ПРИОБРЕТЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА И МУЖСКОГО МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА (УРОЛОГИЯ)

  Главная      Учебники - Медицина     Урология

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 

содержание   ..  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  ..

 

 

БОЛЕЗНИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА И МУЖСКОГО МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА (УРОЛОГИЯ)

 

ПРИОБРЕТЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА И МУЖСКОГО МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА (УРОЛОГИЯ)

 

Приапизм

Приапизм — это редкое состояние, для которого харак­терна длительная болезненная эрекция, не обусловлен­ная половым возбуждением. В 60% случаев причина за­болевания не известна (идиопатический приапизм), в 40% приапизм возникает на фоне системных заболева­ний (лейкозы, серповидноклеточная анемия), опухолей или инфекций органов малого таза, после травмы поло­вого члена или спинного мозга, а также при примене­нии некоторых лекарственных средств. В последние го­ды приапизм в основном наблюдается как осложнение интракавернозных инъекций у больных с импотенцией.

Хотя идиопатическому приапизму нередко предшест­вует длительное половое возбуждение, в прочих случаях этот фактор этиологической роли не играет.

Выделяют приапизм с высоким и низким объемом шунтового кровотока. Приапизм с высоким объемом шунтового кровотока возникает после травм промеж­ности с повреждением артерий полового члена. В пеще­ристых телах находится кровь с высоким Ра02 и нор­мальным РаС02. При ангиографии выявляют аневризмы артерий полового члена. После их эмболизации нор­мальная эрекция восстанавливается.

При приапизме с низким объемом шунтового крово­тока больной обычно жалуется на многочасовую болез­ненную эрекцию. Головка полового члена и губчатое тело мягкие и не набухшие. Пещеристые тела полно­кровны, напряжены и болезненны при пальпации. Хотя патогенез приапизма объясняют по-разному, большин­ство авторов считают, что ведущую роль в его развитии играет нарушение венозного оттока от полового члена. В результате в пещеристых телах скапливается вязкая кровь с низким Ра02 и высоким РаС02. Если приапизм продолжается несколько суток, неизбежны интерсти-циальный отек и фиброз пещеристых тел с последую­щей импотенцией.

Приапизм считается неотложным состоянием. Эрек­ция может исчезнуть после назначения транквилизато­ров и клизм с ледяным физиологическим раствором. Применяют также эпидуральную и спинномозговую анестезию. Кровь удаляют при пункции пещеристых тел толстой иглой, введенной через головку полового члена. При промывании пещеристых тел рекомендуют добавлять в раствор адреностимуляторы. Чтобы убе­диться в эффективности лечения, периодически изме­ряют давление в пещеристых телах. Еще один весьма эффективный метод — иссечение нескольких клино­видных участков ткани пещеристых тел с помощью био-псийной иглы, введенной через головку полового чле­на. Это создает шунты между головкой полового члена и пещеристыми телами. Чтобы поддерживать шунты про­ходимыми, тело полового члена периодически (каждые 15 мин) сдавливают. После завершения анестезии боль­ной делает это самостоятельно.

Если этот метод лечения оказался неэффективным, применяют шунтирующие операции. Предложена про­стая методика — наложение анастомоза между поверх­ностной дорсальной веной полового члена и пещери­стыми телами. Прочие операции — наложение анасто­мозов между пещеристыми телами и губчатым телом (промежностным доступом) или большой подкожной веной бедра.

При вторичном приапизме на фоне серповиднокле-точной анемии проводят массивное или обменное пере­ливание крови. Также рекомендуют гипербарическую оксигенацию. Приапизм при лейкозах — показание к неотложной химиотерапии. В целом, при вторичном приапизме показано неотложное лечение основного за­болевания. Если эрекция сохраняется в течение не-

 


 

скольких часов, одновременно принимают те же меры, что и при идиопатическом приапизме.

Самое тяжелое осложнение приапизма — импотен­ция, которая особенно вероятна, если приапизм длится несколько суток. Избежать этого осложнения помогает ранняя диагностика и неотложное лечение.

Болезнь Пейрони

Болезнь Пейрони (фибропластическая индурация поло­вого члена) впервые описана в 1742 г. Ею болеют мужчи­ны среднего и пожилого возраста. Симптомы — болез­ненность полового члена при эрекции, его искривление и неполная эрекция дистальнее пораженного участка. Искривление полового члена бывает настолько выра­женным, что делает невозможным половой акт. В отсут­ствие эрекции боль отсутствует.

При пальпации тела полового члена в белочной обо­лочке определяется плотная бляшка различных разме­ров. Как правило, бляшка располагается по срединной линии на дорсальной поверхности полового члена. Из­редка встречаются множественные бляшки. В тяжелых случаях возникает их обызвествление и оссификация, что подтверждается при рентгенографии. Хотя этиоло­гия болезни Пейрони не ясна, при гистологическом ис­следовании бляшки обнаруживают признаки васкулита. Болезнь Пейрони нередко сочетается с контрактурой Дюпюитрена, причем гистологические изменения в ла­донном апоневрозе схожи с теми, которые находят в бляшке при болезни Пейрони.

Патогенетического лечения не разработано. Однако почти в половине случаев наступает самопроизвольное излечение. Вначале ограничиваются наблюдением. В от­сутствие самопроизвольного улучшения можно попро­бовать длительный (в течение нескольких месяцев) курс лечения аминобензойной кислотой или а-токоферолом внутрь. Впрочем, эти препараты редко бывают эффек­тивны. В последнее время при неэффективности ме­дикаментозного лечения прибегают к различным опе­рациям. Хорошие результаты дает иссечение бляшки с пластикой дефекта кожным лоскутом или лоскутом из влагалищной оболочки яичка. Другие авторы после ис­сечения бляшки предлагают выполнять фаллопротези-рование. Среди прочих методов лечения — лучевая те­рапия, а также введение в бляшку глюкокортикоидов, диметилсульфоксида или терипаратида. Однако убеди­тельных данных в пользу их эффективности нет.

Фимоз

Фимоз — это сужение крайней плоти, из-за чего невоз­можно обнажить головку полового члена. Основная причина фимоза — хроническая инфекция в результате несоблюдения личной гигиены. Как правило, фимоз возникает у необрезанных мужчин, хотя бывает и в тех случаях, когда при круговом обрезании крайней плоти оставляют избыток кожи. Под несмещаемой крайней

плотью могут образоваться камни или развиться плос­коклеточный рак. Фимоз встречается в любом возрасте, У пожилых больных хронический баланопостит и, как следствие, фимоз могут быть первым проявлением са­харного диабета. У мальчиков младше 2 лет истинный фимоз встречается редко. С возрастом относительно уз­кое отверстие в крайней плоти постепенно расширяется и позволяет обнажить головку полового члена. При ис­тинном фимозе у детей круговое обрезание крайней плоти обрезания под общей анестезией лучше не вы­полнять, за исключением случаев рецидивирующей ин­фекции, и отложить операцию, пока ребенок не подрас­тет и не сможет перенести ее под местной анестезией.

Типичные жалобы, по поводу которых больной обра­щается к врачу, — отек, покраснение и болезненность крайней плоти, а также гнойное отделяемое из сужен­ного отверстия. Лишь в редких случаях больные обра­щаются за помощью из-за того, что не могут обнажить головку полового члена.

При инфекции назначают антимикробные средства широкого спектра действия. Чтобы улучшить отток от­деляемого, суженный участок крайней плоти рассекают по дорсальной поверхности. Круговое обрезание край­ней плоти, если оно необходимо, выполняют только по­сле устранения инфекции.

Парафимоз

Это заболевание, при котором смещенную с головки полового члена крайнюю плоть не удается вернуть« прежнее положение. Причины — хроническое воспале­ние крайней плоти, из-за чего она сужается (фимоз),. после обнажения головки полового члена охватываете! в виде ущемляющего кольца. В результате возникаетве-нозный застой и отек головки полового члена, что еще больше усугубляет сдавление. Без лечения возможны окклюзия артерий и некроз головки полового члена, Для устранения парафимоза бывает достаточно силь­но сжать головку полового члена в течение 5 мин, чтобы уменьшить ее отек и, следовательно, размер. После это­го обычно удается сместить крайнюю плоть в нормаль-ное положение. В отдельных случаях приходится прибе­гать к рассечению ущемляющего кольца под местной анестезией. Затем назначают антимикробные средств, а после стихания воспаления проводят круговое обреза­ние крайней плоти.

Круговое обрезание крайней плоти

Хотя в некоторых странах эту операцию выполняй всем новорожденным мальчикам, следуя религиозны'или культурным традициям, для соблюдения лично![ гигиены в целом и чистоты наружных половых органя в частности она не нужна. У необрезанных мужчин чат; встречается рак полового члена, но эти случаи обычно объясняются хронической инфекцией и несоблюдени­ем личной гигиены. Круговое обрезание крайней плои

показано при хронической инфекции, фимозе и пара­фимозе (см. выше).

Стриктуры мочеиспускательного канала

Приобретенные стриктуры мочеиспускательного кана­ла у мужчин встречаются довольно часто, у женщин — редко (врожденные рассмотрены выше). Основные при­чины приобретенных стриктур — инфекция и травма. Хотя сейчас гонококковый уретрит приводит к стрикту­рам редко, все же роль инфекции, особенно ятрогенной в результате длительной катетеризации мочевого пузы­ря, в развитии этой патологии остается ведущей. Чем больше диаметр катетера или другого урологического инструмента, тем выше вероятность ишемии и травмы слизистой мочеиспускательного канала. При травме со­седних структур, например костей таза, возможен пол­ный или частичный разрыв перепончатой части моче­испускательного канала, после которого образуются тя­желые и сложные для лечения стриктуры (гл. 19). Тупая травма промежности бывает причиной стриктуры луко­вичной части мочеиспускательного канала.

Стриктуры мочеиспускательного канала представля­ют собой участки фиброзной ткани. Фиброз, как прави­ло, распространяется на губчатое тело полового члена, окружающее мочеиспускательный канал. Стриктура пре­пятствует оттоку мочи, из-за чего проксимальный отдел мочеиспускательного канала и предстательные проточки расширяются. Типичное осложнение стриктуры мочеис­пускательного канала — простатит. Возможна гипертро­фия детрузора и накопление остаточной мочи. Выра­женная длительная обструкция может приводить к не­достаточности пузырно-мочеточникового сегмента и рефлюксу, гидронефрозу и ХПН. Постоянный застой мочи способствует инфекции. При длительно сущест­вующих выраженных стриктурах нередко развиваются свищи мочеиспускательного канала и парауретральные абсцессы.

Диагностика

Клиническая картина. Самый частый симптом — ослаб­ление струи мочи. Нередко струя мочи раздваивается или разбрызгивается, а после мочеиспускания моча подтека­ет по каплям. Изредка больные обращаются к врачу из-за постоянных выделений из мочеиспускательного канала, что, скорее всего, обусловлено сопутствующим хрониче­ским простатитом. Возможны острый цистит и другие инфекции мочевых путей. Острая задержка мочи наблю­дается редко — преимущественно при присоединении инфекции или обструкции предстательных проточков. Первыми симптомами стриктуры могут быть учащенное и болезненное мочеиспускание.

При пальпации мочеиспускательного канала можно определить уплотнение в области стриктуры. Болезнен­ные объемные образования по ходу мочеиспускательно­го канала — это, как правило, парауретральные абсцес­сы. Встречаются наружные свищи мочеиспускательного

канала. При хронической задержке мочи может пальпи­роваться мочевой пузырь.

Лабораторные исследования. При подозрении на стрик­туру мочеиспускательного канала нужно измерить объ­емную скорость мочеиспускания. Больного просят не мочиться до появления сильного позыва к мочеиспус­канию, а затем во время мочеиспускания собирают сред­нюю порцию мочи при максимальной силе струи в тече­ние 5 с и измеряют ее объем. Исследование повторяют 8—10 раз в течение нескольких дней, чтобы больной привык к нему, а затем рассчитывают среднюю макси­мальную объемную скорость мочеиспускания. При вы­раженных клинически значимых стриктурах этот пока­затель менее 10 мл/с (в норме 20 мл/с).

При необходимости проводят посев мочи. Средняя порция мочи обычно стерильна, а в первой порции мо­чи обнаруживают лейкоцитурию (8—10 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии под большим увеличени­ем). При простатите в секрете предстательной железы, полученном после ее массажа, присутствуют бактерии. При цистите бактерии находят во всех порциях мочи.Лучевая диагностика. Локализацию и протяженность стриктуры устанавливают при восходящей уретрогра-фии и микционной цистоуретрографии. Информатив­ный метод — УЗИ уретральным датчиком. В отдельных случаях выявляют свищи и дивертикулы мочеиспуска­тельного канала, а также камни, трабекулярность и ди­вертикулы мочевого пузыря.

Инструментальные исследования. Увидеть стриктуру по­зволяет уретроскопия. Через выраженную стриктуру не проходят даже уретроскопы малого диаметра. Осмотр и УЗИ уретральным датчиком помогают оценить степень и протяженность стриктуры. Кроме того, при уретро­скопии можно выявить рубцы в соседних со стриктурой участках. Диаметр суженного участка определяют с по­мощью головчатых бужей (гл. 11).

Дифференциальная диагностика

Такие же симптомы, как при стриктуре мочеиспуска­тельного канала, бывают при обструкции, обусловлен­ной доброкачественными и злокачественными опухо­лями предстательной железы, а также при контрактуре шейки мочевого пузыря, возникшей после операций на предстательной железе. Дифференцировать стриктуру мочеиспускательного канала и патологию предстатель­ной железы помогают пальцевое ректальное исследова­ние, уретро- и цистоскопия. Причиной стриктуры мо­жет быть рак мочеиспускательного канала. В таких слу­чаях опухоль выявляют при уретроскопии. Для подтвер­ждения диагноза выполняют биопсию.

Осложнения

Среди осложнений следует отметить хронический про­статит, цистит, рецидивирующие инфекции мочевых путей, гидронефроз, ХПН, дивертикулы и свищи моче­испускательного канала, парауретральные абсцессы и рак мочеиспускательного канала. Из-за постоянного

 


 


 


Рисунок 40.5. Множественные стриктуры подвижного отдела мочеиспускательного канала. А. Уретрограмма до лечении. Б. Микционная цистоуретрограмма после уретропластики с использованием кожного лоскута длиной 14 см. Стриктуры в визуализируются.


застоя мочи и инфекции в мочевом пузыре могут обра­зовываться камни.

 

Лечение

Устранение стриктуры. Бужирование. Этот метод, как правило, не устраняет стриктуру, но разрывает рубцо-вую ткань и временно расширяет мочеиспускательный канал. После заживления стриктуры образуются вновь.

Бужирование целесообразно при хронической за­держке мочи и присоединении осложнений. Слизистую мочеиспускательного канала предварительно обильно смазывают водорастворимым гелем. Через стриктуру в мочевой пузырь осторожно проводят нитевидный зонд (гл. 11). Затем на него навинчивают буж и постепенно расширяют просвет мочеиспускательного канала до диа­метра около 22 F. После этого в мочевой пузырь устанав­ливают силиконовый катетер 16 F. Если вслепую про­вести нитевидный зонд не удается, это можно сделать под контролем уретроскопии.

Иначе мочеиспускательный канал можно бужиро-вать с помощью зондов Ван Барена. Но делать это дол­жен опытный уролог, который точно знает, какова сте­пень и протяженность стриктуры. Вначале в мочеиспус­кательный канал вводят зонд Ван Барена 22 F и под небольшим давлением пытаются осторожно провести его выше стриктуры. При неудачной попытке использу­ют зонд 20 F. Более тонкие зонды лучше не применять, так как ими легко перфорировать стенку мочеиспуска­тельного канала с образованием ложного хода. После бужирования часто отмечаются кровотечение и боль. Эндоскопическая уретротомия. Устранить сужение мо­чеиспускательного канала можно, рассекая рубцовую ткань во время уретроскопии под контролем зрения. Предварительно выше стриктуры проводят нитевид-

ный зонд, который используют во время дальнейших манипуляций в качестве направителя. Стриктуру, как правило, рассекают по дорсальной поверхности. Одна­ко при выраженном сужении может потребоваться не­сколько разрезов. После уретротомии в мочевой пузырь должен легко проходить катетер 22 F. Его устанавливают ненадолго, чтобы предотвратить кровотечение и боль при мочеиспускании. Эндоскопическая уретротомия да­ет удовлетворительные ближайшие результаты у 70—80% больных. Отдаленные результаты гораздо хуже. Пре­имущества этого метода: 1) минимальная анестезия (в отдельных случаях достаточно местной анестезии в ком­бинации с транквилизаторами); 2) возможность повто­рения операции при рецидиве стриктуры; 3) безопас­ность и редкость осложнений.

Открытая уретропластика показана после неудачной эндоскопической уретротомии. Стриктуры небольшой протяженности (менее 2 см) в подвижном отделе моче­испускательного канала иссекают полностью и накла­дывают первичный анастомоз. По возможности при иссечении захватывают по 1 см неизмененных тканей с каждой стороны от стриктуры, чтобы удалить склеро-зированные участки губчатого тела и улучшить зажив­ление.

При более протяженных стриктурах выполняют уре-тропластику кожным лоскутом. Мочеиспускательный канал рассекают продольно по всей длине стриктуры и продлевают разрез проксимально и дистально на 1,5 см, Затем выкраивают полнослойный кожный лоскут (луч­ше из кожи полового члена) или лоскут из слизистой щеки. Подкожную клетчатку тщательно удаляют. Затем лоскут подгоняют по размерам в соответствии с дефек­том и аккуратно вшивают в мочеиспускательный канал (рис. 40.5).

При выра: с плотными случаев успе лоскутом, вь члена. При с можно допог щеки. У взрс ка. После ис ют мочеиспу мостика на i области лук лоскутом из i оборачивают вого члена, ч жение.

Стриктур! го канала об Уретропласт ще всего из г денный учас между луков] кательного к бегают к рез( сопоставлен] ния. Изредк; вые кости це

Одномоме шие результ; зовать кожнт ляется сущее не менее в ел вают неизбе? Лечение осл< обусловленн ла,назначаю длительным до тех пор, п рауретральш THMHKpo6Haj го канала noi

Прогноз

Стриктуру спосле операп тивности леч испускания г

Острокон мочеиспу<

Это редкая п; вует поражен человека, пер ле половым, выделения и: чаются гнойг кание. При о<

 


 

При выраженной стриктуре большой протяженности

I с плотными фиброзными стенками более чем в 80% случаев успешна уретропластика кожно-фасциальным лоскутом, выкроенным из дистального отдела полового члена. При стриктуре всего мочеиспускательного канала можно дополнительно использовать лоскут из слизистой щеки. У взрослых предпочтительна следующая методи­ка. После иссечения стриктуры максимально мобилизу­ют мочеиспускательный канал. Его края сшивают в виде мостика на дорсальной или вентральной поверхности в области луковичной части, а затем дефект закрывают лоскутом из слизистой щеки или кожи полового члена, и оборачивают этот участок поверхностной фасцией поло­вого члена, чтобы обеспечить максимальное кровоснаб­жение.

Стриктуры перепончатой части мочеиспускательно­го канала обычно бывают результатом травмы (гл. 19). Уретропластика в таких случаях технически сложна. Ча­ще всего из промежностного доступа иссекают повреж­денный участок и накладывают анастомоз конец в конец между луковичной и предстательной частью мочеиспус­кательного канала (рис. 40.6). В отдельных случаях при­бегают к резекции лобкового симфиза, чтобы улучшить сопоставление краев и наложить анастомоз без натяже-

1 ния. Изредка для этой цели приходится удалять лобко-

S вые кости целиком.

Одномоментные операции, как правило, дают хоро­шие результаты. При этом нет необходимости исполь­зовать кожные лоскуты с волосяным покровом, что яв­ляется существенным недостатком двухмоментных. Тем не менее в сложных случаях двухэтапные операции бы­вают неизбежны.

Лечение осложнений. При инфекциях мочевых путей, обусловленных стриктурой мочеиспускательного кана-

1 ла, назначают антимикробную терапию с последующим длительным профилактическим приемом препаратов

| до тех пор, пока не проведена уретропластика. При па-рауретральных абсцессах показаны дренирование и ан­тимикробная терапия. При свищах мочеиспускательно-

I го канала показано хирургическое лечение.

Прогноз

Стриктуру считают излеченной, если в течение 1 года после операции не возник рецидив. Для оценки эффек­тивности лечения измеряют объемную скорость моче­испускания и проводят уретрографию.

Остроконечные кондиломы мочеиспускательного канала

Это редкая патология, которой почти всегда предшест­вует поражение кожи. Возбудитель — вирус папилломы человека, передающийся контактным путем, в том чис-I ле половым. Самый частый симптом — кровянистые выделения из мочеиспускательного канала, реже отме­чаются гнойные выделения и болезненное мочеиспус­кание. При осмотре наружного отверстия мочеиспуска-

тельного канала часто удается увидеть выступающее из него небольшое папилломатозное образование. При не­обходимости наружное отверстие мочеиспускательно­го канала несколько растягивают пальцами и осматри­вают дистальную часть мочеиспускательного канала, ведь именно здесь локализуются почти 90% остроко­нечных кондилом мочеиспускательного канала. Уретро­скопия помогает исключить сопутствующую патологию.

Остроконечные кондиломы в области наружного от­верстия мочеиспускательного канала иссекают малень­кими ножницами под местной анестезией, для чего ме­стный анестетик вводят в основание кондилом. Затем раневую поверхность коагулируют. Для иссечения кон­дилом в ладьевидной ямке может потребоваться меато-томия. Глубже расположенные кондиломы коагулиру­ют с помощью резектоскопа или электрода Багби. В последнее время для разрушения остроконечных кон­дилом с успехом применяют углекислотный лазер. Ла­зерное излучение меньше повреждает слизистую моче­испускательного канала, поэтому риск стриктуры, ве­роятно, ниже.

При множественных остроконечных кондиломах мож­но применять местно фторурацил (5% раствор или крем), 2 раза в неделю в течение 5 нед. Средство вводят в моче­испускательный канал на 20 мин, при этом оно не долж­но попадать на кожу полового члена и мошонки, так как обладает сильным раздражающим действием.

Рисунок 40.6. Микционная цистоуретрограмма после уретро-пластики по поводу посттравматической стриктуры фиксиро­ванного отдела мочеиспускательного канала. Стрелкой указан свободно проходимый реконструированный участок.

 

 


 

Остроконечные кондиломы могут инфицироваться и изъязвляться. В последнем случае для исключения рака выполняют биопсию. Редко встречаются гигантские кон­диломы Бушке—Левенштейна с поражением головки полового члена и мочеиспускательного канала. При ги­гантских кондиломах также исключают рак, затем про­водят их иссечение.

Обязательно обследуют и при необходимости лечат полового партнера.

Стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала

Подозрение на стеноз наружного отверстия мочеиспус­кательного канала у новорожденных возникает доволь­но часто. Его причиной считают дерматит после круго­вого обрезания крайней плоти, вызванный контактом с мочой. При обследовании обязательно проводят зон­дирование мочеиспускательного канала, так как его наружное отверстие может выглядеть уже, чем есть на самом деле. В мочеиспускательный канал должен сво­бодно проходить кончик детского желудочного зонда 8 F. Какая степень сужения клинически значима, не из­вестно. Однако при диаметре наружного отверстия мо­чеиспускательного канала менее 5 F у детей младше 10 лет выполняют меатотомию.

Тромбофлебит и лимфангиит полового члена

Воспалению могут подвергаться поверхностные вены и лимфатические сосуды на дорсальной поверхности тела полового члена проксимально от венца головки. При подробном расспросе обычно выясняется, что заболева­нию предшествовала небольшая травма пораженного участка (например, при длительном половом акте). При физикальном исследовании обнаруживают болезнен­ный плотный тяж в дистальном отделе тела полового члена. Возможна небольшая гиперемия. С практической точки зрения дифференцировать тромбофлебит и лим­фангиит полового члена нет необходимости — в обоих случаях лечение не требуется. Достаточно успокоить больного.

ЛИТЕРАТУРА

Allen TDCongenital microphallusInKaufman JJ (editor): Current Urologic TherapySaunders, 1980.

American Academy of Pediatrics: Report of the Task Force on Cir­cumcision [published erratum appears in Pediatrics 1989; 84:761]. Pe­diatrics 1989; 84:388.

Angermeier KW, Jordan GH, Schlossberg SM: Complex urethral re­construction. Urol Clin North Am 1994; 21:567.

Aragona F et al.: Familial occurrence of congenital stricture of bulbar urethra. Urol Int 1991; 46:112.

Arap S et al.: Incontinent epispadias: Surgical treatment of 38 cases. J Urol 1988; 140:577.

Asopa HS: Newer concepts in the management of hypospadias and its complications. Ann R Coll Surg Engl 1998; 80:161.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  ..