БОЛЕЗНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ, ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ (УРОЛОГИЯ)

  Главная      Учебники - Медицина     Урология

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  ..

 

 

 

Глава 39. Болезни мочевого пузыря, пороки развития предстательной железы и семенных пузырьков

 

 

 

39 Э. Танаго

БОЛЕЗНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ, ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ (УРОЛОГИЯ)

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Врожденные пузырно-прямокишечные свищи рассмот­рены в гл. 40.

Экстрофия мочевого пузыря

Экстрофия мочевого пузыря возникает, когда в эмбрио­генезе нарушается формирование вентральной стенки мочеполового синуса и лобковых костей (гл. 2). Экстро­фия мочевого пузыря часто сочетается с другими поро­ками развития. При осмотре вместо передней брюшной стенки внизу живота видна слизистая задней стенки мо­чевого пузыря, по краям сращенная с кожей. При этом наружу из устьев мочеточников струйками вытекает мо­ча. Ветви лобковой кости далеко отстоят одна от другой. В результате тазовое кольцо, в норме представляющее собой жесткую структуру, становится подвижным, бед­ренные кости ротируются наружу, поэтому походка ре­бенка напоминает утиную. Края прямых мышц живота ниже пупка тоже далеко отстоят один от другого, так как они прикрепляются к ветвям лобковых костей. В итоге формируется грыжа, содержащая измененный мочевой пузырь и окружающую кожу. Экстрофия мочевого пу­зыря почти всегда сочетается с эписпадией. Без лечения мочевой пузырь постепенно замещается соединительной тканью, мышечная пластинка слизи-| стой разрушается; присоединяется хроническая инфек­ция. При таких изменениях создать мочевой пузырь 1 достаточной емкости уже невозможно. Примерно в 60% I случаев при экстрофии мочевого пузыря развивается ■ рак. Кроме того, часто наблюдается пиелонефрит. При экскреторной урографии выявляют гидронефроз, обу-I словленный обструкцией пузырно-мочеточникового сегмента. На рентгенограммах видно и несращение лоб-; ковых костей.

В публикациях последних лет сообщается о возмож-1 ности успешной хирургической коррекции всех изме-j нений при экстрофии мочевого пузыря. Раньше было i принято сначала выполнять отведение мочи и резекцию мочевого пузыря, а позже устранять эписпадию. Успеш-I ные одномоментные реконструктивные операции стали

возможными благодаря совершенствованию оператив­ной техники и пересмотру показаний к операциям, ко­торые начали выполнять в более ранние сроки. Пионе­ром в этой области является Дж. Лэттимер. Он выполнил реконструктивные операции 17 больным и наблюдал их в течение 20 лет. По его данным, все больные вели нор­мальный образ жизни. Опубликован опыт 28 реконст­руктивных операций у новорожденных. У половины больных были получены хорошие результаты, у боль­шинства отсутствовало недержание мочи. По данным других авторов, прооперировавших 20 больных с экс-трофией мочевого пузыря, почки у всех больных после операции функционировали нормально, бактериурия отсутствовала. У 8 больных недержания мочи не было, у 12 отмечалось ночное недержание мочи. По данным еще одного исследования, недержание мочи отсутствовало у всех 23 прооперированных больных. Для создания моче­вого пузыря максимальной емкости можно использовать твердую мозговую оболочку. Реконструкцию мочевого пузыря при этом обычно проводят в возрасте 3—18 мес.

По мнению ряда авторов, хирургическое лечение луч­ше делить на несколько этапов: 1) пластика передней стенки мочевого пузыря, остеотомия крестца (чтобы сблизить ветви лобковой кости и создать лобковый сим­физ) и фаллопластика с целью удлинения полового чле­на; 2) устранение пузырно-мочеточникового рефлюкса и реконструкция шейки мочевого пузыря; 3) устране­ние эписпадии. Трехэтапная методика была применена у 16 больных, у 11 из них получены удовлетворительные результаты. По данным ряда авторов, у 86% больных, перенесших многоэтапные реконструктивные опера­ции в раннем возрасте, отсутствует недержание мочи, примерно у 90% сохраняется функция почек. Успешной оказывается и реконструкция мочеиспускательного ка­нала и половых органов. При малой емкости мочевого пузыря бывает целесообразна цистопластика с исполь­зованием какого-либо участка ЖКТ.

При небольшом, склерозированном мочевом пузыре пластика его передней стенки не рекомендуется. В та­ких случаях показаны цистэктомия и один из вариантов отведения мочи. Согласно современной точке зрения, лучше создавать мочевой резервуар. Некоторые авторы прибегают к уретеросигмостомии. Показано, что после операции по отведению мочи нередко возникает гидро­нефроз или хронический пиелонефрит.

Частое осложнение полной реконструкции всех из­менений при экстрофии мочевого пузыря — недержа­ние мочи. В этом случае с успехом проводится имплан­тация искусственного сфинктера мочевого пузыря. Две больные, перенесшие реконструктивные операции по поводу экстрофии мочевого пузыря, впоследствии забе­ременели — одна родила троих детей, другая одного.

Незаращение мочевого протока

На определенном этапе эмбриогенеза мочеполовой си­нус сообщается с аллантоисом. В норме аллантоис об-

 

 

629

 

 

литерируется и формирует фиброзный тяж между вер­хушкой мочевого пузыря и пупком — мочевой проток (гл. 2). Он образуется одновременно с опусканием мо­чевого пузыря. Незаращение мочевого протока, скорее всего, объясняется нарушением опускания мочевого пузыря, а не инфравезикальной обструкцией.

Незаращение мочевого протока бывает частичным. Когда его просвет сохраняется только в проксимальной части, формируется пупочный свищ. Если присоединя­ется инфекция, отделяемое свища становится гнойным. Когда сохраняется проходимость только дистальной части мочевого протока, он сообщается с мочевым пу­зырем, что клинически обычно не проявляется. В ред­ких случаях мочевой проток незаращен полностью, и тогда ребенок рождается с пузырно-пупочным свищом. Диагноз ставят в первые дни жизни ребенка по постоян­ному подтеканию мочи из пупка. Встречаются случаи, когда проксимальная и дистальная части мочевого про­тока облитерированы, а средняя — проходима, тогда обычно образуется киста. Крупная киста мочевого про­тока пальпируется внизу живота по срединной линии (рис. 39.1). При инфицировании появляются местные и общие симптомы. Киста мочевого протока, особенно его околопузырной части, может озлокачествляться. Киста мочевого протока может выявляться при цисто­скопии. Кроме того, в кисте могут образоваться камни, которые можно увидеть на рентгенограмме живота.

Показано иссечение мочевого протока вместе с приле­жащим участком париетальной брюшины. При злокаче­ственной опухоли выполняют иссечение мочевого про-

тока и резекцию мочевого пузыря. В отсутствие друш пороков развития прогноз благоприятный. Исключен! составляют случаи развития рака мочевого протока.

Врожденная контрактура шейки мочевого пузыря

Мнения о распространенности врожденной контракторы шейки мочевого пузыря расходятся. Согласно одном; из них, этот порок развития является частой причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса, дивертикулов и перерастяжения мочевого пузыря, а также симптомов раздражения мочевого пузыря в сочетании с ночным не­держанием мочи. Другие авторы полагают, что контрак­тура шейки мочевого пузыря — редкий порок развития! диагноз этот мнимый, так как он зиждется на данньи цистоскопии, метода субъективного. В диагностике при­меняют и микционную цистоуретрографию, но при ин­терпретации рентгенограмм справедливо выражение«сколько врачей, столько и мнений».

При измерении внутрипузырного давления и давле­ния в мочеиспускательном канале во время мочеиспус­кания у больных с предполагаемым диагнозом врож­денной контрактуры шейки мочевого пузыря признаки обструкции отсутствуют. Вероятно, для появления гра­диента давления и нарушения оттока мочи шейка моче­вого пузыря должна быть сужена очень значительно.Со временем появляется все больше доказательств, что) девочек младшего возраста обструкция может быть обу­словлена спазмом сфинктера мочеиспускательного ка-

Рисунок 39.1. Варианты незаращения мочевого протока. А. Частично незаращенный мочевой проток сообщается с мочевыми?-зырем. Это состояние обычно никак не проявляется. Б. Киста мочевого протока. Эта патология обычно протекает бессим­птомно, пока киста не достигает больших размеров или не инфицируется. В. Полное незаращение мочевого протока! формированием пупочно-пузырного свита, через который постоянно выделяется моча.

 

631


 

— причиной стеноза дистального отдела мочеис­пускательного канала (гл. 41).

При врожденной контрактуре шейки мочевого пузы­ря часто совершенно необоснованно выполняют реви­зию шейки мочевого пузыря надлобковым доступом и ТУР шейки мочевого пузыря. У мальчиков такое лече­ние опасно тем, что позже из-за несостоятельности шей­ки мочевого пузыря возникает ретроградная эякуляция и, следовательно, бесплодие. У девочек ревизия шейки мочевого пузыря может привести к недержанию мочи, поэтому эта операция категорически противопоказана. Таким образом, диагноз контрактуры шейки мочевого пузыря нужно ставить осмотрительно.

Функциональную обструкцию шейки мочевого пу­зыря следует заподозрить, когда высокое внутрипузыр-ное давление при мочеиспускании сочетается с низким давлением в мочеиспускательном канале и низкой объ­емной скоростью мочеиспускания, хотя эти признаки тоже не патогномоничны.

 

 

ПРИОБРЕТЕННЫЕ БОЛЕЗНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Интерстициальный цистит

Интерстициальным циститом страдают преимуществен­но женщины среднего возраста. При нем наблюдается фиброз мочевого пузыря и постепенное уменьшение его емкости. Основные симптомы — учащенное мочеиспус­кание, императивные позывы и боль в надлобковой об­ласти при наполнении мочевого пузыря.

Патогенез и патоморфология

Роль инфекции в патогенезе интерстициального цис­тита сомнительна, так как бактериурии обычно нет. Предполагалась, что фиброз возникает в результате об­струкции лимфатических сосудов мочевого пузыря по­сле операций на органах малого таза или инфекции, но у большинства больных операции в анамнезе отсутст­вуют. Возможные причины заболевания — тромбофле­бит, осложнивший острый цистит или воспаление дру­гих органов малого таза, длительный спазм артериол в стенке мочевого пузыря при васкулите или психиче­ском перенапряжении, неврологические и эндокрин­ные нарушения. В настоящее время изучают роль гли-козаминогликанов на поверхности слизистой мочевого пузыря и тучных клеток в патогенезе интерстициально­го цистита. На сегодняшний день считается, что это нейроиммуноэндокринное заболевание. Возможно, оно начинается с изменения нервных окончаний, провоци­рующего выброс различных медиаторов, которые акти­вируют тучные клетки. Именно тучным клеткам ввиду их способности вырабатывать различные вещества, дей­ствующие на сосуды и болевые рецепторы, и отводят главную роль в патогенезе интерстициального цистита. Характерная морфологическая картина заболевания — фиброз глубоких слоев стенки мочевого пузыря. Ем-

кость мочевого пузыря уменьшается, иногда значительно. Слизистая истончается, особенно в самых подвижных участках, прежде всего в области верхушки, где можно увидеть мелкие язвы или трещины. В тяжелых случаях нарушается функция пузырно-мочеточниковых сегмен­тов, возникает рефлюкс, гидроуретер, гидронефроз и хронический пиелонефрит.

При гистологическом исследовании выявляют истон­чение слизистой мочевого пузыря и даже утрату эпите­лия. Капилляры собственной пластинки слизистой час­то переполнены кровью, имеются признаки воспаления. Детрузор в разной степени замещен плохо васкуляризо-ванной соединительной тканью. Лимфатические сосуды тоже бывают переполнены лимфой. Видны многочислен­ные тучные клетки и лимфоцитарные инфильтраты.

В последнее время диагноз интерстициального цис­тита ставят неоправданно часто при наличии учащенно­го мочеиспускания, императивных позывов и боли в надлобковой области, несмотря на отсутствие других признаков этого заболевания и нормальную или даже увеличенную емкость мочевого пузыря. Если точная причина выявленных нарушений мочеиспускания не известна, торопиться с диагнозом и лечением интерсти­циального цистита не стоит.

Диагностика

Интерстициальный цистит нужно заподозрить у боль­ной среднего возраста с жалобами на заметно учащен­ное мочеиспускание, никтурию и боль в надлобковой области при наполнении мочевого пузыря в отсутствие изменений мочи.

Клиническая картина. При сборе анамнеза выясняется, что учащенное мочеиспускание и никтурия появились давно, постепенно нарастали и порой бывали мучитель­ными. Данных в пользу перенесенной инфекции (жже­ние при мочеиспускании, помутнение мочи) обычно нет. Боль в надлобковой области, как правило, усилива­ется при наполнении мочевого пузыря. Возможна также боль в мочеиспускательном канале и промежности. По­сле мочеиспускания она стихает. В отдельных случаях отмечается макрогематурия — обычно после подавле­ния позыва к мочеиспусканию (и, следовательно, при перерастяжении мочевого пузыря). Больная напряжена и тревожна. Объясняется ли тревожность долгой и му­чительной болезнью, или, наоборот, это и есть причина изменений в мочевом пузыре, не ясно. В анамнезе неко­торые больные отмечают аллергические реакции.

Физикальное исследование обычно не выявляет из­менений. Возможна небольшая болезненность при паль­пации надлобковой области и в проекции мочевого пу­зыря при бимануальном исследовании. Лабораторные исследования. Если лечение не проводи­лось, бактериурия встречается исключительно редко. Возможна микрогематурия. Функция почек нормальна, кроме тех случаев, когда в результате фиброза мочевого пузыря развился пузырно-мочеточниковый рефлюкс или обструкция верхних мочевых путей.

632

Лучевая диагностика. При экскреторной урографии мо­жет быть выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс и гидронефроз. В таких случаях при цистографии опреде­ляется сморщенный мочевой пузырь. Инструментальные исследования. Для постановки диаг­ноза обычно достаточно цистоскопии. По мере напол­нения мочевого пузыря физиологическим раствором нарастает боль в надлобковой области. Бывает, что ем­кость мочевого пузыря не превышает 60 мл. В отсутст­вие лечения слизистая мочевого пузыря может быть нормальной. Однако после повторного наполнения мо­чевого пузыря в наиболее растяжимых участках могут появляться точечные кровоизлияния. Когда мочевой пузырь растягивается еще больше, возникают дугооб­разные, иногда обильно кровоточащие трещины слизи­стой. Изменения слизистой, как правило, диффузные. Часто наблюдаются полнокровие слизистой, отек и пе-техии.

Дифференциальная диагностика

Язвы мочевого пузыря бывают при туберкулезе, но при этом они чаще расположены вблизи устья мочеточника, который дренирует пораженную почку. На слизистой можно обнаружить бугорки, в общем анализе мочи — бактериурию, а при посеве — Mycobacteriumtubercu­losis. При экскреторной урографии нередко видны ха­рактерные для туберкулеза изменения почек.

Другая причина язв мочевого пузыря и симптомов, напоминающих интерстициальный цистит, — мочепо­ловой шистосомоз. Диагноз следует заподозрить, если больной проживает в местности, где распространено это заболевание. Большинство больных — мужчины. В мо­че обнаруживают яйца гельминта. Окончательный ди­агноз устанавливают при цистоскопии.

При бактериальном цистите язвы мочевого пузыря возникают редко. При этом обнаруживают лейкоциту-рию и бактериурию. Эффективно назначение антимик­робных средств.

Примерно 20% мужчин с диагнозом интерстициаль-ного цистита на самом деле страдают раком мочевого пузыря. В связи с этим при интерстициальном цистите целесообразны цитологическое исследование мочи и биопсия мочевого пузыря.

Осложнения

Возможно постепенное развитие стриктуры мочеточ­ника или пузырно-мочеточникового рефлюкса с харак­терным для них последствием — гидронефрозом.

Лечение

Патогенетическое лечение интерстициального цистита не разработано. В лучшем случае лечение уменьшает симптомы, но эффективно оно не всегда.

У отдельных больных постепенно увеличить емкость мочевого пузыря позволяет гидродилатация под общей анестезией или без нее. Тот же эффект может давать промывание мочевого пузыря раствором серебра нитра-

та в возрастающей концентрации (от 1:5000 до 1:100), Трещины слизистой обычно поверхностно коагулиру­ют под контролем цистоскопии, что может на врем устранить боль.

Бывает, что симптомы облегчает введение в мочевой пузырь 50% раствора диметилсульфоксида, 50 мл 1 разв 2 нед. Раствор оставляют в мочевом пузыре на 15 мин, По данным ряда авторов, более эффективно примене­ние 0,4% раствора оксихлорозена. Мочевой пузырь за­полняют раствором под давлением 10 см вод. ст. и по­вторяют процедуру до тех пор, пока мочевой пузырь и вместит 1 л раствора. Лечение проводят под общей ане­стезией. Перед ним обязательна цистография, так как при пузырно-мочеточниковом рефлюксе может развить­ся фиброз мочеточника.

В одном из исследований приняли участие больные,! которых были неэффективны гидродилатация и введе­ние в мочевой пузырь диметилсульфоксида. Было пока­зано, что при интерстициальном цистите на поверхно­сти слизистой отсутствует слой гликозаминогликанов,в норме защищающих ее от действия мочи. Больные по­лучали пентосан, 50 мг внутрь 4 раза в сутки или 150мг внутрь 2 раза в сутки в течение 4—8 нед. Двадцатью 24 больных отметили уменьшение всех симптомов (им­перативных позывов, учащенного мочеиспускания и никтурии) на 80%, 2 больных — на 50—80%. У эти больных самочувствие продолжало улучшаться и после завершения лечения. У 2 больных оно оказалось неэф­фективным.

Кортизон, 100 мг/сут внутрь в течение 3 нед, или пред-низон, 10—20 мг/сут внутрь в течение 3 нед, с постепен­ным снижением дозы в течение следующих 3 нед, тоже бывают эффективны. Предлагается также вводить прея-низон непосредственно в слизистую мочевого пузыри под контролем цистоскопии.

При интерстициальном цистите применяют тане Нгблокаторы, например трипеленамин, 50 мг внутрь 4 раза в сутки. Гепарин, 20 000 ед/сут в/в, тоже блокиру­ет действие гистамина. Его применение при интерстини-альном цистите дает обнадеживающие результаты.

Когда мочевой пузырь склерозирован и емкость его мала, выполняют цеко- или илеоцистопластику. У боль-шинства больных эти операции приводят к заметном) I улучшению и даже излечению. При неэффективности I или невозможности цистоппластики прибегают к отве-дению мочи.

Денервация мочевого пузыря (резекция верхнего под-чревного или крестцового сплетения, пересечение нерв­ных волокон вокруг стенки мочевого пузыря, ее круговое рассечение и другие операции) не оправдана и редки приводит к длительному улучшению.

Можно назначать транквилизаторы, но они редко приводят к улучшению. При вторичной инфекции мо­чевых путей (как правило, после инструментальных вме­шательств) применяют антимикробные средства, при атрофическом уретрите — влагалищные свечи с да-этилстильбэстролом.


 


 

Баллонная дилатация мочеточников при стриктурах неэффективна. Как правило, неизбежно приходится прибегать к одной из операций по отведению мочи (на­пример, к операции Бриккера).

Прогноз

У большинства больных бывает эффективен один из пе­речисленных выше консервативных методов лечения. В остальных случаях может потребоваться операция.

Скользящая грыжа

Правая или левая половина мочевого пузыря может входить в состав грыжевого мешка при паховой (у муж-

чин) или бедренной (у женщин) грыже (рис. 39.2). В таких случаях грыжа после мочеиспускания может уменьшать­ся. Диагноз скользящей грыжи обычно устанавливают во время операции по поводу грыжи. Описан больной со скользящей пахово-мошоночной грыжей — у него в грыжевом мешке помимо мочевого пузыря оказались правая почка и оба мочеточника.

Недержание мочи

Частичное или полное недержание мочи бывает ослож­нением простатэктомии и ТУР предстательной железы. Причиной этого считают повреждение гладких мышц сфинктера мочевого пузыря. Бытует и другое мнение,

Рисунок 39.2. Цистограммы при скользящей грыже с вовлечением мочевого пузыря и недержании мочи при напряжении. А. Скользящая грыжа (больная 6 мес). На нисходящей цистограмме видна часть мочевого пузыря в составе правосторонней бед­ренной грыжи (показана стрелками). Б. Цистограмма в состоянии покоя при недержании мочи при напряжении. Дно мочевого пузыря на 2 см ниже нормы. В. Цистограмма во время натуживания (тот же случай, что на рис. Б). Дно мочевого пузыря опущено почти на 4 см, что указывает на слабость опорных структур шейки мочевого пузыря. На рис. Б и В пунктирной линией обозначе­на топография дна мочевого пузыря в норме. Анатомический ориентир — линия, соединяющая крестцово-копчиковый сустав с нижнем краем лобковой кости. ККС — крестцово-копчиковый сустав, ЛК — нижний край лобковой кости.


 


 

согласно которому причина недержания мочи — травма сфинктера мочеиспускательного канала, хотя во время операции это происходит очень редко. Больной с недер­жанием мочи после операций на предстательной железе способен на короткое время прервать мочеиспускание за счет сокращения сфинктера мочеиспускательного кана­ла. Затем из-за утомления поперечнополосатых мышц непроизвольное мочеиспускание возобновляется. Дли­тельное удержание мочи обеспечивают только гладкие мышцы сфинктера мочевого пузыря, находящиеся в по­стоянном тоническом сокращении.

В легких случаях бывает эффективен эфедрин. По не­которым данным, этот препарат может назначаться в дозе до 200 мг/сут внутрь в 4 приема. Детям назначают сироп, содержащий в 5 мл 11 мг препарата.

Описан оригинальный метод лечения недержания мо­чи — имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря. Этот сфинктер состоит из нескольких частей: первая — это емкость с жидкостью, изготовленная из силикона, предназначенная для имплантации в перед­нюю брюшную стенку вблизи мочевого пузыря; вто­рая — силиконовая манжета, которую фиксируют у жен­щин вокруг шейки мочевого пузыря, у мужчин — вокруг луковичной части мочеиспускательного канала; тре­тья — силиконовый баллон с автоматическим клапа­ном, раздувающим или сдувающим манжету вокруг мо­чеиспускательного канала. Этот баллон имплантируют в мошонку или большую половую губу. Когда больной хочет помочиться, он сдавливает баллон, за счет чего жидкость из манжеты перетекает в емкость. Таким об­разом мочеиспускательный канал раскрывается, и про­исходит мочеиспускание. Спустя 2 мин манжета автома­тически вновь заполняется жидкостью. Искусственный сфинктер мочевого пузыря позволяет контролировать мочеиспускание по крайней мере у 75% больных. Не­удачи чаще всего объясняются техническими дефекта­ми, например повреждением искусственного сфинкте­ра, что требует повторной операции.

Для лечения недержания мочи была предложена до­вольно эффективная операция, основанная на анато-мо-физиологических особенностях мочевого пузыря. Из среднего циркулярного слоя детрузора на передней стенке мочевого пузыря выкраивают прямоугольный толстослойный лоскут и формируют из него трубку, ко­торая должна действовать как сфинктер. Затем эту труб­ку анастомозируют с предстательной частью мочеиспус­кательного канала. Эта операция оказалась эффективна у 44 из 50 больных с недержанием мочи, возникшим по­сле простатэктомии. Другие авторы успешно примени­ли эту методику у детей.

Ночное недержание мочи

Под ночным недержанием мочи понимают непроиз­вольное ночное мочеиспускание у детей старше 3 лет. У большинства детей этого возраста контроль мочеис­пускания уже сформирован, причем у девочек это про-

исходит раньше, чем у мальчиков. К 6-летнему возрас­ту ночное недержание мочи наблюдается у 10% детей, в возрасте 14 лет —- у 5%. Трудно говорить с уверенно­стью, но, по-видимому, более чем 50% случаев ночного недержания мочи объясняются задержкой созревания нервной системы, 30% — психогенными причинами, остальные 20% — органической патологией. В боль­шинстве случаев в отсутствие органических заболева­ний ночное недержание мочи исчезает к 10-летнему возрасту. Сейчас принято считать, что у детей с ноч­ным недержанием мочи повышена ее продукция в ноч­ное время, при этом емкость мочевого пузыря в норме или снижена.

Обучать ребенка контролировать мочеиспускание нужно начинать в возрасте 1,5 года. До этого все попыт­ки обычно безуспешны и даже вредны. Если родители с этой задачей не справились, мочевой пузырь продолжа­ет функционировать рефлекторно, как у детей грудного возраста, и произвольный контроль мочеиспускания вырабатывается с большим опозданием. Беспокойство эмоционально неустойчивых родителей обычно пере­дается ребенку, и его психическое перенапряжение мо­жет проявляться ночным недержанием мочи.

После рождения брата и сестры некоторые дети чув­ствуют, что перестали быть центром внимания в семье. Чтобы вернуть прежнюю любовь родителей, они могут начать вести себя подобно детям грудного возраста. Бы­вает, что ночное недержание мочи периодически возоб­новляется на фоне острого заболевания или после него. Спровоцировать утрату произвольного контроля моче­испускания могут также психическое перенапряжение, страх, тревожность.

По некоторым данным, у 40% детей с ночным недер­жанием мочи при ЭЭГ выявляют либо пограничные из­менения, либо изменения, наблюдаемые при эпилеп­сии, либо признаки замедленного созревания ЦНС.

Диагностика

Клиническая картина. Ребенок мочится во сне каждую ночь или периодически. Внимательные родители или врач отмечают, что струя мочи не прерывается и имеет нормальный калибр. Это сразу исключает диагноз ин-фравезикальной обструкции. Сочетание ночного не­держания мочи с дневным часто имеет органическую, а не психогенную природу. У некоторых детей мочеис­пускание учащено, при цистометрии выявляется сни­жение емкости мочевого пузыря, в то время как при цистометрии под общей анестезией она оказывается нормальной. Возможно, это признак задержки созре­вания нервной системы. Жжение при мочеиспускании отсутствует, но учащенное мочеиспускание и импера­тивные позывы отмечаются часто. Моча обычно про­зрачна. Физикальное исследование и урологическое об­следование никаких изменений не выявляют.

Наблюдая за родителями, врач часто видит, что они тревожны и напряжены, а отклонения у ребенка только усугубляют их состояние.

 

 


 

Лабораторные исследования. У детей с ночным недержа­нием мочи, обусловленным психическими расстрой­ствами или задержкой развития, результаты всех иссле­дований в норме, возможны только изменения при ЭЭГ. Лучевая диагностика. Экскреторная урография какой-ли­бо патологии не выявляет. При цистографии трабекуляр-ность мочевого пузыря отсутствует. На рентгенограмме после мочеиспускания остаточной мочи нет. Инструментальные исследования. Если катетер относи­тельно большого диаметра свободно проходит в моче­вой пузырь, стриктура мочеиспускательного канала ис­ключена. При катетеризации мочевого пузыря после мочеиспускания остаточной мочи не получают. Уретро­скопия и цистоскопия не выявляют изменений. При цистометрии часто получают кривую, характерную для гиперактивного мочевого пузыря. Если нет признаков инфекции или явной органической патологии, лучевая диагностика и инструментальные исследования не по­казаны.

Дифференциальная диагностика

Инфравезикальная обструкция. При инфравезикальной обструкции (например, клапанах задней части мочеис­пускательного канала или стенозе наружного отверстия мочеиспускательного канала) струя мочи истончена. Часто наблюдаются болезненное и учащенное мочеис­пускание и днем, и ночью, мутная моча с примесью гноя, лихорадка. Мочевой пузырь обычно перерастя­нут. Общий анализ мочи выявляет лейкоцитурию и бак-териурию. Возможны анемия, биохимические призна­ки нарушения функции почек.

На экскреторных урограммах у некоторых больных видны перерастянутый мочевой пузырь и расширен­ные верхние мочевые пути. На рентгенограммах после мочеиспускания может обнаруживаться остаточная мо­ча. При микционной цистоуретрографии определяется стеноз дистального отдела мочеиспускательного кана­ла или пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Оконча­тельный диагноз ставят при уретро- и цистоскопии.

Нужно помнить, что причиной выраженной инфра­везикальной обструкции может быть психогенный спазм мышц тазового дна. При этом возможны изменения мо­чевого пузыря и почек, а также вторичная инфекция мочевых путей.

Инфекции мочевых путей. Хронические инфекции моче­вых путей в отсутствие обструкции, как правило, но не всегда, проявляются учащенным мочеиспусканием в лю­бое время суток. Для обострений хронического пиело­нефрита характерна лихорадка. Физикальное исследова­ние обычно неинформативно. Общий анализ крови мо­жет выявить анемию, общий анализ мочи — лейкоциту­рию и бактериурию, биохимическое исследование кро­ви — признаки ХПН. При экскреторной урографии определяются признаки хронического пиелонефрита. Цистоскопия выявляет изменения, типичные для цисти­та. Общий анализ и посев мочи, полученной при катете­ризации мочеточника, подтверждают диагноз пиелонеф-

рита. При микционной цистоуретрографии можно вы­явить пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Неврологическая патология. У детей с поражением кре­стцовых сегментов или корешков спинного мозга (на­пример, при различных пороках развития) недержание мочи наблюдается в любое время суток. Поскольку у этих больных, как правило, имеется значительный объ­ем остаточной мочи, общий анализ мочи выявляет при­знаки вторичной инфекции. Остаточную мочу обнару­живают при катетеризации мочевого пузыря или при нисходящей цистографии после мочеиспускания. При рентгенографии живота можно выявить позвоночную расщелину. При цистометрии обычно получают кри­вую, типичную для гипоактивного мочевого пузыря. При цистоскопии выявляют атонию мочевого пузыря, умеренно выраженную трабекулярность и признаки ин­фекции.

Стеноз дистального отдела мочеиспускательного канала. Этот порок развития — частая причина ночного недер­жания мочи у девочек младшего возраста. Диагноз уста­навливают при зондировании мочеиспускательного ка­нала.

Осложнения

Ночное недержание мочи чревато серьезными психиче­скими расстройствами. Дети особенно страдают, когда начинают посещать школу. Когда друзья приглашают детей в гости с ночевкой, они вынуждены отказываться. В результате развивается замкнутость. Дома состояние детей порой усугубляют родители, которые неправиль­но воспринимают ситуацию. Между тем, если ребенку в семье внушают, что недержание мочи — признак непол­ноценности, либо стыдят или наказывают его, ночное недержание мочи может сохраняться достаточно долго. Иногда у взрослых в состоянии психического перена­пряжения мочеиспускание учащается именно ночью, а не днем. При самом тщательном урологическом обсле­довании никаких отклонений не обнаруживается. Часто выясняется, что в детстве больной долго страдал ночным недержанием мочи. Вероятно, произвольный контроль мочеиспускания вновь нарушается в условиях психиче­ского перенапряжения. Ночное учащенное мочеиспус­кание у взрослых и ночное недержание мочи у детей, ви­димо, имеют одинаковую природу.

Лечение

Лечение показано только детям старше 3 лет. После ужина ограничивают питье. Ребенок должен помочить­ся перед сном. Ночью его нужно разбудить ко времени, в которое обычно происходит ночное мочеиспускание, и попросить помочиться.

Некоторые врачи являются сторонниками медика­ментозного лечения ночного недержания мочи. 1. Имипрамин, согласно данным литературы, излечи­вает 50—70% детей с ночным недержанием мочи. Ве­роятно, медикаментозное лечение лучше начинать именно с этого препарата. Начальная доза — 25 мг

 

внутрь перед ужином. При необходимости ее увели­чивают до 50 мг.

2.       В отдельных случаях эффективны М-холиноблокато-ры, которые снижают тонус детрузора, например атро­пин или белладонна. Более сильнодействующий пре­парат — метантелиния бромид. Его назначают в дозе 25—75 мг внутрь перед сном.

3.       Симпатомиметики и амфетамины (например, дексам-фетамин, 5—10 мг внутрь перед сном) могут сделать сон ребенка достаточно поверхностным, чтобы он по­чувствовал позыв к мочеиспусканию.

4.       Десмопрессин — синтетический аналог АДГ — сни­жает диурез, стимулируя реабсорбцию воды в почках. Этот препарат эффективен у 70% больных, у которых снижен ночной выброс АДГ. Препарат применяют в виде аэрозоля интраназально.

5. Фенитоин бывает эффективен при изменениях на ЭЭГ.
У детей с задержкой созревания нервной системы для
выработки условного рефлекса используют электроме­
ханические устройства. При попадании мочи на датчик
такого устройства, например, раздается звонок.

Часто рекомендуемые вмешательства на мочевых пу­тях и местное лечение (например, бужирование мочеис­пускательного канала или введение в него раствора се­ребра нитрата) в отсутствие органической патологии категорически противопоказаны. Будучи болезненны­ми, эти методы наносят и психическую травму. Они мо­гут лишь добавить чувство страха ко всем страданиям, которые и так испытывает ребенок.

В некоторых случаях помощь психотерапевта нужна не только ребенку, но и родителям, поскольку только они могут избавить ребенка от ощущения собственной неполноценности. Родителей нужно убедить не наказы­вать ребенка и не усиливать у него чувство вины и тре­вожность. Порой психотерапевт оказывается бессилен «перевоспитать» родителей, и тогда их нужно прокон­сультировать у психиатра.

Прогноз

Выработать у ребенка с ночным недержанием мочи пра­вильный контроль мочеиспускания и «перевоспитать» его родителей — задачи трудные и долговременные. Ро­дителям, а иногда и ребенку бывает нужна помощь пси­хиатра. У большинства больных ночное недержание мо­чи исчезает к 10 годам. В противном случае заболевание может перерасти в психогенную дисфункцию мочевого пузыря вследствие периодического или постоянного психического перенапряжения или тревожности.

Инородные тела мочевого пузыря и мочеиспускательного канала

Улиц обоего пола в мочеиспускательном канале и моче­вом пузыре порой находят самые разные предметы. Од­ни вводят их туда из любопытства, другие (мужчины) — в качестве контрацептивных средств, полагая, что это предотвратит вытекание спермы. Инородное тело моче-

вого пузыря вызывает цистит. Нередко возникает гема- j турия. Больные обычно не сразу обращаются к врачу. Металлические предметы в области мочевого пузыря легко обнаруживаются при рентгенографии живота. То же можно сказать и о рентгенонегативных инородных I телах, если на них отложились соли кальция. Универ- ' сальный диагностический метод — цистоскопия. Ино- | родные тела удаляют во время цистоскопии или из над- I лобкового доступа. Оставленное инородное тело всегда провоцирует цистит. Если возбудитель способен расще- I плять мочевину, моча ощелачивается, это уменьшает растворимость солей кальция и инородное тело быстро I превращается в камень (рис. 17.17).

Аллергический цистит

При аллергии поражаются слизистые самых разных opI ганов, возможен и аллергический цистит. Этот диагноз ставят нечасто — при рецидивах острого цистита в от­сутствие признаков инфекции или другой патологии мочевых путей. При аллергическом цистите слизистая мочевого пузыря диффузно гиперемирована, устья мо­четочников несколько отечны. При подробном рас­спросе можно выяснить, что острый цистит возникает ; после употребления экзотических продуктов (напри­мер, омаров). Встречается и повышенная чувствитель- I ность к спермицидам. При подозрении на аллергический | цистит можно ввести п/к 0,5—1 мл раствора адреналина (1:1000). Бывает, что после этого все симптомы быстро исчезают. Применяют и Н,-блокаторы. Кожные пробы для определения аллергена обычно бесполезны.

Дивертикулы мочевого пузыря

Дивертикулы мочевого пузыря — чаще всего приобре­тенные. Они возникают вследствие либо инфравези-кальной обструкции, либо нейрогенной дисфункции мо­чевого пузыря гиперактивного типа. Из-за высокого внутрипузырного давления слизистая внедряется между гипертрофированными мышечными пучками, в резуль- i тате образуется мешковидное выпячивание на поверхно­сти мочевого пузыря. Дивертикул, расположенный над I околопузырной частью мочеточника, может вызывать пузырно-мочеточниковый рефлюкс (дивертикул Хатча, рис. 13.6). Дивертикул лишен мышечного слоя и, следо­вательно, способности изгонять мочу, поэтому она по­стоянно застаивается в нем, что способствует инфекции. С трудом опорожняется дивертикул с узкой шейкой, в таких случаях отток мочи улучшает ТУР шейки дивер­тикула. В редких случаях в стенке дивертикула развива­ется злокачественная опухоль. В одном из исследований ' описаны 13 случаев рака мочевого пузыря, развившегося в дивертикуле. У 9 больных был выявлен переходнокле-точный рак, у 2 — плоско клеточный, еще у 2 — адено-карцинома. При исследовании 48 случаев дивертикулов мочевого пузыря переходноклеточный рак был диагно­стирован у 5 больных, у всех остальных отмечались хро-

 

воспаление и метаплазия. В связи с этим неко­торые авторы рекомендуют всегда осматривать полость дивертикула во время цистоскопии. У больных с дивер­тикулами мочевого пузыря, которым планируется от­крытая простатэктомия, рекомендуется иссекать дивер­тикулы.

Мочепузырные свищи

Мочепузырные свищи — частая патология. Они бывают наружными и внутренними (в этом случае мочевой пу­зырь сообщается с кишечником или женскими половы­ми органами). Свищи обычно обусловлены не болезня­ми мочевых путей, а другой патологией: 1) болезнями кишечника — дивертикулитом (50—60%), раком тол­стой кишки (20—25%) и болезнью Крона (10%); 2) аку­шерской патологией, гинекологическими заболевания­ми и их осложнениями — некрозом стенки влагалища от сдавления во время длительных родов, раком шейки матки; 3) осложнениями операций (экстирпации мат­ки, кесарева сечения в нижнем маточном сегменте) и лучевой терапии; 4) травмой.

Прорастать стенку мочевого пузыря могут злокачест­венные опухоли тонкой или толстой кишки, шейки или тела матки. Некроз стенки мочевого пузыря может быть следствием воспаления соседних органов. Тяжелые трав­мы мочевого пузыря могут осложняются флегмоной, которая прорывается наружу на промежности или пе­редней брюшной стенке. Ятрогенные травмы мочевого пузыря случаются во время операций на женских поло­вых органах или кишечнике. Незаживающие наружные мочепузырные свищи бывают осложнением цистолито-томии и простатэктомии.

Клиническая картина

Пузырно-кишечный свищ проявляется симптомами цис­тита, отхождением кала и газов через мочеиспускатель­ный канал и, кроме того, нарушениями функции ки­шечника (запор или понос, метеоризм) в зависимости от характера его первичной патологии. Возможна ки­шечная непроходимость. При хронических воспалитель­ных заболеваниях кишечника отмечается болезненность живота при пальпации. Неизменная находка — бакте-риурия.

Выявить пузырно-кишечный свищ позволяют ирри-госкопия, исследование пассажа бариевой взвеси по ЖКТ и ректороманоскопия. После ирригоскопии боль­ного просят помочиться. Мочу центрифугируют, капа­ют на кассету с рентгеновской пленкой и делают рентге­нограмму. Присутствие рентгеноконтрастного средства в моче доказывает наличие свища между толстой киш­кой и мочевым пузырем. При цистографии в мочевом пузыре обнаруживают газ или заброс рентгеноконтра­стного средства в кишечник (рис. 39.3). Наиболее ин­формативна цистоскопия. Она выявляет выраженное очаговое воспаление и поступление кишечного содер­жимого в мочевой пузырь. Если удается катетеризиро-

вать свищ, после введения в него рентгеноконтрастного средства диагноз становится очевидным. Пузырно-влагалшцный свищ. Это тоже относительно час­тое заболевание. Его причины — акушерская патология, хирургические вмешательства, лучевая терапия и ракшейки матки. Больную беспокоит прежде всего постоян­ное подтекание мочи из влагалища. Свищевое отверстие обычно обнаруживают при гинекологическом исследо­вании или цистоскопии. Бывает, что через это отверстие удается провести во влагалище мочеточниковый кате­тер. В диагностике свищей — мочеточниково-влагалищ-ных, пузырно-влагалищных и прямокишечно-влага­лищных — помогает рентгеноконтрастное исследование влагалища — кольпография. Для этого во влагалище вво­дят катетер Фоли с баллоном емкостью 30 мл, баллон раздувают. Через катетер вводят рентгеноконтрастное средство, после чего проводят рентгенографию. Свищи могут озлокачествляться. Описаны 6 случаев пузыр­но-влагалищных свищей у детей. Все они оказались ос­ложнением хирургических вмешательств, в том числе ТУР шейки мочевого пузыря (3 случая). Пузырио-трубный свищ. Этот редкий вид свищей выяв­ляют при гинекологическом исследовании и цистоско­пии.

Дифференциальная диагностика

Чтобы дифференцировать мочеточниково-влагалищ-ный и пузырно-влагалищный свищи, больной назнача­ют феназопиридин внутрь. Этот препарат окрашивает мочу в оранжевый цвет. Через час во влагалище вводят три хлопчатобумажных тампона, а мочевой пузырь за­полняют раствором метиленового синего. Затем боль­ную просят походить, после чего тампоны извлекают и осматривают. Если проксимальный тампон окрасился в оранжевый цвет, свищ мочеточниково-влагалищный, если проксимальный тампон окрасился в синий цвет — свищ пузырно-влагалищный. Если в синий цвет окра­шен только дистальный тампон, у больной, по-видимо­му, недержание мочи.

Лечение

Пузырно-кишечный свищ. Если свищ сообщается с пря­мой или сигмовидной кишкой, на первом этапе прокси-мальнее свища накладывают колостому. После стиха­ния воспаления участок кишки со свищом резецируют и ушивают отверстие в стенке мочевого пузыря. Коло­стому можно закрыть позже. Некоторые авторы реко­мендуют одномоментную резекцию кишки с ушивани­ем мочевого пузыря без предварительной колостомии. При свищах, сообщающихся с тонкой кишкой или ап­пендиксом, выполняют резекцию кишки или аппендэк-томию и ушивание дефекта в стенке мочевого пузыря. Пузырно-влагалищный свищ. При узких свищах бывает эффективна электрокоагуляция. Электрод проводят че­рез свищевое отверстие в мочевом пузыре или во влага­лище на всю длину свища и по мере извлечения коагу­лируют его эпителиальную выстилку. В мочевом пузыре


 

 


 

по крайней мере на 2 нед оставляют постоянный кате- влагалища и, двигая им туда и обратно, как кюреткой,

тер. Предложен оригинальный метод лечения неболь- удаляют эпителиальную выстилку свища. Затем дефект

ших пузырно-влагалищных свищей с помощью металли- стенки влагалища ушивают, а в мочевой пузырь на 3 нед

ческого болта или шурупа. Его вводят в свищ со стороны устанавливают постоянный катетер.

Рисунок 39.3. Мочепузырные свищи. А. Рак сигмовидной кишки с врастанием в мочевой пузырь. Б. Повреждение дна мочевого пузыря при наложении акушерских щипцов во время родов. В. На цистограмме видны контрастированная сигмовидная кишкасмножественными дивертикулами, пузырно-мочеточниковый рефлюкс справа и камни желчного пузыря.

При сви: осложненн эффективн стороны вл щепринято ют отклады свища. Гор после лучев как кровос] нарушено.. растания в i но сводите) уретеросип Пузырно-тр ны сальпиг в мочевом i

Прогноз

Хирургичес ложнившш заболевани лей. Горазд зультате лу

Тазовый

Этиология имуществе: моничных лезненное ] признаки с ном исслед или увелич< При экскр< ютсядвустс а также емс вой пузырь го пузыря минающие скопии мо:

ПРЯМОЙ КИ1

объемные ( тверждает п на жировая считают УЗ Во врем; также сигм ткань. Под так как онг ми. Вдобав струкцию i иссечение д сан успешн го. Другие а у большим гидронефрс дение мочи

При свищах большего диаметра, возникших после осложненных родов или хирургических вмешательств, эффективны открытые операции. Свищ иссекают со стороны влагалища или мочевого пузыря. Вопреки об­щепринятому мнению, некоторые авторы не рекоменду­ют откладывать операцию на 3—6 мес после выявления свища. Гораздо труднее устранить свищи, развившиеся после лучевой терапии по поводу рака шейки матки, так как кровоснабжение тканей в этих случаях значительно нарушено. Лечение свищей, возникших вследствие про­растания в мочевой пузырь опухоли шейки матки, обыч­но сводится к операции по отведению мочи, например уретеросигмостомии.

Пузырно-трубный свищ. При этом типе свищей показа­ны сальпингэктомия и ушивание свищевого отверстия в мочевом пузыре.

Прогноз

Хирургическим путем успешно устраняют свищи, ос­ложнившие хирургические вмешательства и различные заболевания, за исключением злокачественных опухо­лей. Гораздо труднее излечить свищи, возникшие в ре­зультате лучевой терапии.

Тазовый липоматоз

Этиология этого заболевания не известна. Болеют пре­имущественно негры в возрасте 20—40 лет. Патогно-моничных симптомов нет. Возможны несколько бо­лезненное мочеиспускание или умеренно выраженные признаки обструкции мочевых путей. При физикаль-ном исследовании можно обнаружить переполненный или увеличенный мочевой пузырь грушевидной формы. При экскреторной урографии и цистографии отмеча­ются двустороннее расширение верхних мочевых путей, а также смещенный вверх и сдавленный с боков моче­вой пузырь. На рентгенограмме живота вокруг мочево­го пузыря видны рентгенонегативные участки, напо­минающие по плотности жировую ткань. При ирриго-скопии можно обнаружить сдавление сигмовидной и прямой кишки. По данным ангиографии выявленные объемные образования не кровоснабжаются. КТ под­тверждает диагноз — вокруг мочевого пузыря четко вид­на жировая ткань. Столь же информативным методом считают УЗ И.

Во время лапаротомии вокруг мочевого пузыря, а также сигмовидной и прямой кишки находят жировую ткань. Поддаваться искушению удалить ее не стоит, так как она интимно сращена с внутренними органа­ми. Вдобавок такая операция обычно не устраняет об­струкцию мочеточников. Некоторые авторы считают иссечение жировой ткани технически возможным. Опи­сан успешный исход такой операции у одного больно­го. Другие авторы указывают, что через 5 лет наблюдения у большинства больных выявляют прогрессирование гидронефроза. В итоге многим больным требуется отве­дение мочи.

Лучевой цистит

Симптомы раздражения мочевого пузыря той или иной степени выраженности часто развиваются после луче­вой терапии по поводу рака шейки матки, причем порой спустя несколько месяцев по окончании лечения. Воз­можна бактериурия. Емкость мочевого пузыря, как пра­вило, значительно снижена. При цистоскопии видна бледная слизистая с множественными телеангиэктазия-ми. Могут развиваться язвы и пузырно-влагалищные свищи. В тяжелых случаях может потребоваться опера­ция по отведению мочи.

Неинфекционный геморрагический цистит

У отдельных больных после лучевой терапии по поводу рака шейки матки или рака мочевого пузыря возникает геморрагический цистит, нередко сопровождающийся обильными кровотечениями. Это осложнение наблю­дается и при лечении циклофосфамидом.

Если цистит возник на фоне химиотерапии, отменя­ют циклофосфамид. Чтобы остановить кровотечение, можно провести электрокоагуляцию под контролем цистоскопии. Однако она часто безуспешна. Более эф­фективно введение в мочевой пузырь 3,9% раствора фор­мальдегида (его готовят путем десятикратного разведе­ния стандартного 39% раствора). После заполнения мо­чевого пузыря катетер пережимают на 30 мин, а затем промывают мочевой пузырь 10% раствором этанола. При необходимости процедуру проводят еще 1—2 раза через день. Некоторые авторы рекомендуют трансуретраль­ную баллонную тампонаду мочевого пузыря. После ка­тетеризации мочевого пузыря баллон большой емко­сти раздувают, пока давление в нем не сравняется с систолическим АД, и оставляют на 6 ч.

При неэффективности формальдегида или серебра нитрата остановки кровотечения можно добиться с по­мощью непрерывной в/в инфузии вазопрессина. С той же целью можно провести селективную эмболизацию внутренних подвздошных артерий. Другие авторы счи­тают самым лучшим и безопасным методом лечения не­прерывное промывание мочевого пузыря 1 % раствором алюминия-калия или алюминия-аммония сульфата (ка­лиевых или аммонийных квасцов) через трехканальный катетер Фоли.

Несмотря на все перечисленные меры, летальность неинфекционного геморрагического цистита довольно высока. Разработана следующая методика профилакти­ки этого осложнения при лечении циклофосфамидом: больному назначают диуретики, что заставляет его часто мочиться, или устанавливают в мочевой пузырь постоян­ный катетер. В результате уменьшаются концентрация метаболитов циклофосфамида в моче и длительность их воздействия на слизистую мочевого пузыря. По данным одного из исследований, до внедрения этой методики умерли 8 из 97 больных, у которых неинфекционный ге-

 

моррагический цистит развился на фоне лечения цик-лофосфамидом, после ее внедрения — только 1 из 198.

Эмпиема мочевого пузыря

После операций по отведению мочи с сохранением мо­чевого пузыря из-за застоя мочи может развиться эм­пиема мочевого пузыря. В этом случае у мужчин требу­ется эпицистостомия, у женщин — трансвагинальное дренирование мочевого пузыря. В редких случаях при­бегают к цистэктомии.

 

 

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ

 

Пороки развития предстательной железы редки. Описа­ны кисты предстательной железы и семенных пузырь­ков. Увеличение предстательной маточки часто соче­тается с члено-мошоночной или мошоночно-промеж-ностной гипоспадией. Кисты предстательной железы, обычно мелкие, располагаются по срединной линии и опорожняются через отверстие в семенном холмике. Эти кисты представляют собой дистальные участки рудимен­тарных мюллеровых протоков (гл. 2). В редких случаях кисты достигают таких размеров, что легко пальпиру­ются при пальцевом ректальном исследовании и даже через переднюю брюшную стенку. Сдавливая шейку мо­чевого пузыря, они могут вызывать инфравезикальную обструкцию.

ГЕМОСПЕРМИЯ

Гемоспермия у мужчин среднего возраста встречается нередко. Примесь крови в сперме обычно замечает по­ловая партнерша. По мнению некоторых авторов, при­чина гемоспермии — гиперплазия слизистой семенных пузырьков, поэтому рекомендуется диэтилстильбэстрол, 5 мг/сут внутрь в течение 1 нед. При самом тщательном урологическом обследовании мужчин с гемоспермией в отсутствие других симптомов какие-либо отклонения обнаруживаются редко. Причина гемоспермии, таким образом, остается неясной. Поданным одного из иссле­дований, при гемоспермии у 3 больных были обнаруже­ны полипы мочевого пузыря, у 1 — рак предстательной железы in situ. По данным другого исследования, гемо­спермия была устранена у 3 больных с помощью элек­трокоагуляции грануляций в фиксированном отделе мо­чеиспускательного канала. Описано, что источником кровотечения может быть увеличенная предстательная маточка. После ее пункции и аспирации содержимого ге­моспермия исчезает.

ЛИТЕРАТУРА

Adeyoju AB, Lynch TH, Thornhill JA: The defunctionalized bladder. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1998; 9:48.

Al-Hindawi MK, Aman S: Benign non-infected urachal cyst in an adult: Review of the literature and a case report. Br J Radiol 1992; 65:313.

Ambos MA et al.: The pear-shaped bladder. Radiology 1977; 122:85.

Anderson GA, Goldman IL, Mulligan GW: 3-dimensional compu­terized tomographic reconstruction of colovesical fistulas. J Urol 1997; 158(3 Pt 1):795.

Andersson KE: Neurotransmitters and neuroreceptors in the lower urinary tract. Curr Opin Obstet Gynecol 1996; 8:361.

Ansel JS: Surgical treatment of exstrophy of the bladder with emphasis on neonatal primary closure. Personal experience with 28 consecutive cases treated at the University of Washington hospitals from 1962 to 1977: Techniques and results. J Urol 1979; 121:650.

Austin RC, Kaisary A, Winslet MC: Obturator herniation following radical cystoprostatectomy. Br J Urol 1995; 76:800.

Awad SA et al.: Idiopathic reduced bladder storage versus interstitial cystitis. J Urol 1992; 148:409.

Ayhan A et al.: Results of treatment in 182 consecutive patients with genital fistulas. Int J Gynaecol Obstet 1995; 48:43.

Badlani G et al.: Enterovesical fistulas in Crohn disease. Urology 1980; 16:599.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  ..