Местное медикаментозное лечение - один из важных компонентов лечения
гнойно-некротических форм диабетической стопы.
Во многих случаях подготовка раны к пластическому закрытию осуществляется за
счёт хирургических обработок в сочетании с местным медикаментозным лечением.
В первой фазе раневого процесса используются антисептики: йодофоры (повидон-йод),
полигексанид, мирамистин, а при отсутствии ишемии - композиции на основе
гелиомицина, мази на водорастворимой основе.
Во второй фазе раневого процесса применяют различные раневые покрытия (на
основе коллагена) и масляные повязки (просяное, облепиховое, ши- повниковое
масла и т.п.).
Современные виды перевязочных материалов, используемых при лечении язв у
больных с синдромом диабетической стопы:
• Гидрофайбер-повязки - обладают высокой впитывающей способностью с высокой
антимикробной активностью: Aquacel Ag.
• Липидоколлоидные повязки: Cellosorb Ag, Urgotul Ag.
• Атравматичные повязки (сетчатые) - не прилипают к ране: Atrauman, Inadine.
Предполагают покрытие сверху впитывающей повязкой.
• Альгинатные повязки - обладают высокой впитывающей способностью,
используются для полостных и поверхностных ран: Sorbalgon, Tegagen, Sorbsan.
• Абсорбирующие повязки для ран с обильным экссудатом: Mepitel, Mesorb,
Alldress, TenderWet.
• Адгезивные повязки - обладают средней впитывающей способностью, для
поверхностных ран: Medipor, Mepore.
• Гидроколлоидные повязки - увлажняют сухие раны, стимулируют аутолиз:
Hydrosorb, Hydrocoll, Tegasorb. Противопоказаны для ишемических ран.
• Гидрогели - поддержание влажной среды в ране: Normlgel, Aquaform.
Противопоказаны для ишемических ран.
• Губчатые повязки - обладают средней впитывающей способностью: Mepitel,
Tielle, Trufoam, 3M Foam.
• Полупроницаемые прозрачные плёнки - поддерживают влажную среду в ране:
C-View, Mefilm, Tegaderm.
Комплексное лечение должно проводиться на фоне разгрузки поражённой
конечности, что достигается применением костылей, специальной ортопедической
обуви, кресла-каталки.
Использование современных препаратов для местного лечения ран на всех этапах
комплексной терапии даёт возможность сократить сроки системной антимикробной
терапии, избежать развития побочных явлений, значительно сократить расходы
на дорогостоящие антибактериальные препараты, избежать формирования
резистентности микрофлоры к используемым системным антибиотикам.
В комплексном подходе для местного лечения гнойного очага диабетической
стопы применяются препараты, обладающие высокой антибактериальной
активностью и антимикотическим действием. При своевременном адекватном
консервативном и хирургическом лечении у 86,8% пациентов удаётся
локализовать гнойный процесс и тем самым избежать высокой ампутации нижних
конечностей. Такой исход развития гнойного процесса возможен в условиях
использования современных препаратов для местного лечения диабетической
стопы с учётом видового состава микроорганизмов (аэробов, анаэробов) и фазы
раневого процесса.
Современная концепция комплексного лечения больных с синдромом диабетической
стопы построена на дифференцированном проведении лечебных мероприятий с
учётом тяжести и формы диабетической стопы. Так, при лечении невропатической
инфицированной формы с выраженным отёком тканей, обильным гнойным отделяемым
показано использование мазей на полиэти- ленгликолевой основе. При выявлении
в гнойном очаге ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов
предпочтение отдаётся мазям, содержащим диоксидин или нитазол. При
невроишемической форме местное лечение инфекционного процесса более успешно
проводится с использованием раствора повидон-йода.
Йодофоры являются также препаратами выбора в случае индивидуальной
непереносимости мазей, содержащих хлорамфеникол (левосин, левомеколь), при
обнаружении грамотрицательных или грамположительных микроорганизмов в
ассоциации с грибами. Все лекарственные формы повидон-йода объединяет
широкий спектр антимикробного действия, высокая активность в отношении
грамотрицательных, грамположительных микроорганизмов, грибов и простейших,
некоторых вирусов, микобактерий.
Применение растворов фурацилина, борной кислоты не рекомендуется, в связи с
высокой резистентностью микрофлоры к этим препаратам.
Нецелесообразно применение мазей на жировой основе (ихтиоловой, мази
Вишневского, борной, фурацилиновой и т.д.) ввиду отсутствия у них
необходимой антимикробной активности к основным возбудителям инфекционного
процесса
Возобновление антибактериальной терапии
Если в состоянии больного, несмотря на проводимую антибактериальную терапию,
отсутствует положительная динамика, то следует пересмотреть хирургическую
тактику, провести тщательную ревизию гнойно-некротического очага, а не
стремиться к смене ранее назначенного антимикробного лечения.
В случаях рецидива инфекционного процесса проводят повторное
бактериологическое исследование состава микрофлоры раны и назначают новый
курс антибактериальной терапии. Возобновление антибактериальной терапии
также целесообразно в случаях декомпенсации сахарного диабета или ухудшения
общего состояния пациента с возможным формированием отдалённых гнойных
очагов (пневмония, пиелонефрит и т.д.). Правильно проводимое комплексное
лечение с использованием местных лекарственных средств позволяет сократить
показания к назначению системных антимикробных средств и сроки их
применения, тем самым обеспечивая возможность проведения антибактериальной
терапии курсами с перерывами между ними.
Пролежни
Пролежни — ишемический некроз и изъязвление тканей над костным выступом,
длительно подвергающихся непрерывному давлению извне, с развитием целлюлита.
Пролежни возникают в среднем у 6% пациентов, поступающих в стационар
(3-17%), и являются одной из ведущих причин инфекций у пациентов, длительно
находящихся в ЛПУ.
Инфицированные пролежни в большинстве случаев имеют полимикроб- ную
этиологию, при этом наиболее частыми возбудителями являются стрептококки, S.
aureus, Enterobacteriaceae, возможна этиологическая роль анаэробных
микроорганизмов.
Факторы, влияющие на развитие пролежней:
• нарушение осязания;
• недержание мочи;
• повышенные температура, потоотделение;
• вес;
• подвижность;
• возраст;
• назначенная терапия;
• сопутствующие заболевания (диабет), психическое состояние и др.
Инфицированные пролежни иногда приводят к развитию таких тяжёлых системных
осложнений, как бактериемия, септический тромбофлебит, целлюлит, глубокий
некроз тканей и фасций и остеомиелит. Возможно, хотя и маловероятно,
развитие столбняка. В клинических исследованиях у пациентов с бактериемией и
инфицированными пролежнями последние являлись источником бактериемии в
половине случаев. Общая частота летальных исходов оказалась равной 55%,
показатель атрибутивной летальности составил приблизительно 25%.
Таким образом, пролежни следует рассматривать как потенциальный источник
нозокомиальной бактериемии и сепсиса. Планировать антибактериальную терапию
инфицированных пролежней без данных бактериологического исследования сложно.
При ограниченном поражении без признаков сепсиса, наряду с местной
антимикробной терапией возможно назначение системных антибиотиков с
преимущественной активностью против грамположительных микроорганизмов -
линкозамидов, амоксициллина/клавулана- та, котримоксазола, цефалоспоринов
I-II поколения. При развитии сепсиса целесообразно назначение антибиотиков
широкого спектра - ингибиторозащищённых антисинегнойных бета-лактамов,
карбапенемов, тигециклина; возможно использование фторхинолонов в сочетании
с метронидазолом или линкозамидом.
Инфекции ожоговых ран
Ожоги являются широко распространённым видом травматизма. Так, в Соединённых
Штатах Америки ежегодно почти 2 миллиона человек получают ожоги;
приблизительно 100 000 обожжённым требуется госпитализация и около 5000
случаев заканчиваются летальным исходом.
Общая летальность у обожжённых по ряду европейских стран и в США колеблется
в пределах 0,6-5%70, 71.
При увеличении площади ожогового поражения летальность заметно возрастает.
Сегодня 30% больных с ожогами 50% поверхности тела погибают.
Несмотря на некоторое снижение летальности от шока за счёт успехов
противошоковой терапии, преимущественно в группах больных молодого и
среднего возраста, в целом среди тяжелообожжённых происходит лишь
перераспределение летальности: часть больных, погибавших ранее от шока,
умирают в последующие сроки ожоговой болезни от её осложнений. При этом
наиболее частой причиной смерти пострадавших от ожогов остаются инфекция и
инфекционные осложнения ожоговой болезни, наиболее частые из которых -
пневмония и сепсис.
Инфекция является причиной смерти 50-80% пострадавших от ожогов. Основную
опасность при ожоговой болезни представляет раневая инфекция. Помимо
непосредственной угрозы для жизни больного длительное существование инфекции
приводит к задержке процесса заживления поверхностных ожогов, способствует
избыточному рубцеванию, создаёт трудности для своевременного оперативного
восстановления утраченного кожного покрова обожжённых.
Термическое повреждение кожного покрова в сочетании с инфекцией ожоговой
раны приводит к развитию и длительному течению системного воспалительного
ответа, часто неконтролируемого, полиорганной недостаточности и смерти.
Ожоговая рана представляет собой благоприятную почву для колонизации
микроорганизмами эндогенного и экзогенного происхождения. Инфекция у
обожжённых - результат нарушения кожного барьера и нормального
микробиоценоза, ишемии раны, нарушающей поступление факторов защиты,
супрессии гуморального и клеточного иммунитета, вплоть до депрессии.