Хирургическое лечение
инфекций кожи и мягких тканей
Техника оперативного лечения во многом зависит
от локализации и объёма поражения, однако во всех случаях без исключения она
должна быть максимально радикальной.
Цель хирургической обработки гнойно-некротического очага - обеспечение
широкого доступа, его адекватное дренирование, удаление некротизированных
тканей, поддерживающих инфекцию, а также предупреждение её дальнейшего
распространения.
Следует ожидать, что разрез может оказаться существенно больше
предполагаемого, так как некротические изменения часто распространяются
далеко за клинически диагностированные пределы поражения. В такой ситуации
операция помогает в топической диагностике, поскольку даёт возможность в
полной мере оценить объём гнойно-некротического поражения.
Основным хирургическим приёмом является радикальное иссечение
некротизированных тканей. Обязательным элементом оперативного вмешательства
должен быть контроль путей распространения инфекции на уровне подкожной
жировой клетчатки, фасций, сухожилий и межмышечных пространств. Поэтому при
необходимости целесообразно выполнять фасциото- мию, хирургический контроль
прилежащих мышечных слоёв и межмышечных пространств.
Оперативное вмешательство должно выполняться в кратчайшие сроки от момента
постановки диагноза. При обширных зонах поражения неоднократно может
потребоваться выполнение этапных хирургических обработок и некрэктомий.
Заключительным этапом хирургического лечения должно быть выполнение ранних
восстановительных операций с применением техники пластической хирургии.
Антибиотикотерапия
Эмпирическая антибиотикотерапия должна назначаться как можно раньше, с
использованием парентеральных препаратов широкого спектра. Выбор
антибактериальных средств зависит от предполагаемых возбудителей и тяжести
пациента. В качестве средств эмпирической монотерапии могут быть
использованы карбапенемы или ингибиторозащищённые бета-лактамы (амок-
сициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам,
цефоперазон/сульбактам). Новый антибиотик класса глицилциклинов тиге- циклин
проявляет высокую природную активность против MRSA и грамотри- цательных
бактерий (в том числе анаэробных), поэтому также эффективен в режиме
монотерапии смешанных инфекций, что было подтверждено в рандомизированных
исследованиях.
Другие антибактериальные средства (цефалоспорины III-IV поколения,
фторхинолоны) следует использовать в комбинации с препаратами, активными в
отношении анаэробных микроорганизмов (метронидазол, клин- дамицин). При
риске MRSA или документированной MRSA-инфекции любой режим антибактериальной
терапии должен быть дополнен линезо- лидом или ванкомицином (табл. 3)40, 41.
Препаратом выбора для лечения клостридиальных инфекций мягких тканей
(газовой гангрены) является клиндамицин. Антибиотик не только обладает
активностью против клостридий, но и подавляет продукцию ими экзотоксинов. В
связи с тем, что возможна устойчивость C. perfringens к клинда- мицину, к
данному режиму терапии следует добавить бензилпенициллин.
При мышечных некрозах дифференциальный диагноз между клостриди- альными и
неклостридиальными инфекциями следует проводить по эпидемиологическому
анамнезу (предрасполагающий фактор, полученные ранее травмы, хирургия в
области желудочно-кишечного тракта), клиническим проявлениям (инкубационный
период, начальная форма, вид повреждений, экссудат, газ, запах и системный
токсикоз) и окраске по Граму (грамполо- жительные бациллы и малое количество
лейкоцитов при клостридном варианте развития инфекционного процесса). В
случае неклостридиального мионекроза режим антибактериальной терапии должен
включать антибиотики, активные против грамотрицательных и грамположительных
бактерий, в том числе анаэробов.
При тяжёлых некротизирующих инфекциях полимикробной этиологии, осложнённых
полиорганной недостаточностью/шоком, препаратами выбора являются карбапенемы.
Сходная эффективность прогнозируется при сочетании левофлоксацина и
клиндамицина. Альтернативным режимом лечения может быть назначение
комбинаций цефепима либо цефалоспоринов III поколения с клиндамицином или
тигециклин в режиме монотерапии42.
Эти же схемы лечения необходимо назначать при затруднении в клинической
дифференцировке стрептококковых и полимикробных некротизи- рующих целлюлитов.
При выделении MRSA наиболее высокая эффективность, превышающая эффективность
ванкомицина, наблюдается при назначении линезолида, что подтверждено в
рандомизированном исследовании.
+
цефотаксим (в/в, 2 г 3-4 раза в сутки), или цефтриаксон (в/в, 2 г 2
раз в сутки), или цефепим (в/в, 2 г 2-3 раза в сутки)
•Левофлоксацин (в/в, 0,75-1 г 1 раз в
сутки) ± клиндамицин (в/в, 0,6 г 3 раза в сутки)
Альтернативные средства:
•Пиперациллин/тазобактам (в/в, 4,5 г 3
раза в сутки)
•Амоксициллин/клавуланат (в/в, 1,2 г
3-4 раза в сутки)
•Тигециклин (в/в, однократно 100 мг,
затем 50 мг 2 раза в сутки)
•Эртапенем (в/в, 1 г 1 раз в сутки)
•Имипенем (в/в, 0,5 г 4 раза в сутки)
•Меропенем (в/в, 0,5 г 3 раза в сутки)
•Цефоперазон/сульбактам (в/в, 2-4 г 2
раза в сутки)
При
риске MRSA или выделении MRSA:
•Линезолид (в/в, 0,6 г 2 раза в сутки)
•Ванкомицин (в/в, 15 мг/кг 2 раза в
сутки)
•Тигециклин (в/в, однократно 100 мг,
затем по 50 мг 2 раза в сутки)
Пиомиозит
S. aureus
Реже: S. pyogenes
Enterobacteriaceae
•Радикальная хирургическая обработка
Средства 1-го ряда:
•Амоксициллин/клавуланат (в/в, 1,2 г
3-4 раза в сутки)
•Ампициллин/сульбактам (в/в, 1,5-3 г
3-4 раза в сутки)
•Пиперациллин/тазобактам (в/в, 2,5 г 3
раза в сутки)
Альтернативные средства:
•Клиндамицин (в/в, 0,6 г 3 раза в
сутки)
+
цефотаксим (в/в, 2 г 3-4 раза в сутки), или цефтриаксон (в/в, 2 г 2
раза в сутки), или цефепим (в/в, 2 г 2-3 раза в сутки)
•Левофлоксацин (в/в, 0,75-1 г 1 раз в
сутки)
•Тигециклин (в/в, однократно 100 мг,
затем 50 мг 2 раза в сутки)
•Эртапенем (в/в, 1 г 1 раз в сутки)
•Цефазолин (в/в, 2 г 3-4 раза в сутки)
При
риске MRSA или выделении MRSA:
•Линезолид (в/в, 0,6 г 2 раза в сутки)
•Ванкомицин (в/в, 15 мг/кг 2 раза в
сутки)
•Тигециклин (в/в, однократно 100 мг,
затем по 50 мг 2 раза в сутки)
Мионекроз
Clostridium perfringens Неклостридиаль- ная флора
• Радикальная хирургическая обработка Средства 1-го ряда: • Клиндамицин (в/в, 0,6–0,9 г 3 раза в сутки) + бензилпенициллин (в/в, 4 млн ЕД 6 раз в сутки) Альтернативные средства: • Клиндамицин (в/в, 0,6–0,9 г 3 раза в сутки) + цефтриаксон (в/в, 2 г 2 раза в сутки) Средства 1-го ряда: • Имипенем (в/в, 0,5 г 4 раза в сутки) • Меропенем (в/в, 0,5 г 3–4 раза в сутки) • Эртапенем (в/в, 1 г 1 раз в сутки) • Левофлоксацин (в/в, 0,75–1 г 1 раз в сутки) + клиндамицин (в/в, 0,6–0,9 г 3 раза в сутки) Альтернативные средства: • Л инезолид (в/в, 0,6 г 2 раза в сутки) + пиперациллин/ тазобактам (в/в, 4,5 г 3 раза в сутки) или ципрофлоксацин (в/в, 0,6 г 2 раза в сутки) • Тигециклин (в/в, однократно 100 мг, затем 50 мг 2 раза в сутки) • Клиндамицин (в/в, 0,6–0,9 г 3 раза в сутки) + цефепим (в/в, 2 г 3 раза в сутки) или цефтриаксон (в/в, 2 г 2 раза в сутки) При риске MRSA или выделении MRSA: • Линезолид (в/в, 0,6 г 2 раза в сутки) • Тигециклин (в/в, однократно 100 мг, затем по 50 мг 2 раза в сутки) • Ванкомицин (в/в, 15 мг/кг 2 раза в сутки)
При
тяжёлых инфекциях, вызванных S. pyogenes, таких как фасциит и мио- некроз,
применение только пенициллина в режиме монотерапии может быть безуспешным.
Это обуславливает необходимость комбинированной антибактериальной терапии.
Местное медикаментозное лечение
Местное медикаментозное лечение - один из важных компонентов лечения
некротических инфекций мягких тканей.
Купирование инфекционного процесса и подготовка послеоперационной раны к
пластическому закрытию осуществляются за счёт хирургического лечения в
сочетании с местным медикаментозным лечением.
В первой фазе раневого процесса используются мази на водорастворимой основе,
антисептики (табл. 4).
Лекарственные средства для местного медикаментозного лечения
Таблица 4
Группы препаратов
Препараты
Мази на ПЭГ-основе
5%
диоксидиновая мазь
Нитацид
Аминотрозол + сульфаниламид
10%
мазь мафенида ацетата
Повидон-йод
Растворы
1%
раствор повидон-йода
0,2% полигексанид
Необходимо подчеркнуть, что антибиотики, антисептики и препараты для
местного лечения являются вспомогательными средствами, которые только
улучшают течение раневого процесса.
Обязательное условие - скрупулёзное выполнение общепринятых принципов
хирургического лечения.
Применение антибиотиков, антисептиков и препаратов для местного лечения ран
дополняет оперативное лечение.
Интенсивная терапия
Агрессивное течение некротических инфекций приводит к тяжёлым нарушениям
гомеостаза и сопровождается высокой летальностью. Это определяет
необходимость проведения интенсивной терапии в полном объёме с момента
постановки диагноза.
Задачи интенсивной терапии - коррекция нарушений гомеостаза, детоксикация и
предупреждение развития органной недостаточности, восполнение
белково-энергетических потерь.
Инфузионно-трансфузионная терапия
Тяжёлое течение гнойной хирургической инфекции сопровождается возрастанием
водно-электролитных и белково-энергетических потерь. Коррекцию
водно-электролитного баланса проводят внутривенным введением соответствующих
инфузионных сред из расчёта 40-50 мл/кг. Длительное проведение инфузионной
терапии требует катетеризации центральной вены.
При тяжёлом течении гнойной инфекции водно-электролитный дисбаланс и
выраженный катаболизм, а также ухудшение периферического кровообращения
приводят к нарушениям кислотно-основного состояния (КОС). Развивается
субкомпенсированный или декомпенсированный алкалоз либо ацидоз.
Терапия нарушений КОС проводится по общепринятым методикам