БОЛЕЗНИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА И МУЖСКОГО МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА (УРОЛОГИЯ)

  Главная      Учебники - Медицина     Урология

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  ..

 

Глава 40. Болезни полового члена и мужского мочеиспускательного канала

 


 

40 Док. Маканинн

 

БОЛЕЗНИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА И МУЖСКОГО МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА (УРОЛОГИЯ)

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА (УРОЛОГИЯ)

Аплазия полового члена

Это исключительно редкий порок развития. В таких случаях мочеиспускательный канал открывается через отверстие на промежности или в прямой кишке. Для де­тей с этим пороком развития выбирают женский пол воспитания. Им выполняют орхиэктомию и пластику влагалища, а в период полового развития назначают эс­трогены.

Мегалопенис

Половой член быстро достигает слишком больших раз­меров у мальчиков с заболеваниями, сопровождающи­мися усиленной выработкой тестостерона (например, с лейдигомой), а также с врожденной гиперплазией или опухолью коры надпочечников. Лечение определяется основным заболеванием.

Микропения

Микропения встречается чаще других пороков разви­тия полового члена. Причина — дефицит тестостерона, из-за которого задерживается развитие органов — мише­ней этого гормона. Диагноз микропении ставят, когда длина полового члена по крайней мере на два стандарт­ных отклонения меньше средней возрастной нормы (табл. 40.1). Яички, как правило, тоже недоразвиты, часто бывает крипторхизм. Встречаются сопутствую­щие пороки развития других органов, в том числе мо­шонки. Раньше предполагалось, что у больных с микро-пенией снижена секреция гонадолиберина гипоталаму­сом. При этом функция гипофиза и яичек не нарушена, так как органы-мишени хотя и медленно, но все же реа­гируют на тестостерон. Как известно, местное примене­ние 5% крема с тестостероном стимулирует рост поло­вого члена, но этот эффект объясняется всасыванием гормона и его системным действием. Больных с микро-пенией нужно тщательно обследовать, так как у них воз­можны другие эндокринные нарушения и пороки раз­вития ЦНС. Микропения может сочетаться с задержкой роста, аносмией, дефицитом АКТГ и ТТГ. Кроме того, до лечения нужно обязательно установить генетиче­ский пол ребенка.

 

Тактика лечения больных с микропенией в последние годы постепенно изменилась, хотя ее основу по-прежне­му составляет заместительная терапия андрогенами. Цель лечения — восполнить дефицит тестостерона, что­бы стимулировать рост полового члена, но не нарушать рост костей и не вызывать преждевременное закрытие эпифизарных зон роста. Рекомендуют тестостерона энантат, 25 мг в/м 1 раз в месяц в течение 3 мес. Рост по­лового члена оценивают по длине органа в растянутом состоянии (от лобкового симфиза до головки) до и по­сле лечения. Его начинают в возрасте примерно 1 года, при этом следят, чтобы половой член увеличивался про­порционально росту ребенка. Если со временем рост полового члена отстает от нормы, проводят повторные курсы лечения. При крипторхизме орхипексию выпол­няют в возрасте до 2 лет. Возможно, в перспективе для стимуляции роста полового члена и опускания яичек в мошонку будут применять гонадорелин, но пока этот препарат для лечения микропении не рекомендуется.

Размеры полового члена у взрослых

В последние годы все чаще стали выполнять пластиче­ские операции для увеличения полового члена, хотя убедительных данных об эффективности этих вмеша­тельств пока нет. Среди них — рассечение связки, под­вешивающей половой член, и удлинение полового чле­на за счет смещения вниз полнослойного лоскута из кожи лобка; различные инъекции; пластика свободным полнослойным кожным лоскутом. По мнению многих специалистов, эти вмешательства у здоровых мужчин небезопасны и неэффективны. Недавно было проведе­но исследование, в котором приняли участие взрослые мужчины, единственной жалобой которых был недос­таточный размер полового члена. Было обнаружено чет­кое соответствие длины полового члена в растянутом состоянии и во время эрекции (табл. 40.2). Возможно,

Таблица 40Л. Размеры нерастянутого полового члена и яичек в разном возрасте



 


 

Длина полового

Диаметр яичек

Возраст, годы

члена (±СО), см

(±СО)м

0,2-2

2,7 ±0,5

1,4 ±0,4

2,1-4

3,3 ±0,4

1,2 ±0,4

4,1-6

3,9 ±0,9

1,5 ±0,6

6,1-8

4,2 ±0,8

1,8 ±0,3

8,1-10

4,9 ±1

2 ±0,5

10,1-12

5,2 ±1,3

2,7 ±0,7

12,1-14

6,2 ±2

3,4 ±0,8

14,1-16

8,6 ±2,4

4,1 ±1

16,1-18

9,9 ±1,7

5 ±0,5

18,1-20

11 ± 1,1

5 ±0,3

20,1-25

12,4 ±1,6

5,2 ±0,6

СО — стандартное отклонение.

Winter JSD, Faiman С: PediatrRes 1972; 6:126.


 

 

 


 

Таблица 40.2. Размеры полового члена у взрослых3

Состояние полового

члена Длина, см Окружность, см

Обычное 8,8 9,7

Растянутое 12,4

При эрекции 12,9 12,3

а Цифры соответствуют среднему значению, полученному при измерении размеров полового члена у 80 мужчин. Wessells H, Lue TF, McAninch JW: Penile lenght in the flaccid and erect states: Guidelines for penile augmentation. J Urol 1996; 156:995.

эти сведения помогут врачам при обследовании муж­чин, обращающихся с подобными жалобами.

 

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА (УРОЛОГИЯ)

Удвоение мочеиспускательного канала

Это редкий порок развития. Удвоение мочеиспуска-

тельного канала бывает полным и частичным. В таких случаях иссекают все аномальные структуры, за исклю­чением одного полностью сформированного мочеис­пускательного канала.

Врожденные стриктуры мочеиспускательного канала

Врожденные стриктуры мочеиспускательного канала у мальчиков грудного возраста встречаются редко и ло­кализуются в основном в ладьевидной ямке или пере­пончатой части мочеиспускательного канала. В тяже­лых случаях наблюдаются учащенное мочеиспускание, императивные позывы, выраженные изменения в моче­вом пузыре, гидронефроз, инфекции мочевых путей (гл. 12). Тщательно собирают анамнез и проводят физи-кальное исследование. Поставить диагноз и определить степень обструкции помогают экскреторная урография и микционная цистоуретрография. Информативна и восходящая уретрография (рис. 40.1). При подозрении на стриктуру мочеиспускательного канала обязательны уретро- и цистоскопия.

Врожденную стриктуру можно устранить во время эн­доскопического исследования. При небольших стрикту­рах эффективно бужирование. В остальных случаях не­обходима внутренняя уретротомия с помощью детского уретротома. Могут потребоваться повторные вмешатель­ства. При рецидиве показана открытая уретропластика с использованием лоскутов из слизистой щек или мест­ных тканей.

Клапаны задней части мочеиспускательного канала

Клапаны задней части мочеиспускательного канала — самая частая причина обструкции мочеиспускательно-

го канала у новорожденных мальчиков и грудных детей. У девочек эта патология не встречается. Клапаны лока­лизуются в дистальном отделе предстательной части мо­чеиспускательного канала и представляют собой складки слизистой, похожие на тонкие мембраны. В зависимости от строения они в разной степени затрудняют мочеис­пускание (рис. 40.2).

Диагностика

Клиническая картина. Клапаны задней части мочеис­пускательного канала проявляются симптомами инфра-везикальной обструкции. Как правило, моча выделяет­ся в виде вялой прерывающейся струи или по каплям. Часто присоединяется инфекция мочевых путей, воз­можен уросепсис. Выраженная обструкция может при­вести к двустороннему гидронефрозу, при этом могут пальпироваться объемные образования в боковых отде­лах живота (гл. 12). Переполненный мочевой пузырь то­же пальпируется как объемное образование, но внизу живота по срединной линии. Нередко единственным проявлением бывает задержка физического развития, причем при физикальном исследовании ничего, кроме общих симптомов хронического заболевания, можно и не обнаружить.

Лабораторные исследования. Частые находки — азоте­мия и нарушение концентрационной функции почек, а также бактериурия. При хронической инфекции моче­вых путей возможна анемия. Тяжесть ХПН определяют по уровню креатинина сыворотки и АМК, а также по клиренсу креатинина.

Рентгенологические исследования. Наилучший метод вы­явления клапанов задней части мочеиспускательного канала — микционная цистоуретрография. После кате­теризации мочевого пузыря перед исследованием полу­чают большой объем остаточной мочи. Среднюю или последнюю порцию мочи направляют на посев. При цистографии можно обнаружить пузырно-мочеточни-ковый рефлюкс, а как результат длительной обструк­ции — выраженную трабекулярность мочевого пузыря. Микционная цистоуретрография часто выявляет удли­нение и расширение задней части мочеиспускательного канала, а также гипертрофию шейки мочевого пузыря (рис. 40.1). При выраженной и длительной обструкции при экскреторной урографии можно выявить гидроуре-тер и гидронефроз.

УЗИ. При выраженной азотемии УЗИ выявляет гидро-уретер и гидронефроз, а также переполненный мочевой пузырь. Поскольку клапаны задней части мочеиспуска­тельного канала, вызывающие обструкцию, приводят к двустороннему гидронефрозу еще в периоде внутриут­робного развития, при УЗИ эти изменения, а также уве­личенный мочевой пузырь плода выявляются уже на 28-й неделе беременности (рис. 40.3). Инструментальные исследования. При уретроскопии и цистоскопии под общей анестезией обнаруживают трабе­кулярность, реже дивертикулы мочевого пузыря. Шейка и треугольник мочевого пузыря бывают гипертрофирова-

646

 


 




 

 


 





 

 


 


Рисунок 40.1. Стриктуры и клапаны задней части мочеиспускательного канала. А. Врожденная стриктура мочеиспускательного канала. На восходящей уретрограмме обнаружено перепончатое сужение мочеиспускательного канала. Б. Клапаны заднейчаш мочеиспускательного канала. При микционной цистоуретрографии выявлены клапаны задней части мочеиспускательного ка­нала. Стрелкой показан участок выраженного стеноза в дистальном отделе предстательной части мочеиспускательного канала, В. Клапаны задней части мочеиспускательного канала. На восходящей уретрограмме стрелкой показаны клапаны (больной не мочится самостоятельно). Г. То же, что на рис. В. При восходящей цистографии выявлены выраженный пузырно-мочеточнико-вый рефлюкс, трабекулярность и дивертикулы мочевого пузыря.

 

 647




 

 


 


Рисунок 40.2. Клапаны задней части мочеиспускательного канала. А. Расширение предстательной части мочеиспускательного канала, гипертрофия детрузора и треугольника мочевого пузыря в стадии компенсации, двусторонний гидроуретер из-за гипер­трофии треугольника мочевого пузыря. Б. Истончение детрузора в стадии декомпенсации, выраженные расширение и изви­тость мочеточников, характерные для пузырно-мочеточникового рефлюкса.

 

ны. Окончательно диагноз подтверждает обнаружение клапанов в дистальном отделе предстательной части мо­чеиспускательного канала. При надавливании на моче­вой пузырь сверху вниз видно, как клапаны вызывают обструкцию.

Лечение

Главная цель лечения — устранить клапаны мочеиспус­кательного канала, однако тактика зависит от степени обструкции и общего состояния ребенка. У детей с не­большой или умеренной обструкцией и минимальной азотемией, как правило, эффективна электрокоагуля­ция. Иногда клапаны разрушаются во время катетери­зации, цистоскопии, а также бужирования мочеиспус­кательного канала. При более выраженной обструкции, осложненной гидронефрозом, тактику лечения опреде­ляют индивидуально. При уросепсисе и азотемии на фоне гидронефроза лечение начинают с антимикроб­ной терапии, катетеризации мочевого пузыря и коррек­ции водно-электролитных нарушений. При наличии пу­зырно-мочеточникового рефлюкса и пороков развития почек может потребоваться эпицистостомия.

В самых тяжелых случаях эпицистостомии или разру­шения клапанов мочеиспускательного канала бывает не­достаточно, поскольку имеются атония мочеточников

или обструкция пузырно-мочеточниковых сегментов в результате гипертрофии треугольника мочевого пузыря. У таких больных сохранить функцию почек и умень­шить выраженность гидронефроза помогает уретероку-танеостомия. Как только функция почек стабилизирует­ся, устраняют клапаны мочеиспускательного канала и восстанавливают непрерывность мочевых путей. Дли­тельность отведения мочи, минуя мочевой пузырь, долж­на быть минимальной, иначе он может сморщиться.

Примерно у половины детей с клапанами задней час­ти мочеиспускательного канала имеется пузырно-моче-точниковый рефлюкс. Прогноз наименее благоприят­ный при двустороннем рефлюксе. После устранения клапанов пузырно-мочеточниковый рефлюкс самопро­извольно исчезает примерно у трети больных, осталь­ным показано хирургическое лечение.

Для профилактики рецидивирующих инфекций моче­вых путей даже после устранения обструкции часто тре­буется длительное применение антимикробных средств.

Прогноз

Чем раньше поставлен диагноз, тем больше шансов со­хранить функцию почек и мочевого пузыря. В связи с этим необходимы пренатальная диагностика с исполь­зованием УЗИ, тщательное физикальное исследование

 


 

Рисунок 40.3. УЗИ плода на 32-й неделе беременности. Зна­чительно увеличенный мочевой пузырь и расширенный мо­четочник — типичные признаки клапанов задней части моче­испускательного канала. М — мочеточник; МП — мочевой пузырь.

новорожденных, при котором обращают особое внима­ние на характер мочеиспускания, и полное урологиче­ское обследование детей с инфекциями мочевых путей. О неблагоприятном прогнозе свидетельствуют стойкая азотемия и сохранение инфекции мочевых путей после устранения обструкции.

Клапаны передней части мочеиспускательного канала

Этот редкий порок развития проявляется расширением мочеиспускательного канала или образованием дивер­тикула проксимальнее клапанов, а также инфравези-кальной обструкцией, непроизвольным подтеканием мочи после мочеиспускания и инфекцией. Возможноночное недержание мочи. Диагноз устанавливают при уретроскопии и микционной цистоуретрографии. Лече­ние — эндоскопическая электрокоагуляция клапанов.

Уретрально-прямокишечные и пузырно-прямокишечные свищи

Эти свищи встречаются редко и почти всегда сочетаются с атрезией заднего прохода. Они возникают в результате недоразвития мочепрямокишечной перегородки, кото­рая в норме отделяет прямую кишку от мочеполового си­нуса (гл.. 2). У детей с такими свищами через мочеиспуска-

тельный канал отходят кал и газы. Если атрезии заднего прохода нет, из прямой кишки выделяется моча.

Свищевые отверстия, как правило, выявляют при I уретро- или цистоскопии. Атрезию заднего прохода и | прямой кишки отличают по расстоянию от слепого кон-1 ца прямой кишки до промежности при исследовании i пассажа бариевой взвеси по ЖКТ.

При атрезии заднего прохода показаны экстренная I проктотомия и устранение свища. При атрезии прямой кишки накладывают временную сигмостому, а позже уст-1 раняют сообщение прямой кишки с мочевыми путями. I

Гипоспадия

При гипоспадии наружное отверстие мочеиспускатель­ного канала открывается на вентральной поверхности полового члена проксимально от самой дистальной час-ти головки (рис. 40.4).

Половая дифференцировка и развитие мочеиспуш- [ тельного канала происходят примерно между 8-й и 15-й неделями эмбриогенеза. Мужской мочеиспуска­тельный канал формируется в результате сращения мо­чеполовых складок на вентральной поверхности поло­вого члена в дистальном направлении вплоть до венш головки. Самая дистальная часть мочеиспускательногоканала образуется за счет частичного рассасывания эк-тодермального тяжа, врастающего в головку полового члена по направлению к мочеполовым складкам (гл. 2). Гипоспадия возникает в результате неполного сраще­ния этих складок.

Гипоспадия встречается у 1 из 300 новорожденных мальчиков. Риск гипоспадии повышает прием эстроге­нов и прогестагенов будущей матерью во время беремен­ности. Хотя признано, что существует наследственная предрасположенность к гипоспадии, ни тип наследова­ния, ни генетический дефект, ответственный за эту пато­логию, не установлены.

Классификация

В зависимости от локализации гипоспадию делят на: 1) головочную, когда наружное отверстие мочеиспуска­тельного канала открывается в проксимальной части головки полового члена; 2) околовенечную, когда на­ружное отверстие мочеиспускательного канала откры­вается у шейки головки полового члена; 3) стволовую; 4) члено-мошоночную; 5) промежностную. Примерно! 70% случаев диагностируют головочную и околовенеч­ную гипоспадию.

Гипоспадия у мальчиков — признак феминизации, Члено-мошоночную и промежностную гипоспадию от­носят к наружным половым органам промежуточного типа, поэтому при их выявлении обязательны определе­ние генетического пола и эндокринологическое обсле­дование. Новорожденным с гипоспадией не следует вы­полнять круговое обрезание крайней плоти, так как ком крайней плоти может потребоваться для будущих ре­конструктивных операций.






 

 


 


Рисунок 40.4. Гипоспадия и эписпадия. А. Члено-мошоночная гипоспадия. Избыток дорсальной части крайней плоти и недоста-токвентральной. Вентральное искривление полового члена. Б. Члено-мошоночная гипоспадия. Более выраженное вентральное искривление полового члена. Половой член небольших размеров. В. Эписпадия. Избыток вентральной части крайней плоти и отсутствие дорсальной. Выраженное дорсальное искривление полового члена. Г. Эписпадия выявляется при потягивании за крайнюю плоть.

 


 

Диагностика

Клиническая картина. У новорожденных и детей млад­шего возраста заболевание протекает бессимптомно. Дети старшего возраста и взрослые жалуются, что не могут направить струю мочи или что она разбрызгивает­ся. Рубцы на вентральной поверхности полового члена вызывают его изгиб и искривление, из-за чего половой акт становится невозможным. Больные с промежност-ной и члено-мошоночной гипоспадией вынуждены мо­читься сидя. Эти формы гипоспадии приводят к беспло­дию. Почти все больные жалуются на необычный вид полового члена, который как бы прикрыт капюшоном из-за недоразвития или отсутствия вентральной части крайней плоти. Наружное отверстие мочеиспускатель­ного канала при гипоспадии бывает сужено. При физи-кальном исследовании его тщательно осматривают и оп­ределяют диаметр. При стенозе показана меатотомия. Гипоспадии нередко сопутствует крипторхизм, поэтому обязательно уточняют положение яичек. Лабораторные и инструментальные исследования. По­скольку у ребенка с члено-мошоночной и промежност-ной гипоспадией часто встречаются расщепление мо­шонки и наружные половые органы промежуточноготипа, обязательно исследуют кариотип. Чтобы уточнить, нормально ли развиты внутренние половые органы, при­бегают к уретро- и цистоскопии. Также показана экскре­торная урография, которая позволяет выявить сопутст­вующие пороки развития почек и мочеточников.

Хотя некоторые авторы считают экскреторную уро-графию обязательной у всех больных с гипоспадией, в легких случаях это исследование нецелесообразно, так как частота пороков развития верхних мочевых путей при этом не выше, чем в отсутствие гипоспадии.

Дифференциальная диагностика

Как уже упомянуто, любая форма гипоспадии — при­знак феминизации. При члено-мошоночной и промеж-ностной гипоспадии обязательно определяют генетиче­ский пол ребенка (исключают вирилизацию девочки). Разными методами оценивают состояние внутренних половых органов.

Лечение

Чтобы избежать психической травмы в будущем, кор­рекцию гипоспадии нужно провести до достижения ре­бенком школьного возраста. В большинстве случаев это делается до 2 лет.

Описано более 150 методик хирургической коррек­ции гипоспадии. В настоящее время все больше уроло­гов предпочитают одномоментную пластику лоскутами из местных тканей на сосудистой ножке и свободными кожными лоскутами. Для пластики с успехом использу­ют слизистую мочевого пузыря. По данным некоторых авторов, наилучшие результаты дает пластика лоскута­ми из слизистой щек. После реконструктивных опера­ций в 15—30% случаев возникают свищи. Их устраняют обычно позже.

Обязательным этапом операции по поводу гипоспа­дии независимо от методики является иссечение Рубцо­вых тканей для выпрямления полового члена. Чтобы убедиться в том, что они иссечены полностью, после уретропластики на операционном столе у больного ис­кусственно вызывают эрекцию. Для реконструкции мо­чеиспускательного канала лучше всего использовать кожу полового члена, в том числе крайнюю плоть. За последние годы хорошо отработана методика удлине­ния мочеиспускательного канала вплоть до головки по­лового члена с удовлетворительными косметическими результатами.

Прогноз

После реконструктивной операции большинство боль­ных могут мочиться стоя и способны к половому акту. Основные задачи — улучшить косметические результа­ты и избежать послеоперационных свищей.

Врожденное вентральное искривление полового члена без гипоспадии

Причины этой редкой патологии — короткий мочеис­пускательный канал и фиброз тканей вокруг губчатого тела полового члена. Наружное отверстие мочеиспуска­тельного канала открывается в нормальном положении на головке полового члена, который искривляется толь­ко во время эрекции, что делает невозможным половой акт. При обследовании у больного вызывают естествен­ную или искусственную эрекцию. В последнем случае на корень полового члена накладывают жгут, и в пеще­ристые тела вводят физиологический раствор. Этот же метод используют и во время реконструктивной опера­ции, чтобы убедиться, что половой член выпрямлен.

У больных с половым членом нормальной длины вен­тральное искривление можно устранить разными спо­собами. Один из них — иссечение на дорсальной поверх-ности полового члена по обеим сторонам от срединной линии овальных участков белочной оболочки с ушива­нием дефектов в поперечном направлении. Кроме того, обязательно иссекают фиброзную ткань вокруг мочеис­пускательного канала и губчатого тела.

Эписпадия

У мужчин полная эписпадия встречается с частотой j 1:120 000, у женщин — 1:450 000. При этом пороке раз- I вития мочеиспускательный канал смещен в дорсальном I направлении. Классификация эписпадии основана на I положении наружного отверстия мужского мочеиспус- I кательного канала. При головочной эписпадии моче- I испускательный канал открывается на дорсальной по- I верхности головки полового члена, более широкой, чем 1 в норме, и уплощенной. При стволовой форме наруж- I ное отверстие мочеиспускательного канала, часто ши-рокое и зияющее, расположено между лобковым сим­физом и шейкой головки полового члена. Дистально I

 

 


 

оно переходит в желобок на головке полового члена, где образуется остроугольная выемка. При члено-лобко-вой эписпадии мочеиспускательный канал открывает­ся у места прикрепления полового члена к лобку, а же­лобок проходит вдоль всей дорсальной поверхности и головки полового члена.

При головочной эписпадии недержание мочи наблю­дается редко, при члено-лобковой и стволовой — у 95% и75% больных соответственно. У женщин с эписпадией наблюдается расщепление клитора и несращение поло­вых губ. В большинстве случаев отмечается недержание мочи. Оно возникает из-за нарушения развития сфинк­теров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. У мужчин эписпадии сопутствует дорсальное искривле­ние полового члена из-за укорочения мочеиспускатель­ного канала (рис. 40.4). Лобковые кости не сращены, как при экстрофии мочевого пузыря. По сути дела, эпи-спадию можно считать легкой формой экстрофии моче­вого пузыря, в тяжелых случаях эписпадия и экстрофия сочетаются.

Лечение — хирургическое. Его цель — устранить не­держание мочи, иссечь рубцовые ткани, чтобы выпря­мить половой член, и удлинить мочеиспускательный канал до головки полового члена. Попытки реконст­руировать сфинктер мочеиспускательного канала, как правило, неудачны. Тем не менее некоторые авторы ус­пешно устраняли недержание мочи, выкраивая из перед­ней стенки мочевого пузыря лоскут и создавая из него трубку, которой соединяли мочевой пузырь и предста­тельную часть мочеиспускательного канала. Выпрямле­ние полового члена за счет иссечения рубцовых тканей и уретропластика с удлинением мочеиспускательного канала до головки полового члена дают хорошие функ­циональные и косметические результаты. Если устра­нить недержание мочи с помощью пластики местными тканями не удается, может потребоваться цистопласти­ка и имплантация искусственного сфинктера мочеис­пускательного канала.

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  ..