов нервно-мышечного проведения давление закрытия мочеиспускательного канала становится нор­мальным (40—50 см вод. ст.). Таким образом, стеноз дистального отдела мочеиспускательного канала вы­зван все-таки спазмом его сфинктера.

Помимо рецидивирующей инфекции мочевых путей у больных стенозом дистального отдела мочеиспуска­тельного канала отмечаются вялая струя мочи, затруд­ненное начало и прерывистое мочеиспускание. Часто наблюдаются ночное недержание мочи и подтекание мочи после мочеиспускания. Во время мочеиспускания больным приходится напрягать мышцы передней брюш­ной стенки. В мочевом пузыре обнаруживают неболь­шое количество остаточной мочи, что повышает риск инфекции. При микционной цистоуретрографии от­мечаются раскрытие шейки мочевого пузыря и балло-нообразное расширение проксимальной части моче­испускательного канала (рис. 41.1). Иногда видно рез­кое сужение, создаваемое фиброзным кольцом, однако из-за низкой объемной скорости тока мочи характер­ная рентгенологическая картина наблюдается редко. Диагноз окончательно устанавливают при зондирова­нии мочеиспускательного канала.

Поскольку во время полового развития фиброзное кольцо исчезает, возможна выжидательная тактика. Ле­чение показано при тяжелом течении заболевания. Са­мый простой и безопасный метод устранения стеноза дистального отдела мочеиспускательного канала — бу-жирование до диаметра 32—36 F. Помимо бужей для уст­ранения стеноза используют расширитель Колльманна. При бужировании обычно рвется передняя часть фиб­розного кольца. Это сопровождается небольшим крово­течением. Рецидивы возникают редко. Некоторые авто­ры при стенозе дистального отдела мочеиспускательного канала рекомендуют выполнять внутреннюю уретрото­мию. По данным других исследователей, результаты этой операции хуже результатов бужирования, поскольку урет­ротомия не влияет на тонус сфинктера мочеиспускатель­ного канала, а после бужирования он снижается.

У 80% больных стенозом дистального отдела мочеис­пускательного канала разрушение фиброзного кольца восстанавливает мочеиспускание, устраняет ночное не­держание мочи, бактериурию и рецидивирующую инфек­цию мочевых путей. Самопроизвольное прекращение пу-зырно-мочеточникового рефлюкса возможно только при начальных его проявлениях, когда заброс мочи происхо-

дит только при повышении давления в мочевом пузыре во время мочеиспускания и при инфекции.

Сращения малых половых губ

У девочек с рецидивирующей инфекцией мочевых пу- I тей можно выявить сращения малых половых губ. Они I затрудняют отток мочи и приводят к ее попаданию во влагалище. Назначают эстрогены для местного приме- j нения, 2 раза в сутки в течение 2—4 нед. Некоторые авI торы рекомендуют разделять сращения тупым или ост­рым путем.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

Острый уретрит

Острый уретрит часто наблюдается при гонорее. Урет- I рит возникает, как правило, сразу после заражения, I Микроскопия и посев отделяемого из мочеиспуска­тельного канала подтверждают диагноз. Применяют ан­тимикробные средства.

Острый вагинит и уретрит нередко возникают при применении пен для ванн и спермицидов, которые об­ладают раздражающим действием. При этом у больных I могут наблюдаться также симптомы раздражения моче- I вого пузыря.

Хронический уретрит

Хронический уретрит — одно из самых частых заболева- I ний мочевых путей у женщин. Патогенные микроорга­низмы присутствуют в дистальной части мочеиспуска­тельного канала в норме. Риск инфекции повышается при I редкой смене гигиенических прокладок, длительной кате­теризации мочевого пузыря, вагините, а также при нали­чии инфекции мочевых путей или половых органов у по­лового партнера. Хронический уретрит может развиться I вследствие травмы при половом акте или во время родов, а также при наличии сужения мочеиспускательного канала, обусловленного пороком развития или стриктурой.

Диагностика

Клиническая картина. Жалобы при хроническом урет­рите напоминают жалобы при цистите. Это жжение при ! мочеиспускании, учащенное мочеиспускание, нищ- i рия. Изменений внешнего вида мочи при уретрите обыч- [ но нет. Некоторые больные отмечают неприятные ощу- [ щения в области мочеиспускательного канала, особен-11 но при ходьбе.

Характерны гиперемия наружного отверстия мочеис- I пускательного канала, болезненность мочеиспускатш- I ного канала и его наружного отверстия при пальпации (мочеиспускательный канал у женщин пальпируют черв | переднюю стенку влагалища), а также цервицит или ва­гинит. Выделений из мочеиспускательного канала нет.

 

 


 

Лабораторные исследования. Двухстаканная проба вы­являет лейкоцитурию в первой порции мочи. Во второй порции лейкоциты обычно отсутствуют. Лейкоцитурия в отсутствие бактериурии (по данным микроскопии и посева) свидетельствует о негонококковом уретрите. В первой порции мочи часто обнаруживают Ureaplasma urealyticum (сходные результаты наблюдаются при не­гонококковом уретрите у мужчин). У части больных в первой порции мочи и в мазках из преддверия влагалища обнаруживаются EnterococcusfaecalisEscherichia coli и другие патогенные микроорганизмы. Инструментальные исследования. При стриктуре моче­испускательного канала затруднено введение катетера, бужа или головчатого зонда. При уретроскопии слизи­стая мочеиспускательного канала гиперемированная, зернистая. Исследование очень болезненно. Тотчас под шейкой мочевого пузыря могут обнаруживаться мелкие псевдополипы. При цистоскопии часто обнаруживают гиперемию слизистой в области треугольника мочевого пузыря (тригонит).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику уретрита и цистита проводят на основании посева мочи, а также уретро- и цистоскопии. У части больных уретрит и цистит выяв­ляются одновременно.

Клиническая картина, напоминающая хронический уретрит, наблюдается при некоторых психических рас­стройствах. Для них характерны короткие эпизоды уча­щенного мочеиспускания без никтурии. Помимо этого, у больных, как правило, имеются и другие симптомы психического расстройства.

Лечение и прогноз

При стриктуре мочеиспускательного канала показано постепенное бужирование до диаметра 36 F. Блокирова­ние проводится с небольшим избытком, поскольку по его окончании рубцы образуются вновь. Некоторые ав­торы рекомендуют выполнять внутреннюю уретрото­мию. При обнаружении Ureaplasma urealyticum назнача­ют тетрациклин или эритромицин. При хламидийном уретрите применяют сульфаниламиды или тетрацикли-ны. При восходящей инфекции мочевых путей показа­на регулярная обработка преддверия влагалища анти­септиками (например, гексахлорофеном или кремом с хлоргексидином). Это предотвращает попадание пато­генных микроорганизмов из влагалища и с вульвы в мо­чеиспускательный канал.

Атрофический уретрит

Менопауза как естественная, так и искусственная при­водит к гипоэстрогении и атрофии эпителия влагалища и нижних мочевых путей, которые имеют общий эм­бриогенез. Слизистая истончается, становится сухой и бледной. Из-за укорочения влагалища происходит вы­ворот слизистой мочеиспускательного канала.

Диагностика

Клиническая картина. В постменопаузе часто наблюда­ются симптомы раздражения мочевого пузыря (жже­ние, императивные позывы и учащенное мочеиспуска­ние), недержание мочи при напряжении. Возможны зуд вульвы и незначительные выделения из влагалища.

Слизистая влагалища истончена, бледная. Слизистая наружного отверстия мочеиспускательного канала ги­перемированная, болезненная при пальпации. За счет укорочения влагалища происходит выворот задней губы наружного отверстия мочеиспускательного канала. Лабораторные исследования. Моча чаще всего стерильна. Гипоэстрогению подтверждают следующим образом. Мазок из влагалища высушивают и окрашивают рас­твором Люголя. Затем препарат промывают водой и не­медленно исследуют под микроскопом. При гипоэст­рогении эпителиальные клетки светло-желтые, потому что практически не содержат гликогена. При нормаль­ной секреции эстрогенов они темно-коричневые. Для подтверждения диагноза выполняют цитологическое исследование мазка из влагалища. Инструментальные исследования. При уретроскопии от­мечаются гиперемия и зернистость слизистой мочеис­пускательного канала. Возможны стриктуры мочеис­пускательного канала.

Дифференциальная диагностика

Атрофический уретрит часто путают с карункулой. При обоих заболеваниях отмечается объемное образование в области задней губы наружного отверстия мочеиспус­кательного канала. Однако при атрофическом уретрите оно представлено слизистой мочеиспускательного ка­нала, а при карункуле — болезненным, легко кровото­чащим образованием.

Лечение

Прежде чем предлагать больной атрофическим уретри­том и недержанием мочи при напряжении хирургиче­ское лечение, назначают заместительную гормональную терапию эстрогенами или андрогенами. Применяют влагалищные свечи с диэтилстильбэстролом, 0,1 мг на ночь в течение 3 нед. Затем делают перерыв на 1 нед и повторяют курс лечения. Иногда приходится проводить три и более таких курса. Это зависит от того, как быстро исчезают все симптомы и изменения при цитологиче­ском исследовании мазка из влагалища. Эстрогены для местного применения можно наносить также на наруж­ное отверстие мочеиспускательного канала. Для лече­ния атрофического уретрита были предложены также специальные свечи с эстрогенами для введения в моче­испускательный канал. Однако они не имеют преиму­ществ перед влагалищными свечами и неудобны в при­менении.

Если при отмене эстрогенов возникают жжение или кровянистые выделения из влагалища, назначают ме-тилтестостерон. Для введения во влагалище используют защечные таблетки. Препарат применяют по 5 мг/сут в

662

 


 

течение 5—8 нед. Можно также назначить диэтилстиль-бэстрол внутрь в дозе 0,1 мг/сут.

Прогноз

Атрофический уретрит обычно быстро исчезает при ле­чении эстрогенами или андрогенами.

Карункула

Карункула — это доброкачественное образование. Оно локализуется обычно на задней губе наружного отвер­стия мочеиспускательного канала. У женщин детород­ного возраста карункула наблюдается редко. При гисто­логическом исследовании карункула представлена по­крытой эпителием соединительной тканью с большим количеством сосудов.

Клиническая картина

Наблюдаются боль при мочеиспускании и половом ак­те, а также кровотечение при незначительной травме. При осмотре на задней губе наружного отверстия моче­испускательного канала видно красное, легко кровото­чащее, болезненное образование на ножке или широ­ком основании, напоминающее малину.

Дифференциальная диагностика

Исключают злокачественную опухоль. Для нее харак­терно уплотнение в области наружного отверстия мо­чеиспускательного канала. Диагноз подтверждают при биопсии.

При атрофическом уретрите обычно наблюдается вы­ворот слизистой мочеиспускательного канала. Это, по­жалуй, самая частая причина объемного образования данной локализации. Диагноз подтверждается при вы­явлении гипоэстрогении, а также при эффективности заместительной гормональной терапии. При сомнениях в диагнозе выполняют биопсию.

При тромбозе одной из вен мочеиспускательного ка­нала в области задней губы появляется синюшное, болез­ненное, отечное образование, напоминающее тромби-рованный геморроидальный узел. Заболевание проходит самостоятельно.

Лечение

Карункулу иссекают, если она причиняет больной зна­чительные неудобства.

Прогноз

Иссечение — радикальный метод лечения карункулы. Рецидивы редки.

Выпадение слизистой мочеиспускательного канала

Выпадение слизистой мочеиспускательного канала у женщин встречается нечасто. Обычно это заболевание наблюдается у детей и у больных с нижним парапаре-

зом. Выпавшая слизистая резко гиперемирована, в от­сутствие лечения может подвергаться некрозу. У девочек обязательно исключают выпадение уретероцеле из мо­чеиспускательного канала.

После вправления слизистой выполняют цистоско­пию, чтобы исключить уретероцеле. Повторные выпа- I дения наблюдаются редко: развивающийся в исходе I воспаления склероз как бы фиксирует слизистую. Если | вправление не удается или слизистая выпадает повторно, в мочеиспускательный канал вводят постоянный катеI тер, потягивают за него, а затем перевязывают выпадаю­щую слизистую на катетере толстой лигатурой. Избыток слизистой некротизируется и отторгается. Можно не до­жидаться этого и иссечь его. Для этолучше всего ис пользовать электрокоагулятор.

Уретровагинальные свищи

Уретровагинальные свищи возникают после переломов таза, акушерских и гинекологических операций. Чаще всего мочеиспускательный канал или питающие его со­суды повреждаются во время операций по поводу цис-тоцеле или дивертикула мочеиспускательного канала, При уретровагинальных свищах показана уретрошта-стика. Операцию проводят влагалищным доступом.

Дивертикул мочеиспускательного канала

Дивертикулы мочеиспускательного канала встречаются I достаточно редко, иногда бывают множественными. I Чаще всего дивертикулы возникают после травмы мо­чеиспускательного канала во время акушерских опера- I ций, а также после тяжелого уретрита. Описаны случаи I озлокачествления дивертикулов. Для дивертикулов мо­чеиспускательного канала характерна рецидивирующая I инфекция нижних мочевых путей. Возможны гнойные выделения из мочеиспускательного канала, а также боль при половом акте. Изредка дивертикулы мочеиспуска­тельного канала достигают таких размеров, что обнару- I живаются больными.

При пальпации через переднюю стенку влагалища ди­вертикул определяется как округлое эластичное образо- I вание, при надавливании на которое из наружного от­верстия мочеиспускательного канала выделяется гной, Устье дивертикула может быть обнаружено при урет- I роскопии. Многие дивертикулы контрастируются при I экскреторной урографии: они хорошо видны на рентге-I нограммах, выполненных после мочеиспускания. Ино-1 гда дивертикул удается контрастировать через тонкий ■ катетер (рис. 41.2). На обзорной рентгенограмме могут I быть видны находящиеся в просвете дивертикула кам-ни. Если описанными выше методами подтвердить да-1 агноз не удается, проводят следующие исследования,

Опорожняют дивертикул при пальпации. В мочевой пузырь по катетеру вводят 5 мл индигокармина и 60 ш I рентгеноконтрастного средства. Катетер удаляют и про- I сят больную помочиться. Чтобы контрастные вещества

 

663


 



 

 


 


Рисунок 41.2. Дивертикул мочеиспускательного канала. Стрелками отмечен контур мочевого пузыря. А. На рентгенограмме ви­ден мочевой камень. Б. Дивертикул контрастировав рентгеноконтрастным средством через мочеточниковый катетер.

 

попали в дивертикул, во время мочеиспускания пальцем прикрывают наружное отверстие мочеиспускательного канала. Затем проводят рентгенографию и уретроско­пию. Во время уретроскопии видно выделение окрашен­ной индигокармином мочи из устья дивертикула.

Вводят в мочевой пузырь катетер Дейвиса—ТеЛинда. Этот катетер похож на катетер Фоли, но в отличие от не­го имеет второй подвижный баллон. После введения катетера в мочевой пузырь раздувают проксимальный баллон. Потягивая за катетер, к наружному отверстию мочеиспускательного канала перемещают второй бал­лон и раздувают его. После этого по катетеру вводят рентгеноконтрастное средство. В катетере имеется от­верстие, расположенное между двумя баллонами. Че­рез него и контрастируются мочеиспускательный ка­нал и дивертикул. После введения рентгеноконтрастного средства выполняют рентгенографию. В сложных слу­чаях показаны УЗИ влагалищным датчиком и МРТ таза.

Лечение дивертикулов мочеиспускательного канала хирургическое. При этом возможно повреждение сфинк­тера мочеиспускательного канала. Выполняют перед­нюю кольпотомию. Дивертикул выделяют из окружаю­щих тканей, отсекают у стенки мочеиспускательного канала и ушивают ее дефект. После удаления дивертику­ла на 15 сут накладывают эпицистостому. Существует и другой способ лечения дивертикулов мочеиспускательно­го канала. Дивертикул рассекают, заполняют оксицеллю-лозой, а затем ушивают. Развивающееся в результате этого воспаление приводит к исчезновению дивертикула.

Прогноз благоприятный. Исключение составляют случаи, когда при удалении дивертикула повреждается наружный сфинктер мочеиспускательного канала. Из­редка операция осложняется формированием уретрова-гинального свища. Если он не закрывается на фоне эпи-цистостомы, через 2—3 мес выполняют уретропластику.

Стриктуры мочеиспускательного канала

Стриктуры мочеиспускательного канала у женщин встре­чаются редко, гораздо чаще у них наблюдается функцио­нальная обструкция мочеиспускательного канала. Стрик­туры мочеиспускательного канала возникают после трав­мы во время полового акта или родов, а также после гинекологических операций, выполняемых влагалищ­ным доступом. Иногда стриктуры мочеиспускательного канала развиваются вследствие острого или хроническо­го уретрита.

Основные признаки стриктуры мочеиспускательного канала — затрудненное начало мочеиспускания и вялая струя мочи. При присоединении уретрита или цистита наблюдаются жжение при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание, никтурия, боль по ходу мочеиспуска­тельного канала. Помимо этого при вторичной инфек­ции мочевых путей возникают лейкоцитурия и бакте-риурия. Стриктура выявляется при попытке установить в мочевой пузырь катетер большого диаметра (напри­мер, 22 F). Локализацию стриктуры и наличие сопутст­вующего уретрита можно установить при уретроскопии. При цистоскопии отмечается трабекулярность мочево­го пузыря.

Сходная клиническая картина наблюдается при хро­ническом цистите. Однако при хроническом цистите в общем анализе мочи всегда имеются признаки инфек­ции. Прогрессирующее сужение мочеиспускательного канала наблюдается при злокачественных опухолях. Од­нако при этом появляются уплотнение и инфильтрация по ходу мочеиспускательного канала. Диагноз уточняют при уретроскопии с биопсией. При опухолях шейки мо­чевого пузыря наблюдаются затрудненное начало моче­испускания и вялая струя мочи. В дифференциальной диагностике опухолей этой локализации и стриктур мо-

 

 


 

чеиспускательного канала помогает цистоскопия. Хро­нический уретрит может быть как причиной, так и ос­ложнением стриктуры мочеиспускательного канала. Хронический цистит чаще всего осложняет стриктуру.

Лечение заключается в постепенном бужировании мочеиспускательного канала до диаметра 36 FБужиро-вание проводят 1 раз в неделю. Оно должно быть выпол­нено с небольшим избытком, поскольку по его оконча­нии рубцы образуются вновь. Лечат сопутствующиеуретрит и цистит. Некоторые авторы при стриктурах мочеиспускательного канала рекомендуют выполнять внутреннюю уретротомию.

Прогноз при успешном бужировании и полноценном лечении сопутствующего уретрита благоприятный.

ЛИТЕРАТУРА

Anveden-Hertzberg L, Gauderer MW, Elder JS: Urethral prolapse: An often misdiagnosed cause of urogenital bleeding in girls. Pediatr Emerg Care 1995; 11:212.

Archimbaud JP, Leriche A, Mottet N: Urethral stenosis and urinary incontinence in the female: 149 cases. Ann Urol 1989; 23:340.

Aribarg A Topical oestrogen therapy for labial adhesions in children. Br J Obstet Gynaecol 1975; 82:424.

Baert L, Willemen P, Oyen.R: Endovaginal sonography: New diag­nostic approach for urethral diverticula. J Urol 1992; 147:464.

Bass HN: "Bubble bath" as an irritant to the urinary tract of children. Clin Pediatr 1968; 7:174.

Bass JS, Leach GE: Surgical treatment of concomitant urethral diver­ticulum and stress incontinence. Urol Clin North Am 1991; 18:365.

Batra SC, Iosif CS: Female urethra: Target for estrogen action. J Urol 1983; 129:418.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  ..